CC BY
122
Эубиоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта: мифы и реалии
Eubiosis and dysbiosis of gastrointestinal tract: myths and realities
В процессе длительного эволюционного развития и естественного отбора на протяжении многих тысячелетий сформировалась эволюционно-экологи-ческая функциональная система «макроорганизм - эндосимбионтные бактерии». В своем развитии и становлении она прошла (схематически) несколько исторических этапов.
На первом этапе это были отношения взаимного антагонизма, противоборства, противостояния: организм человека яростно сопротивлялся вторжению чужеродных микроорганизмов. В этом противостоянии, как полагают, погибла не одна человеческая линия.
На втором этапе, когда элиминация бактерий по тем или иным причинам не удавалась, макроорганизм и проникшая в него микрофлора вступили в компромиссные взаимоотношения путем сглаживания взаимного антагонизма и сосуществования, основанных на принципах комменсализма (фр. commensal - сотрапезник).
На третьем этапе путем преодоления комменсализма сформировался взаимовыгодный симбиоз по принципу взаимных услуг - мутуализм (лат. mutuus - взаимный), когда макроорганизм и проникшая в него микрофлора извлекают определенные преимущества от совместного существования. Эндосимбионтные бактерии занимают свою экологическую нишу с благоприятными (комфортными) и стабильными условиями, обеспечивающими сохранность микробной популяции, а макроорганизм получает надежную защиту от проникновения условно-патогенных и патогенных бактерий и вирусов, угрожающих его здоровью, и использует соучастие бактерий, колонизирующих его желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), в обмене веществ, синтезе витаминов, энзимов, медиаторов и т. п.
Четвертый этап возник с началом эры антибиотиков (середина XX века), когда произошла постепенная утрата многих полезных для человека эндосимбионтных бактерий, исторически адаптированных к макроорганизму, а на их месте появились резистентные к антибиотикам штаммы-мутанты с вирулентными свойствами, в том числе l-формы бактерий, а также хламидии
и вирусы, угрожающие здоровью и самой жизни человека.
Следует напомнить, что между бактериями и вирусами существует эво-люционно-экологический антагонизм, являющийся важнейшим механизмом защиты организма человека от длительной персистенции вирусов. При наличии эндосимбионтных бактерий в ЖКТ между макроорганизмом и вирусами сохраняется «буферное звено» (бактерии), которое сдерживает экспансию вирусов за счет вырабатываемых ими нуклеолитических энзимов (ДНКазы и РнКазы), способных растворять вирусную нуклеиновую кислоту независимо от вида вируса. При разрушении этого биологического барьера вирусы приобретают возможность непосредственно воздействовать на организм человека, вызывая опасные для его жизни вирусные инфекции.
Терминологические проблемы
Эубиоз (нормобиоценоз, нормофло-ра) - это эволюционно-филогенетически сложившаяся совокупность сообществ микроорганизмов, колонизирующих ЖКТ здорового человека и характеризующихся определенным количественным и качественным (видовым) составом в различных местах ее обитания (биотопах), которые способны поддерживать биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека.
Эубиоз ЖКТ здорового человека отличается относительным постоянством и сохранением динамического равновесия между макроорганизмом и ассоциацией микроорганизмов, колонизирующих его ЖКТ. Суммарная масса бактерий, ассоциированных с ЖКТ здорового человека, достигает 2,53 кг что составляет примерно 5% массы его тела. Эндосимбионтная микрофлора наиболее многочисленна в толстой кишке, где она представлена 17 семействами, 45 родами и 500 видами бактерий. Согласно новейшим данным, полученным путем анализа на гомологию секвенированных генов 16 БрРНК, микрофлора ЖКТ включает 395 филогенетически обособленных групп (филотипов) микроорганизмов.
В России для обозначения различных
нарушений в микробиоценозе толстой кишки чаще всего пользуются терми-номом «дисбиоз», или «дисбактериоз», который впервые употребил A. Nissle еще в 1916 г.
Мы считаем более точным термин «дисбиоз», и для этого имеются веские основания. Во-первых, термин «дисбиоз» отражает качественные и количественные изменения в микробиоценозе кишечника и является альтернативой термину «эу-биоз», обозначающему нормобиоценоз. Во-вторых (и это главное), состав микроорганизмов, колонизирующих толстую кишку, не ограничивается бактериями, в ней обитают и дрожжеподобные грибы, включая грибы рода Candida, и несколько видов энтеровирусов (ротавирус, астро-вирус и др.), что никак «не вписывается» в термин «дисбактериоз».
В более широком смысле слова мы рассматриваем дисбиоз как определенное состояние экосистемы кишечника, когда нарушены функции всех составляющих ее компонентов: макроорганизма, его резидентной микрофлоры и среды ее обитания, а также механизмов их взаимодействия.
На важную роль микрофлоры, колонизирующей ЖКТ человека в норме и при патологии, впервые указал выдающийся отечественный микробиолог И.И. Мечников (1845-1916), удостоенный Нобелевской премии по медицине (1908). Он считал, что «многочисленные ассоциации микробов, населяющих кишечник человека, в значительной мере определяют его духовное и физическое здоровье». Еще в 1907 г. И.И. Мечников высказал суждение о защитной роли микрофлоры, колонизирующей толстую кишку здоровых людей, а также о возможности возникновения различных болезней под влиянием эндотоксинов и микробных метаболитов, образующихся в процессе жизнедеятельности проникших в кишечник условно-патогенных и патогенных бактерий.
Полагаем, что учением об эубиозе и дисбиозе толстой кишки, созданным отечественными учеными, мы вправе гордиться.
Вместе с тем некоторые гастроэнтерологи в нашей стране не признают учения о дисбиозе (дисбактериозе) толстой кишки
и старательно избегают этого термина, а если и упоминают о нем, то с уничижительным эпитетом «пресловутый». Вместо термина «дисбиоз (дисбактериоз)» они настоятельно рекомендуют использовать заимствованный из зарубежной медицинской литературы термин «синдром избыточного бактериального роста» (bacterial overgrowth syndrome - у английских авторов) или «ошибочное заселение бактерий» (bacterielle Fehlbesidlung - у немецких).
Пытаясь обосновать свою позицию, эти авторы обычно приводят 2 аргумента:
1. Термин «дисбиоз (дисбактериоз)» отсутствует в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10, 1995). Но этот термин и не должен фигурировать в МКБ-10, так как дисбиоз толстой кишки - это не заболевание, а клинико-лабораторный синдром, развивающийся вторично при применении антибиотиков широкого спектра действия, при различных гастроэнтерологических заболеваниях (и не только), при острых кишечных инфекциях и др. Кстати, термина «синдром избыточного бактериального роста» также нет в МКБ-10.
2. Термин «дисбиоз (дисбактериоз)», за редким исключением, не упоминается в медицинской зарубежной литературе, -это верно, однако многие публикации зарубежных авторов посвящены нарушениям микробиоценоза толстой кишки при различных заболеваниях и его коррекции с помощью про- и синбиотиков, содержащих представителей нормальной (облигатной) толстокишечной микробиоты (бифидо- и лактобактерий). Возникает закономерный вопрос: если проблемы дисбиоза (дис-бактериоза) толстой кишки не существует, зачем проводить его коррекцию?
Распределение различных представителей микробиоты в толстой кишке неравномерно. Бифидобактерии колонизируют преимущественно слепую, восходящую и нисходящую ободочную кишку, лакто-бактерии - все отделы толстой кишки, за исключением прямой, кишечная палочка - все ее отделы, а условно-патогенные штаммы - нисходящую ободочную и сигмовидную кишку; стрептококки обнаружены во всех отделах толстой кишки, но их особенно много в поперечной ободочной и прямой кишке.
Термин «синдром избыточного микробного роста» трудно причислить к медицинским терминам. Это, скорее, многословное описание, а не термин, который должен отличаться краткостью и точностью. Кроме того, он указывает только на количественные, но не на каче-
ственные изменения микрофлоры. Однако главное возражение заключается в том, что этот термин предложен и используется зарубежными исследователями для обозначения нарушений в микробиоценозе тонкой, а не толстой кишки, на что недвусмысленно указывает его полное название: «small intestinal bacterial overgrowth syndrome (SIBOS)».
Таким образом, термин «синдром избыточного роста бактерий» не является синонимом термина «дисбиоз» и не может служить ему альтернативой, поскольку эти термины отражают разные процессы в различных биотопах кишечника (в тонкой и толстой кишке).
В то время как микрофлора толстой кишки выполняет многообразные полезные функции в организме здорового человека (эубиоз), избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, особенно в ее проксимальных отделах, почти всегда чреват негативными последствиями (синдром нарушенного пищеварения и всасывания, хроническая диарея и др.). Кроме того, это более узкое понятие, чем дисбиоз.
Количество микрофлоры в двенадцатиперстной и тощей кишке здорового человека не превышает 104/мл (стрептококки, стафилококки, микрококки, пептострептококки, лактобациллы, дрож-жеподобные грибы); Helicobacter pylori (Hp) отсутствуют. В подвздошной кишке, прилегающей к илеоцекальному клапану (сфинктеру Воролиуса, баугиниевой заслонке), количество микробиоты, как и ее видовой состав, существенно увеличивается, в том числе за счет анаэробов, до 105-108/мл (энтерококки, кишечная палочка, бактероиды, бифидобактерии).
Следует признать, что между дис-биозом толстой кишки и развитием так называемого синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке существует определенная патогенетическая связь, поскольку повышенная микробная контаминация тонкой кишки развивается в значительной части случаев за счет проникновения в нее микробиоты из толстой кишки, особенно при нарушении (по разным причинам) функции и/или структуры илеоцекального клапана. Другой возможный путь поступления микрофлоры в тонкую кишку - из желудка при развитии в нем распространенного атрофического процесса, протекающего с ахлоргидрией и желудочной ахилией, когда исчезает естественный барьер - бактерицидное действие активного желудочного сока.
С целью унификации терминологии мы еще в 2000 г. предложили новые термины: «толстокишечный дисбиоз» и
«тонкокишечный дисбиоз», которые отражают количественные и качественные нарушения в микробиоценозе толстой и тонкой кишки и их локализацию.
Классификация
толстокишечного дисбиоза
Предлагается различать следующие виды микрофлоры: 1. По составу микробных ассоциаций, колонизирующих толстую кишку различают: 1) облигатную (индиген-ную, автохтонную) микрофлору, которая является наиболее многочисленной: более 90% всех микроорганизмов, колонизирующих толстую кишку здорового человека (бифидо- и лактобактерии, бактероиды, полноценная кишечная палочка); 2) факультативную микрофлору: 9,5% (микрококки, стрептококки, пептострептококки, стафилококки, протей); 3) транзиторную (случайную, остаточную, аллохтонную) микрофлору: 0,5% (клостридии, синегной-ная палочка, грибы рода Candida).
2. По локализации различают: 1) пристеночную (мукозную) микрофлору (М-микрофлору), фиксированную (адгезия) на эпителиоцитах (колоноцитах) толстой кишки с образованием микроколоний. Адгезия происходит за счет наличия на поверхности бактерий белковых соединений, именуемых лектинами, которые содержат гликопротеины и комплементарны специфическим рецепторам, расположенным на колоноцитах. Микроколонии, образуемые бактериями, защищены от внешних воздействий особой биопленкой, в состав которой входят экзополисахариды микробного происхождения и муцин - секрет бокаловидных клеток. Образованный таким образом экзополисахаридно-муциновый матрикс выполняет функцию «плаценты», через которую осуществляется обмен веществ между микроорганизмами, расположенными пристеночно, и содержимым толстой кишки; 2) внутрипросветную микрофлору, менее многочисленную, которая находится в полости толстой кишки (в «свободном плавании»). Пристеночной микрофлоры примерно в 6 раз больше, чем полостной.
3. По отношению к молекулярному кислороду выделяют: 1) строгие аэробы, жизнедеятельность которых невозможна без доступа кислорода (большинство прокариотических микроорганизмов);
2) строгие анаэробы, для которых, напротив, кислород токсичен (бактероиды, кло-стридии, бифидобактерии, эубактерии) и
3) факультативные аэробы (лактобактерии, энтерококки). В толстой кишке существенно превалируют анаэробы (в 10 раз).
4. По доминирующему виду условно-патогенных микроорганизмов различают:
1) стафилококковый; 2) стрептококковый; 3) клебсиеллезный; 4) протейный; 5) бак-тероидный; 6) клостридиальный (Clostr. difficile), 7) кандидамикозный; 8) смешанный дисбиоз.
5. По выраженности количественных и качественных нарушений нормофлоры толстой кишки различают 4 стадии (степени):
1) компенсированную, при которой наблюдается изменение (снижение или увеличение) популяции кишечной палочки; нарушение пула короткоцепочечных (летучих) жирных кислот (КЖК); повышение содержания фенилуксусной кислоты и метиламина;
2) субкомпенсированную, которая характеризуется умеренным уменьшением количества основных представителей облигатной микрофлоры толстой кишки (бифидо- и лактобактерий), количественными и качественными изменениями кишечной палочки, ростом популяции условно-патогенной микрофлоры (протея, клебсиелл, стафилококков и др.), появлением псевдомонад, карбоновых и ароматических аминокислот, изменением содержания серотонина и гистамина;
3) декомпенсированную неосложнен-ную, отличающуюся существенным уменьшением (до 105-106/г фекалий) бифидо- и лактобактерий в содержимом толстой кишки, выраженными качественными изменениями кишечной палочки, значительным ростом условно-патогенных и патогенных микроорганизмов с проявлением их вирулентных свойств; метаболическими нарушениями (уменьшением содержания фенольных соединений, повышением уровня фенилпропионовой кислоты и др.);
4) декомпенсированную осложненную, которая отличается резким уменьшением или полным отсутствием бифидо- и лак-тобактерий, существенным уменьшением содержания кишечной палочки, доминированием условно-патогенных и патогенных бактерий и грибов рода Candida, глубокой разбалансированностью биохимических регуляторных механизмов микробной экосистемы толстой кишки с накоплением в ней энтеро- и цитотоксинов с признаками эндотоксемии, дисфункцией ЖКТ иногда с деструкцией кишечной стенки; возможны бактериемия и сепсис, развивающиеся на фоне снижения резистентности макроорганизма и его иммунной защиты.
В начальных (1-2) стадиях дисбиоза толстой кишки явная клиническая симптоматика отсутствует, но уже наблюдаются различные метаболические расстройства. При декомпенсации (3-4 стадии) появляется целый спектр клинических
симптомов (метеоризм, запор, диарея, абдоминальный болевой синдром, пищевая аллергия, нарушения водно-электролитного обмена, признаки эндотоксемии, протекающие с повреждением печени и др.), в результате чего толстокишечный дисбиоз трансформируется из лабораторного (микробиологического) синдрома в клинико-микробиологический.
Основные функции микробиоты
толстой кишки
В настоящее время микробиоценоз ЖКТ человека уже изучен на генетическом и молекулярном уровнях. Установлено, что микрофлора толстой кишки здорового человека (эубиоз) выполняет ряд жизненно важных функций, обеспечивающих его гомеостаз. Среди них необходимо назвать:
- обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма за счет феномена микробного антагонизма между облигатной микрофлорой толстой кишки (в основном бифидо- и лактобактериями) и условно-патогенными микроорганизмами;
- образование веществ с антибиотическими свойствами (бактериоцины, микроцины), а также органических кислот, смещающих значение рН до 5,3-5,8, что препятствует росту газообразующей и гнилостной микрофлоры;
- детоксикацию эндо- и экзогенных токсичных веществ за счет их абсорбции (естественный сорбент) и выведения из организма человека (металлы, фенолы, различные яды животного, растительного и микробного происхождения);
- синтез витаминов (комплекса витаминов группы В, витамина К, фолиевой и никотиновой кислот), усвоение витамина D и солей кальция, синтез аминокислот, продукцию цитокинов;
- укрепление иммунной защиты макроорганизма за счет стимуляции лимфатического аппарата толстой кишки, синтеза иммуноглобулинов и интерферона и поддержания неспецифических факторов защиты (лизоцим, пропердин, комплемент);
- синтез биологически активных веществ, стимулирующих метаболические процессы в макроорганизме (медиаторы, ферменты, р-аланин, у-аминомасляная кислота и др.); участие в рециркуляции желчных кислот, холестерина, стероидных гормонов;
- ферментативное расщепление пищевых веществ, не гидролизованных в тонкой кишке, в том числе пищевых волокон, с образованием аминов, фенолов, КЖК, которые служат энергетическим ресурсом для колоноцитов и влияют на синтез
ДНК (бутират), участвуют в липогенезе, глюконеогенезе, синтезе аминокислот, метаболизме холестерина (пропионат);
- морфокинетическое (трофическое) действие, обеспечивающее физиологическую активность пищеварительного тракта.
Все изложенное обосновывает признание того факта, что микробиота толстой кишки представляет собой своеобразный экстракорпоральный орган, обеспечивающий жизненно важные аспекты жизнедеятельности человека.
Выдающийся физиолог А.М. Уголев утверждал: «Микрофлора - обязательный компонент нормальной жизнедеятельности организма человека».
Эубиоз и дисбиоз кишечника:
мифы и реалии
В процессе изучения микробиоценоза кишечника сложились многочисленные мифы, не имеющие никакой связи с реальностью, которые «перекочевывают» из одной публикации в другую. При этом их авторы, по-видимому, серьезно не задумываются над своими порой безапелляционными утверждениями.
Мы попытались по возможности разобраться в обоснованности некоторых из наиболее устойчивых мифов, касающихся эубиоза и дисбиоза ЖКТ, и аргументировать нашу позицию, опираясь на существующие реалии.
Миф первый: «В желудке здорового человека микробов практически нет».
Сложившееся мнение о невозможности длительного (более 30 мин) существования микрофлоры в резко кислой среде желудка с высокой протеолитической активностью оказалось ошибочным. Ранее утверждали, что только Нр благодаря генетическому полиморфизму и уникальной способности к рекомбинантным мутациям и образованию уреазы сумели приспособиться к существованию в кислой среде желудка и занять до этого свободную экологическую нишу. В случае обнаружения в желудке другой микрофлоры ее объявляли транзиторной, неспособной к адгезии и колонизации его слизистой оболочки.
Исследованиями клиницистов и микробиологов с использованием современных методов микробиологического обследования, однако, было доказано, что это не так. Выяснилось, что, помимо Нр, в желудке здоровых людей обитает и другая мукозная микрофлора (М-микрофлора), обладающая адгезивностью и уреазной активностью; значительная часть их характеризуется инвазивностью (в отличие от Нр) и вирулентностью. Количество М-микрофлоры в желудке у здоровых
людей достигает 103-104мл. Только в 10% случаев среда в желудке оказалась стерильной.
По происхождению микрофлору желудка подразделяют на 2 типа: орально-респираторную (тип 1) и фекальную (тип 2).
Общее число видов микроорганизмов, колонизирующих желудок здоровых людей, составляет 1014. Так, в желудке у здоровых лиц были обнаружены: стафилококки - в 61,1% (3,6 lg КОЕ/г), стрептококки - в 55,5% (4 lg КОЕ/г), Hp - в 44,4% (5,3 lg КОЕ/г), Lactobacillus - в 50% (3,2 lg КОЕ/г), Bacillus - в 22,2% (2,9 lg КОЕ/г), грибы рода Candida - в 22,2% (3,5 lg КОЕ/г) случаев. Нам представляется важным подчеркнуть, что у здоровых людей Hp обнаруживают в желудке только в сочетании с другими видами бактерий - в монокультуре их нет. S. Roos и соавт. установили важный факт: им удалось идентифицировать новые виды Lactobacillus, колонизирующих желудок здорового человека (L.gastricus, Lantri, Lkalixensis и L.ultenensis), приспособившихся (подобно Hp) к существованию в кислой среде желудка. По новейшим данным, микрофлора слизистой оболочки желудка здоровых лиц представлена 128 филотипами.
Миф второй: «К сожалению, в отечественной практике продолжает применяться метод посева кала, в котором преобладает внутрипросветная микрофлора».
Этот классический метод идентификации микрофлоры толстой кишки, действительно, по-прежнему доминирует в исследованиях российских ученых, изучающих проблему толстокишечного эубиоза и дисбиоза. Противники этого метода исследования утверждают, кроме того, что он отражает только состояние микробиоценоза дистальных отделов толстой кишки и критикуют его за то, что при исследовании фекалий определяют не более 25 видов бактерий из 400-500 видов, колонизирующих толстую кишку, однако эти возражения при объективном рассмотрении оказываются несостоятельными. Из физиологии толстой кишки известно, что каловые массы формируются на всем ее протяжении. Эпителий толстой кишки непрерывно обновляется (полная его замена происходит каждые 2-4 сут). Отторгнутые колоноциты вместе с фиксированными на их поверхности микроколониями пристеночных бактерий «сбрасываются» в полость кишки (до 220-250 г/сут) и выделяются с каловыми массами, которые на 35-55% состоят из микробных тел. Таким образом, микрофлора, определяемая в фекалиях, представляет собой интегральное отображение
всей пристеночной и внутрипросветной микрофлоры толстой кишки, а не только ее дистальных отделов, как утверждают некоторые авторы.
Основной микробный пейзаж толстой кишки здоровых людей формирует 15-20 ассоциаций доминирующих анаэробных, аэробных и факультативно-аэробных видов бактерий - представителей родов бактероидов, бифидобактерий, эубакте-рий, фузобактерий, протея, клостридий, лактобактерий, бацилл, пептострепто-кокков, стафилококков, стрептококков, энтерококков и др. Остальные виды бактерий встречаются редко и в небольшом количестве. В связи с этим нет никаких оснований каждый раз определять сотни видов бактерий, а достаточно установить присутствие 18-20 доминирующих видов. Кроме того, многие из них вообще не культивируются.
Вместе с тем все исследователи, изучающие микробный состав фекалий, для получения объективных результатов должны строго соблюдать правила микробиологического исследования. Основные из этих правил: при помощи стерильного инструмента 0,2-1 г фекалий помещают в стерильную, герметично закрывающуюся посуду; для выделения анаэробов кал собирают в пробирки с хорошо притертыми резиновыми пробками, которые заполняют газовой смесью определенного состава (углекислый газ, пропан, водород, азот); пробу для исследования собирают из средней или последней порции кала; материал тщательно гомогенизируют, используя стерильную стеклянную палочку, бактериологическую петлю или стеклянные бусинки; затем делают многократные разведения (в 10 раз и более) и стерильной пипеткой переносят 0,5 мл в пробирку; осуществляют посев на специальные питательные среды (Эндо, Симмондса, Сабуро, 5% кровяной агар и др.).
Критикуя информативность микробиологического исследования фекалий, противопоставляют ему в качестве золотого стандарта методику посева на бактериальные среды аспирата тощей кишки, полученного через специальный стерильный тонкокишечный зонд. Но здесь происходит очевидная подмена понятий: при изучении микробного состава фекалий определяют видовой состав бактерий, колонизирующих толстую кишку, в то время как изучение аспирата тощей кишки отражает микробный состав тонкой кишки. Утверждая, будто микробиологическое исследование кала не дает представления о составе пристеночной микрофлоры толстой кишки, считают, по-видимому, что из-
учение аспирата, полученного из просвета тощей кишки, отражает состав не только просветной, но и ее пристеночной микрофлоры. С этим, безусловно, согласиться невозможно.
Существует и другой прямой метод изучения микробиоценоза толстой и тонкой кишки, отличающийся большой достоверностью: полимеразная цепная реакция, основанная на амплификации (многократном копировании фрагментов ДНК микроорганизмов с помощью фермента ДНК-полимеразы). К. МыШб, разработавший этот метод, был удостоен Нобелевской премии по химии. Это высокоинформативный и точный метод, но с его помощью можно определить только ограниченное количество микроорганизмов, а сама методика доступна далеко не всем.
Разработан ряд косвенных методов исследования состава микробиоты толстой и тонкой кишки, основанных на определении метаболитов микрофлоры кишечника -индикана, фенола, аммиака и др. Они просты, доступны, но их специфичность и чувствительность недостаточны (50-90 и 25-90% соответственно).
Широкое распространение получил водородный дыхательный тест, особенно его модификация с нагрузкой лактулозой. Метод основан на том, что при дисбиозе кишечника базисная концентрация водорода в выдыхаемом воздухе после приема 10 г лактулозы повышается (более 20 ррт). Исследование длится 3 ч с определением содержания водорода каждые 15 мин. Появление «раннего пика» содержания водорода в выдыхаемом воздухе (через 1,5 ч) свидетельствует о дисбиозе тонкой кишки, а появление «позднего пика» (через 3 ч) указывает на толстокишечный дисбиоз.
Положительно оценивают метод определения содержания в аспирате тонкой кишки КЖК (масляной, пропионовой, капроновой и др.), которые характеризуют преимущественно анаэробный спектр микроорганизмов. Используют метод газожидкостной хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией, определяющий метаболическую активность микрофлоры по спектрам и уровню КЖК. Этот метод позволяет установить в течение 30-40 мин интегральную метаболическую активность и метаболический дисбаланс преимущественно анаэробной микрофлоры, а также суммарное количество бактериальных метаболитов. Недостатком этого метода называют «потерю» 15-20% метаболитов в процессе подготовки проб.
В целом предпочтение все-таки следует отдать прямым методам диагностики кишечного дисбиоза, хотя они тоже не
лишены недостатков. Обосновывая этот тезис, приведем такой пример. Как известно, существуют прямые и косвенные методы идентификации Нр: непосредственное определение Нр в биоптатах желудка и определение путем установления их уреазной активности, но уреазная активность, как выяснилось, присуща не только Нр, ею обладает и другая М-микрофлора желудка, активно продуцирующая уреазу, поэтому уреазные тесты не могут считаться достоверным методом диагностики Нр-инфекции.
Миф третий: «Можно выделить отдельные заболевания и синдромы, которые нередко ошибочно (?) трактуются как клинические проявления дисбактериоза: синдром избыточного бактериального роста, антибиотико-ассоциированную диарею, диарею путешественников, синдром раздраженной кишки и др.».
Это утверждение неверно по существу, так как и синдром избыточного бактериального роста, и антибиотико-ассоциированная диарея (ААД), в том
числе и ее наиболее грозная клиническая форма - псевдомембранозный колит (ПМК), и диарея путешественников, и, как полагают в последнее время, постинфекционная форма синдрома раздраженной кишки развиваются именно в результате качественных и количественных изменений в микробиоценозе тонкой и толстой кишки, являясь клинически манифестными формами дисбиоза кишечника.
Основной причиной развития синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (тонкокишечного дисбио-за) является повышенное «заселение» тонкой кишки фекальной микрофлорой, а этиологическим фактором ААД и ПМК - высокая степень толстокишечного дисбиоза после нерациональной антибиотикотерапии. Об этом недвусмысленно свидетельствует и сам термин «антибиотико-ассоциированная диарея». В авторитетном «Терапевтическом справочнике» Вашингтонского университета, выдержавшем более 30 изданий, указывается: «Антибиотики - частая при-
чина поноса... Они угнетают нормальную микрофлору кишечника, что приводит к дисбактериозу. Наиболее тяжелая его форма - псевдомембранозный колит».
Миф четвертый: «Основными представителями микрофлоры толстой кишки служат грамположительные анаэробные палочки: бифидо- и лактобактерии».
Это утверждение принадлежит в основном клиницистам. В то же время микробиологам хорошо известно, что строгими анаэробами являются бифидобактерии, а лактобактерии - это факультативные аэробы. Именно поэтому бифидобактерии у здоровых людей колонизируют в основном только толстую кишку, где доминирует анаэробная микрофлора, а средой обитания лактобактерии является весь пищеварительный тракт, начиная с полости рта и желудка, где могут существовать только аэробы, и кончая толстой кишкой, где преобладают анаэробы.
Циммерман Я. С. //Клиническая медицина. - 2013. - № 1. - С. 4-9.
Внезапная смерть в спорте
Проблема внезапной смерти в спорте существует более 2500 лет. В афинской газете 490 года до н.э. было опубликовано следующее сообщение: «Трагедия в Марафоне. Молодой солдат-афинянин по имени Фиддипид умер после забега на длинные дистанции. Сенат отдал распоряжение провести расследование, выяснить причины смерти и определить виновных...».
По мнению В^ Магоп, внезапной смертью в спорте следует считать смерть, наступившую не только в течение 1 ч, но и на протяжении 6-24 часов с момента появления первых симптомов. С одной стороны, внезапная смерть совпадает по времени с выполнением определенного вида спортивной деятельности и наступает в течение одного часа. С другой стороны, возможно ли связать внезапную смерть со спортом, если она развивалась еще до активной физической нагрузки. И все же для того, чтобы правильно классифицировать такое понятие, как «внезапная смерть», наступившая вследствие занятий спортом, вышеперечисленные определения неполны и недостаточно четки. В понятие «внезапная смерть», наступившая вследствие занятий спортом, входит также
элемент «спортивная деятельность» как возможный причинный фактор смерти. Другими словами, для того чтобы говорить о внезапной смерти, наступившей вследствие занятий спортом, необходимо со всей ясностью доказать причинную связь между спортивной деятельностью, понимаемой как психофизиологическое усилие повышенной интенсивности, и внезапной смертью. Таким образом, понятию «внезапная смерть», наступившая вследствие занятий спортом, можно было бы дать следующее определение: «Внезапная смерть, наступившая в течение часа с момента проявления острых симптомов и совпадающая по времени со спортивной деятельностью (непосредственно перед стартом, во время соревнования, сразу после финиша) при отсутствии внешних причин, которые сами по себе могли бы быть причиной смерти». Однако, по мнению Е. Joki, «ни один случай внезапной смерти нельзя отнести к эффекту физического упражнения, даже и упражнения силового, если у спортсмена здоровое сердце».
На сегодняшний день среди причин смерти в возрасте младше 35 лет доминирующими являются гипертрофическая кардиомиопатия, аномалии развития
Sudden death in sport
коронарных артерий, аритмогеннная дис-плазия правого желудочка, различные формы гипертрофии миокарда, синдром Марфана, синдром Бругада, врожденные пороки сердца. Коронарная болезнь сердца - преобладающая причина внезапной смерти спортсменов старше 35 лет. Типичные морфологические изменения: аномалии архитектоники сократительных элементов миокарда (гипертрофия и дезориентация мышечных волокон), развитие фибротических изменений мышцы сердца, патология мелких интрамиокардиальных сосудов. Первым и единственным проявлением заболевания может стать внезапная смерть. Симптомы болезни разнообразны и малоспецифичны, связаны с гемодина-мическими нарушениями (диастолическая дисфункция, динамическая обструкция путей оттока, митральная регургитация), ишемией миокарда, патологией вегетативной регуляции кровообращения и нарушением электрофизиологических процессов в сердце.
Однако не всегда возможно установить причину внезапной смерти, что, по-видимому, обусловлено генетическими факторами, ассоциированными с жизнеугро-жающими нарушениями ритма. Анализ
