CC BY
77
УДК 614.2+616-001+617.3 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 3
А. Ж. Черный1, В. И. Кувакин2, А. З. Лихтшангоф3, В. С. Черный2
ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
1 Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Минздрава России, 195427, Санкт-Петербург, Академика Байкова, 8
2 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Российская Федерация, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6
3 С.-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Российская Федерация, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2
Проведен анонимный опрос 408 больных, госпитализированных в связи с травмами и ортопедическими заболеваниями в стационары Санкт-Петербурга. Исследование выявило серьезные этические проблемы в травматолого-ортопедической практике. Значительная часть пациентов не удовлетворена объемом и качеством получаемой информации об их состоянии и лечении, считает, что лечащий врач уделяет им недостаточно внимания; ряд пациентов отметил случаи, когда с ними разговаривали резко, в повышенном тоне. Лишь две трети врачей травматологов-ортопедов всегда получают у больного согласие на назначаемое лечение. Половина участников лечебно-диагностического процесса расценивает как нормальную практику материальте. благодарностm со стороны пациента. Встречаются нарушения медицинской тайны. Отмечается высокая частота конфликтов между пациентами и персоналом лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Не совпадают представления медработников и пациентов о желаемых профессиональных и человеческих качествах врачей и средних медицинских работников данного профиля. Представляется целесообразным включить в программу профессиональной подготовки и повышения квалификации врачей и средних медработников травматолого-ортопедического профиля обязательный раздел по медико-социальным и этическим проблемам современной травматологии и ортопедии, а также по медицинской психологии. Библиогр. 7 назв. Табл. 9.
Ключевые слова: взаимоотношения врача и пациентов, медицинская этика, информированное согласие, медицинская тайна, травматолого-ортопедическая помощь.
ETHICAL AND DEONTOLOGICAL ASPECTS OF HEALTH CARE FOR PATIENTS WITH INJURIES AND ORTHOPEDIC DISEASES
A. G. Cherniy1, V. I. Kuvakin2, A. Z. Likhtshangof3, V. S. Cherniy2
1 The Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics of R. R. Vredena, 8, Academician Baykov, St. Petersburg, 195427, Russian Federation
2 Military Medical Academy named after S. M. Kirov, 6, ul. Akademika Lebedeva, St. Petersburg, 194044, Russian Federation
3 St. Petersburg State Pediatric Medical University, 2, Litovskaya ul., St. Petersburg, 194100, Russian Federation
An anonymous survey of 408 patients who were hospitalized due to injuries and orthopedic diseases in the hospitals of St. Petersburg was conducted. The study revealed serious ethical problems in traumatologic and orthopedic practice. A significant part of patients was not satisfied with the amount and quality of information received about their condition and treatment, considered that doctors gave them not enough attention; a number of patients noted some cases when medical personnel talked to them in a sharp, elevated tone. Only two thirds of traumatologic and orthopedic physicians always get patients' consent to the prescribed treatment. Half of doctors, nurses and patients regard as normal the practice of patients' material gratitude. Violations of medical confidence were revealed. A high incidence of conflicts between patients and staff of medical facilities was found. Doctors, nurses and patients have different opinions about desired professional and human qualities of traumatologic and orthopedic specialists. It seems appropriate to include in the training programs of physicians and nurses in traumatology and orthopedics medico-social, medico-psychological and ethical issues in modern traumatology and orthopedics.
Keywords: physician-patient relationship, medical ethics, informed consent, medical confidence, traumatologic and orthopedic medical care.
В настоящее время травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности [1]. Сегодня в большинстве экономически развитых стран мира травмы занимают третье место среди причин смерти населения, причем травмы чаще уносят жизни людей наиболее молодого, трудоспособного возраста [24]. Оказание помощи пациентам с любой патологией требует от врача не только владения профессиональными знаниями, но и проявления внимания и заботы о своих пациентах, обладания нравственными качествами, которые всегда вкладывались в понятие профессионализма врача. Многие проблемы травматологии и ортопедии имеют этическую составляющую, что обусловлено спецификой клиники и лечения травм и ортопедических заболеваний, длительностью течения многих из них, наличием значительной доли пациентов пожилого возраста и т. д. На всех этапах оказания специализированной помощи должны соблюдаться этические правила: во время сбора анамнеза, сообщения диагноза и прогноза заболевания, назначения лечения, объяснения режима и др. [5].
Цель исследования — изучить особенности этических проблем и соблюдения деонтологических норм при оказании медицинской помощи травматолого-ортопе-дического профиля.
Материалы и методы. С использованием специально разработанной «Анкеты пациента стационара травмато лого-ортопедического профиля» было опрошено 408 больных, госпитализированных в связи с травмами и ортопедическими заболеваниями в клинику Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена и травматологические отделения городских больниц Санкт-Петербурга. При составлении анкеты использовались адаптированные к целям настоящего исследования методики, применявшиеся в диссертационных исследованиях Г. В. Бузник и Т. В. Кауровой [6, 7]. Анкетирование было анонимным и проводилось при выписке пациента. Параллельно по специально разработанной анкете проведен анонимный социологический опрос 411 врачей и средних медицинских работников травматолого-ортопедического профиля амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждений Санкт-Петербурга. Репрезентативность выборочных совокупностей доказана по формуле А. М. Меркова.
Результаты и обсуждение. Центральной этико-деонтологической проблемой в травматологии и ортопедии, как и в других клинических специальностях, являются взаимоотношения врача и среднего медработника с пациентом. Как показал проведенный нами опрос, 54,5% пациентов, госпитализированных в стационар трав-матолого-ортопедического профиля, считают, что врач всегда выслушивает все, что они хотят ему рассказать, остальные 45,5% — что выслушивает иногда. По мнению абсолютного большинства опрошенных, их лечащий врач уделяет им недостаточно внимания, хотелось бы больше, лишь 2,6% ответили, что врач всегда вежлив, внимателен, и столько же — что врач всегда спешит, нетактичен, откровенно груб.
Согласно этическому правилу правдивости, одним из обязательных принципов взаимоотношений является право пациента на полную информацию о состоянии своего здоровья. Прежде всего, по результатам социологического исследования удалось выяснить отношение самих врачей травматологов-ортопедов к проблеме реализации права пациента на полную и адекватную информацию о заболевании. Вопреки требованиям как законодательства, так и современной биомедицинской этики, почти три четверти врачей (73,6%) считают, что пациент не во всех случаях
имеет право получать подробную информацию о диагнозе, прогнозе заболевания и назначаемом лечении, а 8,8% полагают, что пациент такого права не имеет вообще. Группа пациентов разделилась практически поровну между теми, кто признает право пациента на полную информацию о заболевании всегда и не во всех случаях.
На вопрос анкеты о том, какая информация предоставляется пациенту после обследования, 38,8% врачей ответили, что только называют диагноз, в то же время 85,2% заявили, что подробно рассказывают о болезни/травме, 72,1% — о возможных осложнениях, 74,3% — о прогнозе, а 68,7% — о методе лечения (табл. 1). Однако, по мнению самих пациентов, врачи травматологи-ортопеды подробно информируют их гораздо реже. Так, более половины респондентов отметили, что врач лишь назвал им диагноз. То есть, даже тогда, когда врач рассказывает пациенту о его состоянии, он зачастую делает это недостаточно внятно и подробно. Ясно, что при соблюдении юридических и этико-деонтологических норм, диктуемых доктриной информированного согласия, показатели информирования пациентов о болезни/травме, возможных осложнениях, прогнозе и методе лечения должны стремиться к 100%.
Таблица 1. Распределение ответов врачей и пациентов на вопрос анкеты о том, какая информация предоставляется пациенту после обследования, %
Информирование пациентов Врачи Пациенты
Только называют диагноз 38,8 51,3
Подробно рассказывают о болезни/травме 85,2 65,4
Подробно рассказывают о возможных осложнениях 72,1 50,3
Подробно рассказывают о прогнозе 74,3 54,3
Подробно рассказывают о методе лечения 68,7 41,6
Согласно статье 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство. Однако лишь две трети врачей травматологов-ортопедов отметили, что всегда получают у больного согласие на назначаемое лечение, в то время как 18,4% врачей получают его не всегда, а 16,4% — только при необходимости оперативного вмешательства. Еще более неблагоприятную картину рисуют данные опроса пациентов: лишь чуть более половины считают, что врачи всегда получали у них согласие на назначаемое лечение, почти треть — что согласие получали у них не всегда, 10,1% — только на операцию, а 5,1% вообще не помнят, чтобы врач когда-либо получал у них согласие на лечение. Большинство врачей (79,5%) всегда сообщают больному правду о его состоянии, однако 17,9% делают это не всегда, кроме неблагоприятных прогнозов, а 2,6% заявили, что правды пациентам не сообщают.
Судя по ответам врачей, большинство из них (80,2%) в своей работе стараются максимально учитывать при беседе с пациентами их индивидуальные психологические особенности, в том числе при предоставлении информации о заболевании и формировании дальнейшей тактики ведения. В то же время 12,6% врачей отметили, что учитывают психологические особенности пациентов лишь иногда, а 7,2% — что не учитывают их вовсе.
Менее половины опрошенных пациентов (49,9% в отношении врача и 46,9% — медсестры) положительно оценили обращение с ними медработников травмпун-кта: как вежливое — 41,7% и 36,5%, как сердечное — 8,2% и 10,4% соответственно (табл. 2). 27,5% и 30,9% выбрали варианты «нейтральное» или «другое», а остальные 22,6% и 22,2% оценили обращение с ними медработников травмпункта негативно: как грубое — 8,1% и 7,4%, как резкое — 4,2% и 3,2% или как сухое — 10,3% и 11,6% соответственно. В то же время часть опрошенных пациентов отметили случаи, когда с ними разговаривали резко, в повышенном тоне: 11,2% — врачи, 23,7% — медсестры, 8,3% — санитарки и 17,2% — другие сотрудники больницы. С другой стороны, две трети врачей (67,8%) и средних медработников (68,4%) травматолого-ортопеди-ческого профиля признали, что иногда разговаривают с пациентами резко, в повышенном тоне.
Табпица 2. Оценка пациентами обращения с ними врача и медсестры травмпункта, %
Обращение с пациентами Врач Медсестра
Вежливое 41,7 36,5
Резкое 4,2 3,2
Сердечное 8,2 10,4
Грубое 8,1 7,4
Сухое 10,3 11,6
Нейтральное 18,2 20,1
Другое 9,3 10,8
ИТОГО 100,0 100,0
Проблемы в общении в парах «врач — пациент» или «медсестра — пациент» снижают комплаентность пациента, т. е. его готовность к кооперации с врачом в процессе лечения, в частности, готовность к осознанному и точному выполнению полученных рекомендаций. Как показал опрос, лишь 58,1% пациентов, госпитализированных по поводу ортопедического заболевания, строго выполняют рекомендации врача по лечению, тогда как 37,4% выполняют их только «в основном», а 4,7% практически не выполняют.
Несмотря на то что медицинская помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования оказывается бесплатно для пациента, около половины врачей (43,6%), большинство медицинских сестер (59,6%) и почти половина пациентов (47,5%) считают нормальной недопустимую с точки зрения закона и медицинской этики ситуацию, когда пациент благодарит врача/медсестру материально за успешное лечение. Лишь 17,7% врачей, 15,8% медицинских сестер и 2,5% пациентов считают это ненормальным (табл. 3).
Ни один врач не отметил, что получает материальную благодарность от пациентов регулярно, однако 74,2% признали, что получают ее иногда, 14,5% — получали несколько раз, и только 11,3% не делают этого никогда. Из средних медработников регулярно получают материальную благодарность от пациентов 7,0%, иногда — 38,6%, несколько раз — 40,4% и лишь 14,0% — никогда. В свою очередь, 42,0% пациентов заявили, что уже благодарили медицинский персонал материально в данном стационаре или планируют это сделать.
Таблица 3. Удельный вес медработников и пациентов, считающих нормальным, если пациент благодарит врача/медсестру материально за успешное лечение, %
Ответы Врачи Медсестры Пациенты
Да 43,6 59,6 47,5
Не уверены 38,7 24,6 50,0
Нет 17,7 15,8 2,5
ИТОГО 100,0 100,0 100,0
Одной из важнейших юридических и этических обязанностей медработника является соблюдение медицинской тайны. Как показал опрос, 44,5% врачей и 33,0% средних медработников травматолого-ортопедического профиля говорят о болезнях своих пациентов, называя их фамилии, с родственниками больных (не считая ближайших), 11,2% и 42,6% — в частных беседах со своими знакомыми, а 46,6% и 71,2% — с коллегами, не лечащими данного больного (табл. 4). Таким образом, отмечаются недопустимые с этической и юридической точки зрения нарушения принципа конфиденциальности, особенно часто средними медработниками. Эти нарушения отмечают и сами пациенты: так, 11,5% из них заявили, что медработники говорили с ними о болезнях других известных им пациентов, в том числе 1,8% — неоднократно.
Таблица 4. Распределение ответов респондентов на вопрос анкеты «Говорите ли Вы о болезнях Ваших пациентов, называя их фамилии?», %
Врачи ИТОГО Медсестры
да иногда нет да иногда нет
С родственниками больных (кроме ближайших) 17,5 27,0 55,5 100,0 12,8 20,2 67,0
В частных беседах с Вашими знакомыми 1,6 9,6 88,8 100,0 4,0 38,6 57,4
С коллегами, не лечащими данного больного 3,7 42,9 53,4 100,0 7,7 63,5 28,8
Как тревожный факт следует расценить высокую частоту конфликтов между пациентами и персоналом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) (табл. 5): 29,3% пациентов конфликтовали с лечащим врачом (в том числе 3,0% — неоднократно), 29,4% — с медсестрой (в том числе 20,0% — неоднократно), 30,1% — с санитаркой (в том числе 12,4% — неоднократно), а 44,4% — с другими сотрудниками ЛПУ (в том числе 19,2% — неоднократно). Эти данные подтверждаются также данными опроса врачей (57,6% отметили редкие, а 8,3% — частые конфликты с пациентами) и средних медработников (61,4% и 10,2% соответственно).
Таблица 5. Удельный вес пациентов, имевших конфликты с персоналом ЛПУ, %
Неоднократно 1 раз Не имели ИТОГО
С лечащим врачом 3,0 26,3 70,7 100,0
С медсестрой 20,0 9,4 70,6 100,0
С санитаркой 12,4 17,7 69,9 100,0
С другими сотрудниками 19,2 25,2 55,6 100,0
Успешная работа коллектива ЛПУ невозможна без здоровых взаимоотношений между медицинскими и прочими сотрудниками всех уровней. У врачей травматологов-ортопедов чаще складываются хорошие отношения с коллегами (табл. 6), чем у средних медицинских работников (83,2% против 65,5%). Почти треть средних медицинских работников (31,5%) и 15,8% врачей отметили, что у них с коллегами бывают разногласия. Лишь единичные медработники отметили напряженные взаимоотношения с коллегами.
Таблица 6. Распределение медицинских работников в зависимости от их взаимоотношений
с коллегами (в % к итогу)
Взаимоотношения с коллегами Врачи Средние медработники
Хорошие 83,2 65,5
Бывают разногласия 15,8 31,5
Напряженные 1,0 3,0
Итого 100,0 100,0
Как показал опрос, у большинства медицинских работников сложились хорошие деловые отношения с руководством учреждения (табл. 7) — 85,3% врачей и 83,7% средних медицинских работников. Лишь 1,5% и 1,6%, соответственно, указали, что с руководством у них напряженные отношения. На наличие разногласий указали 13,2% врачей и 14,7% средних медицинских работников.
Таблица 7. Распределение медицинских работников в зависимости от их взаимоотношений с руководством (в % к итогу)
Взаимоотношения Врачи Средние медработники
Хорошие (деловые) 85,3 83,7
Бывают разногласия 13,2 14,7
Напряженные 1,5 1,6
Итого 100,0 100,0
Опрошенные медицинские работники в целом высоко оценили психологический микроклимат в коллективе: врачи — в среднем на 4,3 балла, средние медицинские работники — на 4,2 балла.
В качестве основных причин конфликтов с пациентами медработники называют низкую культуру и завышенные требования пациентов, конфликтов с коллегами — профессиональные и организационные вопросы, конфликтов с начальством — профессиональное непонимание, оплату дополнительных нагрузок.
Важное значение имеет вопрос, какие требования к качествам врача травматолога-ортопеда и медицинской сестры предъявляют все участники лечебно-диагностического процесса. Судя по ответам респондентов, в портрете врача и среднего медицинского работника должны гармонично сочетаться профессиональные, этические и человеческие качества. В таблице 8 представлены обобщенные данные,
отражающие желаемые качества врача травматолога-ортопеда, по мнению врачей, средних медицинских работников и их пациентов. Разумеется, все названные респондентами качества должны присутствовать у врача, однако многие важные качества назывались немногими респондентами, а весь комплекс перечисленных качеств не был назван ни одним респондентом. Как видно из таблицы, представления о необходимых врачу профессиональных и человеческих качествах у медработников и пациентов сильно различаются. Удивительно, что менее половины респондентов всех трех групп упомянули профессиональную компетентность. Врачи и медсестры часто упоминали такие качества, как аккуратность, скрупулезность, оперативность, не нашедшие отражения в анкетах пациентов. Понимание, сочувствие, участие, милосердие, гуманность, доброту, имеющие большое значение для пациентов, в анкетах медработников заменяют терпение и юмор. В отличие от пациентов, медработники игнорируют коммуникативные навыки — одно из важных составляющих профессионализма врача. И наконец, 40,1% врачей и 23,6% медсестер в качестве необходимого назвали такое «антикачество», как строгость с пациентами.
Таблица 8. Качества, необходимые врачу травматологу-ортопеду, по мнению врачей, медсестер и пациентов (на 100 ответивших)
Качества врача Врачи Медсестры Пациенты
Профессиональные качества
Профессионализм, компетентность 49,8 42,3 39,0
Ответственность, добросовестность 15,2 12,5 6,3
Аккуратность, скрупулезность 32,5 50,2 -
Вежливость, корректность 3,2 - 7,4
Оперативность 24,6 - -
Человеческие качества
Внимательность, доброжелательность 53,6 31,5 37,4
Понимание, сочувствие, участие 8,9 12,3 25,6
Терпение 15,2 14,6 -
Строгость 40,1 23,6 -
Юмор 36,5 43,6 3,2
Милосердие, гуманность, доброта 18,6 15,9 31,6
Умение общаться с людьми - - 10,3
Указанные различия между медработниками и пациентами прослеживаются и в отношении представлений о желаемых профессиональных и человеческих качествах средних медицинских работников (табл. 9). Врачи и медсестры гораздо чаще, чем пациенты, называют такие качества, как профессионализм, компетентность, а также спокойствие, терпение, зато для пациентов значительно большее значение имеют милосердие, гуманность, доброта, а также вежливость, корректность медсестры. И вновь ряд врачей и медсестер в качестве необходимого назвали «антикачество», выразив его словами «не сердобольничать» с пациентами.
Таблица 9. Качества, необходимые медсестре, работающей в травматологии-ортопедии, по мнению врачей, медсестер и пациентов (на 100 ответивших)
Качества медсестры Врачи Медсестры Пациенты
Профессиональные качества
Профессионализм, компетентность 70,6 61,2 43,4
Аккуратность, добросовестность 37,4 20,3 31,0
Вежливость, корректность 22,9 20,3 40,1
Человеческие качества
Спокойствие, терпение 55,2 82,0 10,2
Милосердие, гуманность, доброта 51,9 45,3 71,9
Понимание, сочувствие, отзывчивость 66,7 72,4 64,2
«Не сердобольничать» 5,9 13,8 -
На вопрос о том, обладают ли указанными качествами знакомые им врачи травматологи-ортопеды, около трех четвертей респондентов (77,2% врачей, 70,5% медсестер и 78,2% пациентов) ответили, что обладают все врачи или большинство из них. В то же время, 22,8% врачей, 29,5% медсестер и 16,7% пациентов считают, что необходимые качества имеются лишь у меньшинства врачей, а 5,1% пациентов — что никто из знакомых им врачей данной специальности не обладает нужными качествами.
Мнение пациентов о наличии соответствующих профессиональных и человеческих качеств у медсестер, работающих в травматологии-ортопедии, значительно хуже, чем мнения медработников: ответили, что этими качествами обладают все средние медработники или большинство из них, 72,8% врачей, 75,9% медсестер и 61,8% пациентов. Между тем, 27,2% врачей, 24,1% медсестер и 32,3% пациентов считают, что необходимые качества имеются лишь у меньшинства медсестер, а 5,9% пациентов — что никто из знакомых им средних медработников данной специальности не обладает нужными качествами.
Таким образом, проведенное исследование выявило серьезные этические проблемы в травматолого-ортопедической практике. Значительная часть пациентов не удовлетворена объемом и качеством получаемой информации о состоянии и лечении, считает, что лечащий врач уделяет им недостаточно внимания; ряд пациентов отметил случаи, когда с ними разговаривали резко, в повышенном тоне. Лишь две трети врачей травматологов-ортопедов всегда получают у больного согласие на назначаемое лечение. Половина участников лечебно-диагностического процесса расценивает как нормальную практику материальной благодарности со стороны пациента. Встречаются нарушения медицинской тайны. Отмечается высокая частота конфликтов между пациентами и персоналом ЛПУ Не совпадают представления медработников и пациентов о желаемых профессиональных и человеческих качествах врачей и средних медицинских работников данного профиля. Представляется целесообразным включить в программу профессиональной подготовки и повышения квалификации врачей и средних медработников травматолого-ортопедического профиля обязательный раздел по медико-социальным и этическим проблемам современной травматологии и ортопедии, а также по медицинской психологии.
Литература
1. Волкова Т. А. Состояние и пути оптимизации стационарной помощи при травмах в условиях сельского района: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2006. 140 с.
2. Андреева Т. М., Огрызко Е. В., Редько И. А. Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2007. № 2. С. 59-63.
3. Миронов С. П., Какорина Е. П., Андреева Т. М., Огрызко Е. В. Состояние травматолого-орто-педической помощи населению Российской Федерации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2007. № 3. С. 3-10.
4. Тихилов Р. М., Воронцова Т. Н., Лучанинов С. С. Организационно-методическая работа по созданию и развитию травматологической службы СПб.: Литография, 2009. 372 с.
5. Шепилов В. В., Лучкевич B. C., Микиртичан Г. Л., Суворова Р. В. Проблемы медицинской этики в хирургии. СПб.: СПбГПМА, 2000. 377 с.
6. Бузник Г. В. Медико-социальные и организационные проблемы стационарной реабилитации пациентов с вертеброневрологической патологией: дис. . канд. мед. наук. СПб., 2005. 276 с.
7. Каурова Т. В. Медико-социальные и клинико-этические проблемы хронических дерматозов у детей старшего возраста: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2011. 259 с.
Статья поступила в редакцию 21 декабря 2013 г.
Контактная информация
Чёрный Андрей Жоржевич — кандидат медицинских наук, доцент, заместитель директора; black-andrei@yandex.ru
Кувакин Владимир Иванович — доктор медицинских наук, профессор, доцент; kuvvi@yandex.ru
Лихтшангоф Александр Зиновьевич — кандидат медицинских наук, доцент, профессор; zinovich@list.ru
Черный Валерий Станиславович — доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры; 9297911@mail.ru
Cherniy Andrey G. — Candidate of Medicine, Associate Professor; black-andrei@yandex.ru Kuvakin Vladimir I. — Doctor of Medicine, Professor, Associate Professor; kuvvi@yandex.ru Likhtshangof Aleksandr Z. — Candidate of Medicine, Associate Professor, Professor; zinovich@list.ru Cherniy Valeriy S. — Doctor of Medicine, Associate Professor; 9297911@mail.ru
