CC BY
32
логия и морфология гельминтов в Западной Сибири. - Новосибирск: Наука, 1979. С. 56 - 94.
11. Копеин К.И. Популяционная экология большой узкочерепной полевки и обского лемминга на Ямале: Автореф. дис. ... к.б.н. - Свердловск, 1959. - 25 с.
12. Лейкина Е.С. Сероэпидемиологические исследования при гельминто-зах // Мед. паразитол. 1989. № 2. С. 3 - 8.
13. Лужков А.Д. Экологическое изучение гельминтофауны белого песца на полуострове Ямал // Тезисы докладов науч. конф. ВОГ. Ч. 2. - М., 1962. С. 106 - 108.
14. Лужков А.Д. К эпизоотологии и эпидемиологии альвеококкоза на полуострове Ямал // Мед. паразитол. 1963. № 2. С. 180 - 184.
15. Лужков А.Д. Паразитические черви леммингов и полевок полуострова Ямал // Матер. науч. конф. ВОГ, ноябрь-декабрь 1964 г. Ч. 2. - М. 1964. С. 234 - 238.
16. Мартыненко В.Б., Яроцкий Л.С., Орехов И.В. Антропогенные факторы трансформации природных очагов эхинококкозов // Мед. паразитол. 1986. № 5. С. 74 - 78.
17. Мартыненко В.Б., Старкова Т.В., Баллад Н.Е. и др. Динамика показателей РНГА и ИФА с антигенами эхинококков у учащихся интерната из тундровой и таежной зон Якутии // Мед. паразитол. 1987. № 2. С. 10 - 12.
18. Мовсесян С.О. Эколого-биологические особенности цестод и нематод в условиях интенсивного преобразования окружающей среды // Матер. науч. конф. ВОГ. Вып. 36: Экология гельминтов и эпидемиологические (эпизоотологические) особенности гельминтозов в условиях антропопрессии. - М., 1986. С. 77 - 81.
19. Павловский Е.Н. Природная очаговость и понятие о ландшафтной эпидемиологии трансмиссивных болезней человека // Мед. паразитол. 1944. № 6. С. 29 - 39.
20. Паразитарная заболеваемость на территории Крайнего Севера Российской Федерации. - М., 1999.
21. Петров А.М. Современные воззрения на эпизоотологию и эпидемиологию эхинококкозов // Мед. паразитол. 1958. № 2. С. 141 - 148.
22. Полетаева О.Г., Романенко Н.А., Чернышенко А.И. и др. Сероэпидеми-ологическая оценка ситуации по трихинеллезу в северных регионах России // Матер. докладов VII науч. конф. по трихинеллезу человека и животных. - М., 1996. С. 60 - 63.
23. Полетаева О.Г., Старкова Т.В., Коврова Е.А. и др. Серологические методы в оценке пораженности тканевыми гельминтозами в экстремальных природных условиях Севера // Мед. паразитол. 1998. № 3. С. 29 - 32.
24. Савельев В.Д. О распределении возбудителей эхинококкоза и альвеококкоза среди млекопитающих Таймыра // VIII Всесоюзная конф. по природной очаговости болезней животных и охране их численности. 5 - 8 сентября 1972 г. Тезисы докладов. Т. 1. - Киров, 1972. С. 120 - 121.
25. Состояние паразитарной заболеваемости в Российской Федерации в 1996 году. Информационный сборник статистических и аналитических материалов. - М., 1997.
26. Санитарно-эпидемиологическая и санитарно-эпизоотологическая характеристика очагов трихинеллеза. Информационный сборник статистических и аналитических материалов. - М., 2000. - 32 с.
27. Ситков В.И. Биогельминтозы в районах проживания народностей севера Тюменской области: распространение, меры борьбы и профилактики // Научные основы оздоровительной работы при гельминто-зах и некоторых арбовирусных инфекциях. Сборник научных трудов. -Омск, 1989. С. 234 - 239.
28. Сыскова Т.Г., Цыбина Т.Н., Сидоренко А.Г. и др. Состояние паразитарной заболеваемости населения РФ в 1999 году // Мед. паразитол. 2001. № 3. С. 31 - 34.
29. Шакаров А.Г., Мартыненко В.Б. Многократное обследование в РНГА населения очагов альвеококкоза как метод оценки эпидемиологической ситуации // Мед. паразитол. 1984. № 6. С. 22 - 25.
30. Шелиханова РМ., Ситков В.И., Колчанова Л.П. Особенности эпизоотологии и эпидемиологии трихинеллеза в северо-восточном регионе Западной Сибири // Матер. V Всесоюзной конф. по проблеме трихинеллеза человека и животных. 14 - 16 сентября 1988 г. Новочер-кесск. - М., 1988. С. 224 - 226.
31. Шелиханова РМ., Ситков В.И., Дунаев В.Н. Эхинококкоз и альве-ококкоз в Западной Сибири // Тезисы докладов научной конференции «Гельминтология сегодня: проблемы и перспективы». Москва, 4 - 6 апреля 1989 г. Т. 2. - М., 1989. С. 174 - 175.
32. Шиляева Л.М. Санитарное состояние популяции белого песца в связи с динамикой его численности // Вопросы природной очаговости болезней. - Алма-Ата, 1976. С. 110 - 114.
33. Шпилько В.Н. Материалы к познанию эпидемиологии эхинококкоза и альвеококкоза на Севере Тюменской области // Вопросы краевой патологии. Матер. науч.-практ. конф., посвященной 50-летию Советской власти. - Тюмень, 1967. С. 101 - 102.
34. Шпилько В.Н., Клебановский В.А., Филатов В.Г. и др. Эпидемиологические особенности вспышки трихинеллеза в одном из населенных пунктов Тюменской области // Вопросы краевой инфекционной патологии. - Тюмень, 1974. С. 177 - 182.
35. Яроцкий Л.С., Мартыненко В.Б. Штаммы возбудителей эхинококко-зов, их эпидемиологическое и эпизоотологическое значение // Матер. науч. конф. ВОГ. Вып. 36. - М., 1986. С. 240 - 250.
36. Онищенко Г.Г., Халилуллина А.С. Федеральные целевые программы «Дети Севера» и «Дети семей беженцев и вынужденных переселенцев». Структура, задачи // Мед. паразитол. 1998. № 3. С. 3 - 6.
Этиология инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой травмой
Т.А. Васина, Л.М. Свирская, А.А. Белопольский, Н.В. Евдокимова НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Отмечено, что инфекционные заболевания в реанимационных отделениях у больных различного профиля могут быть вызваны как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлорой [3, 1]. Установлено, что спектр грамотри-цательных микроорганизмов уникален для каждого региона, стационара и его конкретных подразделений. Наблюдения многих исследований дают основание считать, что в реанимационных отделениях из грамотрицательных микроорганизмов ведущее место в этиологии инфекций занимают бактерии семейства Enterobacteriaceae и неферментирую-щие грамотрицательные микроорганизмы. Среди последних высока встречаемость P. aeruginosa, которая составляет 14,6 - 56% [4 - 6]. В связи с распространением устойчивых ко многим антибак-
териальным препаратам стафилококков, играющих все большую роль во внутрибольничной инфекции, осложнения, вызванные этими микроорганизмами, особенно в ассоциации с грамотрицательными бактериями, становятся все более опасными и трудно поддающимися лечению [1].
Целью работы явилось сравнение спектра ведущих возбудителей инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой, находившихся на лечении в отделении общей реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в периоды с 1982 по 1984 год и с 2002 по 2004.
Материал и методы
Для выявления ведущих возбудителей инфекционных осложнений у пострадавших с сочетан-
ной травмой, находившихся на лечении в отделении реанимации, исследовали аспираты, брон-хосмывы, раневое отделяемое, кровь и мочу. В 1982 - 1984 годах (первый период наблюдения) в исследовании участвовал 201 пациент и в 2002 -2004 годах (второй период наблюдения) - 130. К инфекционным осложнениям относили те, которые были обусловлены внедрением бактериального агента и характеризовались клиническими признаками инфекции. В указанные временные периоды изучены 320 и 240 проб биоматериалов соответственно. Бактериологические исследования и их интерпретацию проводили согласно действующим нормативным документам и рекомендациям. Для оценки этиологической значимости микроорганизмов рассчитывали количество (%) проб биоматериала, содержащих те или иные микроорганизмы. Так как инфекции часто были смешанными, суммарное количество показателей для отдельных возбудителей превышало 100%. При оценке достоверности различий анализируемых показателей применяли общепринятые методы и критерий t Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Общее количество инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой, находившихся на лечении в отделении общей реанимации в периоды 1982 - 1984 и 2002 - 2004 годов, составило 22,3 и 9,8% соответственно. При ретроспективном анализе было установлено, что самыми частыми у пострадавших с сочетанными повреждениями черепа, груди, живота и опорно-двигательного аппарата были легочные осложнения, которые протекали главным образом в виде гнойных трахеобронхитов и пневмоний. В первом периоде наблюдения пневмония была выявлена у 12,3% больных с травмой, поступивших в отделение общей реанимации, и составила 55,2% от всех инфекционных осложнений, во втором периоде - 8,9 и 57% соответственно.
Второй по частоте развития формой осложнения были нагноения в области травмы, операционных ран, развившиеся после массивных повреждений тканей, а также в области пункций и катетериза-ций вен. В первом и втором периодах наблюдения нагноения составляли 11 и 3,2% соответственно.
Далее следовали вторичные менингоэнцефа-литы и уроинфекции, которые в первом периоде наблюдения встречались в 1,4 и 3,6% случаев, а во втором - в 1,5 и 0,5% соответственно. Перитонит
во втором периоде наблюдения выявлен в 0,4% случаев. У некоторых пациентов отмечено наличие сочетания различных форм инфекционных осложнений (главным образом циститы). У 1,5% пострадавших в первом периоде и у 1,1% - во втором при наличии сочетания инфекционных осложнений наблюдалась генерализация инфекции - сепсис. Из вышеизложенного видно, что наиболее частым инфекционным осложнением в обоих периодах наблюдения была пневмония.
Наибольшая этиологическая роль в 1982 -1984 годах принадлежала синегнойной палочке, которая обнаружена в 71,9% исследованных проб, главным образом в монокультуре (табл. 1). Во втором периоде наблюдения преобладали нефермен-тирующие бактерии, относящиеся к другим родам и видам (23%), а P. aeruginosa обнаружена только в 9% проб. Прочие грамотрицательные микроорганизмы в первый период наблюдения были представлены протеями (4,4%) и кишечной палочкой (10,6%). Обращает на себя внимание то, что в 2002 - 2004 годах E. coli выявляли чаще (18,5% проб, p < 0,05). Klebsiella pneumoniae также выявлена только во втором периоде, причем в значительном количестве (в 24,5% проб).
S. aureus в первом периоде наблюдения обнаружен только в 13,1% исследуемых образцов биоматериала, в смешанных популяциях с псевдомонадами и представителями семейства кишечных бактерий. У пострадавших с сочетанной травмой и инфекционными осложнениями во втором периоде исследований наиболее часто (в 47,5% проб) присутствовал S. aureus - 85% - в ассоциациях с бактериями семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella -24,5% и E. coli - 18,1%).
Таким образом, за двадцатилетний период времени отмечены существенные изменения в этиологической роли доминирующих возбудителей инфекционных осложнений в отделении общей реанимации.
Выявлено существенное увеличение этиологической роли золотистого стафилококка, клебсиелл и кишечной палочки (p < 0,05). Почти в восемь раз сократилось количество проб биоматериала, содержащих синегнойную палочку (p < 0,05).
Как свидетельствуют полученные результаты, ведущими возбудителями инфекционных осложнений у пострадавших с травмой в период реанимации в последние годы являются золотистый стафилококк и условно-патогенные грамотрицательные микроор-
Таблица 1.
Динамика значений показателей постоянства (в %) ведущих возбудителей гнойно-воспалительных процессов по всем видам исследованного материала в 1982 - 1984 и 2002 - 2004 гг.
Микроорганизмы 1982 - 1984 гг. (n = 320) 2002 - 2004 гг. (n = 240)
Pseudomonas aeruginosa 71,9 9
Всего неферментирующих - 23
Proteus spp. 4,4 0,7
Escherichia coli 10,6 18, 5
Klebsiella рneumoniae - 24,5
Staphylococcus aureus 13,1 47,5
ганизмы: Klebsiella и E. coli. Высокая биологическая пластичность стафилококка и грамотрицательных микроорганизмов обусловлена плазмидами (внехро-мосомными цитоплазматическими включениями), которые относительно легко передаются от штамма к штамму при передаче наследственной информации. Плазмиды, детерминирующие лекарственную устойчивость, в условиях применения антибиотиков быстро распространяются в бактериальных популяциях и способствуют выживанию несущих их штаммов. В процессе использования антибиотиков постепенно элиминируют антагонисты этих условно-патогенных микроорганизмов, что ставит устойчивые виды в еще более выгодные условия и приводит к увеличению их роли в патологии [6].
Увеличение гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) стафилококковой этиологии у больных в стационарах отмечено еще с конца 50-х годов, и этот патоген не утрачивает своего значения и сегодня, что объясняется его высокими адаптационными способностями. Это подтверждают и наши исследования. Что касается грамотрицательных микроорганизмов, то уже в 80-е годы лидирующее место в спектре возбудителей инфекционных осложнений в отделениях реанимации заняла синегнойная палочка, которая до настоящего времени остается ведущим патогеном во многих реанимационных отделениях [4 - 6]. Это может быть связано с ростом количества пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями, увеличением в отделениях реанимации числа больных старше 60 лет, а также с влиянием селективного воздействия антибиотиков.
Представленные в нашей работе данные показывают, что, помимо увеличения роли грамотрицательных микроорганизмов как возбудителей инфекционной патологии у реанимационных больных, отмечает-
ся значительное сокращение частоты выделения из биоматериала у пострадавших с тяжелой травмой и инфекционными осложнениями синегнойной палочки: с 71,9% в 1982 - 1984 годах до 9% в 2002 - 2004. Несмотря на сложившуюся в последние годы точку зрения об эндогенном инфицировании синегнойной палочкой больных в стационарах, ряд исследователей на основе данных генотипирования штаммов этого микроорганизма пришли к заключению, что по мере нахождения пациентов в отделениях интенсивной терапии важную роль приобретают экзогенная колонизация и инфицирование больных [6]. Поэтому мы полагаем, что обнаруженное нами уменьшение частоты выделения синегнойной палочки может быть обусловлено, в том числе, длительным применением обоснованного комплекса профилактических мероприятий, постоянно совершенствующихся по мере появления новых данных. Это позволило значительно снизить риск госпитальной синегнойной инфекции и сократить частоту развития инфекционных осложнений у пострадавших с травмой в 2,3 раза, несмотря на утяжеление повреждений.
Выводы
1. Ведущими возбудителями инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой в период лечения в отделении общей реанимации в настоящее время является S. aureus, клебсиел-лы и кишечная палочка.
2. У пострадавших с тяжелой травмой и ГВО за двадцатилетний период наблюдения выявлено достоверное уменьшение количества проб биоматериала, содержащих синегнойную палочку.
3. Основными инфекционными осложнениями у пострадавших с тяжелой травмой в обоих периодах наблюдений являются пневмония и циститы. ш
Summary
The purpose of research was the comparative analysis of conducting activators of infectious complications at victims with complications a trauma during reanimation.
It is established, that at victims with a heavy trauma and accompanying infectious complications for the period of supervision with 1982 on 84 y-s and with 2002 for 04 y-s authentic reduction of frequency of cases of allocation P. aeruginosa and increase etiologic roles St. aureus, accordingly is marked. Significant activators of infectious complications at complicated traumas during reanimation also are Klebsiella and an E. coli. It is shown, that the most often complications this category of patients had tracheobronchites, pneumonias, suppurations of wounds, sharp cystitises. In smaller interest of cases the sepsis, a peritonitis, meningoencephalitis were marked.
Литература
1. Bouderka M.A., Bouaggad A., Sahib A. et al. Epidemiologic and prognostic aspects of nosocomial bacteriemia in the intensive care unit // Tunis Med. 2002. V. 80. № 4. R 188 - 192.
2. Diouf E., Diop A.K., Beye M.D. et al. Acquired bacteraemias at the intensive care unit // Dakar Med. 2003. V. 48. № 1. R 34 - 40.
3. Erbay H., Valcin A.N., Serin S. et al. Nosocomial infections in intensive care unit in a Turkisy. University hospital a 2 yearsurvey // Intensive Care Med. 2003. V. 29. R 1482 - 1488.
Oncul O., Keskin O., Accar H.V. et al. Hospital acquired infections following the 1999 Marmara. Earthquake // J. Hosp. Infections . 2002. V. 51. № 1. R 47 - 51.
Raymond D.R, Pelletier S.J., Grabtree T.D. et al. Impact of antibiotic-resistant Gram-negative bacilli infections on outcome in hospital patients // Crit. Care Med. 2003. V. 31. № 4. R. 1035 - 1041. Thuong M., Arvaniti K., Ruimy R. et al. Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa and risk factors for carriagea aquisition in an intensive care unit // J. Hosp. Infect. 2003. V. 53. № 4. R. 274 - 282.
