CC BY
727
История изучения шизофрении
Эволюция представлений о шизофрении: исторический обзор и современные концепции
^ А.С. Атякова, Г.С. Ковтюх
Кафедра истории медицины и социально-гуманитарных наук Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
В статье рассматриваются изменения представлений о шизофрении начиная с эпохи античности, когда появилось первое детальное описание ряда психических заболеваний, до наших дней, когда методы нейровизуализации позволяют изучать патологию мозговых структур, сопутствующую шизофрении. Представлены важнейшие вехи в формировании научных взглядов на шизофрению, особое внимание уделено вкладу российских психиатров в исследование шизофрении. Изложены современные концепции шизофрении, а также приведены результаты последних исследований, установивших роль ряда нейромедиаторов в патогенезе этого заболевания.
Ключевые слова: шизофрения, нейромедиаторы, дофаминовая гипотеза.
Шизофрения до сих пор остается одним из самых трудных для изучения психическим заболеванием. Многообразие типов шизофрении, обилие расстройств шизофренического спектра, которые необходимо дифференцировать с шизофренией, отсутствие единой этиологической и патогенетической концепции болезни, противоречивые данные об эффективности лекарственной терапии — всё это делает проблему исследования шизофрении чрезвычайно актуальной.
Первые упоминания о шизофренопо-добной симптоматике встречаются уже в папирусе Эберса, однако более обширное исследование психических заболеваний появилось в эпоху античности. Цельс детально описал расстройство сознания, возникающее на фоне лихорадки, протекающее в острой форме и сопровождающееся бредом, ажитированным поведением и утратой связи с реальностью [1]. Для обозначения подобных заболеваний в античной медицинской литературе использовался термин "френит", который сохранялся вплоть до XIX века, когда его заменили понятием
Контактная информация: Атякова Анастасия Сергеевна, [email protected]
"делирий". В случае возникновения психотической симптоматики больного привязывали к кровати и помещали в темную комнату. Как правило, с исчезновением воспалительного процесса пропадало и бредовое расстройство. С точки зрения Гиппократа, френит являл собой болезнь души и тела, т.е. органическая патология провоцировала психическую.
Гиппократ, а впоследствии Цельс и Гален выделили три вида заболеваний, имеющих под собой физиологическую природу и приводящих к патологии психики: мания, меланхолия и френит. В противоположность органически обусловленным психическим нарушениям античные авторы определяли болезни, не связанные с какой-либо соматической патологией и предопределенные божественной волей. Наиболее часто упоминается эпилепсия, которую Гиппократ считал "священной болезнью". Таким образом, противопоставление органических и функциональных психозов сформировалось в эпоху античности и до сих пор поддерживается рядом авторов, хотя результаты исследований последних десятилетий убедительно доказывают несостоятельность этого подхода.
-Лечебное дело 4.201б|я
Медицина и общество
Исследование шизофрении как отдельного заболевания берет свое начало с научных работ немецкого психиатра Э. Кре-пелина, впервые объединившего в одну нозологию, названную им "dementia praecox", синдромы кататонии, ранней деменции, гебефрении и хронического бредового расстройства. В 1896 г. Э. Крепелин впервые опубликовал сформулированную им концепцию dementia praecox в 5-м издании своего учебника "Психиатрия". Э. Крепелин относил шизофрению к эндогенным психозам, указывая на внутреннюю, биологическую природу болезни; в качестве основной причины dementia praecox он предполагал интоксикацию половыми гормонами. Помимо шизофрении к эндогенным психозам Э. Крепелин относил маниакально-депрессивный психоз и эпилепсию. По мнению Э. Крепелина, dementia praecox является неизлечимым, впервые проявляющимся в юношеском возрасте и неуклонно прогрессирующим заболеванием, приводящим к тотальному слабоумию и необратимым повреждениям головного мозга.
Сначала Э. Крепелин выделил три формы шизофрении: гебефрению, кататонию и раннее слабоумие. Однако впоследствии он дополнил классификацию другими типами болезни, описав параноидную, циркулярную, депрессивно-параноидную, ипохондрическую, неврозоподобную шизофрению, что затруднило формулирование четких диагностических критериев шизофрении.
Хотя Э. Крепелин и считается основоположником теории dementia praecox, этот термин впервые был использован французским психиатром Б. Морелем в 1852 г. Б. Морель описал историю болезни подростка, с 14 лет страдавшего снижением умственных способностей и деградацией личности по шизоидному типу.
В 1868 г. немецкий психиатр Э. Геккер впервые описал клиническую картину гебефрении (термин введен совместно с К. Кальбаумом в 1871 г.). В 1872 г. К. Каль-баум выделил кататонию как самостоятельное заболевание. В 1881 г. немецкий психиатр Э. Финк описал смешанные формы
кататонии и гебефрении. Все вышеперечисленные работы стали фундаментальной базой для концепции Э. Крепелина.
В 1908 г. швейцарский психиатр Э. Блей-лер подверг критике гипотезу Э. Крепели-на о первостепенной роли раннего слабоумия в выделенной им нозологии dementia praecox. Многочисленные клинические наблюдения привели его к мысли о том, что в качестве интегральной характеристики для всех разновидностей исследуемой патологии должно выступать расщепление психических функций, а не прогрессирующая деменция и галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Э. Блейлер акцентировал внимание на острой дезинтеграции личности больных, сопровождающейся искажением аффектов, нарушением словесного выражения мыслей, абулией и редукцией социальных контактов.
Полагая, что термин "dementia praecox" не является показательным для обозначения сути заболевания, Э. Блейлер ввел понятие "шизофрения", буквально означающее "расщепленное сознание". По мнению Э. Блейлера, шизофрения может протекать и без органической патологии головного мозга и не всегда предполагает наличие бредовых или галлюцинаторных симптомов, как ранее доказывал Э. Крепелин.
В 1911 г. Э. Блейлер конкретизировал свои воззрения и выделил две группы психопатологических симптомов шизофрении:
1) первичные (фундаментальные) симптомы: нарушение формы и структуры мышления, аутизм, амбивалентность чувств и желаний, патология аффекта. Впоследствии психиатры назвали клинические симптомы, которые Э. Блейлер считал первостепенными для диагностики шизофрении, "4 "А" Блейлера", или "тетрада Блейлера": алогия, амбивалентность, аутизм, аффективная недостаточность;
2) вторичные симптомы, вытекающие из первичных: различные формы бреда и галлюцинаций.
Примечательно, что, вопреки желанию Э. Блейлера конкретизировать патогно-моничную для шизофрении симптомати-
История изучения шизофрении
ку и исключить из нее бредовые и галлюцинаторные расстройства, подавляющее большинство психиатров того времени по-прежнему считали продуктивную галлюци-наторно-бредовую симптоматику главным диагностическим признаком шизофрении [2]. Вероятно, подобные убеждения частично связаны с активным распространением фрейдистских идей.
В 1930-е годы немецкий психиатр К. Шнайдер развил нозологическую концепцию шизофрении и сформулировал так называемые "симптомы первого ранга", которые он считал наиболее патогномо-ничными для установления диагноза "шизофрения". К их перечню относятся:
1) псевдогаллюцинации (особенно голоса, звучащие в голове пациента, комментирующие его действия или говорящие о нем);
2) открытость мыслей;
3) отнятие или вкладывание мыслей;
4) бредовое восприятие, чаще всего бред воздействия.
Симптомы первого ранга Шнайдера легли в основу современных диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям, 5-е издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5).
Одним из основоположников российской психиатрии является В.Х. Кандинский, который первым ввел понятие "псевдогаллюцинации" и дал подробное описание этого психического феномена в работе "К учению о галлюцинациях", опубликованной в 1880 г., и в монографии "О псевдогаллюцинациях", опубликованной спустя несколько лет. Исследования В.Х. Кандинского представляют особый научный интерес, поскольку во многом основаны на личном опыте переживания псевдогаллюцинаций: во время Русско-турецкой войны у него случился первый острый психотический эпизод, отягощенный попыткой суицида.
В труде "О псевдогаллюцинациях" В.Х. Кандинский так определяет этот пси-
хический процесс: "Я буду употреблять обозначение "псевдогаллюцинации", разумея здесь те случаи, где, в результате возбуждения известных (как после будет видно, кортикальных) сенсориальных областей головного мозга, в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (т.е. конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются, для самого восприемлю-щего сознания, от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако, вместе с тем, как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии" [3].
В.Х. Кандинский приходит к выводу, что механизм возникновения псевдогаллюцинаций связан с повышенным возбуждением в коре головного мозга, чаще всего — в зрительном и слуховом кортикальном центре. При этом снижается способность к абстрактному мышлению и волевому контролю над мыслями и образами, рождающимися в сознании, что, видимо, обусловлено понижением нейрональной активности в лобной коре.
В.Х. Кандинский первым описал синдром психического автоматизма, основными компонентами которого являются псевдогаллюцинации, бред воздействия и симптомы психического автоматизма, как правило выраженные в субъективном чувстве "сделанности", переживаемом больным по отношению к собственным мыслям и поступкам.
В 1910—1920-х годах французский психиатр Г.Г. де Клерамбо развил учение Кандинского о синдроме психического автоматизма и дифференцировал его на идеа-торный, моторный и сенестопатический. В современной психиатрии вышеописанный синдром называется "синдром Кандинского—Клерамбо" (впервые эту формулировку использовал русский психиатр А.Л. Эпштейн в 1927 г.) и считается характерным для шизофрении и острых психо-Лечебное дело 4.2016
Медицина и общество
тических состояний, вызванных мозговой инфекцией, травматическим или алкогольным поражением головного мозга.
В 1933 г. была посмертно опубликована работа П.Б. Ганнушкина "Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика", в которой он дает подробную характеристику различным типам психопатий, в том числе шизоидной группе. П.Б. Ган-нушкин выделял следующие особенности шизоидов: аутистическая оторванность от внешнего мира, отсутствие внутреннего единства и последовательности во всей сумме психики, причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения [4]. Его описание шизоидов впоследствии легло в основу концепции о шизофреническом спектре, которая активно развивалась во второй половине XX века.
В 1960-х годах А.В. Снежневский работал над расширением классификации шизофренических форм. Развивая идеи Э. Блейлера о второстепенности острой продуктивной симптоматики в контексте длительного течения шизофрении, А.В. Снежневский сформулировал понятие "вялотекущая шизофрения", во многом перекликающееся с описанной Э. Блей-лером латентной шизофренией. Главным отличием вялотекущей шизофрении от латентной, по мнению А.В. Снежневско-го, является малопрогредиентный характер заболевания, медленное, постепенное развитие личностных изменений, никогда не достигающее конечного личностного распада, т.е. болезнь может остановиться на дебютной стадии и практически не прогрессировать в течение многих лет [5]. А.В. Снежневский полагал, что патология мозговой деятельности при вялотекущей шизофрении минимальна и не приводит к радикальной деградации когнитивных способностей, он допускал формирование паранойяльного бреда и неврозоподобных сверхценных идей, однако утверждал, что эти симптомы возникают эпизодически и быстро теряют свою остроту.
А.В. Снежневский описывал множество клинических случаев вялотекущей шизо-
френии, когда преморбидные личностные особенности, как правило шизоидного типа, несколько заостряются и искажаются в юношеском возрасте. При этом снижение психической активности больных не достигало явно выраженной редукции энергетического потенциала — симптома, который большинство психиатров определяли как патогномоничный для шизофрении. Смазанность симптомов и полиморфизм клинических проявлений вялотекущей шизофрении обусловили острую полемику вокруг классификации А.В. Снежневско-го; на современном этапе развития психиатрии эта форма шизофрении отсутствует в МКБ-10. В DSM-5 описаны диагностические критерии шизотипического расстройства, наиболее близкого по симптоматике к вялотекущей шизофрении, однако шизоти-пическое расстройство относится к категории "личностные расстройства" [6].
Идеи А. В. Снежневского развил А.Б. Смулевич, но он относил малопро-гредиентную шизофрению к пограничным личностным расстройствам. А.Б. Смулевич составил шкалу расстройств шизофренического спектра (слева направо по степени углубления симптоматики): шизоидное расстройство личности ^ ши-зотипическое расстройство личности ^ ^ шизотаксия (вялотекущая шизофрения) ^ шизофрения [7].
Для дифференциации нозологических категорий, достигших в своем развитии психических заболеваний, и категорий личностных расстройств, по симптоматическому градиенту находящихся на уровне психопатий, А.Б. Смулевич сформулировал следующие критерии:
1) нозологическая категория:
• нестабильность личностной структуры/процессуально обусловленная динамика;
• эндогеноморфные реакции, аутохтонные обострения;
2) категория психопатий:
• стабильность личностной структуры/возрастная динамика;
История изучения шизофрении
• психогенные/соматические транзитор-ные реакции.
К пограничным состояниям, по мнению А.Б. Смулевича, относятся шизотипиче-ское расстройство личности и вялотекущая шизофрения.
Новая эра в изучении этиологии и патогенеза шизофрении связана с развитием психофармакологии и нейровизуализа-ции. В начале 1950-х годов американский психиатр Ф. Айд синтезировал первый нейролептик хлорпромазин, который с 1952 г. активно использовался для лечения шизофрении. В ходе фармакологических исследований эффективности первых нейролептиков были получены доказательства вовлеченности дофаминовых рецепторов в патогенез шизофрении, и в 1960-1970-х годах ряд авторов независимо друг от друга сформулировали дофаминовую гипотезу шизофрении.
В классическом варианте дофаминовая гипотеза объясняет развитие позитивной галлюцинаторно-бредовой симптоматики гиперактивностью дофаминергических путей в мезолимбической системе. Клинически доказано, что нейролептики блокируют дофаминовые D2-рецепторы, что подавляет позитивную симптоматику, но, поскольку их действие неизбирательно и затрагивает дофаминовые рецепторы не только в мезолимбической системе, их применение сопровождается экстрапирамидными побочными эффектами [2].
Вторая часть классической дофаминовой гипотезы связывает гипоактивность дофаминовых рецепторов в префронталь-ной коре с негативной симптоматикой, в том числе с формированием серьезного когнитивного дефицита.
В 1976 г. британские ученые Т. Кроу и Э. Джонстон опубликовали исследование, в котором были представлены данные по-зитронно-эмиссионной томографии головного мозга больных шизофренией, доказывающие расширение боковых желудочков при прогрессирующей психической патологии преимущественно с негативной симптоматикой.
На основе полученных данных в 1980 г. Т. Кроу сформулировал гипотезу о двух типах шизофрении, каждый из которых отличается специфичной этиологией и патогенезом [8]:
1) шизофрения с преобладанием негативной симптоматики (обеднение речи, снижение эмоциональной сферы, ангедо-ния, абулия, когнитивный дефицит);
2) шизофрения с преобладанием продуктивных симптомов (бред, галлюцинации, дезорганизация речи, мышления и поведения, кататония).
Органическим субстратом первого типа шизофрении Т. Кроу считал расширение боковых желудочков головного мозга при отсутствии ярко выраженной дофаминер-гической патологии. Последнее предположение косвенно подтверждалось низкой эффективностью типичных нейролептиков при лечении больных, у которых в клинической картине преобладала негативная симптоматика. Для второго типа шизофрении определяющей нейромедиаторной патологией является, по мнению Т. Кроу, повышение активности D2-дофаминовых рецепторов, что подтверждают данные аутопсии: при вскрытии тела больных, при жизни страдавших шизофренией с преобладанием острой продуктивной симптоматики, обнаружено повышение плотности D2-дофаминовых рецепторов.
Исследования Т. Кроу дополнила американский психиатр Н. Андреасен, которая систематизировала данные о позитивной и негативной симптоматике и соотнесла их с вовлеченностью в патологический процесс когнитивной и эмоциональной сферы [9]. Н. Андреасен выявила, что нарушение работы когнитивной сферы коррелирует с остротой продуктивной симптоматики, а патология функционирования эмоциональной сферы — с негативной симптоматикой. Позднее (в 2000-х годах) Н. Андреа-сен обнаружила, что длительная терапия нейролептиками приводит к атрофии пре-фронтальной коры.
В 1990-х годах были получены новые данные, которые способствовали модер-
Медицина и общество
низации классической дофаминовой гипотезы [2]. Было установлено, что оба направления в патогенезе шизофрении — избыток дофамина в мезолимбической системе и его недостаток в префронталь-ной коре — ассоциированы с нарушением синаптических связей в префронтальной коре, что коррелирует с гипофункцией ^метил^-аспартата. Кроме того, в последних исследованиях было выявлено, что при манифестации шизофрении происходит нарушение множества нейрохимических процессов. Установлена роль следующих нейротрансмиттеров в патогенезе шизофрении: серотонина, каннабиноидов, нейрокининов, у-аминомасляной кислоты — преимущественно в лобной доле, дофамина — в мезолимбической системе, глу-тамата — в височной доле, нейропептидов (о-рецепторов) — в мозжечке, норадрена-лина, ацетилхолина — в затылочной доле.
Интерес представляют недавние исследования зеркальных нейронов, патология функционирования которых обнаружена у больных шизофренией [10]. Установлено снижение активности зеркальных нейронов префронтальной коры, задней височной борозды и височных полюсов, что может частично объяснять недостаток эм-патии и социальной когниции, поскольку зеркальные нейроны участвуют в осознании эмоций других людей, прогнозировании их поступков и в иных аспектах социального взаимодействия. Эмоциональная бедность, характерная для больных шизофренией, также коррелирует с подавлением работы зеркальных нейронов.
Таким образом, в исследованиях последних десятилетий было доказано, что шизофрения является органическим психиче-
ским заболеванием, систематизирована полиморфная симптоматика многообразных форм шизофрении, однако по-прежнему не сформирована единая концепция патогенеза даже в рамках отдельных типов болезни.
Российская психиатрическая школа на современном этапе развития является более консервативной в сравнении с западными школами. Отечественная психиатрия в большей степени опирается на классические нозологии немецкой психиатрии, представленной Э. Крепелином, Э. Блей-лером и К. Шнайдером, и преимущественно развивает учение А.В. Снежневского и А. Б. Смулевича. Западные исследователи акцентируют внимание на нейрональных и генетических аспектах шизофрении и продолжают идти по пути разделения шизофрении на два типа в соответствии с преобладающей симптоматикой, предложенному Т. Кроу и Н. Андреасен. Кроме того, в США большое внимание уделяется фармакологическим исследованиям — поиску новых атипичных антипсихотиков и высокоселективных препаратов, в частности антагонистов о-рецепторов, агонистов у-амино-масляной кислоты, лекарственных средств, регулирующих фосфолипидный метаболизм в центральной нервной системе.
Вероятно, широкое внедрение в научную и медицинскую практику методов прижизненной нейровизуализации — функциональной манитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, магнитной энцефалографии — позволит лучше понять патологию головного мозга у больных шизофренией.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Understanding Schizophrenia: Historical Overview and Modern Concepts A.S. Atyakova and G.S. Kovtyuh
The article deals with the evolution of schizophrenia concepts from antiquity to the present day, from the first detailed description of some mental disorders to neuroimaging techniques for exploring brain pathology associated with schizophrenia. The article presents the most important milestones of scientific views on schizophrenia. Special attention is paid to the contribution of Russian psychiatrists in studying of schizophrenia. The second part of the article includes modern concepts of schizophrenia and the results of recent studies that showed the role of several neurotransmitters in pathogenesis of disease. Key words: schizophrenia, neurotransmitters, dopamine hypothesis.
