CC BY
60
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.131-005.6/7-07-08:614.211 Код специальности ВАК: 14.01.26
МАССИВНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО ОТДЕЛЕНИЯ
И.В. Стражнов1, А.И. Стражнов1,
1ГБУЗ НО «Центральная городская больница г. Арзамаса», 2ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Стражнов Игорь Вячеславович - e-mail: Igor_strazhnov@mail.ru
Дата поступления 26.05.2017
В статье рассматривается проблема тромбоэмболии лёгочной артерии. Работа отражает диагностическую тактику и поэтапную терапию при массивной тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), применяемую в первичном сосудистом отделении г. Арзамаса Нижегородской области. В данной работе произведен анализ заболеваемости ТЭЛА на основе историй болезни 68 пациентов за период с 2011 по 2016 год. Особое внимание в статье уделяется распределению пациентов по группам в зависимости от выбранного способа лечения. Актуальность данной работы обусловлена тем, что распространенность массивной ТЭЛА достаточно высока, уровень ранней диагностики и лечения этого заболевания недостаточный, а показатель летальности достаточно высокий. Исходя из вышеперечисленного понятно, что данная патология является значительной социально-экономической проблемой. Именно поэтому очень важно оценить тактику лечения, подходы и эффективность работы первичного сосудистого отделения.
Ключевые слова: тромбоэмболия лёгочной артерии, первичное сосудистое отделение, клиника,
диагностика, лечение.
This article is considered the problem of Pulmonary embolism .The research represented diagnostic tactic and gradual therapy with massive Pulmonary embolism that is used in the primary vascular department of the city of Arzamas, Nizhny Novgorod region. This article analyzes the incidence of PE in the period from 2011 to 2016. This work is based on an analysis of the case histories of 68 patients admitted to the primary vascular compartment. The relevance of this research is due to the fact that high mortality from this pathology is a significant socio-economic problem. Therefore, it is very important to evaluate the therapeutic tactics and the effectiveness of the primary vascular compartment.
Key words: PE, clinical manifestations, treatment of thromboembolism,
diagnosis primary vascular compartment.
Массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная обструкция ветвей легочной артерии тромбоэмболом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца, сопровождающаяся развитием выраженной легочной гипертензии и правожелудочковой дисфункции [1]. ТЭЛА по данным ВОЗ является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и 3-й по частоте причиной смерти в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Проблема борьбы с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) является одной из важнейших проблем современной медицины. Во всех экономически развитых странах мира, в том числе и в России, ежегодно возрастает число лиц, умерших от них [2].
Распространенность ТЭЛА составляет 0,5-2,0 случая на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 10 на 1000 в год. В Нижегородской области ожидаемая частота встречаемости ТЭЛА составляет 3,3 тыс. случаев в год [3].
Ранняя диагностика заболевания и своевременно начатое лечение снижают летальность в 4-6 раз. Однако прижизненная диагностика ТЭЛА осуществляется у 25-30%
больных, в остальных случаях диагноз устанавливают только на аутопсии. Кроме того, нет единого стандарта диагностической и лечебной тактики при этом заболевании. Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА с точной оценкой риска ранней смерти пациента, определение объёма поражения легочного артериального русла и установление локализации тромбоэмбола позволяют своевременно выбрать метод и начать лечение.
Цель исследования: оценить эффективность лечебно-диагностической тактики при массивной ТЭЛА, применяемой в первичном сосудистом отделении г. Арзамаса Нижегородской области.
Материал и методы
На базе отделения неотложной кардиологии ГБУЗ НО ЦГБ г. Арзамас с 2011 по 2016 год пролечены 68 пациентов с массивной ТЭЛА, включая 44 (64,7%) женщины и 24 (35,3%) мужчины. Средний возраст составил 61,5 (от 26 до 82 лет).
Основными жалобами пациентов при поступлении были одышка в покое (80,88%), боли в грудной клетке (61,76%), кашель (25%), сердцебиение (30,88%) [4]. Кроме того, у некоторых пациентов отмечалось головокружение, синкопальные состояния. Во всех случаях
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
жалобы были неспецифическими и не позволяли верифицировать диагноз ТЭЛА, однако сочетание этих симптомов с наличием тромбоза глубоких вен нижних конечностей служило показанием к проведению инструментальных методов диагностики (МСКТ-ангиография, ЭхоКГ, ЭКГ, анализ крови на D-димеры) [5].
Основным методом подтверждения диагноза являлась МСКТ-ангиография, которую проводили в 54 случаях (79,41% от общего числа больных с ТЭЛА.). С помощью данного метода устанавливали локализацию эмбола в системе малого круга кровообращения: в легочном стволе и обеих главных легочных артериях (8), в обеих главных ветвях легочной артерии (9), в одной из них (16), в долевых легочных артериях (14), в сегментарных легочных артериях (7).
В 14 случаях исследование не удалось выполнить в связи с заболеванием почек или аллергической реакцией на йодсодержащее контрастное вещество. При невозможности проведения МСКТ-ангиографии диагноз ТЭЛА подтверждали комплексом исследований, включающим жалобы, анамнез, ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови на D-димеры. По данным ЭКГ у всех пациентов были зарегистрированы признаки перегрузки правых отделов сердца. При проведении ЭхоКГ во всех случаях были выявлены признаки дисфункции правого желудочка и легочной гипертензии, у трех пациентов обнаружены тромботические массы в легочном стволе (5%). При стволовой ТЭЛА ЭхоКГ позволило не только установить диагноз, но и определить показания к оперативному лечению. 66 пациентам был проведен анализ на уровень D-димеров в крови. У всех пациентов уровень превышал 0,5 мкг/мл. Чувствительность метода составила 100%.
В большинстве случаев ТЭЛА развивалось у пациентов, уже имеющих тяжёлую патологию: ишемическая болезнь сердца - у 33, гипертоническая болезнь - у 41, сахарный диабет - у 14, ХОБЛ - у 8, ОНМК - у 5 пациентов, что предполагает тщательный анализ клинической ситуации.
В первичном сосудистом отделении г. Арзамаса применяли ступенчатую тактику диагностики и лечения: при подозрении на ТЭЛА начинали антикоагулянтную терапию, при подтверждении диагноза начинали системную тромболитическую терапию (ТЛТ), а при неэффективности или невозможности ТЛТ-оперативное лечение или региональный тромболизис.
В зависимости от выбора метода лечения пациентов разделили на четыре группы. В первую группу вошли 52 больных, получивших тромболитическую и антикоагулянтную терапию. Показаниями к проведению ТЛТ были шок, нарастающая правожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия >50 мм рт. ст. Для системного тром-болизиса использовали альтеплазу по схеме: 10 мг в/в болюсно, затем 90 мг в/в капельно в течение 2 ч.
Во вторую группу вошли 14 пациентов, получавших только антикоагулянтную терапию. Противопоказаниями к системному тромболизису служили пожилой возраст, наличие свежей послеоперационной раны или кровотечения в анамнезе, острый период ОНМК, длительность заболевания более двух недель. Для терапии использовали антикоагулянты по схеме: гепарин в/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18 ЕД/кг/ч под контролем
АЧТВ в течении первых суток, затем эноксапарин п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5-6 дней. Далее со второго дня осуществляли переход с прямых антикоагулянтов на непрямые. При этом использовали перекрестную схему: прямые антикоагулянты отменяли только после достижения МНО>2. В качестве непрямых антикоагулянтов использовали варфарин в дозе 2-3 мг/сут под контролем МНО (целевой уровень 2-3).
У двоих пациентов в качестве антикоагулянта применяли ривароксабан в дозе 15 мг 2 раза в день в течение трех недель, затем профилактическая доза 20 мг 1 раз в сутки. Два клинических исследования EINSTEIN DVT & PE подтвердили эффективность ривароксабана при профилактике ВТЭО в дозе 20 мг 1 раз/сут. [6].
Пациенты третьей группы (9 человек) после неэффективного тромболизиса были отправлены на оперативное лечение в СККБ г. Нижний Новгород, где им была проведена тромбоэмболэктомия. Показанием к операции служили: центральная локализация эмболического поражения с легочной гипертензией свыше 50 мм рт. ст., прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью, неэффективность или невозможность ТЛТ. Использованы два метода эмболэктомии из легочной артерии: через одну из главных ветвей легочной артерии без искусственного кровообращения и через общий ствол легочной артерии в условиях искусственного кровообращения. При выборе метода ориентировались на объем и локализацию поражения [7].
Пациенты четвертой группы (2 человека), имеющие противопоказания к системному тромболизису и открытой операции в связи с острым периодом ОНМК, получали регионарный тромболизис на базе Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко.
Результаты и их обсуждение
Применение тромболитических препаратов хорошо зарекомендовало себя при лечении острого эпизода легочной тромбоэмболии, когда произошло эмболическое поражение крупных сосудов с выраженными гемо-динамическими расстройствами. В 2004 году были опубликованы результаты мета-анализа Wan S. et al. (2004) данных 11 рандомизированных исследований с участием 748 больных, показавшего возможность снижения летальности у больных с массивными ТЭЛА (с нарушениями гемодинамики), получавших ТЛТ [8]. Летальность у пациентов первой группы составила 5% (3 пациента). У одной пациентки отмечено желудочно-кишечное кровотечение на фоне проводимой тромболитической терапии, обусловленное системным действием препарата. Проведение ТЛТ при массивной ТЭЛА позволило улучшить состояние пациентов и ликвидировать симптомы правожелудочковой дисфункции в 77% случаев. 40 пациентов выписаны с клиническим улучшением в виде уменьшения явлений правожелудочковой недостаточности, легочной гипертензии по результатам ЭхоКГ. На повторных МСКТ отмечалось уменьшение зоны окклюзии, уменьшение количества тромботических масс и их организация. У 15% пациентов отмечалась полная нормализация КТ-картины и давления в легочной артерии. Однако проведение тромболитической терапии требует наличия «терапевтического окна» и сопряжено с повышенным риском кровотечений. Этот метод имеет противопоказа-
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ния в виде ОНМК, травмы/опухоли ЦНС, желудочно-кишечного кровотечения, значительных травм или операций в ближайшем анамнезе, продолжающегося кровотечения. Также ТЛТ недостаточно эффективна при фрагментации уже организовавшихся тромбов [9]. Все это ограничивает возможности применения данного метода при острой массивной ТЭЛА.
При наличии противопоказаний к ТЛТ методом выбора служит хирургическая тромбэмболэктомия, однако при невозможности транспортировки или при отказе пациента от хирургического лечения возможно применение анти-коагулянтной терапии [10]. Из 14 пациентов 2-й группы погиб один человек. Летальность составила 7%. 9 больных (64%) выписаны с улучшением, у четырех пациентов терапия оказалась неэффективной.
Среди девяти оперированных пациентов 3-й группы летальных случаев не было. Хирургических осложнений у оперированных пациентов также не отмечалось. Во всех случаях отмечалось улучшение в виде купирования явлений правожелудочковой недостаточности и регресса легочной гипертензии. Таким образом, хирургическая тромбэмболэктомия продемонстрировала высокую эффективность как метод второй линии при острой массивной ТЭЛА.
У двух пациентов 4-й группы, которым проводили регионарный тромболизис, также получен положительный гемодинамический эффект. Хотя этот метод на сегодняшний день является достаточно редким, он также продемонстрировал свою эффективность и может успешно применяться при наличии противопоказаний к системному тромболизису и хирургическому лечению. Осложнений у пациентов данной группы не отмечено.
Выводы
• Основной метод верификации диагноза ТЭЛА в условиях ПСО - МСКТ-ангиография. Этот метод обследования не только позволяет с высокой точностью поставить диагноз, но и определить локализацию тромбоэмбола, объём поражения.
• Основным методом лечения острой массивной ТЭЛА в условиях ПСО служит системный тромболизис, что обусловлено его высокой эффективностью, простотой и высокой доступностью.
• При наличии противопоказаний к системной ТЛТ методом выбора служит хирургическая тромбэмболэктомия, которая демонстрирует высокую эффективность. Однако данный метод может применяться только в условиях кар-диохирургического учреждения, поскольку требует специального оснащения и соответствующей квалификации медицинского персонала.
• У пациентов с массивной ТЭЛА, развившейся в острый период ОНМК, когда системная ТЛТ и хирургическая тромбэмболэктомия противопоказаны, методом выбора может служить регионарная тромболитическая терапия. Данный способ лечения демонстрирует положительные результаты, однако также требует специального оснащения и квалификации бригады.
ЛИТЕРАТУРА
1. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко A.K Массивная эмболия легочных артерий. 1990. С. 1-30.
Savel'yev V.S., Yablokov Ye.G., Kiriyenko A.I. Massivnaya emboliya legochnykh arteriy. 1990. S. 1-30.
2. Кириенко A.K, Чернявский AM., Aндрияшкин В.В. Tромбоэмболия легочных артерий: как лечить и предотвращать. 2015. Г 1, C. 15-37.
Kiriyenko A.I., Chernyavskiy A.M., Andriyashkin V.V. Tromboemboliya legochnykh arteriy: kak lechit' i predotvrashchat'. 2015. G 1, S. 15-37.
3. Медведев A.^ Практические рекомендации по диагностике и лечению массивной тромбоэмболии легочной артерии. 2015. С.1-3.
Medvedev A.P. Prakticheskiye rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu massivnoy tromboembolii legochnoy arterii. 2015. S. 1-3.
4. Савельев В.С. Флебология: руководство для врачей. Медицина. 2001. С. 289.
Savel'yev V.S. Flebologiya: rukovodstvo dlya vrachey. Meditsina. 2001. S. 289.
5. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015. С. 14.
Rossiyskiye klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike venoznykh tromboembolicheskikh oslozhneniy. Flebologiya. 2015. S. 14.
6. Миронов A^., Леонтьев С.Г., Мамадумаров ВА, Устинов Ф.С. Вторичная профилактика ВTЭО: современный взгляд. РМЖ. 2014. № 17. С. 1254.
Mironov A.V., Leont'yev S.G., Mamadumarov V.A., Ustinov F.S. Vtorichnaya profilaktika VTEO: sovremennyy vzglyad. RMZH. 2014. № 17. S. 1254.
7. Tapson V.F. Acute Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine. 2008;358:1037-1052.
8. Котельников М.В., Котельникова Н.Ю. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. РМЖ. 2008. № 17. С. 1110.
Kotel'nikovM.V., Kotel'nikova N.YU. Diagnostika ilecheniye tromboembolii legochnoy arterii. RMZH. 2008. № 17. S. 1110.
9. Oger E. Incidence of venous thromboembolism. EPI-GETBP Study Group. Thropmb.Haemost. 2000;83:657-660.
10. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозныйтромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. Медицинское информационное агенство. 2005. С. 262-265.
Bokarev I.N., Popova L.V. Venoznyytromboembolizm i tromboemboliya legochnoy arterii. Meditsinskoye informatsionnoye agenstvo. 2005. S. 262-265.
11. Медведев A.^, Немирова С.В., Пичугин В.В., Широкова О.Р., Соболев ЮА, Пенкнович A.A., Козина М.Б., Демарин О.И. Открытая эмболэктомия в лечении массивной тромбоэмболии легочных артерий. Медицинский альманах, 2013. № 4 (28). С. 57-60.
Medvedev A.P., Nemirova S.V., Pichugin V.V., Shirokova O.P., Sobolev Yu.A., Penktovich A.A., Kozina M.B., Demarin O.I. Otkrytaya embolektomiya v levhenii massivnoy tromboembolii legochnykh arteriy. Medicinskiy al'manakh, 2013. № 4 (28). S. 57-60. m-
