CC BY
19
Профилактика инфекционных осложнений у пострадавших с травмой в период реанимации
Т.А. Васина1, Л.М. Свирская1, Н.В. Евдокимова1,
А.А. Белопольский2, А.К. Шабанов1, А.А. Белопольский1 (мл.)
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Одной из актуальных проблем в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в настоящее время является профилактика и лечение инфекционных осложнений в связи с частым их развитием у пострадавших с травмой.
Количество инфекционных осложнений при со-четанной травме варьирует от 6 до 47,2%, а связанная с ними летальность колеблется от 15 до 27% и выше (при очень тяжелых сочетанных повреждениях - 66,3%). Это обусловлено нарушением специфических и неспецифических механизмов защиты от инфекции при расстройстве жизненно-важных функций организма. Наблюдения ряда исследователей дают основание считать, что в реанимационных отделениях из грамотрицательных микроорганизмов ведущее место занимают бактерии семейства Entrobacteriaceae и неферментиру-ющие грамотрицательные микроорганизмы. Среди последних высока встречаемость Pseudomonas aeruginosa - 14,6 - 56% [5, 13, 15, 16]. Большую роль в возникновении внутрибольничных инфекций играют стафилококки, особенно в ассоциации с грамотрицательными бактериями, устойчивость их к антибактериальным препаратам создает трудности в лечении [4, 7].
Рост числа случаев инфекционных осложнений в процессе нахождения больных с травмами в реанимации, а также большое количество назначемых им диагностических и лечебных инвазивных процедур приводят к значительному числу внутрибольничных инфекций (ВБИ).
Таким образом, концентрация больных с тяжелыми повреждениями в палатах реанимации и интенсивной терапии, обеспечивая полноценное и квалифицированное обследование с последующим лечением, в то же время подвергает пациентов риску госпитального инфицирования.
Однако вопрос о возможных путях инфицирования больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии до сих пор окончательно не решен. Так, если в семидесятые годы признавали как экзогенный, так и эндогенный пути инфицирования пострадавших в отделениях данного профиля, то уже к середине девяностых, несмотря на отдельные исследования, проведенные с помощью методов серо- и пиоцинотипирования основных возбудителей инфекционных осложнений у больных в ОРИТ, которые свидетельствовали о приоритете экзогенного инфицирования, основным путем заражения
больных в этих отделениях признавался эндогенный [1, 2, 6, 8, 10 - 12, 14].
Тем не менее в последние несколько лет появились сообщения, основанные на методах генотипи-рования микроорганизмов-возбудителей инфекции у тяжелых больных в ОРИТ, о возможности колонизации и перекрестного инфицирования в отделениях данного профиля, то есть о наличии экзогенного пути передачи инфекции [5, 16].
В этой связи большое значение приобретает санитарно-эпидемиологическое состояние окружающей среды в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии. Источниками и резервуарами инфекции могут стать сами больные, а также предметы лечения и ухода за ними, особенно катетеры для внутривенных трансфузий и уретральные катетеры, аппараты для искусственной вентиляции легких (ИВЛ), бронхоскопы.
Цель данной работы - выявление основных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) у пострадавших с травмой, изучение санитарно-эпидемиологического состояния окружающей среды отделений реанимации и интенсивной терапии, а также разработка комплекса санитар-но-профилактических и лечебных мероприятий для снижения риска развития инфекционных осложнений у больных.
Материал и методы
Для изучения этиологического фактора инфекций обследовано 143 пострадавших с травмой, находившихся на лечении в отделении реанимации в 2004 - 2005 годах, течение реанимационного периода которых осложнилось присоединением инфекции.
Клинические формы инфекции были отмечены в следующем проценте случаев: легочная инфекция - в 57% (82 чел.), нагноения в области травм и операционных ран - 19,6% (28), урогениталь-ная инфекция - 16,8% (24), катетеризационные тромбофлебиты - 4,9% (7), вторичные менингоэн-цефалиты - 4,2% (6), перитонит - 0,7% (1), генерализация инфекции - в 3,5% (5 чел.). У 45 пациентов (31,5%) наблюдалась сочетанная инфекция. У всех больных не реже 3-х раз в неделю проводили обследование пораженного участка с количественным определением обсемененности микробной флорой. Материалом для исследования служили аспираты, бронхосмывы, раневое отделяемое,
i
2
кровь и моча. Всего изучено 460 проб: 220 проб биоматериалов, полученных от больных и 240 - с предметов внешней среды отделений реанимации. Для оценки этиологической значимости микроорганизмов рассчитывали отношение количества (в %) проб биоматериала, содержащих определенный вид микроорганизма, к общему числу проб. Чувствительность клинических изолятов к антибактериальным препаратам изучали диско-диффузионным методом.
При оценке возможности экзогенного инфицирования определяли идентичность выделенных штаммов по их таксономическому положению и фенотипу антибиотикорезистентности. Статистическую обработку данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
При анализе результатов бактериологического исследования всех видов биоматериала от больных с сочетанной травмой и гнойно-воспалительными осложнениями (ГВО) установлено, что наиболее часто выделялся S. aureus - 44,5 ± 2,9%. Этот микроорганизм обнаружен в монокультуре в 15% случаев, а чаще - в смешанной популяции (ассоциации) из 2 - 4-х видов микроорганизмов (табл. 1). В отношении грамотрицательных микроорганизмов-возбудителей ГВО можно отметить высокую частоту выявления из биоматериала представителей семейства Enterobacteriaceae Klebsiella sp. (выделены в 27 ± 2,5% проб) и E. coli (21,5 ± 2,1% проб). Неферментирующие бактерии P. aeruginosa обнаружены в 11% проб, а всего представители этой группы были выделены из 26% проб (см. табл. 1).
Таким образом, ведущими возбудителями инфекционных осложнений в отделении общей реанимации продолжают оставаться золотистый стафилококк (44,5 ± 2,9%), а из грамотрицатель-ных микроорганизмов - Klebsiella sp. (27 ± 2,5%) и E. coli (21,5 ± 2,1%).
Выделенные штаммы микроорганизмов в значительном числе случаев (46%) имели сходные антибиотикограммы, обладали полирезистентностью и неоднократно выделялись у больных в различные периоды наблюдения, что позволило с большой степенью вероятности предположить их экзогенное происхождение.
В связи с этим было проведено бактериологическое обследование объектов окружающей среды в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Результаты исследования выявили наличие условно-патогенной микрофлоры в окружающей
среде отделений реанимации и интенсивной терапии, в том числе на предметах ухода и лечения пострадавших, а также на руках медицинского персонала. Из 24,6% проб, взятых с предметов лечения и ухода за больными, выделены условно-патогенные микроорганизмы. При этом в 12,6% проб обнаружен золотистый стафилококк, в 6,6 и 4,3% случаев соответственно выделены бактерии кишечной группы (клебсиеллы и кишечные палочки) и в 5,8% - штаммы синегнойной палочки. В 17% случаев отмечено наличие ассоциаций кишечных бактерий.
Антибиотикограммы выделенных с объектов внешней среды микроорганизмов в 58% случаев были идентичны антибиотикограммам, полученным при определении чувствительности к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекционных осложнений у пострадавших с соче-танной травмой.
Таким образом, в значительном количестве случаев (58%) установлено соответствие микроорганизмов, циркулирующих во внешней среде отделений реанимации, и основных возбудителей ГВО у больных ОРИТ.
Полученные результаты свидетельствуют о возможности экзогенного инфицирования пострадавших с травмой в период реанимации.
Это обусловило разработку комплекса сани-тарно-профилактических мероприятий для предупреждения инфицирования пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Основными причинами инфицирования пострадавших в отделениях реанимации и интенсивной терапии, по нашим данным, являются:
• неэффективная стерилизация приборов и приспособлений для инвазивных методов обследования и лечения пациентов (в частности, эндоскопов), предметов лечения и ухода за больными в повседневных условиях, вследствие чего они становятся резервуарами и источниками инфицирования больных;
• недостаточно четкое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях, что связано с недооценкой врачами и средним медицинским персоналом роли микробной обсе-мененности окружающей больного среды, в том числе рук медицинского персонала, в возникновении тяжелых инфекционных осложнений у реанимационных больных;
• выполнение медицинским персоналом одновременно чистой и грязной работы,что приводит к нарушению гигиенических правил и создает условия для передачи инфекции;
Таблица 1.
Количество (в %) бактериологически исследованных проб биоматериалов от больных, в которых обнаружены возбудители гнойно-воспалительных осложнений
P. aeruginosa Всего нефер-ментирующих E. coli K. pneumoniae Всего Entеrobacteríaceae S. аureus S. sp. Прочие микроорганизмы
11 26 21,5 27 62,5 44,5 59 1
• отсутствие систематического бактериологического контроля за санитарно-эпидемиологическим состоянием реанимационных отделений;
• несоответствие ряда отделений и палат интенсивной терапии современным требованиям санитарно-эпидемиологического режима, что способствует возникновению перекрестной инфекции.
В целях снижения риска экзогенного инфицирования больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии было предпринято и предусмотрено следующее:
1. Выделение при организации реанимационных отделений и палат интенсивной терапии необходимых по площади помещений с соблюдением должного санитарно-эпидемиологического режима.
2. Повышение требований к соблюдению санитарно-эпидемиологического режима и усилению бактериологического контроля.
3. Ужесточение контроля за соблюдением асептики и антисептики при инвазивных мероприятиях.
4. Усиление дезинфекционных мероприятий для обеззараживания предметов, окружающих больного, инструментов, лечебно-диагностической аппаратуры, в том числе инфузионных катетеров к аппаратам ИВЛ.
5. Обязательность использования одноразовых катетеров аспирации трахеостомического содержимого и тшательность ухода за пациентами с трахеостомой.
6. Уход за ИВЛ с использованием бактериальных фильтров во время проведения искусственной вентиляции легких.
7. Обязательность гигиенической обработки рук медицинского персонала и использования одноразовых перчаток при проведении инвазив-ных процедур (в частности, введении желудочного зонда).
8. Укомплектовывание реанимационных отделений средним и младшим медицинским персоналом.
9. Регулярное проведение занятий в ОРИТ с медицинским персоналом по вопросам санитарно-эпидемиологического состояния.
10. Проведение ультрафиолетового облучения воздуха в ОРИТ.
Борьба с эндогенным инфицированием, в частности с транслокацией микробной флоры из верхних дыхательных путей в нижние, на этапах лечения больного в отделении реанимации включала:
• своевременную обработку полости носа, ротовой полости, рото-носоглотки с аспирацией слизи и секрета и последующим промыванием растворами антисептиков;
• постоянную аспирацию трахеального секрета из надманжеточного пространства при наличии эндотрахеальной трубки;
• проведение плановых фибробронхоскопий для адекватной санации трахеобронхиального де-
рева с последующим использованием антисептиков;
• немедленное удаление (при отсутствии клинических показаний для их применения) инвазив-ных устройств, таких как эндотрахеальные, тра-хеостомические, энтеральные, орогастральные и прочие трубки, интравенозные, уретральные катетеры.
Поскольку результаты микробиологических исследований микрофлоры дыхательных путей у больных с внутрибольничной пневмонией в ОРИТ свидетельствуют о том, что уже с первых дней пребывания в стационаре у них нарушены колонизационная резистентность и другие функции нормального биоценоза слизистых верхних дыхательных путей, а также снижена антагонистическая реактивность нормофлоры, осуществляли:
• регуляцию мукоцилиарного транспорта химическими и физическими воздействиями, обеспечивая эвакуацию отделяемого из бронхов (ингаляции аэрозоля АСС, NaCl, аэроионов, ионов различных веществ и т.д.);
• бактериологическое исследование верхних дыхательных путей больных с момента поступления в реанимационное отделение каждые 5 - 7 дней с целью выявления состояния их микробиоценоза и для оценки риска развития пневмонии;
• орошение ротовой полости препаратами, содержащими эубиотики, 3 - 6 раз в сутки;
• ингаляции комплексным иммуноглобулином в комбинации с другими иммуноактивными препаратами.
С целью исследования возможности применения иммуномодулирующей терапии в клинических условиях изучали действие нового иммуномодуля-тора - хемотаксического пептида (ХП) на функциональную активность полинуклеарных лейкоцитов периферической крови у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями. Результаты исследования представлены в таблице 2. Следует отметить, что исходные показатели фагоцитарной активности (физраствор) отражают измененное состояние иммунологической реактивности организма, характерное при развитии условно-патогенной инфекции в хирургической клинике: относительное содержание фагоцитирующих полинук-леаров в пределах верхней границы нормы (88%), повышение поглотительной активности фагов (8,6 тест-микроба на фагоцит), значительное усиление окислительных антимикробных процессов в цитоплазме фагов (по показателям прироста НСТ-положительных клеток до 42% с параллельным увеличением цитохимического коэффициента).
После инкубации крови больных в течение 60 мин при 37 0С с различными концентрациями ХП проявляются следующие тенденции. Некоторое увеличение количества фагоцитирующих нейтро-филов (до 90%) и возрастание их переваривающей
активности до 0,95 происходило при добавлении в среду ХП в концентрации 1 мкг, а проявления «метаболического взрыва» в полинуклеарах регистрировали по увеличению относительного количества НСТ-положительных клеток до 50 - 59% и возрастанию цитохимического коэффициента до 1,63 и 1,45 при концентрациях ХП 10 и 20 мкг соответственно.
Следовательно, можно полагать, что включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий реанимационных отделений различных имму-номодулирующих препаратов, в частности хемотак-сического пептида, может способствовать решению проблемы внутрибольничных инфекций.
При энтеральном зондовом питании включали в него пектины и эубиотики.
Применение обоснованного комплекса санитарно-гигиенических, противоэпидемических и профилактических мероприятий в течение длительного времени позволило значительно снизить риск госпитального инфицирования и в целом уменьшить частоту развития инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой в 2,3 раза.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что ведущими возбудителями инфекционных осложнений у пострадавших с травмой в период реанимации остаются золотистый стафилококк, неферментирующие бактерии и энтеробактерии (Klebsiella и E. coli). Высокая экологическая пластичность стафилококка и грамотрицательных микроорганизмов обусловлена плазмидами (внехро-мосомными носителями генетической информации), которые относительно легко передаются от штамма к штамму, даже среди представителей микроорганизмов разных родов.
В ходе настоящего исследования идентичные по фенотипу микроорганизмы выделены как у больных с инфекционными осложнениями, так и с предметов окружающей среды в ОРИТ. Обнаружено соответствие основных возбудителей инфекции у пострадавших с травмой и штаммов микроорганизмов, циркулирующих во внешней среде этих отделений. Основанием для такого утверждения
послужило совпадение фенотипов основных возбудителей ГВО (S. aureus, Klebsiella и E. coli) по признаку антибиотикочувствительности. Полученные результаты подтверждают точку зрения о приоритете экзогенного инфицирования и указывают на необходимость дальнейшего изучения возможных путей инфицирования больных в ОРИТ [2, 3, 5, 16].
Длительное применение обоснованного комплекса санитарно-профилактических мероприятий, постоянно совершенствующихся по мере поступления новых данных микробиологического мониторинга возбудителей инфекционных осложнений, позволяет значительно снизить риск госпитального инфицирования и уменьшить частоту развития инфекционных осложнений у пациентов ОРИТ.
Выводы
1. Основными возбудителями инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой в период нахождения в ОРИТ продолжают оставаться S. aureus, Klebsiella sp. и E. coli.
2. Спектр микробной флоры окружающей среды в отделениях реанимации и интенсивной терапии включает условно-патогенные микроорганизмы, среди которых преобладают бактерии семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella sp. и E. coli) и S. aureus.
3. Совпадение антибиотикограмм микрооргани-зимов, выделеных от больных и с предметов окружающей среды в отделениях реанимации и интенсивной терапии, позволило установить, что в 58% случаев микрофлора идентична. Это подтверждает наличие экзогенного пути инфицирования пострадавших с сочетанной травмой в период реанимации.
4. Использование для профилактики инфекционных осложнений комплекса мероприятий (в том числе санитарно-эпидемиологических), основанного на микробиологическом мониторинге ведущих возбудителей инфекции, в отделении реанимации в течение длительного периода позволило в 2,3 раза уменьшить частоту развития инфекционных осложнений у пострадавших с травмой.
Таблица 2.
Влияние хемотаксического пептида на показатели фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов крови гнойно-септических больных
Физраствор ХП-1 ХП-10 ХП-20
Фагоцитоз
% фагов 88 90 82 82
Среднее число поглощенных кокков 8,6 8,5 4,1 5,8
Индекс переваривания 0,80 0,95 0,68 1,00
НСТ-тест
% НСТ-положительных клеток 42 42 59 50
Цитохимический коэффициент 1,26 1,15 1,63 1,45
ХП-1, ХП-10, ХП-2 - 1, 10 и 20 мкгхемопептида соответственно
Литература
1. Лошонци Д.В. Внутрибольничные инфекции / Пер. с венг. - М., 1978. С. 121 - 124.
2. Свирская Л.М., Строков В.А., Анциферова Н.Г. и др. Госпитальная инфекция, обусловленная синегнойной палочкой, в отделениях реанимации // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. М.: «Медицина». 1986.
3. Соломенный А.П., Яфаев Р.Х., Гонгаров А.Е. и др. Генетическое разнообразие Acinetobacter baumannii в отделениях ожоговой реанимации // Журнал микробиология, 2006. № 2. С. 25 - 30.
4. Bouderka M.A., Bouaggad A., Sahib A. et al. Epidemiologic and prognostic aspects of nosocomial bacteriemia in the intensive care unit // Tunis Med. 2002 Apr; 80 (4): 188 - 92.
5. Bertrand X., Thouverez M., Talon D. еt al. Endemicity molecular diversity and colonization routs of Pseudomonas aeruginosa in intensive care unit // J Intenive Care Med 2001 27: 1263 - 1268.
6. Bonten M.J., Bergmans D.C., Speijer H. еt al. Charactiristics of polyclonal endemicity of colonization in intensive care units. Implications for infections control // Am J. Respir. Crit Care Med 1999, 160: 1212 - 1219.
7. Diouf E., Diop A.K., Beye M.D. et al. Acquired bacteraemias at the intensive care unit // Dakar Med. 2003; 48 (1): 34 - 40.
8. Engelhart D., Fuhr H.-G., Mller E. et al. Nosocomial Pneumonie. - Stuttgart, New-York. 1994.
9. Erbay H., Valcin A.N., Serin S. et al. Nosocomial infections in intensive care unit in a Turkisy University hospital: a 2 year survey // Intensive Care Med. 2003. 29: 1482 - 1488.
10. Gruner E., Kropec A., Yuebner J. et al. 1994 Ribotyping of Pseudomonas aeruginosa strains isolated from surgical intensive care patients // J Infect Dis. 167: 1216 - 1220.
11. Langer M., Caretto E., Haeusler E.A. Infection control in ICU: back (forward) to surveillance samples? // Intensive Care Med. 2001. 27: 1561 - 1563.
12. Lowbury E.J., Thom B.T., Lilly H.A. et al. // J med Microbial. 1970. V. 3. R 39 - 51.
13. Oncul O., Keskin O., Accar H.V. et al. Hospital acquired infections following the 1999 Marmara Earthquake // J Hosp Infections. 2002. May; 51 (1): 47- 51.
14 ParkerM. T. / In: Hospital Acquired Infections: Guidelines to Laboratory Methods. - Copengagen, 1978.
15. Raymond D.P, Pelletier S.J., Grabtree T.D. et al. Impact of antibiotic-resistant Gram-negative bacilli infections on outcome in hospital patients Crit // Care Med. 2003. Apr. 31 (4): 1035 - 41.
16. Thuong M., Arvaniti K., Ruimy R. et al. 2003 Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa and risk factors for carriagea acquisition in an intensive care unit // J Hosp Ifect. 2003. Apr. 53 (4): 274 - 82.
Труды Б.Л.Черкасского - методологическая основа системы управления эпидемическим процессом
И.В. Михеева
ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
В 1984 году Б.Л. Черкасский разработал концепцию многоуровневой системной организации эпидемического процесса.
В отличие от более ранних эпидемиологических теорий данная концепция рассматривает эпидемический процесс как сложную, многоуровневую, целостную систему, обеспечивающую существование, воспроизведение и распространение паразитических видов микроорганизмов среди населения. Выделение в структуре эпидемического процесса двух уровней - социоэкосистемного и эко-системного - позволило в дальнейшем определить и структуру информационных потоков в системе эпидемиологического надзора.
Так, для того чтобы иметь представление о со-циоэкосистемном уровне эпидемического процесса, необходимо регулярно получать сведения об уровне заболеваемости и тенденции динамики во времени характеризующих ее показателей (носи-тельство, временная потеря трудоспособности, летальность, смертность и др.), их распределении по территории и среди отдельных групп населения - то есть вести статистический мониторинг.
Второй блок необходимой информации включает показатели динамики эпидемиологически значимых социальных явлений (естественные демографические сдвиги и миграция населения, направления и характер хозяйственной деятельности, санитарно-гигиенические условия жизни, характер и организация снабжения населения питьевой водой и пищевыми продуктами, их качество, гигиеническое воспитание населения и др.),
получаемые в ходе социально-гигиенического мониторинга. Третий блок составляют сведения о качестве и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий. Этот информационный поток формируется в режиме «обратной связи», объединяющей подсистемы эпидемиологического надзора и контроля в системе управления эпидемическим процессом.
Информация об экосистемном уровне эпидемического процесса должна составлять основу характеристики паразитарной системы в ее взаимодействии с природной средой. В частности, необходимо знать структуру популяции возбудителя, иммунологическую структуру населения, характеристику популяций членистоногих переносчиков, обсемененность возбудителем объектов окружающей среды, динамику эпизоотического процесса при зоонозах, состояние природных факторов (метеорологических, водных, почвенных и др.).
Поскольку паразитарную систему образует множество индивидуальных инфекционных процессов в популяции хозяина, данные клинического мониторинга необходимы также для изучения эпидемиологической ситуации.
Таким образом, социально-экологическая концепция эпидемического процесса позволяет объединить статистический, санитарно-гигиенический, экологический, микробиологический (паразито-логический), иммунологический (серологический), клинический, молекулярный (на молекулярно-гене-тическом уровне инфекционного процесса) мони-
