CC BY
21
Карачун А.М., Синенченко Г.И., Роман Л.Д., Самсонов Д.В.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОПУХОЛИ НА РАЗЛИЧНЫЕ СОСЕДНИЕ СТРУКТУРЫ
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОПУХОЛИ НА РАЗЛИЧНЫЕ СОСЕДНИЕ СТРУКТУРЫ
Карачун А.МЛ 2, Синенченко Г.И.2, Роман Л.Д.3, Самсонов Д.В.2 УДК: 616.33-006.6-089
1ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург
22 кафедра (хирургииусовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, г. Санкт-Петербург
3 ГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», г. Санкт-Петербург
Резюме
Изучены непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения местнораспространённого рака желудка в зависимости от поражения опухолевой инвазией различных соседних структур. Относительно более благоприятные отдаленные результаты лечения наблюдались при поражении опухолью желудка печени (5-летняя выживаемость достигла 44,4%), брыжейки поперечной ободочной кишки (29,3%), толстой кишки (33,3%). К неблагоприятным прогностическим факторам отнесено распространение опухоли желудка на клетчатку забрюшинного пространства (5-летняя выживаемость составила 5,9%), селезенку (9,1%), поджелудочную железу (10,9%).
Ключевые слова: местнораспространенный рак желудка, хирургическое лечение, соседние структуры.
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED GASTRIC CANCER DEPENDING ON DIFFERENT TUMOR INVASION OF ADJANCED STRUCTURES
Karachun A.M., Belyaev A.M., Sinenchenko G.I., Samsonov D.V.
Studied the short- and long-term results of surgical treatment of locally advanced gastric cancer, depending on the destruction of tumor invasion of adjacent structures of different. The relatively favorable long-term outcomes were observed in lesions of the liver (5-year survival rate reached 44,4%), mesentery of the transverse colon (29,3%) and colon (33,3%). Adverse prognostic factors include the spread of gastric cancer in the retroperitoneal tissue (5-year survival rate was 5,9%), spleen (9,1%) and pancreas (10,9%).
Keywords: locally advanced gastric cancer, surgical treatment, adjacent structures and organs.
Введение
Согласно 6-ому изданию классификации UICC, к соседним структурам желудка отнесены селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство. Инвазия опухоли желудка в данные органы классифицируется как T4. Кроме того, в литературе описаны случаи прорастания рака желудка в желчные пузырь и протоки, легкое, позвоночник и спинной мозг, крупные сосуды (воротную и полую вены, аорту) и грудной проток [5].
Рядом исследователей [10, 15] высказано мнение о том, что поражение опухолью желудка различных органов по-разному влияет на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. При этом данные о частоте распространения опухоли на окружающие органы довольно сильно разнятся.
Согласно А.В. Мельникову [5], при местнораспро-страненном раке соседние структуры поражаются опухолью желудка с частотой: поджелудочная железа - 28,7%, печень - 27,2%, брыжейка поперечной ободочной кишки
- 20,7%, забрюшинное пространство - 5,6%, диафрагма
- 5,1%, тонкая кишка и ее брыжейка - 3,7%, толстая кишка
- 2,7%, селезенка - 0,9%, крупные сосуды (аорта, воротная или полая вена) - 0,9%.
Н.Н. Симоновым и соавт. [6] приводится следующая частота опухолевой инвазии в соседние органы при местнораспространенном процессе: в пищевод - 48,4%, поджелудочную железу - 21,8%, ободочную кишку
- 14,6%, диафрагму - 13,7%, печень - 10,9%, при этом распространение опухоли на два и более органа одновременно отмечено в 17,8% случаев.
Другие исследователи [9], поражение поджелудочной железы наблюдали в 90,7% случаев при раке желудка Т4. Причем с одинаковой частотой (35,4%) врастание в поджелудочную железу сочеталось с поражением поперечной ободочной кишки и крупных сосудов.
^ Maehara и соавт. [15] отметили инвазию рака желудка в поджелудочную железу в 52,3% случаев местного распространения.
По данным некоторых авторов [11, 12, 13, 14], не выявлено зависимости отдаленных результатов хирургического лечения от того, какой орган резецирован совместно с желудком. С этим согласны не все исследователи. Так, одни [16] считают наиболее неблагоприятным в отношении выживаемости больных распространение опухоли желудка на поджелудочную железу, другие [14]
- на надпочечники, третьи [10] - на диафрагму.
Таким образом, к настоящему времени в литературе не сложилось единого представления о частоте инвазии рака желудка в соседние органы и ткани, а также о влиянии, оказываемом при этом на результаты хирургического лечения.
Цель исследования
Оценить влияние инвазии рака желудка в различные соседние структуры на результаты хирургического лечения пациентов указанной категории.
Карачун А.М., Синенченко Г.И., Роман Л.Д., Самсонов Д.В. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОПУХОЛИ НА РАЗЛИЧНЫЕ СОСЕДНИЕ СТРУКТУРЫ
Материалы и методы
За период с 2000 по 2005 годы на клинической базе 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии в Ленинградском областном онкологическом диспансере по поводу местнораспро-страненного рака желудка оперативным вмешательствам подверглись 223 пациента. При этом комбинированные R0 вмешательства выполнены в 169 случаях. Полученный в ходе вмешательства операционный материал направляли на патоморфологическое исследование с целью уточнения глубины опухолевой инвазии в стенке желудка, оценки радикальности удаления опухоли, а также подтверждения истинности врастания в соседние структуры. С этой целью удаленный в ходе комбинированного вмешательства орга-нокомплекс, состоящий из желудка и резецированных соседних органов, направляли на исследование единым блоком. Фиксацию операционного материала и окрашивание препаратов производили по стандартным методикам.
У всех пациентов, включенных в исследование, диагноз рака желудка верифицирован гистологически, глубина инвазии опухолью стенки желудка классифицирована как T4 при степени регионарного метастазирования от N0 до N3 либо Nx и отсутствии отдаленных метастазов (M0). Использовалось 6 издание классификации Международного противоракового союза (Intemetional Union Against Cancer, UICC), 2002 года.
Результаты и их обсуждение
Изучена частота распространения рака желудка на соседние органы и ткани, а также наблюдаемые при этом непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения.
Чаще опухоль желудка врастала в следующие соседние структуры: брыжейку поперечной ободочной кишки (41,7% случаев), поджелудочную железу (40,8%), клетчатку забрюшинного пространства (20,2%), диафрагму (17,5%), печень (11,2%), толстую кишку (8,9%). Поражение других органов отмечено в единичных случаях (табл. 1).
При раке верхней трети желудка опухоль наиболее часто распространялась на диафрагму (в 52,9% случаев). Опухоль средней и нижней третей желудка чаще врастала в брыжейку поперечной ободочной кишки (в 60,7% и 58,1% случаев, соответственно). При тотальном поражении желудка опухолью чаще остальных окружающих органов поражалась поджелудочная железа (в 60,9% случаев).
Проанализированы непосредственные результаты комбинированных R0 вмешательств, сопровождавшихся наиболее часто встречаемыми в нашем исследовании вариантами резекции соседних структур (табл. 2).
Относительно высоким оказался процент послеоперационных осложнений после вмешательств с резекцией брыжейки поперечной ободочной кишки (31,9%), поджелудочной железы (35,4%), со спленэктомией (36,9%). Достоверно ниже оказалась частота послеоперационных осложнений после комбинированных операций с резекцией печени (8,3%), клетчатки забрюшинного пространства (25,0%), диафрагмы (27,3%). При изучении послеоперационной
Табл. 1. Частота распространения рака желудка на различные соседние структуры (п=223)
Пораженные соседние структуры Количество случаев
Абс. %
Брыжейка поперечной ободочной кишки 93 41,7
Поджелудочная железа 91 40,8
Забрюшинное пространство 45 20,2
Диафрагма 39 17,5
Печень 25 11,2
Толстая кишка 20 8,9
Селезенка 14 6,3
Тонкая кишка 13 5,8
Желчный пузырь 4 1,8
Надпочечник 4 1,8
Связки печени 4 1,8
Брюшная стенка 3 1,3
Легкое 1 0,4
Перикард 1 0,4
Табл. 2. Непосредственные результаты радикальных вмешательств при резекции различных соседних структур
Резецированные Всего Имели Умерли
соседние структуры случаев осложнения
(n=169) Абс. % Абс. %
Брыжейка поперечной 72 23 31,9 5 6,9
ободочной кишки
Поджелудочная железа 65 23 35,4 4 6,2
Клетчатка забрюшинного 24 6 25 2 8,3
пространства
Диафрагма 33 9 27,3 2 6,1
Печень 12 1 8,3 1 8,3
Толстая кишка 24 7 29,2 1 4,2
Селезенка 84 31 36,9 6 7,1
летальности не выявлено значимых различий по данному показателю среди пациентов указанных подгрупп.
Учитывая высокий уровень послеоперационных осложнений после комбинированных вмешательств с резекцией поджелудочной железы, было изучено влияние подобных операций при местнораспространенном раке желудка на частоту развития послеоперационного панкреатита/панкреонекроза.
В нашем исследовании послеоперационный панкреа-тит/панкреонекроз явился наиболее частым осложнением R0-вмешательств. Из 169 больных первой группы у 65 (38,5%) оперативное лечение сопровождалось резекцией поджелудочной железы, при этом частота послеоперационного панкреатита/панкреонекроза среди пациентов данной категории составила 16,9%. Среди 104 (61,5%) больных, которым не выполнялось вмешательство на поджелудочной железе, данное осложнение встречалось в 5,8% случаев (табл. 3).
Таким образом, при оперативном лечении местнора-спространенного рака желудка вмешательство на поджелудочной железе достоверно увеличивает риск развития послеоперационного панкреатита/панкреонекроза.
Карачун А.М., Синенченко Г.И., Роман Л.Д., Самсонов Д.В.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОПУХОЛИ НА РАЗЛИЧНЫЕ СОСЕДНИЕ СТРУКТУРЫ
Табл. 3. Частота послеоперационного панкреатита/панкреонекроза при вмешательстве на поджелудочной железе при местнораспространенном раке желудка
Комбинированное вмешательство Всего пациентов Развился панкреатит/ панкреонекроз
Абс. % Абс. %
С резекцией поджелудочной железы 65 38,5 11 16,9
Без резекции поджелудочной железы 104 61,5 6 5,8
ИТОГО 169 100 17 10,1
с"5-
Б te
В дальнейшем изучена выживаемость пациентов после комбинированных R0 вмешательств с наиболее распространенными в нашем исследовании вариантами инвазии опухоли желудка в различные соседние органы и структуры.
Как видно на рисунке, а также из таблицы 4, более благоприятных отдаленных результатов лечения удалось достигнуть при поражении опухолью желудка печени (5-летняя выживаемость достигла 44,4%), брыжейки поперечной ободочной кишки (более 5 лет прожило 29,3% пациентов), толстой кишки (5-летняя выживаемость составила 33,3%).
Достоверно менее благоприятные результаты отмечены после хирургического лечения больных с распространением опухоли желудка на клетчатку забрюшинного пространства (5-летняя выживаемость составила 5,9%), селезенку (9,1%), поджелудочную железу (10,9%).
Заключение
Результаты хирургического лечения местнораспро-страненного рака желудка зависят от того, какие из соседних структур поражены опухолевой инвазией. Интраопе-рационная оценка распространения рака желудка на соседние органы и ткани может помочь в прогнозировании возможных непосредственных и отдалённых результатов лечения. Полученные в ходе настоящего исследования данные позволят хирургу оценить вероятность развития послеоперационных осложнений и начать их раннюю профилактику, соотнести риск комбинированного вмешательства с возможным прогнозом заболевания.
Литература
1. Абдихакимов А.Н. Результаты хирургического лечения местнораспространен-ного рака желудка T4N2M0 / А.Н. Абдихакимов // Анналы хирургии. - 2003. - № 1. - С. 23-27.
2. Брехов Е.И. Хирургическое лечение местно-распространенного рака желудка с послеоперационной лучевой терапией / Е.И. Брехов [и др.] // Рос. онкол. журн.
- 2003. - № 4. - С. 24-26.
3. Давыдов М.И. К вопросу о роли хирургии в лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка / М.И. Давыдов [и др.] // Анналы хирургии. - 2002. - № 2. - С. 33-41.
4. Кармановская О.Б. Адъювантное терапия рака желудка: за и против / О.Б. Кармановская // - 2000. - URL: http://www.rosoncoweb.ru.
5. Мельников А.В. Клиника рака желудка / А.В. Мельников. - Л.: Медгиз, 1960. - 368 с.
6. Симонов Н.Н. Рациональное обеспечение комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка / Н.Н. Симонов [и др.] // Вест. хирургии.
- 1997. - Т. 156, № 3. - С 22-25.
7. Скоропад В.Ю. Рациональная тактика лечения местно-распростра-ненного рака желудка: место лучевой терапии / В.Ю. Скоропад // Практ. онкология.
- 2009. - Т. 10, № 1. - С. 28-35.
8. Стилиди И.С. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка / И.С. Стилиди, С.Н.
100%. 90%. 80%. 70%. 60%.
:50% 1 40%. I 30%. * 20%. 10%. 0%. -10%.
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Продолжительности жизни, мес.
поджелудочная железа забрюшинное пространство
толстая кишка печень
Выживаемость больных после комбинированных R0 вмешательств при инвазии опухоли желудка в некоторые соседние органы
Табл. 4. Выживаемость больных после радикальных вмешательств при инвазии опухоли желудка в различные соседние структуры
Пораженные соседние структуры Выживаемость Медиана выживаемости
1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет
Брыжейка поперечной ободочной кишки 59,7% 40,3% 34,3% 32,8% 29,3% 16 мес.
Поджелудочная железа 61,8% 34,5% 18,2% 12,7% 10,9% 15 мес.
Диафрагма 66,7% 33,3% 33,3% 25,4% 25,4% 16 мес.
Забрюшинное пространство 41,2% 11,8% 11,8% 5,9% 5,9% 10 мес.
Толстая кишка 58,3% 50,0% 33,3% 33,3% 33,3% 23 мес.
Селезенка 54,6% 18,2% 9,1% 9,1% 9,1% 15 мес.
Печень 77,8% 44,4% 44,4% 44,4% 44,4% 20 мес.
Неред // Практ. онкология. - 2009. - Т. 10, № 1. - С. 20-27.
9. Тарасов В.А. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка / В.А. Тарасов [и др.] // Практ. онкология. - 2001. - Т. 3, № 7. - С. 52-58.
10. Чарторижский В.Д. Хирургическое лечение местнораспространенного рака желудка: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Д. Чарторижский. - СПб.: НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1996. - 27 с.
11. Carboni F. Extended multiorgan resection for T4 gastric carcinoma: 25-year experience / F. Carboni [et al.] // J. Surg. Oncol. - 2005. - Vol. 90, № 2. - P. 95-100.
12. Dhar D.K. Prognosis of T4 gastric carcinoma patients: an appraisal of aggressive surgical treatment / D.K. Dhar [et al.] // J. Surg. Oncol. - 2001. - Vol. 76, № 4. - P. 278-282.
13. Kobayashi A. Aggressive surgical treatment for T4 gastric cancer / A. Kobayashi [et al.] // J. Gastrointest. Surg. - 2004. - Vol. 8, № 4. - P. 464-470.
14. Kim D.Y. T4 gastric carcinoma: the benefit of non-curative resection / D.Y. Kim [et al.] // Anz J. Surg. - 2006. - Vol. 76, № 6. - P. 453-457.
15. Maehara Y. Prognosis and surgical treatment of gastric cancer invading the pancreas / Y. Maehara [et al.] // Oncol. - 2000. - Vol. 59, № 1. - P. 1-6.
16. Saito H. Combined resection of invaded organs in patients with T4 gastric carcinoma / H. Saito [et al.] // Gastric Cancer. - 2001. - Vol. 4, № 4. - P. 206-211.
17. Piso P. Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primary gastric carcinoma / P. Piso [et al.] // Dig. Surg. - 2002. - Vol. 19, № 4. - P. 281-285.
Контактная информация
Карачун Алексей Михайлович
Тел. факс: +7 (812) 596-87-56, e-mail: [email protected]
