CC BY
71
УДК 616.132.2-008.64
Л.Б. Содномова
ФАКТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (ОКС)
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Улан-Удэ
Материал исследования: 97 историй болезни больных с ОКС, госпитализированных в отделение кардиологии РКБ за 2009 г. В общем, числе поступивших больных 46 % мужчин, 54 % женщин. С ОКС безпБТгоспитализировано 65 человек, с OKCnST — 32 человека. Структура окончательных диагнозов представлена следующим, образом: в 59 случаях — нестабильная, стенокардия, в 32 случаях — инфаркт миокарда с зубцом. Q, в 6 случаях — Q- негативный, инфаркт, миокарда. Тропониновый. тест, проведен, в 24 случаях — 9 в случае ОКСпБТ и. 15в случае ОКСбез^Т. В связи с этим представляет, интерес в плане достоверности, малое количество Q-негативных инфарктов миокарда (16 случаев против 84 случаев ИМ с зубцом. Q). Имеет, место поздняя госпитализация, больных в большинстве случаев (в первые 3 ч 10 чел. из 32). Этим, объясняется, недостаточное число проведенных тромболизисов при. ОКСп ST — в 8 случаях. Выявлено недостаточное использование рекомендуемых методов лечения. ОКС.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, подъем сегмента ST
ACTUAL CONDITION OF THE PROBLEM OF THE SHARP CORONARY SYNDROME
L.B. Sodnomova
Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude
The study assessed. 97 patients with acute coronary syndrome, entering to the hospital. It included, men 46 %, woman 54 % with ST elevation, (n = 65) and non ST elevation, (n = 32). Disharge diagnosis was unstable angina in 59 cases, Q-positive myocardial infartion — 32, Q-negative myocardial infartion — 16. Cardiac troponin was measured, at least ones in 24 cases. We revealed, last enduring of patients at most cases (in first 3 hours 10 patients of 32). It is reason of small number enduring troboliyses by acute coronary syndrome. It revealed, obviosus underuse of conventional treatment.
Key words: acute coronary syndrome, unstable angina, myocardial infartion
Половое распределение больных, госпитализированных с диагнозом ОКС: женщин 53, мужчин 44.
Возрастная структура больных: наибольший удельный вес приходится на возрастную категорию 50 — 65 лет — 48 %, больных старше 65 лет — 41 %, до 50 лет — 11 %.
У женщин с ОКС подавляющее большинство (38 человек) старше 65 лет. Последнее подтверждает известный факт об увеличении заболеваемости ССЗ у женщин в менопаузе [1—4].
Пути поступления: 70 % больных поступило по линии «03», 17 % — по направлению из поликлиник, 7 % — самообращение. Имелся случай развития ИМ у больного со стенокардий низкого ФК при проведении плановой ангиобаллонопластики коронарных сосудов. Из факторов риска сердечнососудистых осложенений у 74 % больных имелась артериальная гипертензия, у 22 % — дислипидемия, у 8 % — сахарный диабет. У большинства больных имелось сочетание нескольких факторов риска, у 34 больных в анамнезе был перенесенный ИМ, у
2 — хирургическая реваскуляризация коронарных сосудов (стентирование, АКШ), у 7 — признаки хронической сердечной недостаточности.
С ОКС безпST госпитализировано 65 человек, с ОКСпST — 32 человека.
Структура окончательных диагнозов представлена следующим образом: в 59 случаях — нестабильная стенокардия, в 32 случаях — инфаркт миокарда с зубцом Q, в 6 случаях — Q- негатив-
ный инфаркт миокарда. Представляет интерес относительно достоверности малое количество Q-негативных инфарктов миокарда (16 случаев против 84 случаев ИМ с зубцом Q).
Тропониновый тест проведен в 24 случаях — 9 в случае ОКСпST и 15 в случае ОКСбезпST.
У больных острым инфарктом миокарда с классической картиной (37 человек) поступление в стационар состоялось от начала болевого синдрома в грудной клетке менее 3 часов — 7 чел., от 3 до 12 часов — 10 чел., более 12 ч — 10 чел.
При ОКСп ST тромболизис проведен в 8 случаях, зафиксирован 1 случай прерванного «инфаркта миокарда». Тромболизис осуществлялся препаратом актилизе 100 мг по стандартной схеме в\в введения. В 1 случае ОКСп ST реваскуляризация инфаркт-связанного сосуда осуществлялась путем ТБА и экстренного стентирования. При ОКСбезпST антикоагулянтная терапия осуществлялась низкомолекулярными гепаринами (в основном эноксопарином) у 30 % больных (в 21 случае), остальной части больных вводился нефрак-ционированный гепарин после в/в болюса 5 тыс Ед в/в в режиме профилактики тромбоэмболических осложнений (20 тыс ед/сут 4 р п/к). В 42 случаях (43 %) больные получали статины. При выписке больных нет ни одного случая оценки коронарного резерва методом нагрузочных проб.
Список использованных лекарственных препаратов:
• Тромболитики: Альтеплаза (Актилизе) в режиме ускоренного режима введения.
• Антикоагулянты: НФГ (гепарин), НМГ (клек-сан (эноксопарин), фраксипарин, фондапаринукс (арикстра)).
• Антиагреганты: аспирин, плавикс.
• Нитраты: Перлинганит, Нитросорбид, Кар-дикет, Эфокс.
• Бета-адреноблокаторы: Карведилол, Мето-пролол (Корвитол, Бетолок ЗОК, Эгилок), Бисо-пролол (Конкор, Бидоп).
• Статины: Аторвастатин (Аторис), Симваста-тин (Симвор, Вазилип, Симвастол), Розувастатин (Крестор).
• Ингибиторы АПФ: Эналаприл (Энап), Зофе-ноприл (Зокардис).
ВЫВОДЫ
• Около 10 % больных, госпитализированных в кардиологическое отделение РКБ, составляют больные ОКС.
• 50 % больных ОКС составляют городские жители, поступившие по линии «03» в экстренный день.
• Из факторов риска наибольший удельный вес приходится на АГ — 74 из 97 случаев (76 %) и на сочетание факторов.
• В случаях ОКСпST за 2009 г. в проанализированных случаях имеется лишь 1 случай прерванного ИМ, что объясняется поздней госпитализацией больных в большинстве случаев (в первые 3 ч 10 чел. из 32).
• Появились случаи реперфузионной терапии посредством ТБА, стентирования коронарных артерий.
• Количество инфарктов без зубца Q вызывает сомнения относительно достоверности диагностики в виду малого количества проведенных тропониновых тестов среди больных ОКСбпST (в 23 % случаев). Тропониновый тест проводится однократно при рекомендациях обязательного его проведения дважды — через 6 и 12 ч.
• Лица с ОКСбпST получали НМГ в 17 случаях из 59 (28 %), в остальных случаях НФГ в режиме профилактики венозного тромбоза, что недостаточно для адекватной антитромботической терапии ОКС.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
• Для лучшей организации помощи больным ОКС выделение в историях болезни обязательных следующих граф — ОКСбпST или ОКСпST, время от начала ангинозного затяжного приступа, наличие тропонинового теста и КФК, факторы риска.
• Шире проводить диагностику некроза миокарда с помощью тропонинового теста, проведенного дважды в динамике.
• Всех больных с ОКСбпST вести на НМГ, в случае НФГ использовать режим в\в инфузии, что предполагает четкую работу гемостазиологической лаборатории.
• Увеличить объем реперфузионной терапии при ОКСпST, втч. ТБА, для лучшего антитромбо-тического сопровождения которой необходимо использовать ГП ПбМПа рецепторов тромбоцитов.
• Обязательная оценка степени риска неблагоприятных событий у больных ОКСбпST через 8—12 ч наблюдения для дальнейшей дифференциальной тактики, отбора больных на ЧКВ.
• У лиц ОКСбпST с низким риском неблагоприятных событий проведение стресс-тестов для определения прогноза и отбора больных для активного лечения.
• Повышать информированность населения о необходимости своевременного обращения за медицинской помощью при затяжных болях в грудной клетке.
Приводим случай больного Р.С., 50 лет
Находился в кардиологическом отделении РКБ с 30.10. по 19.11.2009 г. с диагнозом: ИБС. Крупноочаговый инфаркт миокарда передне-перегородочной, передне-верхушечной области ЛЖ от 22.10.09 г. Тромболизис 22.10.09 г. Баллонная ангиопластика, стентирование ПНА от 22.10.09 г. Н1. Гиперхолестеринемия.
• Жалобы при поступлении: активно не предъявляет.
• Анамнез: С января 2009 г. стал отмечать одышку при незначительной нагрузке. 22.10.09 г. появились интенсивные боли за грудиной сдавливающего характера. При затяжном приступе болей через 1 ч был доставлен бригадой «03» в приемный покой РКБ, госпитализирован с ОКС с подъемом сегмента ST. Проведены тромболизис, КБА, стентирование ПНА, после чего больной находился в ОАР № 2, затем в отделении ССХ. Принимал плавикс 75 мг х 1 р, нитраты. Переведен в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения. При поступлении состояние больного удовлетворительное. ИМТ 29,7. В легких дыхание везикулярное. ЧСС 64 в мин. Ритм правильный. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.
• ОАК: Нв 133 г/л, СОЭ 24 мм/ч, Л 3,4 х 10* Б, Э 4, П 1, С 56, Л 37, М 2.
• Б/х анализ крови: общий белок 67,1 г/л, билирубин 14,7 мкм/л, АСТ 37 ед/л, АЛТ 27 ед/л, мочевина 7,2 мкм/л, креатинин 91 мкм/л, сахар 4,3 мм/л, общий холестерин 5,8 мм/л, МВ КФК 10 ед/л, КФК 339 ед/л, ЛДГ 522 ед/л, в динамике МВ КФК 3 ед/л, КФК 68 ед/л.
• АЧТВ 36,4 с, МНО 0,98;
• ОАМ: уд. вес м/м, Б — нет, Сахар — отр, эп. пл. ед. п/зр., Л ед. в п/зр.
• ЭКГ-серия: Ритм синусовый. Картина инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ с закономерной динамикой.
• ХМ ЭКГ (проведено через 2 суток после отмены конкора): Синусовый ритм ЧСС 39 — 75 в мин. Суправентрикулярная экстрасистолия. Достоверно эпизодов ишемии миокарда за сутки не выявлено, лестничные пробы без ишемии миокарда.
• ЭХОКГ: КДР 5,5, КСР 3,9, ФВ 53 %, тМЖП 1,1,
э 0,7, тЗСЛЖ 1,1, э 0,9, Корень Ао 3,8, АК 2,3, СДЛА 30 мм рт.ст., ПЖ 3,2, ПП 5,1 х 4,0, ЛП 4,5.
• АК: V = 0,9 м/с, рег. 1 МК: Е > А.
• Заключение: Акинезия апикального сегмента передней стенки. Дилатация левого предсердия, правых отделов. Фиброз аорты. СДЛА 30 мм рт.ст.
• УЗИ бр. Полости: Косвенные признаки пиелонефрита.
Лечение: корвитол 12,5 мг х 2 р, плавикс 75 мг х 1 р, аспирин 0,1 х 1 р, аторис 20 мг х 1 р, предуктал МВ 35 мг х 2 р.
• На фоне лечения состояние больного стабильное. Жалоб активно не предъявляет. В легких хрипов нет. ЧСС 56 в мин. АД 110/80 мм рт. ст.
Рекомендуется:
• долечивание в отделении реабилитации инфаркта миокарда в городской больнице № 1.
• диета с ограничением жиров животного происхождения.
• поддерживающая терапия: энап 1,25 мг х 1 р, конкор 5 мг 1/2 таб. х 1 р, аспирин 0,5 1/4 таб. х 1 р, плавикс 75 мг х 1 р в течение 1 года, аторис 20 мг х 1 р, нитраты по необходимости.
• динамическое наблюдение по месту жительства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева О.П. Острый коронарный синдром: от диагноза к лечению / О.П. Алексеева, М.А. Шаленкова. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. - 68 с.
2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ / Российские рекомендации. — М.: Атмосфера, 2009. - 78 с.
3. Кардиология: краткое руководство / Под ред. Ю.П. Никитина. — Новосибирск: Сибирское медицинское агентство, 2001. — 160 с.
4. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда / А.Л. Сыр-кин. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1998. — 398 с.
Сведения об авторе
Содномова Лариса Балдановна - Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, кардиологическое отделение, врач-ординатор, с. т. 89834379992
