CC BY
37
И.В. Бойцова, А.Н. Пухальский
Эволюция отрасли высокотехнологичной медицинской помощи по профилю сердечно-сосудистая хирургия
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
УДК 616.12
ВАК 14.02.03, 08.00.05
Поступила в редакцию 28 февраля 2011 г.
© И.В. Бойцова, А.Н. Пухальский, 2011
В статье представлен процесс развития отрасли высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по профилю сердечно-сосудистая хирургия, глубокие изменения в которой начались в 2006 г., когда государство впервые сформулировало задание на оказание ВМП гражданам России. Показано, что в структуре расходов федерального бюджета на ВМП доля сердечно-сосудистой хирургии наибольшая: это и следствие высокой стоимости используемого оборудования, расходных материалов, медикаментов и пр., и отражение целенаправленной государственной политики по снижению смертности от болезней системы кровообращения. За последние пять лет Правительство РФ направило значительные средства на создание новых субъектов. Большое влияние на изменение структуры отрасли и позиций отдельных учреждений оказали инвестиции в реконструкцию и развитие действующих учреждений. Определена степень концентрации в отрасли - в 2010 г. почти 74% государственного задания по профилю выполнили 18% действующих медицинских центров. Рассмотрение отрасли с помощью экономических инструментов структурного анализа позволило определить ее лидеров и выделить некоторые важные тенденции развития. При определении потенциальных масштабов отрасли предлагается опираться на опыт наиболее успешных европейских систем здравоохранения. Обосновано, что такое определение ее возможных размеров наиболее качественно. В настоящее время отрасль может считаться новой, или формирующейся заново. Понимание процессов эволюции отрасли позволит действующим учреждениям, предполагающим свое дальнейшее развитие в этом направлении, принимать стратегические решения по сохранению существующих и созданию новых конкурентных преимуществ.
Ключевые слова: отрасль; эволюция; структура; потенциал; имидж учреждения.
К началу XXI в. высокотехнологичная медицинская помощь по профилю сердечнососудистая хирургия (ССХ) была представлена в основном в крупных федеральных научно-исследовательских и клинических учреждениях страны, сформировавшихся еще в советское время. Несмотря на развитие этого направления в региональных медицинских центрах в середине 1990-х, объемы их деятельности и результаты к этому времени еще не оказали значимого влияния на структуру и масштаб отрасли.
Глубокие изменения начались в 2006 г., когда государство впервые сформулировало в современном виде задание на оказание ВМП гражданам России. Были определены виды помощи, плановое количество больных, нормативы финансирования их лечения, приближенные к реальной стоимости лечения в большинстве центров. Участниками выполнения задания стали федеральные специализированные медицинские учреждения.
Выделяемое ранее финансирование не позволяло в полной мере загрузить существующие производственные мощности по оказанию кардиохирургической помощи. По мнению опрошенных нами руководителей ряда профильных учреждений здравоохранения, в этот период в структуре доходов от оказания медицинских услуг большинства учреждений поступления из федерального бюджета на лечение пациентов составляли 30-60% и предпринимательская деятельность являлась одним из существенных источников средств. За счет роста запросов государства на вмешательства в 2006-2010 гг. федеральное финансирование в структуре доходов большинства учреждений составило до 90%, а в отдельных случаях 100%.
Уже в 2007 г. в список исполнителей госзадания вошли находящиеся в ведении субъектов Федерации и муниципалитетов больницы. Их доля в общем объеме заказанных
Таблица 1
Государственное задание на оказание ВМП по профилю ССХ в 2006-2011 гг. федеральным (Ф) и региональным (Р) учреждениям здравооохранения
Параметры 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ф Р Ф Р Ф Р Ф Ф
Плановое кол-во больных ссх ссх1
16 260 27 633 10 001 36 195 18 312 49 205 16 412 59 586 55 136 700
Норматив финансовых затрат, тыс. руб. квартал квартал
NN IV МИ IV
133,0 185,0 203,5 105,0 115,5 203,5 115,5 203,5 142,5 203,5 203,5 712,0
Рис. 1.
Государственное задание на оказание ВМП по профилям в 2011 г. федеральным учреждениям здравоохранения
Менее 1% (I 5,2%)
Торакальная хирургия 0,94% Челюстно-лицевая хирургия 0,91% Неонатология. Детская хирургия (в период новорожденности) 0,83% Ревматология 0,78% Гематология 0,48% Комбустиология 0,37% Неврология 0,35% Эндокринология 0,33% Дерматовенерология 0,13% Гастроэнтерология 0,07%
Менее 5% (I 13,99%)
Педиатрия 3,55% Оториноларингология 3,54% Офтальмология 2,64% Трансплантация 1,74% Урология 1,38% Абдоминальная хирургия 1,15%
36,64% ~ 11,7 млрд руб.
Сердечно-сосудистая хирургия
17,12% ~ 5,5 млрд руб. Онкология
15,25% ~ 4,9 млрд руб.
Травматология и ортопедия
6,79% ~ 2,12 млрд руб.
Нейрохирургия
15,02% ~ 1,6 млрд руб.
Акушерство и гинекология
вмешательств составила около 25%, однако норматив финансирования был существенно меньше, что объяснялось относительно небольшим спектром оказываемой помощи. В последующие годы госзадание для региональных центров, как и для всей отрасли, увеличивалось (табл. 1) , но при этом его доля в общем объеме не возрастала. Здесь и далее в подобных расчетах приводятся данные, полученные путем умножения планового количества больных на норматив финансирования, приводимые в соответствующих приказах Минздравсоцразвития России [1-6].
В 2010 г. Правительство РФ перешло на целевое финансирование субъектам Федерации. Дотации выделяются по принципу софинансирования - только тем бюджетам, в которых предусмотрены собственные средства на оказание ВМП. Размер субсидии определяется по следующей формуле: Si = 551, где: Si - размер субсидии, предоставляемой Ьму субъекту Российской Федерации; Sij - размер субсидии, предоставляемой на оказание ВМП по ^му профилю, определяемый по следующей формуле: Sij = = Pj х N1 где: Pj - финансовые затраты на лечение одного больного по соответствующему профилю; N1 - коли-
чество больных, которым планируется оказать ВМП по соответствующему профилю [10]. В постановлении Правительства РФ № 1187 определяется общий объем финансирования региона по всем видам ВМП. Публично информация по объемам задания для регионов на сегодняшний день не представлена, однако, судя по тенденции, наблюдаемой в прошлые годы, мы можем предположить, что основные госрасходы на ССХ сегодня все так же приходятся на федеральные учреждения.
В структуре расходов федерального бюджета на ВМП доля сердечно-сосудистой хирургии наибольшая (рис. 1). Это, с одной стороны, - следствие высокой стоимости используемого оборудования, расходных материалов, медикаментов и пр., с другой - отражение целенаправленной государственной политики по снижению смертности от болезней системы кровообращения, являющихся одной из основных причин смертности населения - 56,1% в 2010 г. [7].
За последние пять лет Правительство РФ направило значительные средства на создание в отрасли новых субъ-
ектов. Построены и запущены федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии: в Пензе - в 2008 г., Астрахани - в 2009 г., Хабаровске и Красноярске - в 2010 г., в 2011 г. будут введены в эксплуатацию центры в Перми, Калининграде, Владивостоке [8]. Большое влияние на изменение структуры отрасли и позиций отдельных учреждений оказали инвестиции в реконструкцию и развитие комплексов Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика РАМН Е.Н. Мешалкина и Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова.
Лидеры отрасли в 2010 г. показаны в табл. 2. Структурно отрасль можно представить как 4 группы учреждений (рис. 2). Группа 1 - «лидеры» (18% от общего числа учреждений) - выполнили около 74% государственного задания. В центрах группы 2 за счет средств федерального бюджета проведено 1200 - 1500 вмешательств, ССХ является для них одним из основных видов деятельности. Группы
3 и 4 - выполняющие незначительные объемы операций и непрофильные медицинские центры. Также по результатам года в группу 4 вошли федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии в Красноярске и Хабаровске.
В 2010 г. приказ о госзадании на ВМП корректировался
4 раза - при опережающем выполнении установленных объемов успешные центры получали дополнительное финансирование. За год эта цифра для всей отрасли увеличилась в 1,2 раза. Можно рассчитывать на то, что
и обозначенные на 2011 г. цифры также будут скорректированы. С учетом практики предыдущих лет, экономической и политической ситуации в стране и существующих возможностей отрасли увеличение задания будет измеряться долями от планового. Наибольшие шансы на дополнительный заказ имеют зарекомендовавшие себя в предыдущем году учреждения группы 1.
Уже существующее распределение финансирования в 2011 г. позволяет говорить о значимых изменениях структуры отрасли. Клиническая больница № 119 ФМБА России (Московская обл., пос. Новогорск) перешла из группы 3 в группу 2 (1200 больных). Туда же переместились федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии в Красноярске и Хабаровске (по 1200 больных). В ближайшее время они могут перейти в «лидеры» так же, как в свое время аналогичные центры в Астрахани и Пензе. В группу 3 вошел федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии в Челябинске (800 больных).
Научно-исследовательский центр профилактической медицины (Москва), получив задание в 3,5 раза меньше прошлогоднего - всего 200 больных, переместился из группы 3 в группу 4. Выбыли из перечня исполнителей Гематологический научный центр РАМН, Москва (в 2010 г. - 120 больных) и Научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов ФМБА, Новокузнецк (в 2010 г. - 50 больных).
Наблюдающаяся тенденция роста отрасли отмечается всеми ее участниками. Вместе с тем не существует однозначного мнения о ее потенциальном размере. Как правило, утверждение о недостаточной обеспеченности населения кардиохирургической помощью обосновывается выводами западных коллег о распространенности той или иной патологии. На многих научных мероприятиях можно слышать, что при определенной патологии необходимо выполнять определенное количество вмешательств на 1 000 человек населения. При отсутствии полномасштабных исследований распространенности и видов заболеваний среди граждан России такие расчеты не отражают действительно достижимых целей в вопросе сохранения и укрепления здоровья граждан.
Более показательными будут расчеты, основанные на опыте работы наиболее успешных европейских национальных систем здравоохранения. В качестве цели национального проекта «Здоровье» предлагаем определить снижение количественных показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ до уровня европейских показателей на начало проекта в 2006 г. (табл. 3). Безусловно, специалисты могут возразить, что не все летальные случаи можно предотвратить с помощью высокотехнологичных вмешательств. Однако на это следует заметить, что европейские цифры как раз и отражают именно те случаи, в которых, действительно, ВМП была не показана, не своевременна или не эффективна. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ в 2009 г. составила 801 случай на 100 тыс. населения, в 2010 г. - 804,2 на 100 тыс. населения [10]. Реальным можно считать снижение этого показателя до среднего для стран Европейского Союза - 211,05. Для этого отрасль ССХ должна вырасти в 4 раза.
Представленные характеристики и потенциал отрасли позволяют нам определить ее как перестраивающуюся, или формирующуюся заново. Различные отрасли отличаются по своей сути и структуре, но для всех них на этапе становления существуют общие структурные особенности и проблемы, знание которых позволяет избежать или преодолеть их участникам возможные трудности [11].
Технологическая и управленческая неопределенность - отсутствие единого понимания, какие медицинские технологии являются самыми эффективными, какие особенности существуют в управлении учреждениями здравоохранения, - приводит к стратегической неопределенности. Сегодня у большинства медицинских центров нет четко сформулированной и зафиксированной стратегии, и они делают ставку на различные технологии производства, применяют различные подходы к маркетингу, обслуживанию и т. п. С одной стороны, это можно назвать «поиском себя» и своего места в отрасли, с другой стороны, просчеты в вопросах управления ресурсами, снабжении и т. д. могут иметь серьезные и иногда необратимые последствия.
Таблица 2
Лидеры отрасли сердечно-сосудистой хирургии в 2010 г. по объемам госзадания
Кол-во больных
Учреждение Сокращенное название факт в 2010 г. план на 2011 г. план на 2011 г./ факт. в 2010 г., %
1 Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина, Новосибирск ННИИПК 10 313 9 428 91,42
2 Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва НЦССХ 9 225 9 461 102,56
3 Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова, Санкт-Петербург ФЦСКЭ 6 025 4 271 70,89
4 Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, Астрахань ФЦССХ, Астрахань 4 490 4 277 95,26
5 Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, Пенза ФЦССХ, Пенза 4 414 4 298 97,37
6 Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН, Томск НИИ кардиологии СО РАМН 3 776 3 486 92,32
7 Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово НИИКПССЗ СО РАМН 3 126 2 503 80,07
8 Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва РКНПК 2 488 2 190 88,02
Рис. 2.
Структура отрасли сердечно-сосудистой хирургии в 2010 г. по объемам госзадания
Группа 4,
менее 500 вмешательств, 18 учреждений
8. РКНПК
4,18%
7. НИИКПССЗ СО РАМН
5,25%
6. НИИ кардиологии СО РАМН
6,34%
1. ННИИПК
4. ФЦССХ, Астрахань
7,54% 5. ФЦССХ, Пенза
Как правило, в новых отраслях организации не располагают полной информацией о конкурентах, потребителях, состоянии отрасли в целом. Однако владение такими сведениями, постоянное наблюдение за успехами и неудачами других может способствовать повышению эффективности производства и качества предоставляемых
7,41%
услуг, что в вопросе оказания высокотехнологичной медицинской помощи имеет важное социальное значение.
Отсутствие в отрасли стандартов качества лечения делает в сознании потребителей качество продукции неустойчивым, пациенты не доверяют медицинскому учреждению и по возможности обращаются в более авторитетное,
Таблица 3
Сравнительные данные о смертности от сердечно-соудистых заболеваний в 2006 г. в странах, отнесенных Всемирной организацией здравоохранения к региону Европа. В перечень включено 53 государства, на 2006 г. данные представлены по 36 странам.
В группу Eur-A включены 27 стран с наиболее низкой смертностью населения - выделены серым цветом.
В группу Eur-B+C включены 26 стран с наибольшей смертностью населения, в том числе и Россия.
. . . Pulmonary heart , .
Ischaemic ,. ', ,, Cerebrovascular T „. .
„ .. , . ,. disease and other ,. Total,
Rating Countries heart disease, , t ,. diseases,
in™™ heart diseases, i™,-,™ per 100 000
per 100000 per 100000 v
^ per 100000 ^
1 France 37,13 47,32 29,42 113,87
2 Israel 68,55 29,64 35,00 133,19
3 Switzerland 69,12 38,28 29,13 136,53
4 Spain 51,90 46,0 42,03 140,00
5 United Kingdom 97,77 25,04 51,21 174,02
6 Italy 64,07 40,85 49,08 154,00
7...........Netherlands................54,28.................61,99..........................40,50......................1.56,77
8 Norway 75,35 44,22 42,25 161,82
9 Denmark 71,55 44,11 52,40 168,06
10 Iceland 95,73 34,71 41,70 172,14
Eur-A 76,89 48,38 47,36 172,63
11 Ireland 105,69 37,17 40,10 182,96
12 Sweden 98,45 43,06 43,68 185,19
13 Austria 107,67 45,96 39,44 193,07
14 Cyprus 78,30 63,58 52,66 194,54
15 Germany 97,93 63,12 42,60 203,65
EU 94,92 54,22 61,91 211,05
16 Luxembourg 76,92 84,35 51,70 212,97
17 Finland 136,70 26,68 52,17 215,55
18 Slovenia 68,22 95,26 53,86 217,34
19 Malta 142,54 36,38 65,86 244,78
20 Greece 76,27 100,93 93,82 271,02
21.........Poland..........................Ш.,.4.2................89,42..........................83,23......................284,07
22 Czech Republic 168,91 48,60 100,46 317,97
23 Croatia 160,33 94,87 126,08 381,28
24 Hungary 240,71 51,28 99,27 391,26
25 Estonia 253,30 51,06 115,02 419,38
26 Romania 213,52 56,46 205,20 475,18
27 Latvia 279,38 51,19 171,81 502,38
28 Serbia 133,58 219,33 160,77 513,68
29 Lithuania 347,20 40,21 129,53 516,94
30 Montenegro 67,79 352,13 108,94 528,86
3 1.........Bulgaria........................1.4.7.,.8Z................1.9_8.,.4_2.........................1_9_7_,,5_1......................543,80.....
...............Eur-B+c.......................3.3.9,3.3...............6.7..4.1............................1.9.9.,6.2......................6.06.,.3.6................................
32 Kazakhstan 370,69 109,55 204,00 684,24 P0CCaaHa'M
33 Kyrgyzstan 415,97 24,69 264,00 704,66
3 4.........Russian Federation.....385,55................71,67............................2.7.3.,,1.8......................7.30,4.0.................8.3.3.,.9......
35 Ukraine 529,44 41,74 172,21 743,39
36 Republic of Moldova 523,53 9,30 223,75 756,58
по их мнению. Увеличение производственных возможностей действующих субъектов и вхождение в отрасль новых неизбежно ведут к тому, что для привлечения клиентов потребуются новые каналы сбыта услуг и формирование с пациентами системы длительных отношений. Потребители должны быть информированы о свойствах услуги, убеждены, что эти свойства соответствуют заявленным и риск
приобретения услуги оправдан. Медицинским центрам необходимо создавать репутацию и управлять ею. Обеспечить это возможно, став в чем-то новатором. Ключевой стратегией должна стать эффективность маркетинга.
Процессы эволюции отрасли двигают ее в направлении потенциальной структуры, которую, однако,
нельзя знать заранее. Вместе с тем их понимание позволит действующим учреждениям, предполагающим свое дальнейшее развитие в этом направлении, принимать стратегические решения по сохранению существующих и созданию новых конкурентных преимуществ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 марта 2006 г. № 220 «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству
и Российской академии медицинских наук, во II—IV кварталах 2006 г. и I квартале 2007 г. (в ред. приказов Минздравсоцразви-тия РФ от 18.07.2006 № 543, от 31.12.2006 № 902).
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 мая 2007 г. № 320 «Об оказании во II—IV кварталах 2007 года высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных медицинских учреждениях и в медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 08.10.2007 № 633).
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 августа 2008 г. № 458н «О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации
за счет средств федерального бюджета в 2008 году (в ред. приказов Минздравсоцразвития РФ от 17.10.2008 № 572н, от 01.12.2008 № 686н).
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 29 декабря 2008 г. № 786н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета (в ред. приказов Минздравсоцразвития РФ от 19.05.2009 № 251н, от 31.07.2009 № 564н, от 17.09.2009 № 757н, от 22.10.2009 № 844н, от 07.12.2009 № 955н).
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 1047н
«О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета (в ред. приказов Минздравсоцразвития РФ от 29.04.2010 № 307н, от 11.08.2010 № 617н, от 26.08.2010 № 730н, от 07.10.2010 № 858н).
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1248н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета».
7. Демография в 2010 г. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики http://www.gks.ru/bgd/free/ b11_00/IssWWW.exe/Stg/dk01/7-0.htm.
8. Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006-2010 годах. Доклад министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Т.А. Голиковой. С. 28. Официальный сайт Минздравсоцразвития России. http://www.minzdravsoc.ru/health/prior/75.
9. European mortality database (MDB). Official web-site World Health Organization Regional office for Europe http://data.euro.who.int/ hfamdb.
10. Постановление правительства Российской Федерации от 29 декабря 2010 г. № 1187 «О финансовом обеспечении в 2011 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (в ред. Постановления Правительства РФ от 01.03.2011 № 119). Собрание законодательства РФ, 10.01.2011, № 2, ст. 359.
11. Портер М. Конкурентная стратегия. М., 2006. С. 207-212.
Бойцова Ирина Владиленовна - кандидат медицинских наук, заместитель директора по организационно-клинической работе ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Пухальский Артем Николаевич - кандидат экономических наук, руководитель отдела общественных и внешних связей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России, доцент кафедры экономики и управления в здравоохранении ФГОУ ВПО «НГМУ Минздравсоцразвития России» (Новосибирск).
