CC BY
38
2000.03.022-025. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ТЕОРИИ И ПРАКТИКЕ МЕДИЦИНЫ. (Сводный реферат).
2000.03.022. LOWENSTEIN J. The midnight meal and other essays about doctors, patients, and medicine. - New Haven etc.: Yale univ. press, 1997. -XV, 128 p.
2000.03.023. VOLKENANDT M. Supportive care and euthanasia - an ethical dilemma?//Support care cancer. - Berlin; Heidelberg, 1998. - Vol. 6, N 2. -P.114-119.
2000.03.024. BHAGWATI S.N. Ethics, morality and practice of medicine in ancient India//Child's nervous system. - Berlin; Heidelberg, 1997. - Vol.13, N 8/9. - P.428-434.
2000.03.025. STOKER D. Ethics in scientific publication - fraud, redundancy and errors//Skeletal Radiol. - Berlin; Heidelberg, 1996. - Vol.25, N 3. -P.205-206.
Джером Лоуэнстайн (профессор медицины Нью-Йоркского университета, США) в книге «Прием пищи на ночь и другие статьи о врачах, пациентах и медицине» (022) отмечает, что от разрушения традиционных отношений между врачом и пациентом больше всего страдает пациент. С самого начала отношения между врачом («шаманом», «хилером» и т.п.) и пациентом означали нечто большее, чем простое оказание медицинской помощи. В полной мере эти отношения проявлялись тогда, когда пациент находился в «пограничной ситуации» между жизнью и смертью. В данном случае и та, и другая сторона испытывали особый эмоциональный эффект: беспомощность, неопределенность и страх, испытываемые пациентом, вызывали соответствующий «эмоциональный резонанс» у врача. Это «бодрящее» эмоциональное состояние Аристотель называл катарсисом. Автор настаивает, что подобное эмоциональное общение должно быть составной частью отношений между врачом и пациентом в современном обществе.
Сочувствие - это уважение, признание индивидуальности другого субъекта, желание вступить во взаимоотношения с котором определяется не только разумом, но и интуицией, эмоциями. Сочувствие -необходимый элемент отношений между врачом и пациентом. «Если мы хотим сохранить в медицине гуманистические ценности, научить сочувствию, то первый шаг в этом направлении - признание ответственности преподавателей медицинских учебных заведений за этическое воспитание студентов» (022, с.17). Важным шагом в этом деле
было бы обращение в рамках курса истории медицины к примерам гуманистических отношений между врачом и пациентом, представленных в художественных произведениях таких писателей, как Т.Манн, Л.Толстой, А.Солженицын.
Автор выражает убеждение, что новые формы и методы лечения не должны в корне менять характер отношений между врачом и пациентом: врач должен сохранять сочувствие к больному. Отношения между врачом и пациентом демонстрируют моменты глубокого удовлетворения и «внутренней связи».
Язык медицины существенно изменился за последние 20-30 лет. Изменения в языке и методах медицинского исследования способствуют увеличению разрыва между врачом и пациентом. «Призыв к «старому доброму врачу» - это не призыв к старому доброму человеку с маленьким черным саквояжем и небогатым выбором безвредных (и бесполезных) лекарств, но скорее стремление к общению на едином языке» (022, с.22). Этот язык должен включать в себя надежду, утешение, силу и храбрость.
Каждый пациент вносит определенный вклад в процесс обучения врача. Способность врача изучать болезнь путем терпеливого и внимательного общения с пациентом не может не вызывать уважения. Если врач найдет деликатный подход к пациенту, то пациент сообщит ему все необходимое. Опыт общения с пациентами может дать врачу гораздо больше, чем обращение к медицинским книгам.
Потребность больного в утешении является неотъемлемой частью отношений между врачом и пациентом. Чем более неопределенно будущее и чем пессимистичнее прогнозы, тем в большей степени пациент нуждается в поддержке врача, сознавая, что врач находится «рядом». Потребность пациента в утешении - это стремление не к чуду или магии, а скорее - к человеческой связи: утешении в том, что боль находится под контролем, что пациент сохранит свое достоинство и его желания будут учтены, что его не оставят один на один перед лицом смерти.
Чувство неопределенности, страх перед утратой, беспомощность, испытываемые пациентом, не могут остаться незамеченными для врача. Сочувствие - естественная реакция врача на страдания пациента. И хотя врач способен разделять чувства, испытываемые пациентом, их отношения носят асимметричный характер. Очевидно, что пациент и члены его семьи страдают в большей степени, чем врач. «Чувство удовлетворения, которое врач испытывает в результате искреннего
общения с пациентом, возможно, компенсирует накопившийся груз неопределенности, грусти и потери» (022, с.51).
За последние 25 лет отношения между врачом и пациентом применительно к вопросу об истине претерпели существенные изменения. Патернализм был отвергнут в пользу автономии пациента и убеждению в том, что «полная откровенность» необходима для нормальной медицинской практики. Следствием этого является возросшая осведомленность пациентов в сложных вопросах диагностики и лечения болезней.
То, что сказано врачом, порой имеет для пациента большее значение, чем рецепты и предписания. Сказанное должно отражать полное понимание врачом потребностей пациента. Если для одних пациентов требуется «полная откровенность» со стороны врача, то для других, или в иных обстоятельствах, врачу следует распоряжаться истиной более осторожно. «Решение о том, в какой мере истина должна быть раскрыта, так же, как и вопрос о степени интенсивности лечения, должно отражать полное понимание врачом жизни пациента» (022, с.80).
Матиас Фолкенандт (преподаватель университета Людвига Максимилиана, Мюнхен, Германия) в статье «Медицинская помощь и эвтаназия - этическая дилемма?» (023) указывает, что диагноз для онкологического больного является центральной жизненной проблемой. Хотя главной целью медицинской практики является борьба с раковой болезнью и ее развитием, однако обязанности врача выходят далеко за рамки медицины. В случае с прогрессирующей раковой болезни технические возможности медицины нередко оказываются бессильны.
За последние 20 лет медики пришли к выводу, что скрывать правду от онкологического больного и оставлять его в полной изоляции со своими проблемами нецелесообразно. Такой пациент остро нуждается в отношениях, основанных на доверии и правде, с врачом, который не избегает серьезного разговора о болезни.
В данной ситуации некоторые требуют от врача помощи в желании пациента покончить жизнь самоубийством с помощью имеющихся в распоряжении медицины средств. Около двух третей американских граждан и более половины американских врачей разделяют подобные убеждения.
В случае самоубийства с помощью врача последний определяет необходимую для летального исхода дозу медикаментов, например, наркотиков, и дает подробные инструкции, как их употребить. Однако сам акт самоубийства пациент совершает один, без помощи врача. В
случае активной эвтаназии сам врач прерывает жизнь пациента, например, с помощью смертельной инъекции.
При этом сторонники эвтаназии считают, что врач должен помочь пациенту умереть так же, как он помогал ему жить. Согласно их точке зрения, технический прогресс современной медицины ошибочно рассматривать как конечную цель, забывая о праве пациента умереть с достоинством. Вместо того чтобы принять смерть как часть жизни, врач рассматривает смерть в качестве основного противника, в борьбе с которым необходимо использовать все имеющиеся средства. Не случайно врачи, в особенности молодые, рассматривают смерть пациента как личную неудачу. Даже в конце жизни пациента медики всеми силами стремятся сохранить ему жизнь вместо того, чтобы улучшить ее качество. Пациент наделяется правом отказаться от неадекватных терапевтических методов лечения.
Согласно сторонникам эвтаназии, в условиях прогресса современной науки многие приходят к ошибочному убеждению, что медицина способна осуществлять тотальный контроль над жизнью и смертью человека. Так же, как люди требуют продолжения срока жизни с помощью медицины, так они вправе определять конец своей жизни, используя при этом достижения медицины. В эпоху правового сознания право умереть с помощью медицинских средств должно быть столь же естественным, как и право на получение медицинской помощи.
Сторонники эвтаназии указывают на то обстоятельство, что современная медицина, несмотря на значительный прогресс, не способна окончательно победить болезни и страдания. Если все средства избавления пациента от страдания исчерпаны, он может потребовать смерть в качестве решения проблемы.
Сторонники эвтаназии обращаются в защиту своего тезиса к такому принципу, как благодеяние. Автор разделяет убеждение в том, что важнейшая задача медицины - облегчить страдания больного. Однако, «если самоубийство с помощью врача и активная эвтаназия станут неотъемлемой частью медицинского обслуживания, теоретическая и практическая медицина будет лишена новых достижений в области паллиативных и поддерживающих методов лечения» (023, с.116). Отсутствие адекватных паллиативных средств - это как медицинская, так и этическая проблема, которая требует своего разрешения до того, как обращаться к таким «радикальным» методам, как легализация эвтаназии. В Нидерландах, где 20 лет назад был принят закон об эвтаназии, выявлено, что 0,8 % от общего количества составляет
смерть пациентов в результате эвтаназии, которые не давали на то своего согласия. Автор подчеркивает, что в условиях, когда возрастает проблема распределения ресурсов, угроза принудительной эвтаназии становится реальной.
Сторонники эвтаназии отстаивают принцип свободы выбора. Однако, по мнению автора, в случае эвтаназии выбор субъекта вовсе необязательно является свободным и осознанным. Даже если субъект и обладает правом распоряжаться своей жизнью, это право должно быть соотнесено с правами других людей, общества в целом. Легализация возможности убийства врачом пациента способна разрушить доверие в отношениях между ними.
Назначение наркотических веществ для ослабления боли или отказ от медицинского вмешательства в случае с тяжелобольным существенным образом отличаются от самоубийства с помощью врача и активной эвтаназии. Хотя назначение наркотических веществ и отказ от медицинского вмешательства сокращают жизнь, при этом пациента убивает болезнь, а никак не врач. Уважение свободы пациента выражается в том, что врач, родные и близкие должны находиться рядом и разделять его страдание. «В данной ситуации пациент способен постичь глубокие человеческие ценности, установить подлинные человеческие отношения, столкнуться с фундаментальными вопросами человеческого бытия» (023, с.118).
Санат Бхагвати (Медицинский исследовательский центр, Бомбей, Индия) в статье «Этика, мораль и медицинская практика в Древней Индии» (024) обращается к древнеиндийскому трактату «Аюр Веда» как источнику по вопросам медицинской этики. В Древней Индии медицина изучалась для общественного блага так, чтобы лечить больных с любовью и сочувствием. Цель изучения указанного трактата - стать искусным в деле лечения всех живых существ. В этом деле субъект достигает добродетели, блага и удовольствия.
В «Аюр Веде» сформулирован этический кодекс поведения врача. Врач-наставник должен обладать исключительными способностями, как моральными, так и интеллектуальными. Врач не должен посещать дом пациента без приглашения. В доме его внимание должно быть обращено исключительно на пациента: он не имеет права оказывать знаки внимания другим членам семьи. Он не имеет права разглашать другим семейные тайны пациента. Врач не должен проявлять враждебные чувства по отношению к другим представителям своей профессии: он обязан по-братски относиться ко всем живым существам. В
затруднительных случаях ему настоятельно рекомендуется обращаться за помощью к другим врачам.
Представители античной философии буддизма и индуизма призывали подчинять телесные желания высшим духовным целям. Тело рассматривалось лишь как вместилище души, атмана. Без атмана телесные органы рассматривались как неодушевленные: их можно использовать для трансплантации другим живым существам.
Религия джайнизма позволяла пациенту ускорять приближение смерти путем отказа от пищи и воды. Согласно легенде, святой Джайн нередко прибегал к этому средству, осознав иллюзорность окружающего мира. Философия индуизма также допускает право пациента на самоубийство в том случае, когда его жизнь превращается в мучение. После глубоких размышлений и находясь в здравом уме, пациент вправе расстаться с жизнью путем отказа от пищи и медицинского лечения. Вместе с тем индийская медицинская этика выступала против идеи активной эвтаназии, когда жизнь пациента прерывается по воле врача.
Деннис Стокер в статье «Этические проблемы в научных публикациях - обман, пустословие и ошибки» (025) указывает, что появление ложных фактов в научных публикациях часто обусловлено стремлением, корыстным или честолюбивым, к достижению результата в области поиска новых лекарственных средств. По сравнению с подлогом плагиат является более распространенным явлениям в научных журналах. Те факты плагиата, которые становятся известны научному сообществу, являются, по мнению автора, лишь вершиной айсберга.
Важным средством борьбы с указанными явлениями автор считает конструктивную критику со стороны членов редколлегии журналов и рецензентов. Большинство авторов статей остаются благодарны за высказанные замечания: эти замечания лишь повышают уровень публикуемого материала. Отклонение рукописи может иметь место в том случае, когда методы и результаты исследования представляются редактору необоснованными или когда в рукописи накапливается значительное количество ошибок. Все это относится скорее к проблеме уровня образования автора, чем к этическим проблемам.
Авторы рукописей обязаны правильно и полно использовать цитаты, не добавляя к ним ничего лишнего. Большое распространение в медицинских публикациях получили ошибки в библиографических ссылках: возникает сомнение, читали когда-либо авторы те статьи, на которые они ссылаются. Авторы нарушают этические нормы в тех
случаях, когда заимствуют концепцию представленной статьи из более ранней публикации, не ссылаясь на последнюю.
Другой этический вопрос касается многочисленных пустых публикаций. Авторы нередко публикуют результаты своего научного исследования фрагментами в различных журналах. В итоге они добиваются многочисленных пустых по своей сути публикаций, в то время как достаточно было бы одной опубликованной статьи. Сходная ситуация имеет место, когда автор стремится опубликовать сходные по содержанию статьи в различных журналах.
Не менее важную этическую проблему представляет растущее число статей в соавторстве. Подобная форма позволяет некоторым авторам расширять список своих публикаций, не прилагая к тому надлежащих усилий. Д. Стокер считает, что каждый из авторов должен обосновать свой личный вклад в ту или иную статью прежде, чем эта статья будет опубликована.
О.В.Летов
