CC BY
65
Малов В.М., Габдрахманов Л.М., Галеева Ф.С.,
Ерошевская Е.Б., Малов И.В., Галеев Р.С., Бочкарев С.Ю.
Самарский государственный медицинский университет,
СКОБ им. ТИ. Ерошевского, г Самара
ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ ХРУСТАЛИКА КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Представлены результаты ФЭК у больных с ПЗУГ со зрачковым блоком. Показана эффективность данного вмешательства за счет изменения анатомо-топографических соотношений в глазах у пациентов с ПЗУГ, выражающаяся в снижении уровня ВГД и улучшении зрительных функций. Ключевые слова: факоэмульсификация хрусталика
Актуальность
По данным крупных эпидемиологических исследований, слепота вследствие глаукомы в мире варьирует от 5,2 до 10,5 млн. Среди них 3 млн. приходится на открытоугольную и 2 млн. - на закрытоугольную глаукому (5).
Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) является одной из наиболее прогностически неблагоприятных форм глаукомы, составляя от 20 до 30% случаев первичной глаукомы (4, 7, 9).
До настоящего времени многие офтальмологи предпочитают методику поэтапного лазер-хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой (2, 10). Характер и объем оперативного вмешательства зависят от степени органических изменений угла передней камеры и уровня внутриглазного давления.
Отмечено, что часто возникновение и прогрессирование катаракты в анатомически коротких глазах способствует развитию и прогрессированию глаукоматозного процесса. Нередко эта тенденция усиливается после проведения гипотензивных операций. Удаление хрусталика при нормальном офтальмотонусе до операции положительно влияет на гидродинамику глаза с закрытоугольной глаукомой (1, 3, 8). Однако при высоких цифрах внутриглазного давления удаление хрусталика часто является проблематичным из-за большой вероятности интраопераци-онных осложнений.
Эволюция хирургических технологий, происходящая в офтальмологии на современном этапе, характеризуется широким внедрением операций, отличающихся патогенетичностью, минимальной травматичностью и высокой эффективностью. Прекрасные инструменты и современная техника сделали операцию экстрак-
ции катаракты предсказуемой и надежной, позволили широко разнообразить спектр показаний к хирургическому лечению. В настоящее время все чаще в лечении больных с ПЗУГ со зрачковым блоком применяется тоннельная экстракция катаракты, так как ее возможно проводить и при высоком внутриглазном давлении. Проведение операции закрытого типа резко снижает угрозу экспульсивной геморрагии и позволяет при возникновении профузного кровотечения из сосудистой оболочки глаза прервать развитие осложнения на стадии трансхориоидальной экссудации (6). Кроме того, операция несет в себе антиглаукоматозный компонент, заключающийся в открытии трабекулярной зоны, ранее в фильтрации не участвовавшей.
Цель исследования
Анализ результатов ультразвуковой фако-эмульсификации хрусталика у больных ПЗУГ со зрачковым блоком.
Материал и методы
Нами проанализированы результаты лечения 155 больных (163 глаза) с первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком, оперированных методом ультразвуковой фако-эмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. Возраст пациентов составлял от 53 до 79 лет (средний возраст 65 лет), женщин -122 (78,7%), мужчин - 33 (21,3%). 48 больных (35,5%) было трудоспособного возраста.
Начальная стадия глаукомы выявлена на 29 глазах, развитая - на 47 и далеко зашедшая -на 45 глазах. У 42 больных операция проводилась на фоне острого или подострого приступа глаукомы. До операции уровень ВГД был нормализован медикаментозно на 51 глазу (36,4%),
у остальных он оставался повышенным или высоким. Дооперационная рефракция всех глаз была установлена как гиперметропия различных степеней. На 127 глазах (77,9%) имелась осложненная катаракта различной степени выраженности, острота зрения до операции была от 0,01 до 0,8, составляя в среднем 0,31±0,09.
Всем больным проводилось стандартное офтальмологическое обследование в доопера-ционном и послеоперационном периоде.
У 30 пациентов с ПЗУГ в дооперационном периоде и у 10 пациентов после операции фако-эмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ проведено комплексное прижизненное обследование параметров переднего отрезка глаза на приборе Allegro Oculyser фирмы Wavelight (Германия) на основе использования Шаймпф-люг-фоторепродуктивного метода, т. е. трехмерной сканирующей компьютерной оптической денситометрии. Преимущества этой системы заключаются в возможности быстрого получения изображения, контроле его качества и последующего анализа. При анализе изображения оптическая плотность переводится в числовые значения (линейная денситометрия). После получения денситометрии изображений роговицы и хрусталика эта система позволяет определять угол, объем и глубину передней камеры глаза. В таблице представлены эти показатели.
У больных, поступивших в стационар с острым приступом глаукомы, угол передней камеры был закрыт, I степень открытия угла передней камеры до операции была у 91 больного (75,2%), II ст. - у 30 (24,8%). Передне-задняя ось, по данным а-сканирования, составляла в пределах от 19,7 до 22 мм, в среднем - 20,5±0,5 мм. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты проводилась на факоэмульсификаторе Pulsar фирмы «Optikon». 128 больным в ходе операции имплантировались ИОЛ из ПММК с разомкнутой гаптикой фирмы «Appalens», 35 пациентам - мягкая интраокулярная линза «Rayner
С-Аех». Восстановление прозрачности роговицы у больных с высоким офтальмотонусом и отеком роговицы проводилось по методике И.В. Ма-лова (2005), которая заключалась в механическом удалении эпителия в диаметре 5,0-6,0 мм, что было достаточным для полной визуализации всех этапов операции. При высоком уровне офтальмотонуса и мелкой передней камере выполнялась поэтапная декомпрессия глазного яблока, включающая в себя заднюю склерэк-томию и активное дренирование интравитре-альной жидкости из стекловидного тела иглой Цур-Неддена. Под воздействием высокого внутриглазного давления жидкость самостоятельно эвакуировалась по игле. Одновременно в переднюю камеру вводился вискоэластик, который открывал угол передней камеры, частично устраняя претрабекулярную ретенцию. После имплантации интраокулярной линзы больным под контролем зрения с помощью контактной призматической линзы проводилось устранение претрабекулярной ретенции микрошпателем на заполненной вискоэластиком передней камере - устранялись гониосинехии по всей окружности.
Результаты и их обсуждение
Топографо-анатомические значения показателей переднего отрезка глазного яблока у больных ПЗУГ показывают значительное отклонение всех указанных параметров от контрольной группы. Удаление хрусталика с заменой его на более тонкую ИОЛ позволяет нормализовать анатомо-топографические соотношения в глазах пациентов, что подтверждается данными гониоскопии. Гониоскопия показала, что на всех глазах после операции произошло расширение профиля угла передней камеры на 11-111 степени открытия. Степень пигментации угла передней камеры практически не изменилась. Имеет место также достоверное увеличение объема и глубины передней камеры (р<0,05).
Таблица 1. Параметры переднего отрезка глаза у больных ПЗУГ до и после операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы
Контрольная группа (n=10) Больные с ПЗУГ со зрачковым блоком (n=30) Больные после ФЭК с ИОЛ (n=10)
Объем передней камеры 196±7,6 76,32±4,56 149±8,27
Величина угла передней камеры 33,4± 4,9 20,37±1,1 39,9±3,32
Глубина передней камеры 2,9±0,1 1,77±0,7 4,13±0,28
Во время операций осложнений не отмечено. В послеоперационном периоде наблюдался транзиторный отек роговицы у 13 пациентов, послеоперационная воспалительная реакция 1-11 степени (по классификации С.Н. Федорова) - у 25 пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией глаукомы.
При выписке острота зрения у пациентов с начальной стадией глаукомы составила 0,85±0,16; с развитой стадией глаукомы -
0,71+0,12, с далеко зашедшей - 0,49±0,14. Стабилизация зрительных функций отмечена у всех больных в течение 1,5 года после операции. Средний уровень ВГД составил 13,5+0,8 мм рт. ст. У пациентов с начальной стадией глаукомы внутриглазное давление было стойко нормализовано без применения гипотензивных капель. У пациентов с развитой стадией тонометрическое внутриглазное давление находилось в пределах нормальных значений, однако при тонографическом исследовании имело место уменьшение коэффициента легкости оттока и увеличение коэффициента Беккера в среднем на 21%. 23 пациентам для нормализации гидродинамических показателей потребовалась гипотензивная монотерапия. У больных с далекозашедшей
стадией глаукомы в послеоперационном периоде имелись гидродинамические нарушения, которые выражались в снижении коэффициента легкости оттока и увеличении коэффициента Беккера, для их коррекции была назначена гипотензивная медикаментозная терапия. На трех глазах нормализовать внутриглазное давление медикаментозно не удалось, им была проведена гипотензивная непроникающая операция в сроки от 3 до 6 месяцев после факоэмульсификации хрусталика.
Выводы
1. Факоэмульсификация хрусталика изменяет анатомо-топографические соотношения в глазах пациентов с ПЗУГ: расширяется угол передней камеры, увеличивается объем и глубина передней камеры глаза.
2. После операции факоэмульсификации хрусталика в глазах с ПЗУГ происходит снижение уровня ВГД, что позволяет считать ее как метод выбора лечения данной категории больных.
3. В результате удаления хрусталика происходит и улучшение зрительных функций, что способствует наиболее полной медицинской и социальной реабилитации.
Список использованной литературы:
1. Ботабекова Т. К., Курмангалиева М.М., Мубаракшин Р.Ф. Динамика параметров глаза у больных глаукомой после экстракции катаракты // Федоровские чтения «Современные методы диагностики. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения»: сб. науч. ст. по матер. науч.-практ. конф. - М.,2006, - С. 91-92.
2. Ерескин Н.Н., Зуев В.К., Соколовская Т.В. Комплексный подход к лечению первичной узкоугольной глаукомы // Труды Всероссийской конференции «Ерошевские чтения». - Самара, 1997. - С. 106-107.
3. Ковеленова И.В., Безик С.В. К вопросу о компенсации офтальмотонуса после факоэмульсификации катаракты на глазах с закрытоугольной глаукомой // Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции. Самара, 2007. - С. 200-203.
4. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. АМН СССР,- М.: Медицина, 1980.
5. Либман Е.С. Эпидемиологическая характеристика глаукомы //Глаукома - 2009, №1 - С. 2-3.
6. Малов И.В. Хирургическое лечение факогенной глаукомы у больных старческой катарактой //Дисс. докт. ед. наук. -Самара, 2005.
7. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995.
8. Правосудова М.М. Хирургия катаракт у больных с закрытоугольной глаукомой // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. - Москва, 1-4 июня 2005 г.- С. 611.
9. Шилкин Г.А. Закрытоугольная глаукома: патогенез, клиника, диагностика, лечение и хирургическая профилактика. -автор. дисс. д.м.н. - Москва, 1982.
10. Федоров С.Н., Шилкин Г.А. О лечении больных первичной закрытоугольной глаукомой // Вестник офтальмологии. -1975. - №6. - С. 7-10.
