CC BY
20
~ - ^ЭЫ 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru
25.02.2015 г.
Богачевская С.А.1, Бондарь В.Ю.1'2, Богачевский А.Н.1, Лецкин А Я.3
Потенциальные возможности реструктуризации сети лечебных учреждений при всеобщем переходе здравоохранения РФ в систему обязательного медицинского страхования
1 «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Хабаровск
9 и u
Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, Хабаровск
Краевая клиническая больница №2, Хабаровск
Bogachevskaia S.A.1, Bondar V.Y.1'2, Bogachevskiy A.N.1, Letskin A.Y3.
Potential opportunities of reorganization of the Russian health-care system at the time of its transition within the compulsory health insurance system
federal Centre of Cardiovascular Surgery, Khabarovsk
2Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
3 Regional clinical hospital №2, Khabarovsk
Контактная информация: Богачевская Светлана Анатольевна, e-mail: bogachevskav asa@ gmail. com
Резюме. Актуальность темы. Российское здравоохранение отличается высокими показателями обеспеченности населения врачами и больничными койками, при этом ресурсный потенциал используется с низкой эффективностью. Среди причин неэффективности медицинского обслуживания выделяется удлинение сроков госпитализации, при этом стоимость содержания кой ко-дня в больницах разного уровня различается в несколько раз.
Цель. В связи с широким внедрением высокотехнологичной медицинской помощи в регионах страны возникает необходимость нового подхода к формированию схем развития, размещения сети учреждений здравоохранения и пересмотра действующей номенклатуры с учетом региональных особенностей территорий.
Материалы и методы исследования. Исследованию подверглись результаты работы семи учреждений здравоохранения Дальневосточного федерального округа, осуществляющих медицинскую помощь в рамках лечения острого коронарного синдрома и девяти лечебно-профилактических учреждений, выполняющих объемы высокотехнологической медицинской помощи в рамках сердечно-сосудистой хирургии за 2011-2013 годы.
Результаты. Только начало функционирования на полную мощность регионального сосудистого центра (на базе Краевой больницы №2, г. Хабаровск) позволило заявить в 2013 году о наличии эффективно работающей службы по оказанию медицинской помощи
пациентам с острым коронарным синдромом и существенно повысить уровень ее оказания пациентам в регионе. Анализ результатов работы учреждений Дальневосточного федерального округа, оказывающих высокотехнологическую медицинскую помощь в рамках сердечно-сосудистой хирургии показывает, что основной объем плановой медицинской помощи в 2011-2013 годах выполнял Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, г. Хабаровск. Отмечено также, что ограничение госпитализации пациентов на крайне дорогостоящие койки кардиохирургического стационара для уточнения диагноза и определения тактики ведения пациента (с возможностью дальнейшего хирургического вмешательства, либо отказа от него) вносит весомый вклад в повышение эффективности работы койки и стационара в общем.
Выводы и рекомендации. Таким образом, при концентрации сил и средств в узкоспециализированном стационаре в таких ресурсоемких специальностях, как сердечнососудистая хирургия показатели работы существенно улучшаются. Формирование региональных специализированных учреждений с дифференцированной задачей обеспечит повышение качества и доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Также целесообразно разделение объемов медицинской помощи по профилю сердечно-сосудистой хирургии: оказание экстренной медицинской помощи должно выполняться в рамках острого коронарного синдрома в большинстве учреждений, оказание плановой хирургической помощи концентрировать в ограниченном количестве узкоспециализированных учреждений, в зависимости от потребностей региона и мощностей стационара.
Ключевые слова: специализированные региональные центры; высокотехнологичная медицинская помощь; реструктуризация оказания медицинской помощи; обязательное медицинское страхование.
Abstract. The Russian healthcare system is characterized by high rates of doctor and hospital bed availability; however the resource potential is underused.
Reasons of ineffective health services include prolonged hospitalization with the cost of treatment varying several times across hospitals of different levels.
The purpose of the study. Widespread implementation of high-tech medical care in regions necessitates elaboration of a new approach to form development schemes, deployment of medical facilities network and revision of current nomenclature of facilities with due regard to regional peculiarities.
Methods and data. The authors analyzed performance results of seven healthcare facilities of the Far Eastern Federal district that provided treatment for acute coronary syndrome, and nine facilities providing high-tech cardiovascular surgery in 2011-2013.
Results. It is operation in full capacity of the regional vascular center (based at the Regional hospital №2, Khabarovsk) that gave an impulse to effective management of acute coronary syndrome and accounted for significant improvement of such care in the region in 2013.
Analysis of the facilities' performance in the Far Eastern Federal district that provide hightech cardiovascular surgery shows that the main volumes of routine care in 2011-2013 were provided by the Federal Centre of cardiovascular surgery, Khabarovsk.
It is worth noting that limited hospitalization of non-surgery patients to the high cost surgery hospital beds for diagnostics and development of treatment plan (with the possibility of further surgery, or its rejection) makes a significant contribution to improving efficiency of hospital bed utilization and hospital performance on the whole.
Conclusions and recommendations. Thus, concentration of cardiovascular surgery resources within the highly specialized institutions significantly improves performance of a very resource-consuming cardiovascular surgery.
Organization of specialized regional institutions with differentiated objectives will improve quality of high-tech medical care and its accessibility. It is also advisable to divide the cardiovascular surgery care into specialties: emergency medical treatment of acute coronary syndrome should be provided in the majority of facilities, while routine cardiovascular surgery should be concentrated in a limited number of specialized hospitals depending on the regional needs and hospital capacity.
Keywords: regional specialized centers; high-tech medical care; reorganization of health care delivery; compulsory health insurance.
Введение. Стремительное развитие специализации медицинской помощи (МП) и появление новых медицинских технологий еще на рубеже 70-80 годов привелок качественным изменениям в развитии больничных учреждений.
Основной принцип, повлекший эти изменения, заключался в том, что небольшие больницы недостаточно экономичны для проведения высокозатратных видов МП, а с увеличением мощности стационара появляются большие возможности для обеспечения необходимых объемов и диапазона предоставляемой помощи, достижения высокого уровня диагностики, лечения и реабилитации, а также более эффективного использования больничного персонала и оборудования.
В разделе болезней системы кровообращения (БСК) подобным примером могут служить структуры РНЦ ССХ им. А. Н. Бакулева (г. Москва), НИИ кардиологии СО РАМН (г. Томск), НИИПК им. академика Е. Н. Мешалкина (г. Новосибирск).
При этом, по сравнению с европейскими странами российское здравоохранение отличается более высокими показателями обеспеченности населения врачами и больничными койками, несмотря на снижение этих показателей на протяжении 90-х годах. Так, по данным Европейского отделения Всемирной организации здравоохранения (WHO Regional Office for Europe health for all data base), количество коек в России составило в 2003 году 111,64на 10 тыс. человек, тогда как в странах Евросоюза -60,0на 10 тыс. человек (2002 год). Показатели численности врачей в России также выше европейских и составляют 48,0 на 10 тыс. человек против 35,8 на 10 тыс. человек. Тем не менее, при всех этих показателях ресурсный потенциал российской системы здравоохранения используется с низкой эффективностью [9].
Обсуждение
В 2003 году одной из ведущих страховых компаний страны - «РОСНО-МС» был проведен анализ качества и эффективности оказания МП застрахованному населению. Ведущуюроль среди причин неэффективности медицинского обслуживаниязанимают удлинение сроков лечения и госпитализация без медицинских показаний. При этом стоимость содержания койко-дня в больницах разного уровня различается в несколько раз, что обусловлено диапазоном их деятельности, разной оснащенностью учреждения лечебно-диагностической аппаратурой, и укомплектованностью медицинским персоналом. В узкоспециализированных учреждениях эта стоимость значительно выше.
Подобная ситуация обусловлена несколькими причинами. Например, в специализированные хирургические отделения многопрофильных региональных учреждений возможна госпитализация для уточнения диагноза и определения тактики ведения пациента (с возможностью дальнейшего хирургического вмешательства, либо отказа от него),
чтовносит весомый вклад в повышение средней длительности госпитализации, в т. ч. и на крайне дорогостоящих хирургических койках.
С целью повышения эффективности оказания МП, на наш взгляд, имеется целесообразность распределять общую мощность сетипо уровням (этапам), характеризующимся, в первую очередь, степенью сложности медицинских технологий. При этом должна учитываться как эффективность, так и доступность МП. Двойственность проблемы заключается в следующем: эффективность достигается за счет достаточно высокого уровня концентрации сил и средств, но при этом снижается уровень географической и временной доступности МП. И, наоборот, максимальное приближение возможно большего числа видов и объемов МП к месту проживания жителей небольших населенных пунктов приводит к распылению сил и средств системы МП, повышению затрат, сопровождающемуся к тому же снижением ее эффективности.
Особенность третичной МП (к которой относятся и федеральные лечебно-профилактические учреждения) состоит в высоком уровне специализации, сложности используемых медицинских технологий, высокой стоимости лечения, т.е. является, согласно своей организации, системой оказания высокотехнологичной специализированной МП, составной частью многоуровневой национальной системы оказания МП.
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) является частью специализированной МП и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники [6].
В связи с широким внедрением ВМП в регионах страны возникает необходимость нового (функционального) подхода к формированию схем развития и размещения сети учреждений здравоохранения с возможностью пересмотра действующей номенклатуры учреждений здравоохранения.
Общие принципы реструктуризации системы медицинского обеспечения населения требуют учета региональных особенностей территорий, в частности, численности и состава населения, характера расселения, уровня социально-экономического развития территории и транспортной инфраструктуры [1].
Конечной же задачей комплексной реструктуризации системы оказания МП является повышение эффективности использования имеющихся ресурсов с целью повышения качества предоставляемой МП населению (целевая установка реформирования системы здравоохранения) [5]. Примером подобной реструктуризации в Дальневосточном Федеральном Округе (ДФО) может служить структура оказания МП пациентам в рамках острого коронарного синдрома (ОКС).
На территории ДФО в 2011-2012 годах эндоваскулярное лечение коронарных артерий в объеме коронарной ангиопластики со стентированием (КАПС) проводилось в 7 учреждениях ДФО: Краевая клиническая больница №1 (ККБ №1, г. Хабаровск), Краевой клинический центр специализированных видов МП (ККЦ СВМП, г. Владивосток), Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» (ДКБ РЖД, г. Хабаровск), Областная клиническая больница (ОКБ, г. Южно-Сахалинск), Краевая клиническая больница №1 (ККБ №1, г. Владивосток), Краевая клиническая больница №2 (ККБ №2, г. Хабаровск), Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ, г. Хабаровск). Объемы работы представлены в диаграмме №1.
Число КАПС "Т40Г
1200 1000 800 600 400 200 О
!
/
[
I
I
I 4
31
31
2011 г.
2012 г.
Ж
у
V
XV
А-*' "Р'
У У
Ч-'
лг V # о- #
яг
лУ
Диаграмма 1. Общее количество КАПС на территории ДФО за 2011-2012 годы
Из них МП в рамках ОКС (КАПС инфаркт-зависимой артерии) в основном оказывали те же 5 учреждений, за исключением ККЦСВМП (г. Владивосток), ФЦССХ (г. Хабаровск). Данные представлены в диаграмме №2.
2011 г.
2012 г.
/ -/ у4'
¿Г
«Г
& / / / ¿Г / ^
* „у
V4' &
4> ф ^
Чг
Диаграмма 2. Общее количество КАПС при ОКС на территории ДФО за 2011-2012 годы
В Хабаровском крае в 2013 году функционировали 3 центра, оказывающие медицинскую помощь в рамках ОКС (проведение коронарной ангиографии, тромболитической терапии, экстренной КАПС инфаркт-зависимой артерии): региональный сосудистый центр ККБ №2, первичный сосудистый центр ККБ №1, первичный сосудистый центр городской больницы №7 г. Комсомольска-на-Амуре (ГБ №7).Значительно более высокой эффективностью среди них обладаетрегиональный сосудистый центр, функционирующий на базе ККБ №2, что наглядно отражено в таблице №1. Первичный сосудистый центр, открытый на базе ГБ №7, при наличии необходимого оборудования в 2013 году не проводил КАПС как в плановом, так и в экстренном порядке.
Таблица 1
Показатели интервенционного лечения ОКС в стационарах г. Хабаровска в 2013
году
ОИМ стентирование коронарография тромболизис умерло Летальность, %
с подъемом ST без подъема ST с подъемом ST без подъема ST
Краевая клиническая больница № 2, г. Хабаровск
561 500 615 577 94 89 8 9,1
Краевая клиническая больница № 1, г. Хабаровск
139 73 30 90 41 21 0 10,0
Городская больница № 7, г. Комсомольск-на-Амуре
206 47 0 34 77 35 1 14,22
Количество пролеченных за 2013 г. пациентов с острым инфарктом миокарда в 5 раз превышает показатели ККБ №1 и почти в 4,2 раза превышает показатели ГБ №7. Количество пролеченных пациентов с ОКС методом экстренной КАПС инфаркт-зависимой артерии в ККБ №2 в 20 раз превышает пациентов той же группы, пролеченных в ККБ №1. Тромболизис при лечении пациентов с ОКС в условиях ККБ №2 был применен в 2,3 раза чаще в сравнении с показателями ККБ №1 и в 1,2 раза чаще в сравнении с ГБ №7.Как результат, - наиболее низкая летальность среди трех представленных стационаров по лечению ОКС в Хабаровском крае в 2013 году: ККБ №2 - 9,1%, ККБ №1 - 10 %, ГБ № 7 -14,22%.
Формирование специализированных центров/отделений с дифференцированной задачей терапевтического и хирургического профиля (с возможностью оказания ВМП и без таковой) должно обеспечить с одной стороны повышение качества и доступности предоставляемой МП всему населению вне зависимости от места его проживания за счет приближения к месту жительства, а также ступенчатое размещение ресурсов здравоохранения по этапам оказания МП с другой, что позволит более эффективно использовать ресурсы на основе их рациональной концентрации и преодолеть «распыление» средств и медицинской техники по маломощным стационарам.
На территории ДФО функционирует 9 учреждений, оказывающих плановую медицинскую помощь в рамках ВМП. Объемы ВМП в этих учреждениях представлены в таблице №2.
Таблица 2
Оказание высокотехнологичной МП в разделе сердечно-сосудистой хирургии в стационарах ДФО в 2011-2012 годах
Протезирование клапанов Реконструкция клапанов АКШ ЭКС На проводящей системе при ВПС сосудистые
2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012
ККБ№1, Хабаровск 22 11 5 6 12 5 201 191 5 0 5 2 80 125
ККЦСВМП, 45 21
Владивосток
ДКБ РЖД, Хабаровск 12 4 65 65
ОКБ, Южно-Сахалинск 66 75 58 47
ККБ №1, Владивосток 1 0 0 0 110 145 338 352 110 115
ККБ №2, Хабаровск
КХЦАГМА, Благовещенск 15 8 0 1 142 170 4 0 14 31
РБ №1 НЦМ, Якутск 113 68 88 84
ФЦССХ, Хабаровск 100 142 27 101 727 1036 450 589 294 563 478 345 329 633
Примечание: ККБ - Краевая клиническая больница, ККЦСВМП - Краевой клинический центр специализированных видов МП (материнства и детства), ДКБ РЖД -Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», ОКБ - Областная клиническая больница, ФЦССХ - Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, КХЦ АГМА -Кардиохирургический центр Амурской медицинской государственной академии, РБ №1НЦМ - Республиканская больница №1 Национального центра медицины.
Данные, представленные в таблице №2, а также диаграммах 3 и 4 демонстрируют, что основной объем плановой ВМП в разделе сердечно-сосудистой хирургии по ДФО в 2011 -2012 годах выполнял ФЦССХ, г. Хабаровск.
Чигло методик
300 700 600 ьоо 400 300 200 100 0
[
' г
/г
/
727
-1
протезирование
КМ:! IIЛIIО В
С конструкция клапанов
ККБЛн1, ККБ ЛИ, КХЦАГМА, РБАг1 ]ЩМ, ФЦССХ,
Хабаровск Владивосток Благовещенск Якутск Хабаровск
Диаграмма 3. Оказание ВМП с применением ИК*^ff-pump**на территории ДФО в
2011 году
ИК* - искусственное кровообращение, off-pump** - «на работающем сердце», АКШ -аорто-коронарное шунтирование
_I
Число методик
1000
800
600
400
?00
О
Диаграмма 4. Оказание ВМП с применением ЖК/оГГ-ритрна территории ДФОв 2012
году
Особенностью ФЦССХ является то, что по своей структуре (167 коек), оснащенности (диагностическое и лечебное оборудование максимально современные) и расчетной мощности (более 5000 операций ВМП в год), а также по количеству врачебных ставок на 1 пациентаучреждение не «вписывается» ни в один изформатов клиник, представленных еще в практической классификации лечебно-профилактических учреждений Резолюции совещания министров здравоохранения социалистических стран и функционирующих в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) с момента ее внедрения [10].
Однако сравнительный анализ работы ФЦССХ и многопрофильных специализированных региональных учреждений ДФО указывает на более высокую эффективность структурного учреждения подобного типа. Именно создание в радиусе «нормативной доступности» соответствующего учреждения позволило приблизить к месту жительства сельского населения высокотехнологичные виды МП и создало равные возможности в получении городскими и сельскими жителями высококвалифицированной специализированной МП (сердечно-сосудистого профиля, в частности).
Отдельным направлением повышения эффективности использования ресурсов в сфере здравоохранения может быть их частичное перемещение в амбулаторно-поликлиническое звено [3,4,9]. Так, например, согласно результатам выполнения территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП во всех субъектах Российской Федерации (РФ), все большее количество регионов страны (в т.ч. и ДФО) вводят в структуру работы неотложную амбулаторную МП. В 2013 году служба неотложной МП
1W6
/ / /
11
145
.1 о
Про гt inрованне клапанов
еконструкции клапанов
ЛКШ
ККБ№1, ККБЛЧ, КХЦАГМА, РЕ Vtl НЦМ, ФЦССХ, г.
Хабаровск Владивосток Благовещенск Якутск Хабаровск
была сформирована ещё в 22 регионах страны и отсутствовала только в Республике Дагестан, Ненецком автономном округе, Ямало-Ненецком автономном округе и Алтайском крае [7].
Достаточно остро на практикестоит вопрос удлинения сроков госпитализации, чтообусловлено,в том числе повторными анализами в стационарах по причине недоверия результатам анализов в амбулаторно-поликлиническом секторе, в том числе, за счет худшего оснащения медицинским оборудованием и кадрами. Исследование консорциума «ЮНИКОН» и Центра экономико-социальных исследований, проведенное в 6 регионах России в 2001 году показало, что только за счет процедур, проводимых первоначально в амбулаторно-поликлинических учреждениях и повторно в стационарах, стоимость услуг возрастает до 25% [2,9].
Ориентированность государственных программ на техническое оснащение амбулаторного звена должна положительно отразиться на уровне диагностики и, возможно, сокращении сроков госпитализации.
Повышение доверия к амбулаторно-поликлиническому звену не может обойтись без работы над укомплектованностью и уровнем квалификации кадрового состава, что должно быть реализовано, в том числе и в активном взаимодействии специалистов стационаров и амбулаторного звена. Например, прохождение врачебной практики, тематические усовершенствования в стационарах, на базе которых имеются соответствующие кафедры, практическое осуществление возможности участковых терапевтов усовершенствования в разделе сердечно-сосудистой патологии и ведении кардиологических пациентов. Тем более что возможность подобного обучения предусмотрена в распорядительных и правовых документах МЗ РФ: «.. .прохождение в установленном порядке врачом-терапевтом участковым повышения квалификации по специальности "кардиология"» (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», 2011 год) [8, 11].
Другим путем может послужить направленность на максимальное повышение хирургической активности путем госпитализации пациентов в стационары хирургического профиля непосредственно на хирургическое лечение. С этой целью выглядит достаточно рациональным направление пациентов в хирургические стационары по решению врачебных комиссий на догоспитальном этапе или во время госпитализации в терапевтические отделения, где стоимость койко-дня существенно ниже.
Подобная система активно используется в работе ФЦССХ, в результате чего, несмотря на значительное повышение хирургической активности отделения сосудистой хирургии первичного сосудистого центраККБ №1 с 45,2% в 2011 году до 76% в 2013 году, средний койко-день в ФЦССХ в 2013 году оказался в 2,4раза ниже (6,3 против 15,0), а средняя хирургическая активность более чем в 1,55 раза превысила таковую по хирургическим отделениям первичного сосудистого центра ККБ №1 (95,3% против 61,5%) при значительном превышении общего уровня курации пациентов (диаграммы 3, 4).
Полагаем, что практическая реализация вышеописанных принципов позволит обеспечить оптимизацию использования имеющихся ресурсов (материально-технических, кадровых, финансовых) с одновременным обеспечением медицинской и социальной эффективности деятельности учреждений здравоохранения на территории регионов РФ [5].
Выводы
По мнению многих авторов, реструктуризация МП региона и, соответственно, сети учреждений здравоохранения должна охватить все стороны и уровни лечебно-диагностического процесса [6].
Единицей работы медицинской организации является оплата «законченного случая», которым может считаться определенный этап диагностики, лечения или реабилитации пациента. Введением системы ОМС планируется разрешить, в том числе, проблему «нерентабельных» медицинских бюджетных организаций, в которых отсутствует мотивация для развития МП.
Эффективная функционирующая единица кардиохирургического стационара является одной из самых высоких, однако, при концентрации сил и средствв узкоспециализированном стационаре, подобном ФЦССХ, в таких ресурсоемких специальностях, как сердечнососудистая хирургия, показатели работы существенно улучшаются в сравнении с функционированием подобной единицы в рамках отделения многопрофильного учреждения. Таким образом, рекомендуется за счет рациональной структурной дифференциации имеющихся ресурсов выявить резервы и направить их на обеспечение качественно более высокого уровня удовлетворения потребности населения в МП (региональная и федеральная поддержка высокоспециализированных ресурсоемких технологий, дотации местного бюджета).
Целесообразно профильное разделение объемов МП в зависимости от потребностей населения региона: оказание экстренной помощи в разделе БСК проводить в большинстве учреждений, осуществляющих МП в рамках ОКС, оказание хирургической помощи в разделе БСК в плановом порядкеконцентрировать в ограниченном количестве специализированных учреждений (в зависимости от потребностей региона и мощностей стационара).
Не исключается перепрофилирование «нерентабельных» стационаров, оказывающих хирургическую помощь в разделе БСК в плановом порядке, в стационары экстренной помощи, либо терапевтического профиля.
В рамках всеобщего перехода здравоохранения РФ в систему ОМС предлагается также рассмотреть создание Централизованного регионального фонда поддержки и развития ресурсоемких видов МП для обеспечения системы взаимодействия между лечебно-профилактическими учреждениями различными административно-территориальными единицами, а также для развития и поддержания системы активно функционирующих центров ВМП.
Список литературы:
1. Аскалонов А.А. Управление качеством медицинской помощи в регионе с низкой плотностью населения. Советское здравоохранение 1988; (11):13-16.
2. Итоговый отчет по проведению обзора бюджетных расходов на здравоохранение от консорциума в составе закрытого акционерного общества «ЗАО «ЮНИКОН/МС консультационная группа» и Центра экономико-социальных исследований. 2001. [Интернет]. Москва: ИЭПП; 2001, 580 с. URL: http://www.nemchenko.ru/data/200902/str401580.pdf (Дата обращения: 14.01.2015)
3. Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года: презентация. [Интернет] URL: http://
www.oncology.ru/service/national_program/program/2010/concept_2020.pdf(Дата обращения: 18.10.2014)
4. Кравцов А.С. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения [Интернет]. Электронный учебник: Версия 2.0. HTML; 2005, 500 с. URL:http://www.medliter.ru/?page=get&id=014227(Дата посещения 18.10.2014)
5. Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М. Предпосылки и пути комплексной реструктуризации сети учреждений здравоохранения на региональном уровне. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2008;(1):34-
38. URL:http://vestnik.mednetm/content/view/309/30/lang?ru/(3aTa посещения 14.01.2015)
6. О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов: постановление Правительства Хабаровского края от 24.12.2013 г. № 452-пр. [Интернет].
URL:http://cardiokhv.tmweb.ru/img/text/garant_HKV_goverment_2014-2016.pdf(Дата обращения: 27.09.2014)
7. О реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2013 году: доклад Министерства здравоохранения РФ. [Интернет]. URL: http://www.rosminzdrav.ru/documents/8122-doklad-o-realizatsii-programmy-gosudarstvennyh-garantiy-besplatnogo-okazaniya-grazhdanam-meditsinskoy-pomoschi-v-2013-godu(Дата обращения: 27.09.2014)
8. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3. [Интернет] URL: http://www.rg.ru/2011/! 1/23/zdorovie-dok.html(Дата обращения: 27.09.2014)
9. Отраслевые, секторальные и региональные особенности реформы бюджетных учреждений в России. 2005. [Интернет]. Москва: Институт экономики переходного периода; 2005, 581 с. URL: http://www.iep.ru/files/text/cepra/reforma_budgeta.pdf(Дата обращения: 14.01.2015)
10.Порембович С. Проектирование больниц, приспособленных к дальнейшему расширению и изменению внутренней планировки. Материалы Х совещания министров здравоохранения социалистических стран. 1969 2-7 июня, Сопот. Сопот; 1969. C. 172-175.
11.Савенков М.П. Законодательное обеспечение качества и доступности кардиологической МП. Правовые основы выбора лечения. Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Савенков М.П. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Научная программа. СПб; 25-27 сентября 2013; С. 137 [Интернет]. URL:
http://scardio.ru/content/activities/2013/25092013_Saint-Petersburg_Programme.pdf (Дата обращения: 18.10.2014)
References
1. Askalonov A.A. Upravlenie kachestvom meditsinskoy pomoshchi v regione s nizkoy plotnost'yu naseleniya [Management of health care quality in the regions with low population density]. Sovetskoe zdravookhranenie 1988; (11): 13-16. (In Russian).
2. Itogovyy otchet po provedeniyu obzora byudzhetnykh raskhodov na zdravookhraneniye ot konsortsiuma v sostave zakrytogo aktsionernogo obshchestva «ZAO YUNIKON/MS konsul'tatsionnaya gruppa» i Tsentra ekonomiko-sotsial'nykh issledovaniy. 2001 [The final report on the review of budget spending on health by a consortium of private company «ZAO YUNIKON/MS Consulting Group» Closed Joint Corporation and the Centre for Economic and Social Researches]. [Online]. 2001 [cited 2015 Jan 14]. Moscow: IEPP; 2001, 580 p. Available from: http://www.nemchenko.ru/data/200902/str401580.pdf (In Russian).
3. Kontseptsii razvitiya zdravookhraneniya v Rossiyskoy Federatsii do 2020 goda: prezentatsiya [Conception of health care development in the Russian Federation up to 2020: presentation]. [Online]. No date [cited 2014 Oct 18]. Available from: http:// www.oncology.ru/service/national_program/program/2010/concept_2020.pdf (In Russian).
4. Kravtsov A.S. Sotsial'naya gigiyena (meditsina) i organizatsiya zdravookhraneniya. [Social hygiene (medicine) and healthcare organization]. [Online]. No date [cited 2014 Oct
18]. Electronic textbook: Version 2.0. HTML; 2005, 500 p. Available from: http://www.medliter.ru/?page=get&id=014227 (In Russian).
5. Matveyev E.N., Leonov S.A., Son I.M. Predposylki i puti kompleksnoy restrukturizatsii seti uchrezhdeniy zdravookhraneniya na regional'nom urovne [Backgrounds and ways of complex restructuring the network of health care institutions at a regional level]. Sotsial'nyye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2008 [cited 2014 Oct 18]; (1):34-38. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/309/30/lang?ru/ (In Russian).
6. O programme gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na territorii Khabarovskogo kraya na 2014 god i na planovyy period 2015 i 2016 godov: postanovleniye Pravitel'stva Khabarovskogo kraya ot 24.12.2013 g. № 452-pr. [On the Program of government guarantees of free medical care to the citizens in Khabarovsk territory in 2014 and the planned period of 2015 and 2016: Resolution of the government of Khabarovsk territory of 2013 December 24, № 452-pr]. [Online] 2014 [cited 2014 Sep 27]. Available from:
http://cardiokhv.tmweb.ru/img/text/garant_HKV_goverment_2014-2016.pdf (In Russian).
7. O realizatsii Programmy gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi v 2013 godu: doklad Ministerstva zdravookhraneniya RF [On realization of the Program on government guarantees for delivering free medical care to the citizens in 2013: Report of the Ministry of Health]. [Online]. 2014 [cited 2014 Sep 27]. Available from: http://www.rosminzdrav.ru/documents/8122-doklad-o-realizatsii-programmy-gosudarstvennyh-garantiy-besplatnogo-okazaniya-grazhdanam-meditsinskoy-pomoschi-v-2013-godu (In Russian).
8. Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii: federal'nyy zakon Rossiyskoy Federatsii ot 21 noyabrya 2011 g. № 323-FZ [On the basis of population health protection in the Russian Federation: Federal Law of the Russian Federation of November 21, 2011 № 323-FZ]. [Online]. 2011 [cited 2014 Sep 27]. Available from: http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (In Russian).
9. Otraslevyye, sektoral'nyye i regional'nyye osobennosti reformy byudzhetnykh uchrezhdeniy v Rossii. 2005. [Sectoral and regional features of the reform of budgetary institutions in Russia. 2005]. Moscow: Institut ekonomiki perekhodnogo perioda; 2005, 581 p. [Online]. 2011 [cited 2015 Jan 14]. Available from: http://www.iep.ru/files/text/cepra/reforma_budgeta.pdf (In Russian).
10.Porembovich S. Proyektirovaniye bol'nits, prisposoblennykh k dal'neyshemu rasshireniyu i izmeneniyu vnutrenney planirovki. [Hospital designing adapted to further expanding and changing the interior layout]. Materialy X soveshchaniya ministrov zdravookhraneniya sotsialisticheskikh stran. 1969, 2-7 June, Sopot. Sopot; 1969. P. 172-175. (In Russian).
11.Savenkov M.P. Zakonodatel'noye obespecheniye kachestva i dostupnosti kardiologicheskoy meditsinskoy pomoshchi. Pravovyye osnovy vybora lecheniya [Legislative provision for quality and accessibility of cardiac medical care. The legal basis for the therapeutic decision]. Rossiyskiy natsional'nyy issledovatel'skiy meditsinskiy universitet imeni N. I. Pirogova, Savenkov M.P. Materialy Rossiyskogo natsional'nogo kongressa kardiologov. Nauchnaya programma. St. Petersburg; 2013, 25-27 September, p.137. [Online]. 2013 [cited 2014 Oct 18]. Available from:
http://scardio.ru/content/activities/2013/25092013_Saint-Petersburg_Programme.pdf (In Russian).
