CC BY
351
О. В. Летов
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЭВТАНАЗИИ
Летов Олег Владимирович -кандидат философских наук, старший научный сотрудник ИНИОН РАН.
Хотя термин «эвтаназия» заимствован у древних греков, однако у них это слово означало просто «хорошую» смерть - легкую и безболезненную. Что касается термина «суицид» (самоубийство), то, несмотря на то, что он латинского происхождения, мы не находим случаев его употребления ни в Древней Греции, ни в Древнем Риме. Под «самоубийством» обычно понимается смерть субъекта по его собственному намерению и совершенную им самим. У древних греков и у древних римлян существовал свой способ выражения этого понятия, и все философы, начиная с пифагорейцев (V в. до н.э.), упоминали о нем.
Предметом медицинской этики выступают случаи принятия решений не только на научной основе, когда профессионалы демонстрируют определенное превосходство в знаниях, а на моральной основе, когда, как правило, не существует консенсуса и различные этические школы вступают в спор друг с другом. Этические позиции специалистов благодаря их знаниям и социальной роли уникальны и могут быть не только отличны, но и противоположны этическим позициям остальных людей. Теории в области медицинской этики направлены на то, чтобы отделить суждения врачей-профессионалов от суждений остальных людей в таких вопросах как благо пациента, его свобода, справедливость, беспристрастность и т.д.
Растущее признание прав личности и ограничение прав государства тесно связаны с успехами медицины в увеличении продолжительности человеческой жизни. Большинство людей в настоящее время живут значительно дольше, чем в прошлом. Однако подобные достижения являются относительным благом. Человеческое тело может существовать долгие годы в условиях, когда оно лишено сознания. Процесс умирания, который прежде занимал относительно
187
короткий промежуток времени, в настоящее время может растягиваться на недели и месяцы. Болезни, которые раньше быстро убивали человека, сейчас приводят к полному параличу, но сохраняют сознание. Многие люди, которым за 80, страдают жесточайшими формами склероза. И хотя медицина добилась успехов в продлении срока человеческой жизни, в то же время она не в состоянии обеспечить надлежащего качества этой жизни для тех, кто вынужден ее продолжать. В этих условиях допущение самоубийства или эвтаназии преследует следующие цели: 1) признание за субъектом права отказаться от попыток достичь надлежащего качества жизни; 2) прекращение страданий тех, кто нашел свою жизнь неприемлемой. Так, выбрав интубацию (искусственное поддержание дыхания), больной может столкнуться с постоянно сопровождающей дыхание болью, тогда как определенная доза наркотических веществ могла бы ускорить его естественную смерть. Такой выбор медики редко предлагают пациенту, справедливо опасаясь обвинений в преследуемой по закону помощи в самоубийстве. Подобная ситуация осложняется тем, что врачу порой весьма трудно определить лекарственную дозу, которая бы снимала боль у пациента и в то же время не приводила к летальному исходу.
В философских текстах древних, например у Платона в «Государстве», можно найти положения о допустимости убийства неизлечимо больного и желающего умереть. В данном случае философы морально оправдывали медицинскую практику, когда неизлечимо больному позволяли отказаться от дальнейшего лечения и легко умереть. Защищая эту идею, Платон, по сути дела, обращался к более широким принципам социальной теории, которая позволяет тяжело больному избавиться от своей боли ценой собственной жизни на том основании, что он уже не в силах продолжать прежний активный образ жизни, когда его способности были направлены на реализацию социально значимых целей. Сходные проблемы ставит Аристотель в своей «Политике» относительно детей, рожденных с определенными аномалиями.
В «Государстве» Сократ описывал медицинскую практику идеального города, согласно которой продление жизни безнадежно больному не приносит пользы ни ему, ни обществу в целом. Тяжелобольному предоставляется возможность умереть не столько потому, что это было бы благом для него самого, сколько потому, что его смерть облегчила бы жизнь другим людям. Именно поэтому смерть неизлечимо больных людей рассматривалась Платоном как благо независимо от того, разделяет ли сам больной подобные взгляды или нет.
В настоящее время расширяется та область поступков, которые выходят за рамки этического, но в то же время считаются допустимыми с точки зрения медицины. Помощь в самоубийстве и эвтаназию нельзя считать этически приемлемыми, но законы об эвтаназии, принятые в Нидерландах и ряде других стран, позволили медикам совершать подобные действия. При этом сторонни-
ки данных законов ссылались на то обстоятельство, что, хотя убийство человека и является самым грубым нарушением этических принципов, но в некоторых случаях, как, например, в случае убийства с целью самозащиты, оно может быть этически оправдано. Для осуществления акта эвтаназии требуется доверие, с одной стороны, и техническая компетентность - с другой.
Любой врач, допускающий, что может наступить смерть, должен использовать все возможности, чтобы предотвратить эту смерть. Если врач знает, что больной стремится продлить свою жизнь, страдая от излечимой в принципе болезни, то в таком случае допущение смерти нарушало бы этический принцип «не навреди». Но если у больного поражена психика и он отказывается от поддержания своей жизни, то его смерть в такой ситуации допустима, а принципы свободы, права на жизнь и профессионального долга при этом не нарушаются.
В последнее время медики пришли к выводу о том, что скрывать правду от онкологического больного и оставлять его в полной изоляции со своими проблемами нецелесообразно. Такой пациент остро нуждается в отношениях, основанных на доверии, с врачом, который не избегает серьезного разговора о болезни. Однако в случае с прогрессирующей раковой болезнью технические возможности медицины нередко оказываются бессильны. В данной ситуации некоторые пациенты требуют от врача помощи в своем желании покончить жизнь самоубийством благодаря имеющимся в распоряжении врачей средствам.
В случае самоубийства с помощью врача последний может определить необходимую для летального исхода дозу медикаментов, например наркотиков, и дать пациенту подробные инструкции, как их употребить. Однако сам акт самоубийства пациент совершает один, без помощи врача. В случае активной эвтаназии сам врач прерывает жизнь пациента, например с помощью смертельной инъекции. Защищая врача в такой ситуации, сторонники эвтаназии считают, что он должен помочь пациенту умереть так же, как ранее помогал ему жить. Согласно их точке зрения, технический прогресс современной медицины ошибочно рассматривать как конечную цель, забывая о праве пациента умереть с достоинством; ошибочно полагать, что медицина способна осуществлять тотальный контроль над жизнью и смертью человека. Так же как люди требуют продолжения срока жизни с помощью медицины, так они вправе определять конец своей жизни, используя достижения медицины. В эпоху правового сознания право умереть с помощью медицинских средств должно быть столь же естественным, как и право на получение медицинской помощи.
Сторонники эвтаназии обращаются в защиту своего тезиса к такому этическому принципу, как благодеяние. Они подчеркивают, что важнейшая задача медицины - облегчить страдания больного. В процессе медицинской практики врач стремится любыми способами устранить у пациента боль. Однако врач
при этом должен осознавать и чувство ответственности за свои действия. Использование медицинских препаратов для облегчения боли порождает следующие этические вопросы: 1) болеутоляющие препараты могут ослабить познавательные способности пациента и тем самым помешать ему подготовиться к смерти; 2) медицинские препараты могут ускорить смерть.
Представители религиозной философии выступают против эвтаназии, когда сильные наркотические болеутоляющие препараты ускоряют акт смерти. Как отмечает М. Фолкенандт, «если самоубийство с помощью врача и активная эвтаназия станут неотъемлемой частью медицинского обслуживания, теоретическая и практическая медицина будет лишена новых достижений в области паллиативных и поддерживающих методов лечения» (7, с. 116). Отсутствие адекватных паллиативных средств - это как медицинская, так и этическая проблема, которая требует своего разрешения до того, как врачи обратятся к таким «радикальным» методам, как легализация эвтаназии. В Нидерландах, где был принят закон об эвтаназии, выявлено, что 0,8% от общего количества подвергшихся ей составляют пациенты, которые не давали на эвтаназию своего согласия. Таким образом, в условиях, когда возрастает проблема распределения медицинских ресурсов, угроза принудительной эвтаназии становится реальной.
Л.Н. Толстой рассматривал в своих произведениях вопрос о смерти. Предсмертные мучения Николая Левина в «Анне Карениной» по существу ставят проблему эвтаназии. «Не было положения, в котором бы он не страдал, не было минуты, в которой бы он забылся, не было места, члена его тела, которые бы не болели, не мучали его... Вся жизнь его сливалась в одно чувство страдания и желания избавиться от него» (цит. по: 2, с. 55). Однако герой Толстого, несмотря на невыносимые страдания, не желает смерти.
Представители Русской православной церкви отвергают возможность легализации эвтаназии и самоубийства с помощью врача. В документе об «Основах социальной концепции Русской православной церкви» выражена ясная позиция о недопустимости намеренного умерщвления безнадежно больных, в том числе по их желанию (4, с. 51).
Сторонники эвтаназии отстаивают принцип уважения свободы выбора. Однако в случае эвтаназии выбор субъекта не всегда является свободным и осознанным. Даже если субъект и обладает правом распоряжаться своей жизнью, это право должно быть соотнесено с правами других людей, общества в целом. Легализация возможности убийства врачом пациента способна разрушить доверие в отношениях между ними. При этом следует учитывать и то обстоятельство, что не каждый врач способен взять на себя моральную ответственность убийства своего пациента даже в том случае, если пациент дает на это свое согласие.
С. Херст и А. Морон отмечают, что сторонников паллиативной медицинской помощи и защитников эвтаназии и самоубийства с помощью врача обычно относят к противоположным позициям на основании следующих причин. Во-первых, сторонники паллиативной медицины стремятся к сокращению числа пациентов, требующих от врача помощи в эвтаназии или самоубийстве. Во-вторых, в соответствии с определением ВОЗ, паллиативная медицинская помощь не должна ускорять смерть пациента. Вместе с тем выделяются следующие ценности, общие как для сторонников паллиативной медицинской помощи, так и защитников эвтаназии и самоубийства с помощью врача (см. 5).
Во-первых, и те, и другие стремятся свести к минимуму страдания человека. Различают такие формы страдания, как физическое, эмоциональное и экзистенциальное. Как свидетельствуют конкретно-статистические исследования, в некоторых случаях врачи в большей степени готовы откликнуться на просьбу пациента о самоубийстве, если пациенты испытывают экзистенциальное страдание. В Нидерландах, где принят закон об эвтаназии, пациенты иногда обращаются к врачам с просьбой помочь им умереть, поскольку они «устали от жизни». К экзистенциальным страданиям относят также такие формы, как депрессия, потеря связи с окружающими, утрата свободы и т.п. И сторонники паллиативной медицинской помощи, и защитники эвтаназии разделяют убеждение в том, что страдание можно облегчить. Однако если одни считают, что любое страдание можно облегчить и тем самым избежать эвтаназии, то другие уверены, что в определенных ситуациях паллиативная медицинская помощь лишь усугубляет страдания пациента. Последователи оказания паллиативной медицинской помощи считают, что жалобы пациентов на то, что «жить не стоит», нельзя воспринимать всерьез, поскольку адекватная медицинская помощь способна повысить качество жизни пациентов и они могут изменить свое мнение. Они также выражают опасение, что легализация эвтаназии может привести к убеждению, что жизнь некоторых пациентов «не имеет смысла», даже если эти пациенты не готовы к смерти.
И сторонники паллиативной медицинской помощи, и защитники эвтаназии полагают, что медицинская технология способна «редуцировать» тяжелобольного пациента к биологическому уровню существования. Однако если защитники эвтаназии указывают на то обстоятельство, что пациент, находясь в подобном состоянии, не в силах осуществить свободный выбор уйти из жизни с помощью врача, то сторонники паллиативной помощи выражают опасение, что тяжелобольного трудно рассматривать в качестве полностью ответственного субъекта. В состоянии депрессии желание пациентов умереть может отражать скорее их реакцию на кризис, чем результат сознательного выбора. В подобном состоянии желания пациентов подвержены колебаниям. Кроме того, подобный выбор пациентов может быть обусловлен экономическими обстоя-
тельствами: таким образом пациенты нередко стремятся освободить близких от чрезмерных материальных затрат. И те, и другие сходятся в том, что выбор пациента должен быть свободен от какого бы то ни было принуждения или манипуляции.
И те, и другие подчеркивают, что пациент должен сам выбрать обстоятельства, предшествующие смерти. Однако их взгляды расходятся по вопросу о том, включает ли принцип уважения свободы право на выбор эвтаназии и самоубийства с помощью врача. Если защитники эвтаназии считают, что принцип уважения свободы включает это право, то сторонники паллиативной медицины отвечают на этот вопрос отрицательно, поскольку смерть означает конец любой свободы. Согласно позиции последних, выбор смерти не входит в компетенцию пациента.
Стороны расходятся в вопросе о последствиях легализации эвтаназии. Защитники паллиативной медицинской помощи выражают опасения в том, что подобная легализация способна оказать внешнее давление на тяжелобольного. В этих условиях врач может испытывать искушение прибегнуть к эвтаназии даже при отсутствии согласия больного. Сторонники эвтаназии считают, что четкий закон об условиях проведения эвтаназии способен предотвратить подобные злоупотребления. Как та, так и другая сторона подчеркивают возможность «легкой смерти». Однако, если одни настаивают на самопроизвольном процессе умирания и «естественной» продолжительности жизни, то другие допускают возможность приближения смерти с помощью смертельной дозы медикаментов. И те, и другие считают, что наибольшее зло - это низкое качество жизни. Вместе с тем остается открытым вопрос о том, является ли смерть злом в любых обстоятельствах.
В 2003 г. Европейская ассоциация паллиативной медицинской помощи призвала своих членов к открытому диалогу с защитниками эвтаназии и самоубийства с помощью врача. В основе подобного обращения лежат следующие причины. Во-первых, игнорирование позиций оппонентов препятствует обмену опытом, накопленным обеими сторонами. Во-вторых, отсутствие дискуссий приводит к уходу от острых вопросов, поставленных оппонентами. Изучение положений, которые разделяют и те, и другие, позволяет более полно осознать исходные принципы каждой из сторон. В-третьих, рассмотрение вопросов, которые остаются открытыми, создает возможность соглашения между противоположными сторонами. И наконец, и та, и другая сторона должны быть готовы к широкой и открытой дискуссии (см. 5).
Если большинство исследований по проблеме эвтаназии посвящено взглядам медицинских работников, то авторы одной из коллективных работ (см. 6) предлагают рассмотреть позиции и пожелания пациентов по отношению к этой проблеме. В качестве объекта исследования были выбраны 18 больных в возрасте от 38 до 83 лет онкологического отделения Тронхеймского универси-
тета в Норвегии. Каждый из них знал о своей болезни и прогнозах ее течения. Наиболее характерными аргументами пациентов, высказавшихся в пользу эвтаназии, были испытание болевых ощущений в прошлом и страх перед будущей болью, низкое качество жизни. Пациенты, высказавшиеся против эвтаназии, руководствовались аргументами религиозного и этического характера.
Следует отметить, что пожелания пациентов, высказавшихся в пользу эвтаназии, были обращены скорее к будущему, чем к настоящему времени. Они рассматривали эвтаназию в качестве гипотетической возможности. Ни один из респондентов не был готов к эвтаназии к моменту опроса. Характерны следующие ответы пациентов в отношении эвтаназии. «Подобная процедура пока преждевременна. Я все еще нахожусь в полном сознании и не испытываю сильной боли» (6, с. 456). «Я думаю, прекрасно, когда просто не испытываешь боли. Только тогда стоит жить» (6, с. 457). Несмотря на свое тяжелое состояние, большинство пациентов сохраняли надежду на будущее. Именно надежда оказывалась решающим фактором в пользу желания жить и отказа от смерти.
Здоровые люди избегают парализующего страха смерти отчасти потому, что мысль о смерти у них чаще всего неопределенна, а неопределенность порождает надежду. Надежда связана с неопределенностью вопроса о времени человеческой смерти. Чем определенней мысли о смерти, тем больше больного охватывает ужас. «Иван Ильич видел, - пишет Л.Н. Толстой в "Смерти Ивана Ильича", - что он умирает, и был в постоянном отчаяньи» (цит. по: 2, с. 57). Если отчаяние - это сознание практической безысходности, то ужас - это паралич внимания к окружающему и всякой способности к действию. В этой ситуации толстовскому Ивану Ильичу больше всего хотелось человеческого сострадания - чтобы его кто-нибудь пожалел (см. 2).
В процессе конкретных клинических исследований выяснилось, что в отношении эвтаназии тяжелобольные пациенты могут испытывать противоположные эмоции: как страх перед будущей болью и желание освободиться от физических и духовных страданий, так и желание жить и надеяться на благоприятное будущее. Позиция пациента по отношению к эвтаназии может измениться, если он почувствует, что боль может быть существенно ослаблена с помощью современных медицинских технологий. Иными словами, страх перед неконтролируемой болью и, соответственно, готовность к эвтаназии может быть обусловлена недостаточной информированностью пациента в отношении возможностей медицины.
Эмпирические исследования подчеркивают важность коммуникации между врачом и пациентом. Необходимо, чтобы врач с сочувствием относился к пациенту, пытался постичь, что в действительности испытывает и думает пациент, на чем основываются его высказывания. Представляет опасность ситуация, когда пациент, находясь в состоянии депрессии, высказывает пожелание обратиться к эвтаназии, а врач рассматривает это пожелание как осознанное
требование. Учитывая необратимый характер эвтаназии, исполнение подобных пожеланий следует рассматривать не как соблюдение, а, скорее, как нарушение принципа уважения свободы пациента. Иными словами, следует проводить четкое различие между желанием, с одной стороны, и осознанным требованием - с другой (см. 6).
В США около двух третей граждан и более половины врачей допускают возможность той или иной формы эвтаназии (см. 7). По данным опроса выпускников ММА им. И.М. Сеченова, проведенного в России в 2000 г., 72,3% респондентов допускают эвтаназию. На вопрос: «Почему Вы считаете эвтаназию допустимой?», - ответы распределились следующим образом: «это гуманно, избавляет от мучений и страданий» - 31,4%; «это право человека, каждый должен иметь свой выбор» - 27,5; «в исключительных случаях при условии смерти мозга и только пассивную» - 7,7; «просьба больного закон, а врач лишь орудие» - 2; «можно, но не в нашей стране, где много материальных проблем» 1% (см. 3). На вопрос: «Почему Вы считаете эвтаназию недопустимой?», - респонденты отвечали следующим образом: «так как это убийство или самоубийство» - 23,4%; «только Бог вправе решать, жить человеку или нет» - 23,3; «это противоречит долгу врача» - 14,9; «никто не имеет права лишать жизни другого человека» - 10,6; «общество не готово, нельзя все проконтролировать» - 8,5%.
Согласно социологическим исследованиям, проведенным в 1991-1992 гг. в России финским Институтом гигиены и Институтом социологии РАН, более 35% опрошенных врачей считают, что, вопреки официально провозглашенным юридическим и этическим нормам, эвтаназия в каких-то ситуациях допустима. На основе этих исследований С.В. Быкова, Б.Г. Юдин и Л.В. Ясная выделяют следующие тенденции в области медицины. Во-первых, чем моложе врачи, тем больше интереса они проявляют к проблеме эвтаназии и тем чаще склонны допускать такую возможность. Во-вторых, чем ближе врачи к «изголовью постели» пациента и чем чаще им приходится иметь дело с больными, чье состояние критическое, тем более терпимы они в отношении эвтаназии. В-третьих, научно-технический прогресс в области медицины обнаруживает объективное противоречие: вооруженные современными технологиями врачи делают возможным поддержание жизни в ситуациях, в которых ранее это было немыслимо, но тем самым нередко продлевают страдания терминальных пациентов. И наконец, хотя то обстоятельство, что 35% опрошенных врачей считают эвтаназию допустимой, впечатляет даже если бы этот показатель достиг 95%, это не могло бы служить достаточным основанием для ее законодательного признания. Принятие решения о легализации эвтаназии допустимо лишь после широкого общественного обсуждения (см. 1).
На наш взгляд, возможность существования права на активную эвтаназию обусловливается социокультурными условиями того или иного общества. Если
в такой стране, как Нидерланды, легализация активной эвтаназии не привела к злоупотреблениям, которые бы вызвали широкий общественный резонанс, то в нашей стране принятие подобного закона могло бы привести к серьезным правонарушениям. В случае утверждения подобного закона, его нормы должны быть четкими и недвусмысленными.
Литература
1. Быкова С.В., Юдин Б.Г. и Ясная Л.В. Эвтаназия: Мнение врачей Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. М., 1998. — С. 366—371.
2. Иванюшкин А.Я. Проблема смерти в творчестве Л.Н. Толстого // Медицинское право и этика. — М., 2002. — № 2. — С. 47—60.
3. Ляуш Л.Б., Сабурова В.И., Силуянова И.В., Сушко Н.А., Тарабрин Р.Е. Мировоззрение и биоэтические представления российских студентов-медиков // Там же. — С. 82—94.
4. Определение Освященного Юбилейного Архиерейского Собора Русской православной церкви об «Основах социальной концепции Русской православной церкви» // Журн. Моск. Патриархии. — М., 2000. — № 10.
5. Hurst A.S., Mauron A. The ethics of palliative care and euthanasia: Exploring common values // Palliative medicine. — N.-Y., 2006. — Vol. 20. — P. 107—112.
6. Johansen S., Holen J.C., Kaasa S., Loge J.H., Matersvedt L.J. Attitudes towards, and wishes for, euthanasia in advanced cancer patients at a palliative medicine unit // Там же. — N.-Y., 2005. — Vol. 19. — P. 454—460.
7. Volkenandt M. Supportive care and euthanasia — an ethical dilemma? // Support care cancer. Springer, 1998. — Vol. 6, № 2. — P. 114 — 119.
