CC BY
20
© СУМИН А.Н., АРХИПОВ О.Г., 2018
УДК 616.24-06:616.131-008.331.1+616.141.-008.331.1]-07
Сумин А.Н.1, Архипов О.Г.2
МАРКЁРЫ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
'ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово;
2ФГБУ «Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Топаз», 652840, г. Мыски Кемеровской области
Цель. Изучение показателей наполнения правого желудочка (ПЖ) у больных с хроническими заболеваниями лёгких с наличием лёгочной гипертензии (ЛГ) и без признаков ЛГ.
Материал и методы. Обследовано 244 пациента (181 мужчина и 63 женщины; средний возраст 63,5 [61—71] года). В исследование включались пациенты с заболеваниями органов дыхания без признаков ЛГ (n=139), пациенты, имеющие эхокардиографические признаки ЛГ (n=45), а также пациенты без заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (группа сравнения, n=60). При эхокардиографическом исследовании оценивали параметры транс-трикуспидального кровотока: пиковую скорость раннего диастолического потока (Е), потока предсердной систолы (А) данные спектральной тканевой допплерометрии кольца трикуспидального клапана (e't, a't, e'/a'). Оценивали частоту выявления диастолической дисфункции ПЖ с использованием отношения Е /А , отношения Е /е' , а также
у ± у t т т' т т '
скорости распространения трикуспидального потока).
Результаты. Частота выявления основных маркёров диастолической дисфункции ПЖ составила 18,7% в группе сравнения, 27,8% в группе пациентов с заболеваниями лёгких без признаков ЛГ и 35% у пациентов с ЛГ. Снижение скорости распространения трикуспидального потока менее 35 см/с выявлено у 12,2, 49,5 и 64,6% пациентов соответственно. При совместном использовании маркёров частота выявления диастолической дисфункции ПЖ в группе сравнения составила 27%, у пациентов с заболеваниями лёгких без ЛГ — 57,6% и у пациентов с наличием ЛГ — 75,9%. Выводы. Нарушение диастолической функции ПЖ у пациентов с заболеваниями лёгких проявляется не только ухудшением основных её маркёров, но в большей степени снижением скорости распространения потока его наполнения. При развитии ЛГ отмечается дальнейшее снижение этого показателя. Комбинированное использование основных показателей и скорости распространения транстрикуспидального потока позволяет улучшить выявление диасто-лической дисфункции ПЖ при заболеваниях лёгких ещё до развития ЛГ.
К л ю ч е в ы е с л о в а: диастолическая функция правого желудочка; заболевания лёгких; лёгочная гипертензия. Для цитирования: Сумин А.Н., Архипов О.Г. Маркёры диастолической дисфункции правого желудочка у больных с лёгочной гипертензией. Клин. мед. 2018; 99(1): 30-37. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-30-37 Для корреспонденции: Сумин Алексей Николаевич — д-р мед. наук, зав. отд. мультифокального атеросклероза; e-mail: sumian@kemcardio.ru; an_sumin@mail.ru
Sumin A.N.1, Arhipov O.G.2
MARKERS RIGHT VENTRICULAR DIASTOLIC DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH PULMONARY HYPERTENSION
'Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease, 650002, Kemerovo, Russia; Rehabilitation Center of the Social Insurance Fund of the Russian Federation "Topaz", 652840, Myski, Russia
Objective. To study the indices of the right ventricle filling (RV) in patients with pulmonary chronic pathology with and without pulmonary hypertension (PH).
Material and methods. 244 people were examined (181 male; age 63.5 [61,0—71,0] years) The study included patients with pathology of respiratory organs without PH (n = 139), patients with echocardiographic signs of PH (n = 45) and healthy people as a control group (n = 60).
At an echocardiography evaluated tricuspid blood flow parameters: peak early diastolic flow velocity (Et), the flow of atrial systole (At), indicators of spectral tissue Doppler of the tricuspid valve ring (e't, a't, e't/a't). We assessed the frequency of detection of RV diastolic dysfunction using the ratio Et/t, ratio Et/e't and the propagation velocity of the tricuspid flow (Vpt). Results. The incidence of the main markers of RV diastolic dysfunction was 18.7% in the control group, 27.8% in the group of patients with pulmonary pathology without symptoms of PH and 35% in patients with PH. Vpt reduction <35 cm/sec, was found in 12.2%, 49.5% and 64.6% ofpatients, respectively. When used together, the markers incidence of diastolic dysfunction of RV in the control group was 27% in patients without lung pathology PH — 57.6%, and patients with the presence of PH — 75.9%. Conclusion. RV diastolic dysfunction in patients with pulmonary pathology manifests itself not only the deterioration of its main markers, but to a greater degree to reduce the spread of its filling flow rate. With the development of PH noted a further decline of this indicator. The combined use of key indicators and the propagation velocity of the tricuspid flow can improve the detection of RV diastolic dysfunction in diseases of the lungs before the development of PH. K e y w o r d s: diastolic function of the right ventricle; pulmonary disease; pulmonary hypertension.
For citation: Sumin A.N., Arhipov O.G. Markers right ventricular diastolic dysfunction in patients with pulmonary hypertension .
Klin. med. 2018; 96(1): 30-37. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-30-37
For correspondence: Alexey N. Sumin - MD, PhD, DSc, Head of the Department of Polyvascular Disease;
e-mail: sumian@kemcardio.ru; an_sumin@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 20.12.16 Accepted 18.04.17
Артериальная гипертензия (АГ) признана одной из главных причин диастолической дисфункции левого желудочка. Гипертрофированный миокард становится жёстким, отмечаются нарушения как активной релаксации, так и пассивной эластичности, что в конечном счёте приводит к повышению давления наполнения левых отделов сердца [1]. Меньше данных о подобных процессах в правом желудочке (ПЖ). Несмотря на то, что это тонкостенная структура, которая подвергается гораздо меньшей абсолютной постнагрузке, стенки ПЖ в условиях лёгочной гипертензии (ЛГ) подвергаются повышенной нагрузке. При ЛГ часто наблюдается компенсаторная гипертрофия ПЖ с появлением отложений коллагена, увеличением жёсткости саркомеров и снижением фосфорилирования титина по сравнению с показателями в контрольной группе [2]. Проведённые недавно инвазивные исследования показали, что при ЛГ происходит нарушение активной релаксации ПЖ, проявляющееся увеличением константы т ПЖ [3]. В то же время продолжается поиск надёжных неинвазивных маркёров диастолической дисфункции ПЖ, поскольку существуют противоречия относительно диагностической ценности тех или иных его показателей [4—6]. В связи с этим выглядит привлекательной комплексная оценка показателей диастолической функции ПЖ с использованием не только отношения максимальных скоростей раннего и позднего транстрикуспидальных потоков, но и отношения скоростей движений кольца трикуспидального клапана в раннюю и позднюю диастолу в режиме тканевого допплера [5, 7] и параметров распространения потока наполнения ПЖ [8—10].
Вместе с тем при хронических заболеваниях лёгких поражение правых отделов сердца может быть вызвано не только гемодинамическими причинами [11—13]. Поскольку нарушения наполнения ПЖ развиваются раньше его систолической дисфункции [14, 15], то и у таких больных крайне желательно иметь надёжные маркёры диастолической дисфункции ПЖ. Это и послужило основанием для настоящего исследования, целью которого было изучение показателей наполнения ПЖ у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких с наличием ЛГ и без признаков ЛГ в сравнении с показателями у здоровых людей того же возраста.
Материал и методы
В исследование включено 244 пациента (181 мужчина и 63 женщины; средний возраст 63,5 [61—71] года), проходивших эхокардиографическое исследование в кабинете ультразвуковой диагностики. Исследуемые были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включались пациенты без заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (группа сравнения, п = 60), 2-ю группу составили пациенты с заболеваниями органов дыхания без признаков ЛГ (п = 139), в 3-ю группу вошли пациенты с эхокардиографическими признаками ЛГ (п = 45). Критериями наличия ЛГ были значения скорости трикуспидальной регургитации более 3,4 м/с
или 2,9—3,4 м/с в сочетании с дополнительными эхо-кардиографическими признаками — маркёрами ЛГ: отношение диаметр ПЖ/диаметр ЛЖ более 1,0, индекс эксцентричности ЛЖ более 1,1, уменьшение времени ускорения потока в выносящем тракте ПЖ менее 105 мс и скорости потока лёгочной регургитации более 2,2 м/с, увеличение диаметра лёгочной артерии более 25 мм, увеличение диаметра нижней полой вены более 21 мм с её коллабированием менее 50% при пробе Валь-сальвы и менее 20% при спокойном выдохе, увеличение площади правого предсердия (ППП) более 18 см2 [16]. В группу сравнения включены пациенты, не имеющие жалоб и заболеваний сердечно-сосудистой системы и лёгких в анамнезе, проходившие профилактическое обследование в кабинете ультразвуковой диагностики, у которых дополнительно проводили эхокардиогра-фию и ЭКГ после получения согласия на исследование. В группу пациентов без ЛГ и в группу пациентов с наличием ЛГ вошли пациенты, имеющие различные хронические заболеваниями бронхолёгочной системы: хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ) (n = 72), хронический пылевой бронхит (n = 90), антра-косиликоз (n = 16), другие пневмокониозы (n = 6). Группы были сопоставимы по возрасту и половому составу (табл. 1). В исследование не включали пациентов с декомпенсацией основного или сопутствующего заболевания, гемодинамически значимыми пороками сердца, почечной и печёночной недостаточностью, сахарным диабетом 1-го типа, тиреотоксикозом, онкологическими заболеваниями.
Проводили оценку клинического состояния больных, регистрировали показатели ЭКГ, спирометрии. Эхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковых системах Medison Sonacе 8000 (Южная Корея и Vivid S5 (США), оценивали структурные показатели: длину и площадь ПЖ в диастолу и систолу в четырёхкамерном сечении из апикального подхода, конечно-диастолический длинник и поперечник правого предсердия (ПП), а также ППП. В М-режиме в четырёхкамерном сечении определяли систолическую экскурсию кольца трикуспидального клапана (TAPSE). В допплеровском режиме изучали параметры транс-трикуспидального кровотока: пиковую скорость раннего диастолического потока (Et), потока предсердной систолы (At), их отношение (Et/At), время замедления раннего диастолического потока (ВЗЕ t)
Проводили импульсно-волновую тканевую доппле-рометрию, при которой измеряли скорости систолического (s' t), раннего (e't) и позднего (а'4) диастолического движения стенки ПЖ в районе кольца трикуспидально-го клапана. Измеряли также отношение е'4/а'4 в указанном сегменте. В режиме ипульсно-волновой тканевой допплерометрии определяли индекс Теи как отношение суммы времени изоволюметрической релаксации и времени изометрического наполнения ПЖ к времени изгнания ПЖ [7]. Критериями диастолической дисфункции ПЖ считали отклонение значений отноше-
ния Е(/А( от 0,8 до 2,1, увеличение отношения Е(/е'4 > 6, уменьшение времени замедления раннего диастоличе-ского потока ВЗЕ( < 120 мс [7].
В комбинированном цветном М-режиме измеряли скорость распространения трикуспидального потока (СРТП). При этом исследовании М-линия устанавливалась в зоне раскрытия створок митрального и трикуспи-дального клапана, в цветном М-режиме записывалось не менее 5 циклов. Скорость распространения атрио-вентрикулярного потока определялась с помощью измерения линии наклона ранней диастолической волны цветного допплеровского спектра. Патологическими значениями показателя СРТП считали его снижение менее 35 см/с [17]. Среднее давление в лёгочной артерии (ЛАДср) измеряли по методу Kitabatake: оценивали отношение времени ускорения) к времени изгнания в выносящем тракте ПЖ [18]. При наличии трикуспи-дальной регургитации измеряли градиент давления между ПЖ и ПП, на основании которого рассчитывали систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА).
Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской декларацией, протокол исследования утверждён локальным этическим комитетом, все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Статистическую обработку проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0 и 10.0. Нормальность распределения проверяли с помощью критериев Колмогорова — Смирнова и Лилиефорса. Для большинства количественных переменных распределение отличалось от нормально-
го, они представлены в виде медианы и межквартиль-ного размаха (Me [Q3—QJ). Сравнение проводилось с использованием теста Краскела—Уоллиса и последующим выявлением межгрупповых различий при помощи теста Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. Взаимосвязь показателей диастолической функции с эхокардиографическими признаками ЛГ оценивали при помощи коэффициента корреляции Спирмена. Связь возможных факторов со снижением СРТП менее 35 см/с оценивали в модели множественной логистической регрессии. В многофакторный анализ включали переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял менее 0,1. Многофакторный анализ выполняли пошагово методом исключения. Уровень статистической значимости (р) был принят равным 0,05.
Результаты
Как видно из табл. 1, группы были однородны по возрасту, росту, количеству курящих, по количеству обследованных с дефицитом массы тела. Количество мужчин было значимо больше среди пациентов с заболеваниями лёгких, что вызвано частой встречаемостью профессиональной патологии у работников угледобывающей и металлургической промышленности, где в основном работают мужчины. Больные с ожирением чаще встречались во 2-й и 3-й группах. В 1-й группе не было пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2-го типа, признаками сердечной и дыхательной недо-
Та блица 1
Характеристика изучаемых групп
Показатель 1-я группа (n = 60) 2-я группа (n = 139) 3-я группа (n = 45) P
Возраст, годы, Ме [03—01] 63,0 [61—68] 65,0 [61—71] 65,0 [58—72] 0,11
Мужчины, п (%) 38 (63,3) 111 (79,9)* 32 (71,1) 0,04
Масса тела, кг, Ме [03—01] 72,5 [65—82] 79 [71—87,5]* 80,5 [71—90]* 0,0027
Рост, см , Ме [03—01] 168,5 [162—173] 170,0 [163—173] 167,5 [163,5—178] 0,82
ППТ, см2, Ме [03—01] 1,87 [1,74—1,99] 1,92 [1,81—2,03]* 1,96 [1,8—2,09]* 0,009
Ожирение, п (%) 6 (10) 31 (22,3)* 15 (33,3)*t 0,014
Дефицит массы тела, п (%) 1 (1,7) 3 (2,2) 2 (4,4) 0,62
Курение , п (%) 25 (41,7) 62 (44,6) 17 (37,8) 0,56
Сахарный диабет 2-го типа, п (%) - 9 (6,5) 4 (8,9) 0,24
АГ, п (%) - 68 (48,9) 24 (53,3)t <0,0001
ИБС п (%) - 42 (30,2) 27 (60)t <0,0001
ХСН II ФК,п (%) - 26 (18,7) 8 (17,8) 0,001
ХСН III ФК, п (%) - 8 (5,8) 21 (46,7)t <0,0001
ДН I степени, п (%) - 74 (53,2) 12 (26,7)t <0,0001
ДН II степени, п (%) - 41 (29,5) 16 (35,6) <0,0001
ФЖЕЛ,%, Ме [03—01] 78,3 [74,4—81,2] 58,6 [44,4—65,2]* 56,2 [44,1—62,1]* <0,0001
ОФВ1 ,%, Ме [03—01] 76,9 [71,3—80,4] 52,4 [45,7—62,6]* 48,4 [41,7—56,6]*t <0,0001
ОФВ1/ФЖЕЛ,%, Ме 71,4 [65,3—74,6] 48,9 [41,9—55,1]* 44,7 [41,1—54,1]* <0,0001
статочности. В 3-й группе пациентов по сравнению с пациентами 2-й группы отмечена более частая встречаемость АГ и ИБС (р < 0,05). Признаки хронической дыхательной недостаточности (ДН) I степени чаще встречались во 2-й группе (р < 0,0001), с признаками ДН II степени — в 3-й группе (р < 0,0001). Признаки сердечной недостаточности II функционального класса (ФК) по NYHA встречались с одинаковой частотой у пациентов 2-й и 3-й групп, а III ФК — у пациентов 2-й группы (р < 0,0001). Показатели спирометрии (объём форсированного выдоха в 1-ю секунду — ОФВ-1, форсированная жизненная ёмкость лёгких — ФЖЕЛ) были закономерно снижены во 2-й группе, наблюдалось дальнейшее снижение ОФВ1 в 3-й группе (р < 0,0001, см. табл. 1). При сопоставлении структурных эхокардиографических показателей в 2-й и 3-й группе выявлено статистически значимое увеличение ППП относительно 1-й группы на 32 и 139% соответственно (р < 0,0001). Конечно-диастолический размер ПЖ линейно увеличивался у пациентов 2-й и 3-й группы (р < 0,05 в обоих случаях). У этих же пациентов отмечено статистически значимое прогрессивное увеличение толщины стенки ПЖ и диаметра лёгочной артерии (р < 0,0001 в обоих случаях). Значения градиента трику-спидальной регургитации, систолического и среднего давления в лёгочной артерии в 3-й группе были значимо больше, чем в 1-й группе сравнения и во 2-й группе (р < 0,0001), что не удивительно, поскольку это являлось критерием разделения на группы, но и у пациентов с заболеваниями лёгких без признаков ЛГ отмечено достоверное повышение этих показателей (р < 0,05), хотя и не наблюдалось их отклонения от нормы. Систолическая экскурсия трикуспидального кольца (TAPSE) в 3-й группе была на 15% ниже, чем в 1-й группе и во 2-й (р < 0,0001 в обоих случаях, табл. 2).
При оценке диастолической функции ПЖ (табл. 3) в группах не отмечено существенных изменений по-
казателей раннего и позднего транстрикуспидально-го потока Е( и А( (р=0,80 и р = 0,10 соответственно), а также их отношения Е(/А( (р = 0,20). Не отмечено существенных различий и во времени замедления раннего транстрикуспидального потока ВЗЕ( (р = 0,57). Во 2-й отмечено достоверное снижение СРТП на 12,5% относительно показателей в группе сравнения (р < 0,0001). У пациентов с наличием ЛГ отмечено снижение СРТП на 30 и 20% относительно 2-й и 1-й групп (р < 0,0001 в обоих случаях). Отношение ППТ/СРТП во 2-й и 3-й группах прогрессивно увеличивалось в 2,5 и 3,75 раза соответственно (р < 0,0001).
При анализе показателей спектральной тканевой допплерометрии кольца трикуспидального клапана (табл. 4) отмечено снижение скорости его позднего диастолического движения а'4 в 3-й группе относительно 1-й группы (р < 0,0004) при отсутствии значимых изменений скорости его раннего диастолического движения е'4 по сравнению с двумя первыми группами (р = 0,17). В 3-й группе наблюдалась тенденция к снижению отношения е'(/а'4 (р = 0,06). Показатели s't в группах значимо не различались (р = 0,18). Отношение Е/е^ значимых различий в группах также не имело (р = 0,46). Время изоволюмической релаксации ПЖ в режиме спектрального тканевого допплера прогрессивно увеличивалось во 2-й и 3-й группах на 7 и 27% относительно 1-й группы (р < 0,0001). Столь же существенно возрастали и значения индекса Теи ПЖ, который даже у больных без признаков ЛГ был на 29% выше, чем в группе сравнения (р < 0,0001), а при наличии ЛГ увеличивался на 76% относительно показателей в 1-й группе (р < 0,0001), и на 36% в сопоставлении с таковыми во 2-й группе (р < 0,05).
При однофакторном логистическом регрессионном анализе вероятность снижения СРТП менеее 35 см/с (табл. 5) повышалась с увеличением возраста, при наличии ХОБЛ, ДН I и II степени, ИБС, хронической сер-
Та блица 2
Структурные показатели правых отделов сердца и уровень давления в лёгочной артерии в изучаемых группах, Ме
Показатель 1-я группа (n = 60) 2-я группа (n = 139) 3-я группа (n = 45) Р
ПП, мм 32,0 [31,0—35,0] 35,0 [32,0-38,0]* 43,0 [40,0-47,0* <0,0001
ППП,см2 11,5 [9,5-14,5] 15,2 [11,4-17,6]* 27,5[22,0-33,0* <0,0001
РПЖ, мм 29,0 [26,0-31,0] 31,0 [29,0-33,0]* 35,0 [32,0-39,0* <0,0001
СПЖд, мм 4,7 [4,0-5,0] 6,0 [5,0-6,0]* 6,0 [5,0-7,0* <0,0001
ЛА, мм 20,0 [20,0-21,0] 22,0 [20,0-23,0]* 23,5 [21,0-25,5* <0,0001
ЛАДср, мм рт. ст. 11,0 [9,0-17,8] 18,0 [11,0-23,3]* 34,0 [31,2-42,0* <0,0001
VТР , см/с 2,3 [2,1-2,4] 2,4 [2,2-2,6] 3,3 [3,0-3,6* <0,0001
ГТР, мм рт. ст. 21,6 [17,6-24,3] 23,4 [17,7-26,9]* 43,5 [36,2-50,1* <0,0001
СДЛА, мм рт. ст. 19,0 [16,0-23,0] 23,0 [19,0-28,3]* 37,0 [32,0-43,0* <0,0001
TAPSE, мм 20,0[19,0-25,0] 20,0[17,2-23,1] 17,0[15,0-19,0* <0,0001
Примечание. ЛА — диаметр лёгочной артерии; РПЖ — конечно-диастолический размер ПЖ; СПЖд — толщина стенки ПЖ в диастолу; ГТР — градиент трикуспидальной регургитации. * — достоверность различий (р < 0,05) с показателями в 1-й группе; " — достоверность различий (р < 0,05) с показателями во 2-й группе.
Clinical Medicine, Russian journal. 2Q18; 96(1) DOI http://dx.doi.org/1Q.18821/QQ23-2149-2Q18-96-1-3Q-37
дечной недостаточности (ХСН) I и ШФК, увеличении скорости трикуспидальной регургитации более 3,4 м/с. Также повышало вероятность выявления сниженного СРТП повышение ЛАДср более 30 мм рт. ст. и СДЛА более 50 мм рт. ст., а также снижение TAPSE менее 18 см/с.
При построении модели множественной линейной регрессии независимыми предикторами снижения СРТП менее 35 см/с были наличие ДН I и II степени, повышение скорости трикуспидальной регургитации более 3,4 м/с, ЛАДср более 30 мм рт. ст. и снижение TAPSE менее 18 см/с.
Частота выявления диастолической дисфункции ПЖ на основании общепринятых маркёров составила 18,7% в группе сравнения, 27,8% в группе пациентов с заболеваниями лёгких без признаков ЛГ и 35% у пациентов с ЛГ (рис. 1). Снижение СРТП менее 35 см/с в 1-й, 2-й и 3-й группе выявлено в 12,2, 49,5 и 64,6% случаев соответственно (рис. 2). При использовании в качестве критериев диастолической дисфункции ПЖ не только основных маркёров, но и снижения СРТП менее 35 см/с частота выявления этой дисфункции существенно возросла и составила в группе сравнения 27%, у пациентов с заболеваниями лёгких без признаков ЛГ — 57,6%, у пациентов с наличием ЛГ — 75,9%.
Обсуждение
В настоящем исследовании показано, что у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких при отсутствии признаков ЛГ уже выявляются структурные изменения правых отделов сердца и снижение скорости распространения раннего диастолического потока наполнения ПЖ, отражающего его диастолическую дисфункцию. Развитие ЛГ у этих больных сопровождалось дальнейшим нарастанием структурных изменений, снижением СРТП и возрастанием индекса Теи ПЖ.
На первый взгляд, это неожиданно, поскольку считается, что развитие структурных изменений правых отделов сердца происходит в ответ на повышение давления в лёгочной артерии. Можно предположить, что взаимосвязь между развитием структурных изменений правых отделов сердца и хронических заболеваний лёгких имеет более сложный характер. Во-первых, повы-
Original investigations
Норма
I Диастолическая дисфункция ПЖ
1-я
3-я
2-я Группа
Рис. 1. Встречаемость основных маркёров диастолической дисфункции ПЖ у пациентов всех групп.
%
100806040 H 20 0
Норма
1-я
2-я
Гт»и
Диастолическая дисфункция ПЖ
Рис. 2. Встречаемость диастолической дисфункции ПЖ с учётом снижения СРТП менее 35 см/с у пациентов с заболеваниями лёгких во всех группах.
шение давления в лёгочной артерии могло происходить не только в покое, но и при физических нагрузках [19], что мы не оценивали. Понятно, что мы не могли проводить постоянный мониторинг давления в лёгочной артерии и полостях сердца, и у ряда пациентов с начальными проявлениями ЛГ последняя просто не была диагностирована. Во-вторых, не только гипоксия вносит свой вклад в развитие лёгочного сердца. Активация ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы при ХОБЛ является едва ли не самой главной причиной развития фиброза и гипертрофии ПЖ, что может происходить и без возникновения ЛГ. Кроме того, сердце является мишенью для медиаторов системного воспаления при ХОБЛ [11]. Можно предположить, что ремоделирова-ние правых отделов сердца происходит не только как следствие увеличения постнагрузки, а одновременно с перестройкой сосудов малого круга или даже раньше.
Та блица 3
Показатели диастолической функции ПЖ в изучаемых группах, Me [Q3—Q.]
Показатель ^я группа (n = 60) 2-я группа (n = ^9) 3-я группа (n = 45) p
Et ,см/с 5^0 [44,0—60,0] 49,0 [42,0—57,0] 49,0 [39,5—65,5] 0,80
At, см/с 4^5 [35,3—46,7] 4U [34,7—50,0] 36,8 [30,2—47,3] 0,Ю
Et/At ^25 П,Ю—M] U5 n,0—M] ^25 П,0—2,02] 0,20
B3Et, мс ^7,0 П55,0—2Ю] ^0,0 H57,5—2U] ^7,0 ^3^5—2Ю] 0,52
СРТП, см/с 40,0 [36,0—46,0] 35,0 [29,0—40,3]* 28,0 [24,0—33,0* <0,000,
nnn/Et 0,22 [0^7—0,30] 0,29 [0,20—0,36] 0,52 [0,42—0,68* <0,000,
ППП/СРТП 0,28 [0,23—0,37] 0,4, [0,29—0,56]* ^06 [0,68—^32* <0,000,
Таблица 4
Показатели спектральной тканевой допплерометрии в изучаемых группах, Ме [03—О,]
Показатель 1-я группа (n = 60) 2-я группа (n = 139) 3-я группа (n = 45) Р
e't, см/с 12,2 [11,0—15,0] 12,0 [10,0—14,0] 11,5 [9,0—14,0] 0,17
a't , см/с 16,5 [14,5—19,3] 16,8 [14,1—20,0] 13,7[8,6—16,7* 0,0004
e't/a't 0,71 [0,65—0,89] 0,72 [0,59—0,86] 0,80 [0,66—1,5] 0,06
s't, см/с 14,4 [12,0—16,7] 15,0 [12,0—17,0] 13,3 [9,6—16,0] 0,18
ВИР™ мс 73,0 [67,0—77,0] 78,0 [71,0—89,0]* 93,0 [87,5—99,5* <0,0001
Индекс ТеиПЖ 0,38 [0,32—0,47] 0,49 [0,36—0,68]* 0,67 [0,54—1,18* <0,0001
E/e't 4,05 [3,38—4,99] 4,30 [3,36—5,2] 4,68 [3,47—5,54] 0,46
Примечание. * — достоверность различий (р < 0,05) с показателями в 1-й группе; " — достоверность различий (р < 0,05) с показателями во 2-й группе.
Таблица 5
Анализ факторов, влияющих на снижение СРТП менее 30 см/с при логистическом регрессионном анализе, Ме (Оз—О1)
Показатель ОШ (95% ДИ) Р
Однофакторный анализ
Возраст 1,03 (1,007—1,05) 0,008
ХОБЛ 1,82 (1,25—2,64) 0,0015
ДН I степени 1,61 (1,16—2,27) 0,005
ДН II степени 3,9 (2,5—6,2) <0,0001
ИБС 1,45 (1,01—2,01) 0,04
ХСН I ФК 2,6 (1,7—3,9) <0,0001
ХСН III ФК 2,95 (1,61—5,43) 0,0004
VTP > 3,4 м/с 2,9 (1,39—6,04) 0,004
ЛАДср > 30 мм рт. ст. 4,30 (2,79—6,61) <0,0001
СДЛА >50 мм рт. ст. 3,27 (1,59—6,74) 0,001
TAPSE < 18 см/с 3,81 (2,57—5,67) <0,0001
Многофакторный анализ
ДН I степени 2,79 (1,67—4,65) <0,0001
ДН II степени 4,13 (2,19—7,78) <0,0001
VTP > 3,4 м/с 3,8 (1,94—7,40) 0,0004
ЛАДср > 30 мм рт. ст. 2,08 (1,15—3,76) 0,014
TAPSE < 18 см/с 1,99 (1,18—3,34) 0,009
Примечание. ОШ — отношение шансов; 95% ДИ — 95% доверительный интервал; ГДПП — градиент давления в ПП.
Наличие признаков ремоделирования правых отделов сердца у больных ХОБЛ уже на ранних стадиях подтверждено и в работе [12], в которой их структурные характеристики весьма близки к полученным в настоящем исследовании. Также у больных с нетяжёлой ХОБЛ структурные изменения правых отделов сердца выявляются при эхокардиографии и коррелируют с уменьшением дистанции 6-минутной ходьбы независимо от функции лёгких [20]. Согласуются с приведёнными выше данными и результаты исследования К.Найоп и соавт. [13], в котором показано, что у больных стабильной ХОБЛ повышение уровня высокочувствительного
тропонина Т ассоциировано не только с повышением давления в ПЖ, по и с концентрацией С-реактивного белка и возрастом пациентов.
Обращает на себя внимание то, что из всех изученных показателей диастолической функции ПЖ только СРТП достоверно различался в исследуемых группах. При этом показатель Еt/Аt во всех группах был в пределах нормальных значений (> 1,0). Действительно, использование этого отношения для оценки диа-столической функции ПЖ малоинформативно из-за влияния на него условий нагрузки. Как следствие при многих патологических состояниях, а также при возрастном ухудшении диастолической функции ПЖ этот параметр оказывается неинформативным, что ещё раз подтверждено в настоящем исследовании. Поэтому наиболее часто используется оценка скорости движений кольца трикуспидального клапана в раннюю и позднюю диастолу в допплеровском тканевом режиме [7]. В проведённых ранее исследованиях показано снижение этого параметра у больных с развитием ЛГ как вследствие поражения левых отделов сердца [21], так и у пациентов с заболеваниями лёгких [5] и при идиопа-тической ЛГ [22]. Вместе с тем в настоящем исследовании этот показатель (отношение е'/а^) оказался снижен уже в группе сравнения и в остальных группах не происходило дальнейшего его снижения. Объяснение этого факта видится в возрастном составе обследованных (средний возраст составил 64,6 года). По данным Р. 1ппеШ и соавт. [23], снижение отношения е'/а^ менее 1,0 у здоровых людей наблюдалось уже с 50-летнего возраста, что объясняется закономерным уменьшением эластичности миокарда в результате накопления коллагена в интерстиции и возрастным повышением СДЛА. Согласно результатам собственных исследований, у здоровых людей в возрасте 50—59 лет медиана значений этого отношения составила 0,85, в возрасте от 60—69 лет — 0,8 [24].
Реже встречается оценка СРТП в цветном доппле-ровском М-режиме [8], однако в ряде клинических ситуаций показатель СРТП более точно отражает нарушения диастолического наполнения ПЖ, чем параметры с использованием тканевого допплеровского
режима. Так, у больных с хроническими заболеваниями лёгких увеличение степени ЛГ сопровождается прогрессивным снижением СРТП. Другие показатели диастолической функции ПЖ — отношение скоростей транстрикуспидальных потоков Е(/А( и отношение скоростей движения кольца трикуспидального клапана в раннюю и позднюю диастолу е'/а'4 — не менялись при повышении уровня ЛГ [9].
Почему в данном случае показатель СРТП более информативен? По данным магнитно-резонансной томографии [25], с увеличением возраста наблюдается преобладание вращательного движения миокарда над продольным. Поэтому у больных старшего возраста методики оценки диастолической функции ПЖ по продольным движениям кольца трикуспидального клапана с помощью тканевой допплерометрии могут оказаться неинформативными, что, собственно, показано в настоящем исследовании. В свою очередь метод комбинированного цветного М-модального исследования скорости распространения потока наполнения отражает такой компонент диастолического наполнения ПЖ, как диастолическое «присасывание», который определяется собственно состоянием ПЖ и не зависит от вклада ПП. При этом сила этого «присасывания» зависит как от уменьшения эластичности желудочка в раннюю диастолу, так и от степени опустошения ПЖ [26]. Возможность неинвазивной оценки градиента давления с ПП в раннюю диастолу с помощью использования цветного допплеровского картирования потока наполнения показана в работе [8]; отмечена тесная корреляционная связь (г = 0,88) между значениями градиента давления в ПЖ, полученными инвазивно и с помощью цветного дуплексного картирования потока его наполнения. В клинических условиях более удобна оценка в этом же цветном допплеровском М-режиме не градиента давления в раннюю диастолу, а скорости распространения потока наполнения ПЖ. Так, у больных с системной красной волчанкой наличие ЛГ сопровождалось снижением СРТП; отмечена высокая степень корреляции СРТП и дистанции 6-минутной ходьбы (г = 0,748; р < 0,001). Кроме того, частота повторных госпитализаций в течение года была выше среди пациентов с низкими значениями СРТП [17]. Исследование нашей научной группы (ссылка на источник указан в конце предложения) по возрастной динамике этого показателя у здоровых людей показало, что он прогрессивно снижался с возрастом (от 49,2±1,6 см/с у подростков до 36,8±1,5 см/с у людей старше 70 лет), отражая возрастное снижение диастолической функции ПЖ [24]. Значения СРТП в настоящем исследовании свидетельствуют о наличии диастолической дисфункции ПЖ уже в группе пациентов с заболеваниями лёгких без признаков ЛГ, которая затем продолжает ухудшаться при нарастании уровня давления в лёгочной артерии.
Если посмотреть на вопрос с другой стороны, то можно считать оценку скорости потока наполнения ПЖ частным случаем изучения диастолической функции
ПЖ с помощью характеристики внутрижелудочковых потоков, в частности вихревых потоков наполнения [10, 27]. Так, у больных с диастолической дисфункцией ПЖ выявлено повышение вращения волны А (р=0,028) и снижение вращения волны Е (р=0,038) наполнения ПЖ по сравнению с показателями в группе сравнения [10]. Указанные методы оценки диастолической функции пока не нашли клинического применения из-за необходимости использования дорогостоящего оборудования (аппараты магнитно-резонансной диагностики), в этом плане оценка СРТП более удобна. Новые маркёры диастолической функции, основанные на оценке смещений стенки ПЖ, также заслуживают внимания [28], хотя в ряде работ уступали в диагностических возможностях по оценке диастолы ПЖ традиционным показателям [6].
Тот факт, что различные показатели диастоличе-ской дисфункции ПЖ неодинаково меняются у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких при наличии либо отсутствии признаков ЛГ, имеет несомненное клиническое значение. Это делает обоснованным использование СРТП наряду с другими маркёрами для оценки диастолической дисфункции ПЖ — как для выявления её ранних стадий, так и для оценки течения заболеваний и эффективности проводимой терапии [15, 16]. Насколько оценка СРТП может быть полезна в других клинических ситуациях, когда выявляется диастолическая дисфункция ПЖ, например у больных ИБС [31], при ХСН [32] ещё предстоит исследовать.
Заключение
У пациентов с хроническими заболеваниями лёгких наряду с ухудшением структурных показателей правых отделов сердца наблюдается нарушение диастоли-ческой функции правого желудочка, которое проявляется снижением скорости распространения потока его наполнения. При развитии лёгочной гипертензии отмечается дальнейшее снижение этого показателя. При этом частота выявления основных маркёров диасто-лической дисфункции правого желудочка у пациентов как без признаков лёгочной гипертензии, так и при её наличии остается меньшей. Таким образом, комбинированное использование основных показателей и скорости распространения транстрикуспидального потока повышает возможности диагностики диастолической дисфункции правого желудочка при заболеваниях лёгких еще до развития лёгочной гипертензии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
( остальные источники см. REFERENCES) 9. Сумин А.Н., Архипов О.Г. Показатели диастолической функции правого желудочка при различной выраженности лёгочной ги-пертензии у больных хроническим лёгочным сердцем. Журнал сердечная недостаточность. 2012; 13(1): 13-8.
Оригинальные исследования
11. Казанбиев Н.К., Казанбиев Д.Н., Атаева З.Н. Диагностика и лечение сердечной недостаточности при обструктивной болезни лёгких. Клиническая медицина. 2011; 89(2): 4-8.
12. Горелик И.Л., Калманова Е.Н., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. Диагностика ранних признаков ремоделирования сердца у пациентов с ХОБЛ. Практическая медицина. 2011; 3(51): 72-7.
24. Сумин А.Н., Архипов О.Г. Показатели наполнения правого желудочка в различных возрастных группах. Журнал сердечная недостаточность. 2012; 13(2): 73-8.
31. Кузнецов В.А., Ярославская Е.И., Пушкарев Г.С., Криночкин Д.В., Бессонов И.С., Горбатенко Е.А. Дилатация правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда (по данным «Регистра проведённых операций корона-рографии»). Терапевтический архив. 2015; 87(9): 34-8.
REFERENCES
1. Borlaug B.A., Paulus W.J. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment . Eur. Heart J. 2011; 32(6): 670-9.
2. Rain S., Handoko M.L., Trip P., Gan C.T., Westerhof N., Stienen G.J. et al. Right ventricular diastolic impairment in patients with pulmonary arterial hypertension . Circulation. 2013; 128(18): 2016-25.
3. Murch S.D., La Gerche A., Roberts T.J., Prior D.L., MacIsaac A.I., Burns A.T. Abnormal right ventricular relaxation in pulmonary hypertension . Pulm. Circ. 2015; 5(2): 370-5.
4. Mertens L.L., Friedberg M.K. Imaging the right ventricle-current state of the art. Nat. Rev. Cardiol. 2010; 7(10): 551-63.
5. Fenster B.E., Holm K.E., Weinberger H.D., Moreau K.L., Meschede K., Crapo J.D. et al. Right ventricular diastolic function and exercise capacity in COPD . Respir. Med. 2015; 109(10): 1287-92.
6. Kimura K., Daimon M., Morita H., Kawata T., Nakao T., Okano T. et al . Evaluation of right ventricle by speckle tracking and conventional echocardiography in rats with right ventricular heart failure . Int. Heart J. 2015; 56(3): 349-53.
7. Rudski L.G., Lai W.W., Afilalo J., Hua L., Handschumacher M.D., Chandrasekaran K. еt al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010; 23(7): 685-713.
8. Cortina C., Bermejo J., Yotti R., Desco M.M., Rodríguez-Pérez D., Antoranz J.C. et al. Noninvasive assessment of the right ventricular filling pressure gradient. Circulation. 2007; 116(9): 1015-23.
9. Sumin A.N., Arkhipov O.G. Indicators of right ventricular diastolic function with varying severity of pulmonary hypertension in patients with chronic pulmonary heart . Zhurnal serdechnaya nedostatoch-nost'. 2012; 13(1): 13-8. (in Russian)
10. Fenster B.E., Browning J., Schroeder J.D., Schafer M., Podgorski C.A., Smyser J. et al. Vorticity is a marker of right ventricular diastolic dysfunction . Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2015; 309(6): H1087-93.
11. Kazanbiev N.K., Kazanbiev D.N., Ataeva Z.N. Diagnosis and treatment of heart failure in obstructive pulmonary disease . Kliniches-kaya meditsina. 2011; 89(2): 4-8. (in Russian)
12. Gorelik I.L., Kalmanova E.N., Aysanov Z.R., Chuchalin A.G. Diagnosis of early signs of cardiac remodeling in patients with COPD Prakticheskaya meditsina. 2011; 3(51): 72-7. (in Russian)
13. Hattori K., Ishii T., Motegi T., Kusunoki Y., Gemma A., Kida K. Relationship between serum cardiac troponin T level and cardiopulmonary function in stable chronic obstructive pulmonary disease . Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015; 10: 309-20.
14. Aguero J., Ishikawa K., Hadri L., Santos-Gallego C., Fish K., Ham-moudi N. et al. Characterization of right ventricular remodeling and failure in a chronic pulmonary hypertension model Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2014; 307(8): 1204-15.
15. Borgdorff M.A., Koop A.M., Bloks V.W., Dickinson M.G., Steendijk P. , Sillje H . H . et al . Clinical symptoms of right ventricular failure in experimental chronic pressure load are associated with progressive diastolic dysfunction . J. Mol. Cell Cardiol. 2015; 79: 244-53.
16. Galie' N., Humbert M., Vachieryc J.L., Gibbs S., Lang I., Torbicki A. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension . Eur. Heart J. 2016; 37(1): 67-119.
17. Cheng C.C., Huang W.C., Chiou K.R., Hsiao S.H., Lin S.K., Lu L.Y. et al. Tricuspid flow propagation velocity predicts exercise tolerance and readmission in patients with systemic lupus erythematosus. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2009; 22(4): 411-7.
18. Kitabatake A., Inoue M., Asao M., Masuyama T., Tanouchi J., Morita T. et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique . Circulation. 1983; 68(2): 302-9.
19. Whyte K., Hoette S., Herve P., Montani D., Jais X., Parent F. et al. The association between resting and mild-to-moderate exercise pulmonary artery pressure . Eur. Respir. J. 2012; 39(2): 313-8.
20. Cuttica M.J., Shah S.J., Rosenberg S.R., Orr R., Beussink L., Dematte J.E. et al. Right heart structural changes are independently associated with exercise capacity in non-severe COPD . PLoS One. 2011; 6(12): e29069. doi: 10.1371/journal.pone.0029069.
21. Jin Y., Wang H., Wang Z., Jiang H., Tao D., Wu H. The evaluation of preoperative right ventricular diastolic dysfunction on coronary artery disease patients with left ventricular dysfunction . Echocardiography. 2014; 31(10): 1259-64.
22. Ghio S., Klersy C., Magrini G., D'Armini A.M., Scelsi L., Raineri C. et al Prognostic relevance of the echocardiographic assessment of right ventricular function in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension . Int. J. Cardiol. 2010; 140(3): 272-8.
23. Innelli P., Esposito R., Olibet M., Nistri S., Galderisi M. The impact of ageing on right ventricular longitudinal function in healthy subjects: a pulsed tissue Doppler study. Eur. J. Echocardiogr. 2009; 10(4): 491-8.
24. Sumin A.N., Arkhipov O.G. Right ventricular filling indices in different age groups. Zhurnal serdechnaya nedostatochnost'. 2012; 13(2): 73-8. (in Russian)
25. Lindqvist P., Waldenstrom A., Henein M., Morner S., Kazzam E. Regional and global right ventricular function in healthy individuals aged 20-90 years: a pulsed Doppler tissue imaging study: Umea General Population Heart Study. Echocardiography. 2005; 22(4): 305-14.
26. Sun Y., Belenkie I., Wang J.J., Tyberg J.V. Assessment of right ventricular diastolic suction in dogs with the use of wave intensity analysis . Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006; 291(6): 3114-21.
27. Pasipoularides A. Fluid dynamics of ventricular filling in heart failure: overlooked problems of RV/LV chamber dilatation. Hellenic J. Cardiol. 2015; 56(1): 85-95.
28. Sciatti E., Vizzardi E., Bonadei I., Curnis A., D'Aloia A., Metra M. Prognostic value of RV isovolumic acceleration and tissue strain in moderate HFrEF. Eur. J. Clin. Invest. 2015; 45(10): 1052-9.
29. Borgdorff M.A., Bartelds B., Dickinson M.G., van Wiechen M.P., Steendijk P., de Vroomen M. et al. Sildenafil treatment in established right ventricular dysfunction improves diastolic function and attenuates interstitial fibrosis independent from afterload. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2014; 307(3): H361-9.
30. Calleja A., Poulin F., Khorolsky C., Shariat M., Bedard P.L., Amir E. et al Right ventricular dysfunction in patients experiencing cardio-toxicity during breast cancer therapy. J. Oncol. 2015; 2015: 609194.
31. Kuznetsov V.A., Yaroslavskaya E.I., Pushkarev G.S., Krinochkin D.V., Bessonov I.S., Gorbatenko E.A. Dilatation of the right ventricle in patients with coronary heart disease without myocardial infarction (according to «Register performed coronary operations»). Terapevticheskiy arkhiv. 2015; 87(9): 34-8. (in Russian)
32. Axell R.G., Hoole S.P., Hampton-Till J., White P.A. RV diastolic dysfunction: time to re-evaluate its importance in heart failure Heart Fail. Rev. 2015; 20(3): 363-73.
Поступила 20.12.16 Принята в печать 18.04.17
