CC BY
51
CLINICAL MEDICINE
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ,2018
Грибань П.А.1, Сотниченко С.А.1, Терехов С.М.1, Усов В.В.1, Майстровский К.В.1 Партин А.П.2, Бондарчук Д.В.2, Попов М.Д.2
ЭВАКУАЦИЯ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ КАК ЭТАП АКТИВНОЙ ТАКТИКИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ КОМБУСТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ОПЫТ ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА РОССИИ
1 ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр» ФМБА России,
690000, г. Владивосток; 2 КГКУЗ «Территориальный центр медицины катастроф», 690000, г. Владивосток
Проведен анализ организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой термической травмой в Приморском крае. В условиях обширной территории в Приморском крае остается актуальной проблема эвакуации тяжелообожженных из отдаленных районов в ожоговое отделение ДВОМЦ ФМБА России. Эта проблема успешно решается путем внедрения этапной системы оказания хирургической и реанимационной помощи пострадавшим. Принятая в Приморском крае схема эвакуации тяжелообожженных позволяет в ранние сроки начать оказание специализированной помощи, проводить активное хирургическое лечение ожоговых ран, улучшить результаты лечения.
Ключевые слова: термический ожог; медицина катастроф; эвакуация; активная тактика лечения.
Для цитирования: Грибань П.А., Сотниченко С.А., Терехов С.М., Усов В.В., Майстровский К.В., Партин А.П., Бондарчук Д.В., Попов М.Д. Эвакуация тяжелообожженных как этап активной тактики оказания специализированной комбустиологической помощи. Опыт ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России. Медицина экстремальных ситуаций. 2018; 20(2): 159-165.
Для корреспонденции: Грибань Павел Андреевич, канд. мед.наук, врач-хирург ожогового отделения ДВОМЦ ФМБА России, 690000, г. Владивосток. E-mail: combustiologia@yandex.ru
Griban P.A.1, Sotnichenko S.A.1, Terekhov S.M.1, Usov V.V.1, Maistrovsky K.V.\ Partin A.P.2, Bondarchuk D.V.2, Popov M.D.2
EVACUATION OF HEAVILY BURNED CASES AS A STAGE OF ACTIVE TACTICS OF RENDERING SPECIALIZED COMBUSTIOLOGICAL AID. EXPERIENCE OF THE FEDERAL STATE BUDGET HEALTHCARE INSTITUTION "THE FAR EASTERN REGIONAL MEDICAL CENTER" OF THE FEDERAL MEDICAL AND BIOLOGICAL AGENCY OF RUSSIA
1 Far-Eastern Regional Medical Center of the Federal Medical-Biological Agency, Vladivostok, 690000, Russian Federation;
2 Territorial Center for Disaster Medicine, 690000, Vladivostok
An analysis of the organization of specialized medical care for victims of severe thermal trauma in Primorsky Krai was carried out. In the conditions of a vast territory in Primorsky Krai, the problem of evacuation of severe burned cases from remote areas to the combustiological department of the Far-Eastern Regional Medical Center of the Federal Medical-Biological Agency of Russia remains urgent. This problem is successfully solved by introducing a step-by-step system of providing surgical and resuscitation assistance to the victims. The scheme of the evacuation of severe burned cases in Primorsky Krai allows early initiating of specialized care, active surgical treatment of burn wounds, and the improvement of treatment outcomes.
Keywords: thermal burn; Emergency Medicine; evacuation; active treatment tactics.
For citation: Griban P.A., Sotnichenko S.A., Terekhov S.M., Usov V.V., Maistrovsky K.V., Partin A.P., Bondarchuk D.V, Popov M.D. Evacuation of heavily burned cases as a stage of active tactics of rendering specialized combustiological aid. Experience of the Federal State Budget Healthcare Institution "The Far Eastern Regional
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Medical Center" of the Federal Medical and Biological Agency of Russia. Meditsina ekstremalnykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations) 2018; 20(2): 159-165. (In Russ.).
For correspondence: PavelА. Griban, MD, Ph.D., DSci., surgeon of the Combustiological Department of the Far-Eastern Regional Medical Center of the Federal Medical-Biological Agency, Vladivostok, 690000, Russian Federation. E-mail: combustiologia@yandex.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 14 February 2018 Accepted 28 May 2018
Термическая травма продолжает оставаться одной из сложных проблем современной клинической медицины. Несмотря на некоторое снижение количества ожоговых поражений среди населения в последнее десятилетие, они продолжают занимать значительное место в структуре бытового и производственного травматизма [1-3]. В Российской Федерации в 2014 г было зафиксировано 280 000 обожженных, из них 6% были госпитализированы [4-6]. Особую сложность представляет лечение пациентов с глубокими и обширными ожогами, у которых развивается ожоговая болезнь [7, 8]. Лечение данной категории пациентов - это комплексный и непрерывный процесс, включающий в себя реанимационное пособие и интенсивную терапию в острый период термической травмы, а также активное оперативное лечение, направленное на скорейшее очищение пораженных участков от некротических тканей и восстановление кожного покрова [9-12]. Проведение такого многокомпонентного общего и местного лечения возможно только в условиях специализированного ожогового отделения или центра, которое имеет соответствующую материально-техническую базу и высококвалифицированный медицинский персонал [13]. В условиях большой площади территории и низкой плотности населения Дальнего Востока Российской Федерации значительная группа пострадавших с тяжелой термической травмой находится на значительном расстоянии от ближайшего специализированного стационара. В связи с этим возникает острая необходимость скорейшей и квалифицированной транспортировки тяжелообожженных на большие расстояния с места поражения в ожоговое отделение Дальневосточного окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агенства России (ДВОМЦ).
Цель работы - исследование организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой термической травмой в Приморском крае.
Материал и методы
Характеристика и оснащение ожогового отделения стационара ФГБУЗ «ДВОМЦ ФМБА России»
Ожоговое отделение организовано 21 декабря 1970 г. перепрофилированием 20 хирургических коек бассейновой больницы в травматологические - ожоговые. В настоящее время ожоговое отделение ДВОМЦ рассчитано на 25 коек, кроме этого в состав отделения входит палата реанимации и интенсивной терапии на 3 койки.
Специализированную медицинскую помощь в ожоговом отделении ДВОМЦ оказывают высококвалифицированные специалисты, прошедшие подготовку в крупнейших ожоговых центрах Российской Федерации. Подразделение полностью укомплектовано как врачебным, так и средним и младшим медицинским персоналом.
Ожоговое отделение оснащено функциональными кроватями, а также модернизированными противопролежневыми флюидизиру-ющими кроватями российского производства «Сатурн-90». Также отделение укомплектовано современной наркозно-дыхательной аппаратурой, что позволяет проводить адекватную орга-нозаместительную терапию и выполнять длительные и травматичные оперативные пособия. Помимо стандартного общехирургического набора, в операционной ожогового отделения дополнительно имеются дерматомы, перфораторы, аппараты плазменной и радиоволновой коагуляции, инструменты для проведения опе-
ративных вмешательств на костно-суставном аппарате. В операционной, перевязочных, палате реанимации и интенсивной терапии циркуляция и очищение воздуха производится централизованной системой вентиляции. Все это позволяет проводить активную тактику лечения тяжелообожженных, включая раннее удаление некротизированных тканей и максимально быстрое восстановление поврежденного кожного покрова.
Ожоговое отделение ДВОМЦ оказывает хирургическую помощь больным с ожоговой травмой (термической, химической, электрической) и ее последствиями (контрактуры, рубцовые деформации, косметические дефекты). Помощь оказывается всем жителям г. Владивостока и пострадавшим из других районов Приморского края, которым требуется специализированная помощь. Для проведения особо сложного хирургического лечения больные поступают из других регионов Дальнего Востока.
Эффективность медицинской помощи пострадавшим с ожоговой травмой зависит от сроков начала специализированного лечения. В связи с тем, что населенные пункты большинства районов Приморского края мало населены, находятся на значительном расстоянии друг от друга, имеют слаборазвитую транспортную инфраструктуру, актуальной является проблема эвакуации тяжелообожженных из отдаленных районов в ожоговое отделение ДВОМЦ в г. Владивосток (рис. 1). Эта задача осуществляется непосредственно КГКУЗ «Территориальный центр медицины катастроф» (ТЦМК).
Характеристика и оснащение КГКУЗ «Территориальный центр
медицины катастроф», г. Владивосток
КГКУЗ «Территориальный центр медицины катастроф» (ТЦМК), созданный в 1996 г., выполняет функции органа управления службы медицины катастроф территориального уровня в Приморском крае.
ТЦМК обеспечивает круглосуточную работу по сбору и анализу информации медико-санитарного характера на территории Приморского края; прогнозирует медицинские последствия чрезвычайных ситуаций (ЧС) и планирует медико-санитарное обеспечение населения Приморского края при угрозе и возникновении ЧС
CLINICAL MEDICINE
Рис. 1. Распределение населения на территории Приморского края.
природного и техногенного характера; организует взаимодействие с медицинскими формированиями ведомственного подчинения; круглосуточно оказывает специализированную медицинскую (санитарно-авиационную) помощь населению Приморского края в повседневном режиме и в режиме ЧС; организует ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС.
ТЦМК Приморского края укомплектован высококвалифицированными сотрудниками: врачами анестезиологами-реаниматологами, а также узкими специалистами различного профиля, включая врачей комбустиологов. Все специалисты имеют компетенции оказания специализированной помощи на месте происшествия и при эвакуации пострадавшего.
Для проведения эвакуации пациентов в ТЦМК используются современные реанимобили класса С, а также два медицинских вертолета Eurocopter AS-350B3e, способные совершать вылеты за пациентами на дальность 600 километров без дозаправки с максимальной крейсерской скоростью до 240 км/ч (рис. 2). Весь транспорт полностью укомплектован необходимой медицинской аппаратурой, предназначенной для поддержания жизненно важных функций транспортируемого: аппарат искусственной вентиляции легких с модулем подачи кислорода, инфузоматы, позволяющие
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Рис. 2. Эвакуация тяжелообожженого пациента медицинским вертолетом Eurocopter AS-350B3e в ожоговое отделение ДВОМЦ.
проводить дозированное внутривенное введение лекарственных препаратов, дефибрилляторы, современная следящая аппаратура (рис. 3). Всё это позволяет проводить мониторинг работы жизненно важных органов и систем человека и при необходимости проводить коррекцию лечения пациента в полете.
В структуре обращений в ТЦМК Приморского края от 7 до 12% составляют вызовы из медицинских организаций Приморского края по поводу ожоговой травмы. Большая часть вызовов поступает по поводу пациентов с обширными и глубокими ожогами (табл. 1).
За последние 15 лет в Приморском крае успешно внедрена и функционирует этапная система оказания хирургической и реанимационной помощи тяжелообожженным:
1-й этап — оказание квалифицированной помощи в ближайшей медицинской организации, чаще всего в центральной районной больнице. Проведенная в последние годы модернизация районных медицинских организаций Приморского края позволяет проводить эффективные реанимационные мероприятия у пациентов с обширными ожогами в полном объеме. В реанимационных отделениях проводится первичная диагностика площади и глубины поражения, начинаются неотложные противошоковые мероприятия. Одновременно информация по-
ступает в ТЦМК, где при необходимости проводится консультация врачом-реаниматологом ТЦМК и комбустиологом ожогового отделения ДВОМЦ. Наличие в ДВОМЦ и лечебных учреждениях края телемедицинских коммуникаций позволяет в ряде случаев провести консультацию в онлайн-режиме.
После консультации пострадавший ставится на учет в ТЦМК, определяется объем и состав противошоковой терапии с последующим ежедневным информированием специалистов ожогового отделения о динамике состояния больного. В ходе проведения противошоковых мероприятий оценивается возможность транспортировки пострадавшего в ожоговое отделение ДВОМЦ. Как правило, транспортировка осуществляется на первые — третьи сутки после получения травмы. Эвакуация пострадавшего на этап специализированной помощи производится транспортом ТЦМК с обязательным проведением анальгезии, седации, инфузион-ной терапии, при необходимости ИВЛ во время транспортировки.
При невозможности транспортировки пострадавшего в ожоговое отделение ДВОМЦ в силу объективных причин (тяжелая сопутствующая патология, возраст пациента и др.) выполняется выезд комбустиолога в районную медицинскую организацию с целью коррекции общего и мест-
CLINICAL MEDICINE
Рис. 3. Проведение ИВЛ тяжелообожженому пациенту во время транспортировки медицинским вертолетом Eurocopter AS-350B3e.
ного лечения и выполнения отсроченного оперативного пособия в условиях хирургического (травматологического) отделения.
2-й этап — оказание специализированной помощи в ожоговом отделении ДВОМЦ. При поступлении больного в реанимационную палату ожогового отделения продолжаются лечебно-диагностические меропрятия: проводится коррекция инфузионной терапии, в первые часы после поступления проводится хирургическая обработка ран с их перевязкой, в ходе которой окончательно диагностируется
площадь и глубина поражения, устанавливаются показания к проведению раннего хирургического пособия.
За пять лет (с 2013 по 2017 г.) бригадой врачей в составе: комбустиолога и реаниматолога было совершено 223 выезда в районные медицинские организации, в ожоговое отделение были доставлены 193 пациента (мужчин -105 (54,4%) и женщин - 88 (45,6%), из них детей - 94 (48,7%). Наземным транспортом было эвакуировано 149 (77,2%) пациентов, воздушным (вертолетом) - 44 (22,8%) (табл. 2).
Таблица 1 Количество вызовов в ТЦМК Приморского края по поводу пациентов с ожоговой травмой в 2013-2017 гг.
Показатель Годы Итого за 2013-2017 гг.
2013 2014 2015 2016 2017
Количество вызовов по поводу ожоговой травмы:
всего 271 337 266 305 334 1513
у взрослых 139 207 150 156 165 817
у детей 132 130 116 149 169 696
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 2
Количество выездов специализированной бригады к пострадавшим с тяжелой термической травмой и количество транспортированных службой ТЦМК пациентов в ожоговое отделение ДВОМЦ в зависимости от вида транспорта в 2013-2017 гг.
Показатель Годы Итого
2013 2014 2015 2016 2017 за 2013-2017 гг.
Количество выездов специалистов-комбустиологов ожогового отделения:
всего к пациентам с термической травмой 41 45 45 52 40 223
с целью консультации пациентов и продолжения их лечения на месте 3 9 7 9 2 30
с целью консультации пациентов и транспортировки их в ожоговое отделение 38 36 38 43 38 193
Количество пациентов, транспортированных в ожоговое отделение:
наземным транспортом 32 30 30 31 26 149
воздушным транспортом 6 6 8 12 12 44
Применение этапной системы оказания помощи позволило стабилизировать состояние у большей части пострадавших в острый период ожоговой болезни и провести их транспортировку в специализированное отделение ДВОМЦ в оптимальные сроки.
Заключение
Тяжелообожженные пациенты нуждаются в активной специализированной комбустиологи-ческой помощи. От своевременности и качества оказания такой помощи в остром периоде ожоговой болезни в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и срок выздоровления пострадавшего.
Проблема доступности комбустиологиче-ской помощи в условиях отдаленных районов и неразвитой транспортной инфраструктуры должна решаться путем использования этапной системы оказания специализированной медицинской помощи, включающей в себя консультирование посредством телефонной связи или системы телемедицины врачей, которые имеют компетенции лечения тяжелообожжённых в острый период ожоговой травмы. Эвакуация пострадавших из отдаленных медицинских организаций в ожоговое отделение ДВОМЦ должна осуществляться специализированной бригадой ТЦМК с обязательным проведением адекватной интенсивной терапии во время транспортировки. Своевременная эвакуация является первым звеном системы активного лечения по-
страдавших с тяжелой термической травмой, позволяющим проводить раннее хирургическое лечение ожоговых ран, снизить число осложнений ожоговой болезни, улучшить результаты лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В.
Г. Ожоги: Руководство для врачей. СПб: Изд-во «СпецЛит»; 2000.
2. Burns [Электронный ресурс]. World Health Organization. 2016. URL: http://www.who.int/mediacentre/fact-sheets/fs365/en/ (дата обращения 26.01.2018)
3. Jeschke M.G., Kamolz L-P., Sjöberg F., Wolf S.E. Handbook of burns. Vol.1. Acute burn care. Wien: SpringerVerlag, 2012.
4. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Основные статистические показатели работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2015 год [Электронный ресурс]. Комбустиология. 2016; 55-6.
5. Здравоохранение в России. 2015. Статистический сборник. Федеральная служба государственной статистики. М.: Росстат; 2015: 174.
6. Burn Incidence and Treatment in the United States: 2016 [Электронный ресурс]. American Burn. 2017. URL: http://ameriburn.org/who-we-are/media/burn-incidence-fact-sheet/ (дата обращения 24.01.2018)
7. Биято А.О., Чмырёв И.В., Петрачков С.А. Влияние сроков эвакуации на выживаемость тяжелообожженных. Материалы Международной конференции «Термические поражения и их последствия» и «V съезда комбустиологов России». 2017: 21.
8. Pham T.N., Cancio L.C., Gibran N.S. American Burn Association practice guide burn shock resuscitation. J. Burn Care Res. 2008; 29: 257-66.
9. Алексеев А.А. Организация и оказание медицинской помощи пострадавшим от ожогов в результате чрезвычайной ситуации. Медицина катастроф. 2012; 4:24.
10. Алексеев А.А. Организация медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации. Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. Саратов: 2010: 15-6.
11. Владимиров И.В., Мацкевич В.А., Хлебников А.Б., Ластовский В.В. Опыт организации медицинской помощи при массовом поступлении иностранных граждан с тяжелой комбинированной травмой. Мат. Международной конференции «Термические поражения и их последствия» и «V съезда комбустиоло-гов России». 2017: 36.
12. Puri V., Khare NA, Chandramouli MV, Shende N, Bha-radwaj S. Comparative Analysis of Early Excision and Grafting vs Delayed Grafting in Burn Patients in a Developing Country. J. Burn Care Res. 2016; 37(5): 27882.
13. Шабанов В.Э., Саввин Ю.Н., Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Деменко В.В. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в чрезвычайных ситуациях. М.; 2015.
REFERENCES
1. Paramonov В.А., Porembskiy Y.O., Yablonskiy VG.
Burns: A guide for physiciansx[Ozhogi. Rukovodstvo dlya vrachey]. SPb: Izd-vo «SpecLit»; 2000.(in Russian)
2. Burns. World Health Organization, 2016. URL: http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/en/ (data ob-rasheniya 26.01.2018)
3. Jeschke M.G., Kamolz L-P., Sjoberg F., Wolf S.E. Handbook of burns. Vol.1. Acute burn care. Wien: SpringerVerlag, 2012.
4. Alekseev А.А., Turnikov U.I. The main statistical indicators of work of burn hospitals of the Russian Federation for 2015. Combustology [ Osnovnye statisticheskie pokazateli raboty ozhogovykh staztsionarov Rossiyskoy Federatsii za 2015 god. [Elektronny resurs] ]Kombus-tologiya.]. 2016; 55-56.(in Russian)
5. Healthcare in Russia. 2015: Statistical collection. Fed-
CLINICAL MEDICINE
eral State Statistics Service[ Statisticheskiy sbornik. Fed-eralnaya sluzhba gosudarstvennoy statistiki. М.: Rosstat; 2015: 174.
6. Burn Incidence and Treatment in the United States: 2016. American Burn. 2017. URL: http://ameriburn.org/ who-we-are/media/burn-incidence-fact-sheet/ (data ob-rasheniya 24.01.2 018)
7. Biyato A. O., Chmiryov I.V., Petrachkov SA. The impact of evacuation time on the survival of the seriously burned. Materials of the International conference «Thermal Defeats and Their Consequences» and «Vcongress of kombustiolog of Russia» [Materialy Mezhdunarodnoy konferencii «Termicheskie porazheniya I ih posledstvi-ya» и «Vsyezda combustiologov Rossii»]. 2017: 21.
8. Pham T.N., Cancio L.C., Gibran N.S. American Burn Association practice guide burn shock resuscitation. J. Burn Care Res. 2008; 29: 257-66.
9. Alekseev А.А. Organization and provision of medical care to victims of burns as a result of an emergency. Medicina katastrof 2012; 4: 24.(in Russian)
10. Alekseev А.А. Organization of medical care for burn victims in the Russian Federation. Collection of theses of the IX congress of traumatologists-orthopedists of Russia. Saratov [ Sbornik tezisov IX syezda travmatologov-ortopedovRossii. Saratov]. 2010: 15-6.(in Russian)
11. Vladimirov I.V, Mackevich УА., Hlebnikov АБ., Las-tovskiy VV Experience in the organization of medical care in the mass flow of foreign citizens with severe combined trauma. Materials of the International conference «Thermal Defeats and Their Consequences» and «V congress of kombustiolog of Russia» [Materialy Mezhdunarodnoy konferencii «Termicheskie porazheni-ya I ih posledstviya» и «V syezda combustiologov Ros-sii»]. 2017: 36. (in Russian)
12. Puri V., Khare NA, Chandramouli MV, Shende N, Bha-radwaj S. Comparative Analysis of Early Excision and Grafting vs Delayed Grafting in Burn Patients in a Developing Country. J. Burn Care Res. 2016; 37(5): 27882.
13. Shabanov V.E., Savvin U.N., Alekseev А.А., Krutikov M.G.; Bobrovnikov А.Е.; Demenko V.V. Clinical guidelines for medical care of victims with thermal trauma in emergency situations [Klinicheskie rekomendatsii po okazaniyu meditsinskoy pomoshchi postradavshim s termicheskoy travmoy v chrezvychaynykh situatsiyakh]. Moscow; 2015. (in Russian)
Поступила 23 апреля 2018 Принята в печать 28 мая 2018
