CC BY
36
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РАЗДЕЛ III. ДИАГНОСТИКА И КАРДИОЛОГИЯ
УАК 616.131-073.756.8-092:616.131-005.6 Код специальности ВАК: 14.03.03
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ К КОМПЛЕКСНОМУ МСКТ-ИССЛЕДОВАНИЮ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТРОМБЭМБОЛИЮ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
М.Б. Козина,
ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», г. Н. Новгород
Козина Марина Борисовна - e-mail: skkb@list.ru
Аата поступления 29.05.2017
Изучались результаты и необходимость комплексной МСКТ-диагностики пациентов с ТЭЛА. МСКТ-исследования проводились по протоколу компьютерной томографической ангиографии (КТА) с болюсным контрастным усилением (267 пациентов, 71%) и по протоколу компьютерной томографической вентрикулографии (l<TV) с болюсным контрастным усилением (107 случаев, 31%) неионными йодсодержашими препаратами. Проанализированы МСКТ данные 78 пациентов с верифицированной ТЭЛА. На фоне ТЭЛА гемодинамически значимые нарушения кровотока (стеноз по диаметру более 50%) выявлены у 7 пациентов (9% случаев); у 10 пациентов (13%) выявлялись дефекты камер сердца с превалированием тромбоза правого предсердия, из них у 4 пациентов (40%) данные изменения другими неинвазивными методами диагностики верифицированы не были.
Ключевые слова: тромбэмболия, ТЭЛА, МСКТ-ангиография, МСКТ-ангиопульмонография,
МСКТ-коронарография, МСКТ-вентрикулография, компьютерная томография, сердечно-сосудистая патология.
Results of complex MSCT diagnostics of PE patients and its necessity are the basic topics of this research. MSCT researches were conducted according to the bolus contrast enhanced CT angiography protocol (267 patients, 71%) and the bolus contrast enhanced CT ventriculography protocol (107 cases, 31%) with the use of nonionic iodine compounds. The MSCT data of 78 patients with verified PE were analyzed. Hemodynamicallysignificant misperfusion (with the diameter of stenosis more than 50%) was identified in 7 PE patients (9% of cases); 10 PE patients (13%) had alterations of cardiac chambers with left atrial appendage thrombosis prevailing, out of these patients 4 patients (40%) didn't have such changes verified through other noninvasive diagnosis methods.
Key words: thrombembolia, PE, MSCT-angiography, MSCT-angiopneumography, MSCT-coronarography, MSCT-ventriculography, computed tomography, emergency cardiosurgery.
Введение
МСКТ-ангиопульмонография - один из самых крупных блоков диагностической активности компьютерной томографии [1, 2, 3, 4].
Эффективность МСКТ-ангиопульмонографии доказана, однако использование комплексного одномоментного томографического исследования в экстренной кардиохирургии для нижегородской медицины еще слишком ново и остается малоприменяемым на практике [1, 3, 4, 5, 6, 7].
Ежегодный рост, «омоложение», жизнеугрожаемость тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА), неспецифичность и полиморфность клинических проявлений диктуют необходимость поиска новых методов и методик экстренной неинвазивной диагностики [1, 2, 5, 7, 8, 9].
До недавнего времени при исследовании пациентов с подозрением на наличие ТЭЛА подтверждалось лишь наличие дефектов наполнения в стволе, главных и долевых ветвях легочной артерии [3, 5, 6].
На сегодняшний день важным становятся не только прямые признаки ТЭЛА, но и детальная оценка периферического сосудистого русла (оценка сегментарных и субсегментарных ветвей ЛА), одномоментная оценка камер сердца, коронарных артерий, магистральных сосудов, легочной ткани; подтверждение признаков легочной гипертензии; исключение сопутствующей патологии, как возможного источника ТЭЛА [2, 3, 4, 8, 9].
Расширенный протокол КТ-исследования пациентов при подозрении ТЭЛА активно используется, начиная с середины 2011 года, позволяя одномоментное исследование легочной артерии, камер сердца, коронарных артерий и легочной ткани.
Цель исследования: с позиций фундаментальной медицины оценить эффективность и дать этиопатогене-тическое обоснование необходимости расширенного протокола МСКТ-обследования пациентов при подозрении на ТЭЛА.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Материал и методы
На базе специализированной клинической кардиохи-рургической больницы г. Нижнего Новгорода за период с марта 2012 по декабрь 2015 г. с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии обследованы 374 пациента (210 женщин и 164 мужчин) в возрасте от 18 до 76 лет. Сопутствующие патологии: ишемическая
болезнь сердца (178 пациентов), хроническая венозная недостаточность (171 пациент), гипертоническая болезнь (196 пациентов), сахарный диабет II типа (98 пациентов), состояние после оперативных вмешательств (68 пациентов). Диагноз подтвержден у 194 пациентов.
Пациенты обследованы на компьютерном томографе Aquilion CX (Япония). Исследование выполнялось по
ж) з) и)
Комплексное МСКТ-исследование. Пациент А., 46 лет. РИС. 1.
МСКТ-ангиопульмонография.
а, б, в, г, д, е, ж, и - МРЯ, М1Р реконструкции в корональной, аксиальной и сагиттальной плоскостях; з - 3D реконструкция. Окклюзирующий дефект наполнения по типу «коромысла» правой и левой главных ветвей легочной артерии с переходом на промежуточную и нижнедолевую ветви справа; нижнедолевую - слева.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
протоколу компьютерной томографической ангиографии (СТА) с ЭКГ-синхронизацией и болюсным контрастным усилением (267 пациентов, 71%) или по протоколу компьютерной томографической вентрикулографии (СТУ) с ЭКГ-синхронизацией и болюсным контрастным усилением (107 случаев, 31%) неионными йодсодержащими препаратами. После проведенного исследования была выполнена реконструкция из необработанных данных с расширенным полем отображения и использования нескольких фильтров реконструкций.
Результаты и их обсуждение
Проанализировав полученные данные у 78 пациентов с верифицированной ТЭЛА, мы получили неожиданные результаты. На фоне ТЭЛА гемодинамически значимые нарушения кровотока (стеноз по диаметру более 50%) выявлены у 7 пациентов (9% случаев); у 10 пациентов
б)
РИС. 2.
МСКТ-коронарография.
а - ствол ЛКА (левой коронарной артерии), ПНА (передняя нисходящая артерия) - атероматоз с милиарным кальцинозом, гемодинамически значимых нарушений кровотока не получено; б - ПКА (правая коронарная артерия) - стеноз протяженностью до 14 мм, комбинированной, «подрытой» бляшкой проксимальной трети ПКА; стеноз по диаметру более 80%; стеноз по площади более 90% (субокклюзия).
(13%) выявлялись дефекты камер сердца с превалированием тромбоза правого предсердия, из них у 4 пациентов (40%) данные изменения методом УЗИ верифицированы не были.
Факт наличия стенотических поражений коронарных артерий и наличия тромбов в камерах сердца существенно меняет тактику как оперативного, анестезиологического пособия, так и характер консервативного ведения пациентов.
Легочная картина также была вариабельна - чаще (50 пациентов, 64%) выявлялся симптом «мозаичной перфузии» с участками уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла»; реже (26 пациентов, 33%) выявлены характерные субплеврально расположенные инфильтраты легочной ткани типично треугольной формы, фиброзные изменения паренхимы легкого (36 пациентов, 46%). Наличие жидкости в плевральных полостях выявлено у 28 пациентов (36%).
В качестве примера приводим следующий клинический случай.
Клинический случай.
Пациент А., 46 лет, переведен в клинику из центральной районной больницы Нижегородской области в связи с внезапно возникшей одышкой; в экстренном порядке пациенту выполнена МСКТ-коронаро/вентрикулография с расширенным полем отображения и использованием нескольких фильтров реконструкций.
В результате комплексного МСКТ-исследования пациента А., 46 лет, диагностированы центральная форма ТЭЛА с сохраненным периферическим кровотоком (отчетливое контрастирование ветвей легочной артерии до уровня субсегментарных), перегрузка правых отделов -диаметр ствола ЛА до 36 мм; отсутствие инфаркт-пневмонии; стеноз 3-й ст. проксимального сегмента правой коронарной артерии (ПКА); клинические проявления ТЭЛА определялись в течение первых суток - все это позволило принять решение о необходимости и возможности экстренного двухэтапного оперативного вмешательства. Первым этапом выполнено стентирование ПКА с хорошим ангиографическим результатом; вторым -хирургическая коррекция ТЭЛА (операция тромбэктомия из ветвей легочной артерии в условиях искусственного кровообращения). Интраоперационно данные МСКТ были полностью подтверждены.
В случае выявления сочетания ТЭЛА и гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий методом МСКТ -еще трем пациентам (суммарно - четырем пациентам (14%)) выполнена гибридная операция - первоначально выполнено стентирование коронарной артерии с последующей тромбэмболэктомией из ветвей легочной артерии.
Двум пациентам (7%) для детализации данных МСКТ выполнена инвазивная селективная коронарография и, по результатам обследований, сочетанная операция - одномоментное выполнение тромбэмболэктомии из ветвей легочной артерии и маммарокоронарного шунтирования.
Два пациента с установленными методом МСКТ стено-тическими изменениями коронарных артерий оставлены на консервативной терапии.
Суммарно по результатам комплексного МСКТ-обследования на оперативное лечение ТЭЛА отобраны
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
17 пациентов. Все пациенты были успешно прооперированы в течение первых двух суток с момента постановки диагноза.
Заключение
Метод МСКТ позволяет точно установить прямые признаки ТЭЛА, детализируя уровень поражения, состояние дистального русла, изменение легочной ткани, сопутствующую коронарную патологию.
Наши данные подтверждают высокую специфичность и чувствительность метода МСКТ в диагностике ТЭЛА, достигающую, по данным различных авторов, 97% и 94% соответственно [6, 5, 7], а комплексность МСКТ-исследования позволяет четко определить тактику ведения в каждом конкретном случае и объем оперативного вмешательства при выборе хирургического метода лечения, спрогнозировав интра- и постоперационные риски [1, 2, 5].
ЛИТЕРАТУРА
1. Козина М.Б., Медведев А.П. Клинический пример комплексной неинва-зивной диагностики тромбэмболии легочной артерии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. XVIII съезд сердечно-сосудистых хирургов. М. 2012. Т. 13. № 6. С. 101-103.
Kozina M.B., Medvedev A.P. Clinicheskii primer kompleksnoi neinvasivnoi diagnostiki tromboembolii legochnoi arterii // Bulleten NZCCKH im. A.N. Bakuleva RAMN. Serdechno-sosudistie zabolevania. Prilogenie. XVIII sezd serdechno-sosudistich chirurgov. M. 2012. Т. 13. №6. S. 101-103.
2. Немирова С.В., Медведев А.П., Кринина И.В., Кацубо Л.Б., Козина М.Б. Компьютерная томография в диагностике тромбоэмболии легочных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. XVIII съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 25-28 ноября 2012г., т.13, №6. С.15.
Nemirova S. V., Medvedev A. P., Krinina I.V., Katsubo L.B., Kozina, M. B. Computernay tomografia v diagnostike tromboembolii legochnich arterii //Bulleten NZCCKH im. A.N. Bakuleva RAMN Serdechno-sosudistie zabolevania. Prilogenie. XVIII sezd serdechno-sosudistich chirurgov. M. 2012. Т.13. № 13. S. 15.
3. Loud P.A., Katz D.S., Klippenstein D.L. et al. Combined CT venography and pulmonary angiography in suspected tromboembolic diseases. AJR. 2000. Vol. 174. P. 61-65.
4. Sans S., Kesteloot D. On behalf of the Task Force. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur. Heart J. 2010. № 18. P. 1231-1241.
5. Козина М.Б., Медведев А.П., Максимов А.Л., Чеботарь Е.В., Пичугин В.В., Закревский А.В., Аболенская М.В. Комплексное МСКТ-исследование - предиктор успеха пациентов с ТЭЛА. Приложение. Ангиология и сосудистая хирургия // XXX междунар. конф. Росс. общ. ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления в лечении сосудистых больных». Сочи. 2015. Т. 21. № 2. C. 315.
Kozina, M. B., Medvedev A. P., Maksimov A. L., Chebotar E. V., Pichugin V. V., Zakrevskii A V., Abolenskaya M. V. Compleksnoe MSKT issledovanie - predictor uspecha pazientov s TELA. Prilogenie. Angiologia i sosudistay shirurgia // XXX Megdunar. konf. Poss. obch. angiologov I sosudistich chirurgov «Novie napravlenia v lechenii sosudistich bolnich». Sochi. 2015. T. 21. № 2. S. 315.
6. Шевченко Е.А., Потемина Т.Е., Успенская О.А., Курылев В.В., Рудая П.О. Алкоголизм как фактор развития и распространенности заболеваний (обзор литературы). Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. № 1. С. 31.
Shevchenko E. A., Potemina I.E., Uspenskaya O.A., Kuiwlev, V.V., Rudaya P.O. Alkogolism kak factor rasvitia i rasprostranenia zabolevanii (obzor literaturi). Vestnik novich medizinskich texnologii. Elektronnoe izdanie. 2015. № 1. S. 31.
7. Медведев А.П., Немирова С.В. Пичугин В.В., Широкова О.Р., Соболев Ю.А., Пенкнович А.А., Козина М.Б., Демарин О.И. Открытая эмболэктомия в лечении массивной тромбоэмболии легочных артерий. Медицинский альманах. 2013. № 4. С. 57-60.
MedvedevA.P., Nemirova S.V., Pichugin V.V., Shirokova O.R., Sobolev Yu.A., Penknovich A.A., Kozina M.B., Demarin O.I. Otkritay embolektomia v lechenii massivnoi trombektomii legochnich arterii. Mediziskii almanac. 2013. № 4. S. 57-60.
8. Немирова С.В., Кацубо Л.Б., Кринина И.В., Козина М.Б., Медведев А.П., Рыбинский А.Д., Целоусова Л.М. Частота формирования легочно-плевраль-ных осложнений острой тромбоэмболии легочных артерий по данным компьютерной томографии. Медицинский альманах. 2015. № 3 (38). С. 68-72.
Nemirova S.V., Katsubo L.B., Kruinina I.V., Kozina M.B., Medvedev A.P., Ribinsky A.D., Tselousova L.M. Chastota formirovania legochno-plevralnich oslognenii ostroi ttombembolii legochnich arterii po dannim komputernoi tomografii. Mediziskii almanac. 2015. № 3. S. 68-72.
9. Steinwender G., Szolar D., Preidler K. et al. Diagnostic accuracy of contrast-enhanced 64-row MSCT coronary angiography in patients with severe coronary calcification in the clinical routine. Rofo. 2011. Vol. 183. № 12. P. 1145-1150.
ш
