CC BY
25
■ Л. А. Гульмлн и др. Клинико-эпидЕмиологичЕСкая характеристика энтЕровирусных менингитов у детей в период 2008—2009 гг.
2. Эпидемиологичесий надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции: Мет. указания МУ 3.1.1.2363—08. — М., 2008. - 61 с.
3. Инфекционная заболеваемость за январь-декабрь 2008 г. в Российской Федерации // Детские инфекции. — 2009. — Т. 8, № 1. — С. 3—4.
4. Энтеровирусные инфекции у детей: эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика: Пособие для врачей / Н. В. Скрипченко и др. — СПб., 2007. — 80 с.
5. Клиническая характеристика энтеровирусной инфекции у детей, протекающей с поражением сосудистого тракта глаза / Л. А. Гульман и др.// Энтеровирусная инфекция с поражением сосудистого тракта глаз (увеитом) у детей раннего возраста: сб. науч. трудов. — Красноярск, 1984. — С. 77—84.
6. Острый энтеровирусный увеит у детей раннего возраста / В. А. Лаш-кевич и др. // Вопросы вирусологии. — 2005. — № 3. — С. 36—45.
7. Сорокина М. Н., Скрипченко Н. В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. — М.: МЕДИЦИНА, 2004. — 414 с.
Эволюция коклюшА в Новосибирске
е. и. Краснова, л. м. Панасенко, в. г. Кузнецова
новосибирский государственный медицинский университет
Изучены эпидемиологические особенности коклюша в эволюционном аспекте, начиная с 1958 по 2008 гг. в Новосибирске в сравнении с данными РФ. Нестабильность эпидемической ситуации в значительной мере связана с упущениями в стратегии вакцинопрофилактики. Со сменой серовара микроба с 1.2.3. на 1.0.3. связано преобладание роста среднетяжелых форм коклюша. Особенностью очередного подъема заболеваемости является интенсивное вовлечение в эпидемический процесс школьников.
Ключевые слова: коклюш, эпидемиология, дети, заболеваемость, Новосибирск, РФ УДК 616.921.8
Контактная информация: Краснова Елена Игоревна — проф., зав. каф. детских инфекционных болезней Новосибирского государственного медицинского университета; 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; (3832) 03-75-55; krasnova-inf@rambler.ru
Evolution of Pertussis in Novosibirsk
E. I. KRASNOVA, L. M. PANASENKO, V. G. KUZNETSOVA
Novosibirsk State Medical University
Epidemiologic peculiarities of pertussis in Novosibirsk in comparison with the data for the Russian Federation were studied in evolutionary aspect, beginning from 1958 to 2008. Instability of epidemic situation is mainly connected with neglects in strategy of vaccine prevention. The prevalence of moderately severe forms of pertussis is connected with the change of microbe serovar from 1.2.3. to 1.0.3 . The peculiarity of the resent rise of morbidity is considerable involvement of children of school-age in the epidemic process.
Key words: pertussis, epidemiology, children, morbidity, Novosibirsk, the Russian Federation
До настоящего времени коклюш (К) и его возбудитель остаются серьезной проблемой не только для России, но и для всего мира. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевает К около 60 млн человек, умирает около 1 млн детей, преимущественно в возрасте до года.
Целью исследования было изучение эпидемиологических особенностей К в эволюционном аспекте, начиная с 1958 по 2008 гг. в Новосибирске в сравнении с данными Российской Федерации (РФ).
В допрививочный период заболеваемость К в целом по стране выражалась показателем 360—390 на 100 тыс. населения. Из общего числа заболевших около 80% приходилось на долю детей в возрасте до 5 лет. Летальность достигала 0,37%, особенно высокой она была у детей 1-го года жизни [1].
Массовая вакцинопрофилактика была введена в практику здравоохранения в 1958—1962 гг. Охват прививками детей в возрасте до 5 лет постоянно возрастал и к 1964 г. достиг 99,8%. В РФ заболеваемость К снизилась по сравнению с 1959 г. в несколько раз и к 1967— 1968 гг. достигла 49 на 100 тыс. населения. Отмечалось увеличение количества легких форм болезни. Та же тенденция прослеживались и в Новосибирске: наблюдалось резкое снижение показателя — с 584 в 1958 г. до 5 на 100 тыс. населения в 1966 г. (рис. 1).
С 1973 по 1983 г. уровень заболеваемости в городе стабилизировался, сформировался 3-летний эпидемический цикл с повышением заболеваемости в течение 2 лет и годичным спадом, при этом максимальное повышение отмечалось в 1978, 1979, 1981 и 1982 гг. (19,6, 14,0, 19,2 и 34,4 соответственно), минимальное — в 1974, 1977 и 1980 гг. (1,0, 3,6 и 10,6 соответственно). В 1984 г. в городе наметилась тенденция к интенсивному росту уровня заболеваемости с максимальным ее повышением до 160,2, минимальным — 25,5, зарегистрированы также
600
200 100 0
- Новосибирск — Россия
Рисунок 1. Заболеваемость коклюшем в Новосибирске в сравнении с данными РФ (показатель на 100 тыс. населения)
единичные летальные исходы (подъем — в 1984, 1990, 1991, 1993 гг.; спад — в 1986, 1992 гг.). Аналогичная ситуация наблюдалась практически во всех регионах России.
Общество неуязвимо против любой инфекции только в том случае, если 95% населения имеют напряженный иммунитет. С 1978 г. как в России в целом, так и в Новосибирске наметилась тенденция к снижению иммунной прослойки среди детского населения в связи с ростом числа детей с ме-
А-
1 , и Н
■ hll.llll.iJl 11 — 1II || IIIIIIIIIIIIIIIIII1 1 1 ||л 1 +Т +
жаю-о — мст^ю юкюо-о — мп^ю-окмо-о — счсэюоо .г\г\г\оооооооооооооооооооооооооооооооооооо * о^ с^ о^ с^ о^ с^ о^ с^ о^ с^ о^ с^ о^ с^ о^ о^ о^ о^ о^ о^ о^ с^ о^ о о о о о о - ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— ,— 010101010101
□ Заболеваемость
Вакцинированные
Рисунок 2. Заболеваемость коклюшем и процент АДСМ-вакцини-рованных за период с 1977 по 2008 гг. в Новосибирске (по оси абсцисс — годы, по оси ординат — соотношение привитых АДСМ-вакциной (в%) и заболеваемость К (на 100 тыс. населения))
160 140 120 100 80 60 40 20 0
V VI VII VIII IX X XI XII I
III IV V
Рисунок 3. Типовая кривая внутригодовой динамики заболеваемости коклюшем в Новосибирске (по оси абсцисс — месяцы года, по оси ординат — индексы сезонных колебаний)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ Привитые, %
Не привитые, %
Рисунок 4. Заболеваемость коклюшем в Новосибирске среди привитых и не привитых детей (по оси абсцисс — годы, по оси ординат — соотношение привитых и не привитых детей (в%))
дицинскими отводами от вакцинации, что привело к подъему заболеваемости К и увеличению доли (до 50—70%) заболевших из числа непривитых детей (рис. 2). Так, в 1979 г. медицинские отводы от коклюшного компонента были даны 12,2% детей, в 1990 г. — уже 40,5%, а в 1994 г. 60,2% детей первого года жизни прививались АДСМ-вакциной (без коклюшного компонента). Если в 1968 г. удельный вес непривитых детей среди заболевших коклюшем составил 50%, то в конце 70-х годов он возрос до 70%, а в 1993 г. составил 80%, что подтверждает вовлечение в эпидемический процесс именно непривитых детей.
Низкий уровень привитости был связан с увеличением числа медицинских отводов из-за неблагополучного пре-морбидного фона (поражение центральной нервной системы, врожденная патология, аллергические заболевания), а также отказа родителей от прививок. Другими причинами роста заболеваемости коклюшем, вероятно, являлись несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий вследствие поздней диагностики заболевания, а также тактические и терапевтические ошибки врачей. Этому способствовали не только трудности диагностики легких и стертых форм коклюша, особенно при наличии сопутствующей вирусной инфекции, но и снижение настороженности педиатров в отношении коклюша.
В структуре детской заболеваемости в 1970 г. преобладали дети 1-го года жизни, удельный вес которых составил 24%, и дошкольники: дети 3—4 лет составили 23%, 5—6 лет — 20%, другие возрастные группы были представлены следующим образом: 7—9 лет — 17%, 10—14 лет — 15%. В 80-е годы возрастная структура заболевших практически не менялась. В 1990 г. уменьшился удельный вес детей до года (16%), возрос удельный вес детей в возрасте 3—4 лет — до 33%, 5—6 лет составили 27%, 7—9 лет— 13%, 10—14 лет— 11%. Таким образом, в 70—90-е годы большинство заболевших коклюшем были дети дошкольного возраста, что соответствовало данным в целом по стране [2]. С 1996 по 2002 гг. отмечалось постепенное увеличение детей школьного возраста (удельный вес детей школьного возраста в Новосибирске составил в 2000 г. 66%, в 2001 г. — 67,3%, в 2002 г. — 73%). Эти данные соответствуют РФ: в стране с 1995 г. среди больных К происходило увеличение числа детей 7—14 лет, и в 1998 г. возросло с 25,0 до 48%.
С 1995 г. с введением в практику здравоохранения рекомендаций по вакцинации против К с пересмотром перечня медицинских отводов, резко сокращается количество АДСМ-вакцинаций (т. е. без коклюшного компонента), что, несомненно, отразилось и на заболеваемости.
С 1991 г. по 2000 г. средний показатель заболеваемости на территориях РФ колебался от 20—30 на 100 тыс. населения. В Новосибирске в эти годы он был в 2—5 раз выше, чем в целом по России. Самые высокие значения зафиксированы в 1993 г. — 160,2; в 1994 г. — 124 на 100 тыс. населения. Их можно охарактеризовать как годы эпидемической заболеваемости. С 1995 по 2000 гг. отмечалось колебание уровня заболеваемости в пределах от 50 до 90 на 100 тыс. населения. В 2001 г. показатель снизился до 32,1; в 2002 — 25,6; с 2003 г.
вновь наблюдается рост заболеваемости, которая в 2008 г. достигла 41,3 на 100 тыс. населения, что в 7 раз выше, чем, в среднем, в РФ.
За весь анализируемый период сезонные колебания заболеваемости сохраняли закономерности: минимальные уровни отмечались в летнее время, максимальные — в зимнее время года (преимущественно в октябре—январе — 60,9%). На рис. 3 представлена типовая кривая внутригодо-вой динамики заболеваемости К в Новосибирске (по индексам сезонных колебаний) в годы эпидемического подъема.
В результате совершенствования лабораторной диагностики изменились представления о контагиозности заболевания. В настоящее время большинство авторов называют индекс контагиозности 95—97%, выявляя в очагах нарастание титра антител к КТ практически у всех контактных.
Источник заболевания удавалось выявить далеко не всегда, мы располагали данными только за последние годы: в 2001 г. источник выявлен в 36,5% случаев, в 2002 г. — в 33%, в 2008 г. — в 23% случаев. Как показывает опыт, наряду с детьми, достаточно часто источником являются взрослые, у которых инфекция не диагностируется, т. к. протекает атипично с клиникой длительного кашля. Взрослым больным диагноз, как правило, не ставится даже при наличии у них манифестных, типичных форм К. При обследовании лиц с упорным продолжительным кашлем у 20—25% серологически выявляется коклюшная инфекция. Особенно это опасно для новорожденных и детей 1-х месяцев жизни, для которых мать и окружающий медперсонал могут стать источниками инфекции.
Известно, что К болеют и привитые дети. Мы проанализировали заболеваемость данной инфекцией среди детей Новосибирска, вакцинированных АКДС вакциной, с 1965 по 2008 гг. (рис. 4).
В 1965 г. из числа привитых заболело 46% детей, в 1976 г. — 22,2%, в 1986 г. — 23,6%, в 1996 г. — 15,3%, в 2000 г. — 28,5%, в 2001 г. — 31,5%, в 2002 г. — 42%, с 2003 по 2008 гг. — от 23 до 30%. При этом большинство заболевших составили дети старше 5 лет. Основными причинами данного факта являются недостаточная напряженность и длительность поствакцинального иммунитета, нарушение правил вакцинопрофилактики, ослабление иммунной системы вследствие экологического и социального неблагополучия и другие причины.
Новые данные появились о длительности поствакцинального иммунитета: он начинает ослабевать через 2 года и к семилетнему возрасту сохраняется лишь у 46% вакцинированных [3]. С учетом переключения интенсивного подъема заболеваемости К на возрастную группу детей старше 5 лет во многих развитых странах рассматривается вопрос о введении ревакцинации малореакто-генной бесклеточной вакциной. Мы поддерживаем мнение многих врачей-педиатров о необходимости дополнительной ревакцинации детей перед школой [3, 4].
В среднем по России охват прививками АКДС-вакци-ной детей декретированных возрастов, включая вакцинацию и ревакцинацию, составил в 1997—2001 гг. от 79,2 до 88,2%, вместо необходимых 95% [1]. В Новосибирске
привито АКДС вакциной в 2000 г. 89,4% детей, в 2005 г. — 94,5%, в 2008 г. — 97,1%.
С начала 90-х годов в Новосибирске, как и в РФ в целом, отмечался рост очаговости К. Если в 70—80-е годы при максимальном повышении заболеваемости было поражено от 10 до 20% детских учреждений, то в начале 90-х годов этот показатель возрос до 35—37%. Случаи групповых заболеваний отмечались не только в яслях-садах, школах, домах ребенка, санаториях, но и в других детских учебных и лечебных учреждениях города. В обследуемых очагах регистрировались среднетяжелые формы коклюша, легкие и стертые его формы выявлялись при клиническом, а также бактериологическом и серологическом обследовании детей, находившихся в контакте с заболевшими. Снижение очаговости зафиксировано с 1996 г. (7,2%), и в последующие годы продолжалась тенденция к дальнейшему ее уменьшению: в 1 998 г. — 7,4%, в 2000 г. — 7,2%, в 2002 г. — 5,9%, в 2007 г. — 4,6%.
Рост интенсивности поражения очагов, вероятно, можно объяснить значительным количеством трудно диагностируемых легких и стертых форм К, особенно протекающих на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Этому, возможно, способствовала и циркуляция в Новосибирске преимущественно штаммов 1.0.3. коклюшной палочки (в 84—89% случаев). Серовар 1.0.3., как правило, выделяется у привитых детей с легкими формами коклюша, а серовар 1.2.3., называемый «диким штаммом», — чаще у непривитых больных с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания.
За годы специфической профилактики произошла смена серовара коклюшного микроба с 1.2.3. на 1.0.3., который в РФ с 1970 по 1988 г. стал преобладающим среди циркулирующих штаммов. В Новосибирске выделение серотипа 1.0.3. в 2000 г. составило 84%, в 2004 г. — 86%, в 2006 г. — 89%, в 2008 г. — 95%.
По данным Центрального НИИ эпидемиологии МЗ РФ Москвы, с 90-х годов в РФ наблюдался количественный рост и усиление токсичности штаммов серовара 1.2.3., который в отдельных регионах обнаруживался в равных соотношениях с серотипом 1.0.3., и даже превышал его. Кроме того, среди штаммов 1.0.3. превалировал процент среднетоксичных — с 55,6 до 80%.
Серовар 1.2.3. дает рост очаговости и манифестнос-ти. У неиммунизированных детей в 84% случаев идентифицирован серотип 1.2.3., в 10% случаев — 1.2.0. и в 6% — 1.0.3., т.е. создались благоприятные условия для преимущественной циркуляции среди непривитых детей «дикого» штамма возбудителя коклюша. Увеличение частоты высеваемости «дикого штамма» крайне неблагоприятно для характеристики эпидемического процесса, поскольку может повлечь за собой еще большее распространение инфекции и утяжеление ее клиники. Это подтверждает необходимость обновления штаммов коклюшного компонента АКДС вакцины, более широкое использование бесклеточной вакцины и введения дополнительной ревакцинации детей перед школой.
При сопоставлении больных по формам тяжести коклюша за два последних эпидемических цикла в РФ выявлены не-
значительные отличия — снижение частоты как тяжелых, так и легких форм за счет роста среднетяжелых. В Новосибирске, начиная с 2000 г., преобладают легкие формы, так в 2000 г. они составили 63%; в 2005 г. — 68%, при этом тяжелых было 0,7%; в 2008 г. легкие формы составили 57%, тяжелые — 0,3%. По-прежнему, наиболее тяжело коклюш протекает у детей первых месяцев жизни. Среди больных с тяжелой формой К преобладают дети раннего возраста.
Диагностика К осуществлялась на основании клини-ко-эпидемиологических и лабораторных данных. Несмотря на то, что коклюшная палочка плохо растет на искусственных питательных средах, в Новосибирске получены неплохие результаты бактериологического подтверждения диагноза: в 1981 г. — 23,7%, в 1985 — 39%, в 1990 — 47%, в 1995 — 32%, в 2000 — 62% и в 2002 — 65,6%, в 2003 — 2008 гг. — до 50%. Бактериологическое подтверждение по отдельным регионам России колеблется от 10 до 36% [1]. Широко используется метод ПЦР для подтверждения диагноза.
Выводы
1. На фоне общих тенденций развития эпидемического процесса при коклюше в РФ и Новосибирске имеют место и различия: показатели заболеваемости в Новосибирске в 2—7 раз выше среднероссийских, что является свидетельством эпидемиологического неблагополучия в городе.
2. В годы специфической профилактики произошла смена серотипа микроба с «дикого» 1.2.3. на менее виру-
лентный 1.0.3., в Новосибирске данный серотип преобладает с конца 90-х годов. В России в последние годы происходит количественный рост в динамике серотипа 1.2.3.
3. В возрастной структуре заболевших с середины 90-х годов превалируют дети до 1 года и школьники.
4. В клинической картине в последние годы преобладают легкие и среднетяжелые формы. По-прежнему наиболее тяжело коклюш протекает у детей 1-х месяцев жизни.
5. В Новосибирске отмечается высокая заболеваемость коклюшем среди привитых детей в возрасте старше 5 лет, что является следствием ослабления поствакцинального иммунитета и подтверждает необходимость совершенствования календаря вакцинации и более широкое использование бесклеточной вакцины.
Литература:
1. Тимченко В. Н. Воздушно-капельные инфекции в практике семейного врача. Клинико-эпидемиологическая эволюция коклюша: Руководство для врачей. — СПб., 2007. — С. 27—53.
2. Таточенко В. К., Федоров А. М. Эпидемические аспекты коклюша в РФ. Особенности вакцинопрофилактики в современных условиях: Пособие для врачей. — М., 2005. — 36 с.
3. Шамшева О. В. Ацелюлярные коклюшные вакцины: преимущества в безопасности и иммунологическая эффективность //Детские инфекции. — 2008. — № 2. — С. 41—45.
4. Намазова Л. Т. Является ли коклюш проблемой для Российской педиатрии, и можем ли мы его победить? / Л. Т. Намазова, А. К. Геворкян, Е. А. Галева // Педиатрическая фармакология. — 2006. — №4. — С. 36—39.
Клиническая эффективность рекомбинантного интерферона альфа-2 при бактериальных гнойных менингитах различной этиологии у детей
н. с. карнаева1, о. в. шамшева2, к. з. курбаиов1, к. к. курбаиов1, н. г. куркина1, л. у улуханова1
Дагестанская государственная медицинская академия1, Махачкала,
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет2, Москва
В работе показано влияние иммуномодулирующего препарата рекомбинантного интерферона альфа-2 — Виферона на течение бактериальных гнойных менингитов различной этиологии у детей.
Ключевые слова: дети, бактериальный гнойный менингит, рекомбинантный интерферон альфа-2 , виферон УДК 616.98:579.845
Контактная информация: Шамшева Ольга Васильевна — д.м.н., проф., зав. кафедрой инфекционных болезней у детей Московского ф-та РГМУ; 1 17049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1, МГДКБ; (495) 236-01-55
Clinical Efficiency of Recombinant Interferon alfa-2 at Bacterial Purulent Meningitis of Different Etiology in Children
N. S. KARNAEVA, O. V. SHAMSHEVA, K. Z. KURBANOV, K. K. KURBANOV, N. G. KURKINA, L. U. ULUKHANOVA
Dagestan State Medical Academy, Makhachkala, Russian State Medical University, Moscow
The influence of immunomodulatory preparation of recombinant interferon alfa-2 Viferon on the course of purulent meningitis of different etiology in children is presented in the article.
Key words: children, bacterial purulent meningitis, recombinant interferon alfa-2, Viferon
Нейроинфекции занимают одно из первых мест в Федерации в целом. Удельный вес нейроинфекций среди структуре заболеваемости и смертности детей первого го- всей патологии ЦНС у детей периода новорожденное™ и да жизни, как в Республике Дагестан, так и в Российской грудного возраста достигает 38%, и, как свидетельствуют
