CC BY
19
В помощь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Этиология и клинические особенности острых инвлзивных диарей у детей первого полугодия жизни
Л. В. КРАМАРЬ, Н. В. РОДИОНОВА
ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития РФ
В статье представлены результаты исследований по изучению этиологической структуры и клинических особенностей инвазив-ных диарей у 67 детей первого полугодия жизни, находящихся на грудном вскармливании. Установлено, что инвазивные диареи в данной возрастной группе могут протекать как бактериальная моно-, так и бактериально-вирусная кишечная микст-инфекция, ведущую роль как этиологический фактор имеют условно-патогенные микроорганизмы и ротавирусы. Ключевые слова: инвазивная диарея, этиология, клиника, дети
Etiology and Clinical Features of Acute Invasive Diarrhea in Children of the First Six Months
L. V. Kramar, N. V. Rodionova
Volgograd State Medical University
The paper presents etiological and clinical features of acute infectious diarrhea of invasive type in breastfed infants of the first few months of life. The structure of the acute intestinal infections in this age group is determined. Characteristics of the course of the disease depending on bacterial or viral and bacterial etiology. Key words: invasive diarrhea, etiology, clinical presentation of diarrhea, children
Контактная информация: Крамарь Любовь Васильевна — д.м.н., проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней ВолгГМУ; 400063, Волгоград, пр. Ленина, 54; (8442) 23-91-60
УДК 616.34-008.8-053.3
Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени остаются одной из важнейших проблем детской инфек-тологии и представляют актуальность как для медицинской науки, так и для практического здравоохранения. Повсеместная распространенность, отсутствие тенденции к снижению заболеваемости ставят их в разряд наиболее значимых инфекционных болезней. Особенно важной эта проблема становится у детей первых месяцев жизни в силу незрелости основных механизмов противоин-фекционной защиты [1, 2]. Грудное вскармливание — оптимальный путь предотвратить диарею или уменьшить выраженность клинических симптомов, однако и у данной категории не исключается возможность развития ОКИ и их осложнений [3]. Все это обусловливает необходимость совершенствования диагностики и лечения данной патологии.
Учитывая актуальность проблемы, целью исследования было изучение этиологической структуры и клинических особенностей острых инвазивных диарей у детей первых 6 месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 67 больных с острой инфекционной диареей. Критериями включения в исследование были: возраст от 1 до 6 месяцев; инвазивный характер ОКИ; первые 1 —2 дня от начала заболевания; полностью грудное вскармливание без введения продуктов прикорма и докорма. Бактериологическое исследование испражнений на кишечную группу проводили в день поступления в стационар по общепринятым методикам, определение антигена рота- и аденовирусов в копрофильтрате осуществляли методом латекс-агглютинации с моноклональными специфическими антителами [4]. Для постановки типа диареи (инвазивной) импользовали критерии Н. В. Во-ротынцевой, Л. Н. Мазанковой [5]. Принадлежность УПМ к этиологически значимым возбудителям ОКИ подтверждали наличием не менее 2 высевов в титре более 1 06 колониеобразующих единиц в 1 г испражнений (КОЕ/г) и положительной реакцией агглютинации с аутоштаммом. Обработку результатов осуществляли с использованием стандартных методов медицинской статистики в прикладных программах в среде Windows XP.
Результаты и их обсуждение
Для изучения частоты острых инфекционных диарей у детей первого года жизни нами проведен анализ возрастной структуры госпитализированных в Волгоградскую областную детскую клиническую инфекционную больницу за 3-х летний период. Количество детей первого года жизни составило в среднем 26,8 ± ± 3,6%. Максимальная заболеваемость регистрировалась в возрасте 7—9 месяцев. Удельный вес детей первых 6 месяцев жизни составил 8,7 ± 4,7% от всех госпитализированных, при этом мальчики и девочки болели одинаково часто (48,7 ± 1,5% и 51,3 ± ± 1,5%, р > 0,05).
Для изучения клинических особенностей течения ОКИ нами было проведено клиническое проспективное наблюдение за 67 детьми в возрасте от 1 до 6 месяцев жизни, госпитализированных в стационар с диагнозом «Острая кишечная инфекция инвазивного типа». При оценке анамнеза установлено, что у большинства заболевание протекало на неблагоприятном преморбидном фоне. Обращала на себя внимание высокая частота отягощенного акушерского анамнеза матери. Так, у большинства женщин беременность протекала на фоне угрозы прерывания и токсикоза (28,3 и 71,6%), 1/3 из них (35,8%) перенесли ОРВИ, 47,8% имели хронические заболевания мо-чевыводящей системы и другие очаги инфекции. Активное курение во время беременности отмечали только 2,9%, но в преобладающем проценте наблюдений (71,6%) женщины во время беременности подвергались «пассивному курению» при наличии в семье курящего мужа. У 15 (22,4%) были проявления мастита и лактостаза в первые месяцы жизни ребенка.
Установлено, что 2/3 наблюдаемых детей имело фоновую патологию в виде анемии (46,3%), пищевой аллергии (28,3%), дисбактериоза кишечника (20,8%). До момента заболевания у большинства детей отмечались периодические кишечные колики (40,3%), ОРВИ перенесли 1 4,9%, при этом анамнестический прием антибактериальных препаратов отмечали в 10,4 % случаев. Таким образом, большинство госпитализированных детей имело сочетание от 2 до 4 отягощающих факторов, что, несом-
Детские инфекции 2011 • № 4
67
ш л. В. Крамарь, Н. В. РолионовА. Этиология и клинические особенности острых инвАзивных лиАРей у летей первого полугодия жизни
Таблица 1. Выраженность клинических симптомов у детей первого полугодия жизни в зависимости от этиологии инвазивной диареи
ненно, оказывало негативное влияние на состояние противоин-фекционной резистентности.
При бактериологическом исследовании испражнений этиология инвазивной диареи была верифицирована в 76,1% случаев. Так сальмонеллы и шигеллы были выделены из испражнений у 5 и 4 детей соответственно (7,5 и 6,0%), патогенные эше-рихии — у 19 (28,9%), условно патогенные микроорганизмы у 23 (34,3%), в 23,9% наблюдений этиологию ОКИ установить не удалось. Анализ видовой структуры УПМ показал, что в половине случаев это были клебсиеллы (52,2%), на долю S. aureus приходилось 26,1%, редко встречали Enterobacterspp. и Proteus spp. (8,7% равнозначно), у одного ребенка (4,3%) была выделена синегнойная палочка.
Таким образом, изучение этиологии ОКИ показало, что удельный вес облигатных возбудителей при инвазивном типе диареи в данной возрастной группе был значительным — 41,8%. Этиологическая значимость условно-патогенных бактерий составляла 34,3%, при этом на долю микроорганизмов, обладающих высоким инвазивным потенциалом (Klebsiella spp. и S. aureus), приходилось 26,8% всех случаев заболеваний в данной группе.
При анализе клинической картины было установлено, что в большинстве наблюдений заболевание протекало по типу энтероколита (77,6%), реже гастроэнтероколита (22,4%). Преобладали среднетяжелые формы с доминированием таких симптомов интоксикации как вялость, бледность, отказ от еды или плохой аппетит при умеренной температурной реакции. Частота стула составляла в первые дни болезни 7—12 раз в сутки, с примесью видимого гноя (1,9%), слизи (84,0%), прожилок крови (63,4%) с нормализацией через 8—9 дней. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 10,3 + 1,8 дня.
Проведенное исследование показало присутствие вирусных антигенов в испражнениях 19 детей, что составило 28,3%, при этом ротавирусы были выделены у 1 6 (23,8%), аденовирусы — у 3 (4,5%), и в одном наблюдении (1,4%) оба вируса одновременно. Анализ бактериально-вирусных сочетаний показал, что в 78,9% случаев это были условно-патогенные, в 21,1% — облигатно-патогенные микроорганизмы.
Данные о частоте вирусных гастроэнтеритов у детей, находящихся на грудном вскармливании, весьма противоречивы. Так, по мнению H.B. Jenson et al., 2002 [6], инфицирование ро-тавирусами детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, приводит к субклиническому или легкому течению заболевания. В связи с этим нам представлялось инте-
ресным установить особенности клиники инвазивных диарей в зависимости от их моно- или полиэтиологичности. С этой целью все наблюдаемые дети с установленной этиологией ОКИ (51 ребенок) были разбиты на 2 группы: с бактериальной моноинфекцией (I группа, 33 больных) и со смешанной бактериально-вирусной этиологией (II группа, 18 детей) (табл. 1).
Как видно из представленных в табл. 1 результатов исследований, выраженность клинических симптомов заболевания была несколько выше при одновременном обнаружении в испражнениях вирусных и бактериальных патогенов. В этой группе при поступлении в стационар чаще диагностировали обезвоживание II степени (61,6%), гемоколит (66,7%), чем в группе сравнения. Средняя продолжительность интоксикационного и диарей-ного синдромов составила 6,8 + 0,9 и 1 2,5 + 2,5 дня, что достоверно превышало эти показатели в группе сравнения (5,4 + + 1,3 и 9,7 + 1,8 дня соответственно). Наличие катарального синдрома также чаще обнаруживали при смешанной природе заболевания (66,7 против 27,3%). В 2 раза чаще (83,3 против 42,4% в группе сравнения) развивалась и вторичная лактазная недостаточность.
Таким образом, полученные данные показали, что у детей первых 6-ти месяцев жизни даже при полном грудном вскармливании возможно развитие инвазивной диареи, вызванной как патогенными, так и условно-патогенными микроорганизмами. При этом в 28% случаев даже при инвазивном типе диареи в кишечнике детей обнаруживаются вирусные патогены, которые могут утяжелять заболевание и увеличивать частоту возникновения вторичной лактазной недостаточности.
Выводы
1. Дети первого полугодия жизни с инфекционными диареями составляют значительную часть больных, поступающих в кишечные отделения инфекционных стационаров, при этом у большинства из них имеется сочетание 2—3 и более отягощающих факторов.
2. Развитие диареи инвазивного типа у детей первого полугодия жизни может быть обусловлено различными видами микроорганизмов, при этом в 1/3 случаев этиологически значимыми являются условно-патогенные микроорганизмы.
3. Несмотря на грудное вскармливание, в 28% случаев инвазивные диареи у детей первого полугодия жизни вызываются вирусно-бактериальными ассоциациями, приводящими к утяжелению заболевания с развитием вторичной лактазной недостаточности, что должно учитываться при выборе терапевтической тактики как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции.
Литература:
1. Изучение этиологии ОКИ у детей, госпитализированных в инфекционные отделения г. Москвы / А.Т. Подколзин и др. / / Инфекционные болезни. — 2004. — № 4. — С. 85—91.
2. Clinical management of acute diarrhea: UNUSEF/WHO Joint Statement, May 2004.
3. Милютина Л.Н. Клинико-лабораторная эффективность различных видов вскармливания детей первого года жизни, больных острыми кишечными инфекциями / Л.Н. Милютина, А.В. Горелов, А.А. Плоскирева // Эпидемиология и вакцинопрофилак-тика. — 2003. — № 5. — С. 35—40.
4. Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений / Приказ № 535 от 22.04.1985. — М., 1985.
5. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. — М.: Медицина, 2001. — 480 с.
6. Pediatric infectious diseases: principies and practice / ed. by H.B. Jenson, R.B. Baltimor. — Philadelphia.: W. B. Saunders Company, 2002. — 1304 p.
Клинические симптомы Этиология инвазивной диареи
Бактериальная моноинфекция (I группа, n = 33) Бактериально-вирусная (II группа, n = 18)
Длительность симптомов интоксикации в днях (М + т) 5,4 ± 1,3 6,8 ± 0,9*
Кратность стула (М + т) 7,0 ± 0,7 8,2 ± 0,9*
Гемоколит 15,1% 66,7%
Эксикоз I степени 72,7% 38,9%
Эксикоз II степени 27,3% 61,6%
Катаральные симптомы 27,3% 66,7%
Вторичная лактазная недостаточность 42,4% 83,3%
Длительность диарейного синдрома в днях (М + т) 9,7 ± 1,8 12,5 ± 2,5*
* — различия достоверны
óB
Детские инфекции 2011 • № 4
