CC BY
25
ЭТИКА
2001.01.008. ЛЕТОВ О.В. ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ В ХХ в. (Реферативный обзор).
1. Человек и медицинские исследования
Вряд ли будет преувеличением утверждение о том, что ведущее место в современной западной этике занимают вопросы этики медицины. Таким проблемам, как эвтаназия, этика биотехнологий и др., посвящены публикации не только в рамках узкоспециализированных, но и в широко тиражируемых изданиях, включая газеты и журналы. Что касается России, то здесь исследования и обсуждения проблем медицинской этики находятся пока на «начальной стадии» и требуют своего дальнейшего развития.
Эрик Мэттьюз (профессор философии Абердинского университета, Великобритания) в статье «Этические кодексы: Кто в них нуждается?» (3) отмечает, что значение клятвы Гиппократа для современной западной культуры заключается в том, что в ней представлено понятие медицины как профессии. Во времена античности медицина еще не рассматривалась как профессия в современном смысле слова. Освободившись от влияния религии, медицина представляла собой ремесло, «средство для получения средств к существованию». В ту эпоху не существовало какой-либо системы подготовки врачей: каждый желающий мог предлагать медицинские услуги и получать определенную плату по результатам своей работы. Школа Гиппократа, расположенная на греческом острове Кос, выходила за рамки сложившейся традиции. Это была именно «школа»: во-первых, она была местом, где будущие врачи могли овладевать медицинскими знаниями; во-вторых, в ней выдвигались определенные взгляды на здоровье, болезнь и методы лечения; в-третьих, это была своего рода гильдия,
члены которой были связаны узами лояльности по отношению друг к другу, к своим учителям и своей школе.
Принесение клятвы, торжественного обещания, даваемого перед лицом Бога, предполагало существенное различие между обязательствами повседневной жизни и теми обязательствами, которые касаются более важных областей. Сам факт клятвы указывает на особый статус врача -это не просто способ добывания средств к существованию, а членство в особой группе людей. В священные тайны Гиппократовой медицины посвящался не каждый желающий, а лишь тот, кто мог быть причислен к гильдии врачей. Идея солидарности между коллегами является неотъемлемым элементом традиционного понимания профессии. Принадлежность к профессии характеризуется тем, что ее члены договариваются между собой не соперничать друг с другом, оказывать друг другу взаимную поддержку. Однако подобная лояльность между коллегами способна обернуться против тех, кому представители профессии обязаны служить, т.е. против интересов пациента. Например, в тех случаях, когда врачи отказываются поднимать тревогу по поводу фактов некомпетентности или коррупции своих коллег, наблюдается деформация идеи медицинского профессионализма.
В обязанности врача входит: трудиться на благо пациента; по возможности, не причинять ему боли; не давать лекарств, способных привести к смерти; не использовать свое положение в корыстных целях, например в целях сексуального обольщения; хранить секреты своих пациентов и т. п. Понятие профессии в данном случае заключается в служении клиенту, в принятии на себя определенных этических обязательств, своего рода этического кодекса. Профессия существует не в целях носителя этой профессии, а на благо тех, для кого она предназначена. От врачей, принадлежавших к школе Гиппократа, в случае необходимости требовалось оказание бесплатной медицинской помощи, что было нехарактерно для античного мира. В иных случаях, дабы не усугублять финансового положения больного, оплата врачу производилась лишь после достижения успешного результата в лечении. Все это говорит о том, что интересы пациента должны стоять у врача на первом месте.
Профессионал - это тот, кто связан с клиентом определенными моральными обязательствами (этическим кодексом), которые служат скорее интересам клиента, чем представителя той или иной профессии. Существование кодексов этики указывает на то, что профессия - это
саморегулирующийся орган, члены которого должны отвечать определенным требованиям. Как показывает опыт школы Гиппократа, профессия - это не просто коммерческое предприятие, представители которого преследуют личную выгоду в соответствии с законами рынка. Хотя и субъекты рыночных отношений, как и любые другие человеческие существа, подчиняют свое поведение определенным этическим требованиям.
Моральные нормы, которыми люди руководствуются в своей повседневной жизни, имеют преимущественно негативный характер -это запреты на такие действия, которые способны причинить ущерб другим людям. К такого рода правилам относятся «не лги», «не нарушай обещаний» и т. п. Эти правила касаются незнакомых друг другу людей, не связанных между собой особого рода отношениями. Эти нормы отличаются, например, от тех, которые связывают родителей и детей, братьев и сестер, любовников и т.д.
Отношения на рынке между продавцом и покупателем - это также отношения между незнакомцами. Мясник необязательно является другом по отношению к своему клиенту: главный мотив его деятельности -добыть средства для существования, и моральные нормы, которыми он руководствуется, лишь ограничивают круг его возможных действий по отношению к клиенту. Отношения на рынке между продавцом и покупателем носят договорный или квазидоговорный характер. Мясник имеет моральное обязательство предлагать покупателю товар определенного качества. Но было бы абсурдом требовать от него снабжать мясом бесплатно всех тех, кто не в силах оплачивать его по рыночным ценам.
Отношения между врачом и пациентом отличаются как от рыночных отношений, так и от личностных отношений между людьми. В то же время эти отношения заимствуют черты как первых, так и последних. Э.Мэттьюз называет отношения между врачом и пациентом «квазиличностными».
Профессиональные отношения имеют с рыночными отношениями то общее, что это тоже отношения между незнакомыми людьми, отношения, в основе которых лежат формальные нормы. Ваш доктор -это не ваш друг. Профессиональные отношения имеют с личностными отношениями то общее, что в их основе лежат не просто негативные ограничения, а позитивные обязательства, направленные на благо
клиента. Согласно этическому кодексу медиков интересы пациента ставятся выше, чем интересы врача.
Автор определяет профессию как занятие, призванное обеспечить блага, необходимые для нормальной человеческой жизни. Медицину он определяет в качестве профессиональной парадигмы, поскольку благо, которое она предоставляет, является первейшей необходимостью.
Забота о здоровье людей - это наивысшее благо. Это благо не может быть обеспечено на основе простых рыночных отношений. Здоровье - это не тот товар, который может распределяться между потребителями просто на основе их платежеспособности. Лишать кого-либо медицинской помощи на основе его невозможности оплачивать эту помощь было бы несправедливо. Все это делает отношения между врачом и пациентом отличными от отношений между продавцом и покупателем. Врач принимает на себя обязательство оказывать пациенту помощь даже в ущерб собственным интересам, а пациент, в свою очередь, обязан верить своему врачу. В отличие от договорных отношений между покупателем и продавцом отношения между врачом и пациентом выходят далеко за рамки простых моральных обязательств.
Наряду с клятвой Гиппократа Э.Мэттьюз выдвигает новую декларацию, согласно которой выпускник медицинского учебного заведения обязан использовать свои знания и способности на благо всех своих пациентов и общества в целом, в своей деятельности строго придерживаться славных традиций медицинской профессии и не делать ничего такого, что было бы несовместимо с этими традициями. Он не согласен с клятвой Гиппократа в той части, которая касается замкнутости представителей этой медицинской школы, сравнимой разве что с замкнутостью масонских лож. Было бы несправедливо рассматривать врачей в качестве членов некоей священной гильдии, связанных особыми обязательствами между собой. Переход от клятвы Гиппократа к торжественной декларации символизирует переход от идеи профессии как священного братства людей, призванных помогать друг другу, к идее профессии как группы людей, у которых на первом плане стоят интересы пациента, или от взгляда «внутрь» к взгляду «извне» профессии.
Старая идея Гиппократа о том, что врач не всегда должен требовать плату за свои услуги, в настоящее время заменяется идеей о том, что медицинские услуги должны быть обеспечены обществом. Например, в Скандинавии медицинская служба существует за счет налогов, в других европейских странах - подкрепляется государственной
системой обязательного медицинского страхования. Даже в США, где большая часть медицинского обеспечения находится в частных руках, существует система социальной медицинской помощи для ветеранов, престарелых и других групп населения. Переход от врача, чье существование зависит от гонораров своих пациентов, к врачу, получающему свое жалованье от государства, укрепляет позиции медицины как профессии.
Медицина на всех уровнях становится в настоящее время все более групповым видом деятельности. Врачи работают совместно с медицинскими сестрами, нянями и представителями других связанных с медициной профессий. В то же время отношения между врачом и пациентом становятся все менее личностными. Врач уже не в состоянии хранить в своей памяти знания о частной жизни своих пациентов, характере их взаимоотношений в семье или на работе. Так что врач не вправе говорить о своих пациентах «мои пациенты», а пациенты о враче - «мой врач». Врач все более становится безличностным гарантом обеспечения медицинской помощи. Этому способствует все более возрастающий технологический характер современной медицины. Личность врача оказывается менее значимой по сравнению с возможностями технологий, которые он (или его команда) использует.
Медицинская профессия способна обеспечить людей тем, что Аристотель называл «человеческим благом». Это «благо» нельзя отождествлять с «моральном благом» в современном посткантианском смысле этого слова - это лишь компонент человеческого благоденствия, или «эвдемония». Сам Кант отрицал, что здоровье может быть моральным благом, поскольку здоровые люди могут быть аморальными.
Если здоровье относится к основным человеческим благам, то забота о здоровье существенно отличается от простого удовлетворения тех или иных желаний субъекта. Обеспечение подобным благом требует определенной преданности, «моральной серьезности» со стороны врача. Врач обязан рассматривать свою профессию не только как средство к существованию, но и как своего рода служение человечеству. Не случайно обязательства кодекса этики, которые принимает на себя врач, отражают не столько интересы представителей данной профессии, сколько интересы пациента.
Джером Лоуэнстайн (профессор медицины Нью-Йоркского университета, США) в книге «Прием пищи на ночь и другие статьи о врачах, пациентах и медицине» (2) отмечает, что от разрушения
традиционных отношений между врачом и пациентом больше всего страдает пациент. С самого начала отношения между врачом («шаманом», «хилером» и т.п.) и пациентом означали нечто большее, чем простое оказание медицинской помощи. В полной мере эти отношения проявлялись тогда, когда пациент находился в «пограничной ситуации» между жизнью и смертью. В данном случае и та, и другая стороны испытывали особый эмоциональный эффект: беспомощность, неопределенность и страх, испытываемые пациентом, вызывали соответствующий «эмоциональный резонанс» у врача. Это «бодрящее» эмоциональное состояние Аристотель называл катарсисом. Автор настаивает, что подобное эмоциональное общение должно быть составной частью отношений между врачом и пациентом в современном обществе.
Сочувствие - это уважение, признание индивидуальности другого субъекта, желание вступить во взаимоотношения с которым определяется не только разумом, но и интуицией, эмоциями. Сочувствие -необходимый элемент отношений между врачом и пациентом. «Если мы хотим сохранить в медицине гуманистические ценности, научить сочувствию, то первый шаг в этом направлении - признание ответственности преподавателей медицинских учебных заведений за этическое воспитание студентов» (2, с.17). Важным шагом в этом деле было бы обращение в рамках курса истории медицины к примерам гуманистических отношений между врачом и пациентом, представленных в художественных произведениях таких писателей, как Томас Манн, Лев Толстой, Александр Солженицын.
Новые формы и методы лечения не должны в корне менять характер отношений между врачом и пациентом: врач должен сохранять сочувствие к больному. Отношения между врачом и пациентом демонстрируют моменты глубокого удовлетворения и «внутренней связи».
Язык медицины существенно изменился за последние 20-30 лет. Изменения в языке и методах медицинского исследования способствуют увеличению разрыва между врачом и пациентом. «Призыв к «старому доброму врачу» - это не призыв к старому доброму человеку с маленьким черным саквояжем и небогатым выбором безвредных (и бесполезных) лекарств, но скорее стремление к общению на едином языке» (2, с.22). Этот язык должен включать в себя надежду, утешение, силу и храбрость.
Каждый пациент вносит определенный вклад в процесс обучения врача. Способность врача изучать болезнь путем терпеливого и внимательного общения с пациентом не может не вызывать уважения. Если врач найдет деликатный подход к пациенту, то пациент сообщит ему все необходимое. Опыт общения с пациентами может дать врачу гораздо больше, чем обращение к медицинским книгам.
Потребность больного в утешении является неотъемлемой частью отношений между врачом и пациентом. Чем более неопределенно будущее и чем пессимистичнее прогнозы, тем в большей степени пациент нуждается в поддержке врача, в сознании, что врач находится «рядом». Потребность пациента в утешении - это стремление не к чуду или магии, а скорее - к человеческой связи. Это утешение в том, что боль находится под контролем, что пациент сохранит свое достоинство и его желания будут учтены, что его не оставят один на один перед лицом смерти.
Чувство неопределенности, страх перед утратой, беспомощность, испытываемые пациентом, не могут остаться незамеченными для врача. Сочувствие - естественная реакция врача на страдания пациента. И хотя врач способен разделять чувства, испытываемые пациентом, их отношения носят асимметричный характер. Очевидно, что пациент и члены его семьи страдают в большей степени, чем врач. «Чувство удовлетворения, которое врач испытывает в результате искреннего общения с пациентом, возможно, компенсирует накопившийся груз неопределенности, грусти и потери» (2, с.51).
За последние 25 лет отношения между врачом и пациентом применительно к вопросу об истине претерпели существенные изменения. Патернализм был отвергнут в пользу автономии пациента и убеждения в том, что «полная откровенность» необходима для нормальной медицинской практики. Следствием этого является возросшая осведомленность пациентов в сложных вопросах как диагностики, так и лечения болезней.
То, что сказано врачом, порой имеет для пациента большее значение, чем рецепты и предписания. Сказанное должно отражать полное понимание врачом потребностей пациента. Если в общении с одними пациентами от врача требуется «полная откровенность», то в других случаях врачу следует распоряжаться истиной более осторожно. «Вопрос о том, в какой мере истина должна быть раскрыта, как и вопрос
о степени интенсивности лечения, должны отражать полное понимание врачом жизни пациента» (2, с.80).
2. Медицина и религия
Особую позицию по вопросам этики медицины занимают представители религиозной философии. Джон Пэрис (доктор философии теологического отделения Бостонского колледжа, США) в статье «Католическая традиция об употреблении пациентом пищи и жидкости» (4) отмечает, что в 1990 г. Верховный суд США постановил, что пациент, находящийся в сознательном состоянии, вправе отказаться от поддерживающих его жизнь пищи и воды. Подобное решение может распространяться и на пациента, находящегося в бессознательном состоянии. Противоположную позицию занимают представители католической церкви. Однако даже католики проводят различие между «ординарными» и «экстраординарными» средствами по поддержанию жизни. Так, средства, требующие больших затрат или усилий либо не действующие на благо пациента, оказываются «экстраординарными», и для их использования не существует моральных обязательств. В определенных обстоятельствах больной находится в столь ослабленном состоянии, что любое лечение оказывается бесполезным и приносит ему лишь одни страдания. В этой ситуации ограничение больного в приеме пищи означает не ускорение смерти, а скорее избавление от страданий. Некоторые католические священники называют больных, находящихся в необратимом коматозном состоянии, «человеческими существами», поддержание жизни которых не обусловлено строгими моральными обязательствами. Прекращение искусственного поддержания жизни означает для них не уничтожение личности, а, скорее, признание того факта, что ее жизненный путь подошел к концу, и этому не следует препятствовать. В основе медицинской этики лежит положение о том, что продлевать жизнь следует для того, чтобы преследовать жизненную цель.
Санат Бхагвати (Медицинский исследовательский центр, Бомбей, Индия) в статье «Этика, мораль и медицинская практика в Древней Индии» (1) обращается к древнеиндийскому трактату «Аюр-Веда» как источнику по вопросам медицинской этики. В Древней Индии медицина изучалась для общественного блага так, чтобы лечить больных с любовью и сочувствием. Цель изучения указанного трактата - стать
искусным в деле лечения всех живых существ. В этом деле субъект достигает добродетели, блага и удовольствия.
В «Аюр-Веде» сформулирован этический кодекс поведения врача. Врач-наставник должен обладать исключительными способностями, как моральными, так и интеллектуальными. Он не должен посещать дом пациента без приглашения. При посещении его внимание должно быть обращено исключительно на пациента: он не имеет права оказывать знаки внимания другим членам семьи. Он не имеет права разглашать другим семейные тайны пациента. Врач не должен проявлять враждебные чувства по отношению к другим представителям своей профессии: он обязан по-братски относиться ко всем живым существам. В затруднительных случаях ему настоятельно рекомендуется обращаться за помощью к другим врачам.
Представители античной философии, буддизма и индуизма призывали подчинять телесные желания высшим духовным целям. Тело рассматривалось лишь как вместилище души, атмана. Без атмана телесные органы не являются одушевленными: их можно использовать для трансплантации другим живым существам.
Религия джайнизма позволяла пациенту ускорять приближение смерти путем отказа от пищи и воды. Согласно легенде, св. Джайн нередко прибегал к этому средству, осознав иллюзорность окружающего мира. Философия индуизма также допускает право пациента на самоубийство в том случае, когда его жизнь превращается в мучение. После глубоких размышлений и находясь в здравом уме, пациент вправе расстаться с жизнью путем отказа от пищи и медицинского лечения. Вместе с тем индийская медицинская этика выступала против идеи активной эвтаназии, когда жизнь пациента прерывается по воле врача.
3. Этические проблемы жизни и смерти
Такие традиционные этические теории, как утилитаризм и «теория морального договора», сталкиваются в области медицины с серьезными проблемами. Но медицинская наука сама по себе, подчеркивает Карсон Стронг (5), не в состоянии решить свои сложные проблемы без опоры на подходящую этическую концепцию. Формирование подобной концепции предполагает не просто техническое решение проблем, а ценностный выбор. Эта концепция призвана пролить свет на такие проблемы, как репродуктивная свобода человека, моральный статус плода и защита его
интересов. Вместе с тем новый подход должен учитывать все имеющиеся этические взгляды и традиционные теории, включая плюрализм этических ценностей.
В 1935 г. в Оклахоме на волне движения евгеники был принят закон о принудительной стерилизации. Этот закон основывался на взглядах, согласно которым криминальные наклонности передаются генетическим путем. По решению суда принудительной стерилизации могли быть подвергнуты преступники, имеющие три и более судимости. Данный закон несправедлив по следующим основаниям. Во-первых, дискредитировала себя концепция, согласно которой криминальные наклонности неизбежно передаются по наследству. Во-вторых, принудительная стерилизация нарушает фундаментальный этический принцип репродуктивной свободы человека, лишая его возможности принять собственное решение о том, иметь ли ему детей и если иметь, то сколько.
Супружеские пары, не имеющие возможности завести детей, могут испытывать такие отрицательные эмоции, как раздражение, чувство вины, депрессивное состояние. Эти люди порой неловко чувствуют себя среди друзей и близких, у которых есть дети. Некоторые считают, что это Бог наказал их за какие-то грехи. Причинами этого могут быть секс до брака, использование контрацептивов, аборты, венерические заболевания и т.п. Следствием бесплодия может быть развод. В этой связи Стронг делает вывод, что подобные супружеские пары остро нуждаются в эмоциональной и информационной поддержке со стороны медицинских работников.
Желание женщины иметь собственного ребенка во многом складывается под влиянием культурных традиций. Важнейшим культурным стереотипом, касающимся распределения ролей между полами, является представление о том, что главное назначение женщины - это рождение и воспитание детей. Хотя по закону оба родителя несут равную ответственность за своих детей, считается, что ребенок важнее для женщины, чем для мужчины.
Любовь - это интимный акт, тайна, касающаяся только двоих. Тело одного партнера открывается для другого, осуществляя сексуальные потребности каждого из них. Важнейшим аргументом, который выдвигают противники искусственного оплодотворения, является то, что при этом теряется интимность.
В платоновском диалоге «Пир» Сократ указывает следующие три способа достижения бессмертия: совершение подвига, создание
выдающегося произведения и рождение детей. И хотя личное бессмертие при этом не достигается, в случае рождения ребенка родитель устанавливает связь с будущими поколениями. Однако даже в этом случае возможности генетического родства весьма ограничены. Существует вероятность, что дети или внуки не будут иметь детей. Но даже если эта вероятность и не очень высока, все же доля наследуемых генов сокращается с каждым поколением (например, в пятом поколении сохраняется лишь одна шестнадцатая часть исходных генов).
Для женщины иметь ребенка важно потому, что это связано с особыми чувствами, которые она переживает во время беременности и родов. Беременная женщина испытывает внимание и уважение со стороны родных и близких. После нелегких испытаний женщина чувствует особую радость, связанную с появлением ребенка на свет. Беременность может сопровождаться значительными жертвами со стороны матери в интересах ребенка. Отношение к беременности тесно связано со сложившимися в обществе социокультурными традициями.
Многие родители стремятся завести собственных детей, поскольку это связано с процессом воспитания. С одной стороны, воспитание детей требует немало времени, энергии и денег и сопровождается психологическими стрессами и чувством тревоги, с другой - родители испытывают чувство удовлетворения, помогая детям развивать свои способности и таланты. Все это указывает на то, что желание иметь собственных детей является разумным, как и принцип репродуктивной свободы, способствующий самовыражению личности. Лишить человека возможности продолжения рода - значит нарушить его чувство самоидентичности и ограничить его способность к самовыражению. Принцип репродуктивной свободы основывается на том, что государство не должно ограничивать неотъемлемые права индивида. Нарушение чьих-либо прав является неэтичным поступком независимо от последствий этого поступка. Моральное право тесно связано с уважением личности: любой человек заслуживает уважения к себе независимо от того, какое место он занимает в рамках морального сообщества.
Право человека на продолжение рода отражено в международных актах о правах человека. Согласно Всеобщей декларации прав человека, принятой Генеральной Ассамблеей ООН 10 декабря 1948 г., совершеннолетние мужчины и женщины, независимо от расовой, национальной и религиозной принадлежности, имеют право вступать в брак и создавать семью. Последнее означает право свободно решать
вопрос о продолжении или непродолжении рода. Принцип репродуктивной свободы предполагает также право на то, чтобы не иметь ребенка, включая право на использование контрацептивов и право на аборт.
Вместе с тем перед человеком могут встать этические проблемы, связанные с деликатным вмешательством общества в его репродуктивные способности. Эти проблемы касаются, например, таких областей, как суррогатное материнство, замораживание эмбриональных клеток на ранней стадии их развития и т.п. Некоторые склонны связывать принцип репродуктивной свободы со свободой получения генетической информации о плоде для того, чтобы, основываясь на этой информации, решать - иметь или не иметь ребенка.
Чтобы в условиях современного общества добиться политического, экономического и социального равенства, женщина должна в полной мере руководствоваться принципом репродуктивной свободы. Равенство для женщин означает, помимо всего прочего, обретение влиятельных позиций во всех сферах общественной жизни. Поскольку процесс воспитания детей требует много времени и энергии, постольку чем в большей степени женщина вовлечена в этот процесс, тем труднее для нее получить хорошее образование и добиться успеха в карьере. Социальные традиции не способствуют тому, чтобы мужчина активно участвовал в процессе воспитания детей, и неудивительно, что основной груз в этом деле ложится на плечи женщины. Поэтому необходимо, чтобы женщина свободно принимала решение о том, иметь или не иметь детей и если иметь, то когда. Лишение индивида возможности свободно принимать решение о том, чтобы не иметь детей, означает вмешательство в его личную жизнь и нарушение принципа уважения личности.
По вопросу о моральном статусе плода Стронг придерживается секуляризационного подхода. Аборт на ранней стадии развития плода более приемлем этически, чем поздний аборт. В случае, когда дальнейшее протекание беременности представляет угрозу жизни женщины, ее жизнь обладает приоритетом по отношению к жизни плода. Моральный статус плода на поздних сроках беременности приближается к моральному статусу ребенка.
Обладать самосознанием достаточно для того, чтобы обладать правом на жизнь. Человек, обладающий самосознанием, является целью самой по себе, поскольку он способен ставить перед собой цели,
основанные на рациональном выборе и общепринятых ценностях. Индивид, способный отвечать за свои поступки, требует к себе морального уважения. Такого же уважения требуют к себе и представители иных цивилизаций, если они существуют и обладают самосознанием.
Другим критерием обретения морального статуса считается способность плода к чувствительности, т. е. умение ощущать и воспринимать окружающий мир. Существо, способное ощущать боль и испытывать чувство удовольствия, имеет право на жизнь. Различие между плодом, обладающим способностью к ощущению, и плодом, не обладающим таковым, заключается в том, что последний не имеет моральных интересов.
Плод становится жизнеспособным, когда он в состоянии жить вне материнского лона, хотя бы с помощью искусственной поддержки. Жизнеспособность - это такая ступень, когда плод способен к интенсивному развитию. У плода, обладающего жизнеспособностью, существенно возрастает социальная роль пациента. Во-первых, жизнеспособный плод не может быть подвергнут аборту, во-вторых, в его интересах возможно медицинское вмешательство в организм матери.
Стронг различает два аспекта понятия личности. Нормативный аспект включает в себя полный моральный статус личности: совокупность прав, включая и право на жизнь. Дескриптивный аспект заключается в обладании самосознанием и связанными с ним качествами: владение речью, способность к рациональным мыслям и поступкам, обладание моральными ценностями. Тот, кто обладает самосознанием, является личностью в обоих смыслах этого слова. Эмбрион, плод и младенец не являются личностями в дескриптивном смысле, однако их в определенной степени можно наделить моральным статусом.
К вопросу о моральном статусе плода Стронг применяет и консеквенциалистский подход. Во-первых, это позволяет избежать необходимости обоснования общей концепции «морального договора». Во-вторых, при этом не требуется обоснования исходных положений консеквенциализма и утилитаризма, поскольку придерживаться отдельных положений консеквенциализма можно, не обращаясь к его исходной посылке о том, что вся мораль сводится к консеквенциалистским выводам.
Автор не считает, что свою социальную роль ребенок обретает лишь с появлением на свет. То обстоятельство, что мать в период
беременности устанавливает с плодом разнообразные контакты, увеличивает вероятность благополучных родов. Беременная женщина может совершать поступки, которые положительно или отрицательно сказываются на здоровье будущего ребенка. Она способна проявлять заботу о здоровье ребенка, отказавшись от курения и употребления спиртных напитков, используя в пищу экологически чистые продукты и будучи осторожной в выборе медикаментов. Таким образом, факт появления ребенка на свет не является водоразделом между существом, обладающим моральным статусом, и существом, не обладающим таковым. Подход с точки зрения социальной роли оказывается слишком узким: он указывает лишь на сходство, существующее между ребенком и взрослым человеком. Вместе с тем нормальный ребенок обладает определенными чертами сходства с взрослым человеком, такими, как жизнеспособность, чувствительность, потенциальное самосознание, внешность и т.п.
Обязательство поступать милосердно опосредовано моральным статусом плода. Чем выше моральный статус плода, тем сильнее указанное обязательство. Когда плод обретает моральный статус, мать должна поступать по отношению к нему милосердно: в частности, этически неоправданной по отношению к нему была бы операция аборта.
Структура морали включает в себя следующие элементы. Это, во-первых, этические принципы среднего уровня, такие, как принципы автономии, милосердия, справедливости, принцип «не навреди». Эти принципы относятся к среднему уровню, поскольку они носят менее общий характер, чем этические теории, например, кантианство или утилитаризм, но более общий, чем моральные правила. Примерами моральных правил являются такие положения, как «не причиняй другому боль», «не обманывай», «не воруй» и т. п. Любой человек как личность заслуживает уважения, поскольку он обладает такими способностями, как рациональный выбор целей, построение плана в достижении этих целей. Уважение личности означает уважение ее способностей. Особого уважения требуют также условия реализации указанных способностей: жизнеспособность, целостность организма, свобода выбора и поступков. Уважение личности предполагает уважение ее прав. В рамках медицинской этики выделяются такие права личности, как право на жизнь, право на информацию о своем здоровье, право на сохранение личной тайны и т.д. Согласно моральной философии, последствия должны соответствовать правильности или ошибочности поступков
субъекта. Однако вопрос о том, какие последствия являются правильными, до сих пор остается предметом этических споров. Последователи гедонизма и утилитаризма отождествляют «правильные» последствия с удовольствием или счастьем личности. Представители других этических теорий отождествляют их с удовлетворением, получаемым от рационального выбора, или с «объективным благополучием» субъекта. Большое значение в структуре моральных ценностей имеют ролевые обязательства, такие, как обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь, сохранять врачебную тайну, проявлять милосердие по отношению к плоду и др. Важную роль в моральном облике личности играют такие достоинства, как честность, сострадание, цельность, забота о других. Хотя достоинства тесно связаны с моральным характером личности, их можно использовать в оценке поступков: тот факт, что в основе поступка лежит то или иное достоинство, может служить основанием для его оправдания.
По мнению Стронга, традиционные этические теории не способны ответить на вопросы, возникающие в практике современной медицины. В рамках кантовского учения о морали центральной является идея о том, что другого человека следует рассматривать как цель, а не как средство. Этот принцип, или категорический императив, нельзя нарушать ни при каких условиях. Однако серьезные трудности возникают тогда, когда субъект (врач) оказывается перед выбором из нескольких взаимоисключающих друг друга вариантов возможных действий, каждый из которых является его профессиональным долгом. Все это означает, что такие традиционные этические теории, как кантианство, утилитаризм, теория контракта, должны быть конструктивно дополнены в соответствии с новыми изменившимися требованиями.
Согласно традиционным представлениям, семья складывается из двух гетеросексуальных партнеров - мужчины и женщины, которые выполняют как генетическую, так и социальную функции, связанные с рождением и воспитанием детей. Современные репродуктивные технологии вносят определенные изменения в эти представления. Так, генетическая мать и мать, вынашивающая плод, могут быть различными людьми, как могут быть различны генетическая мать и «социальная» мать; кроме того, «социальным родителем» ребенка могут быть и один человек, и два человека одного пола.
Против подобных нетрадиционных «семейных союзов» возникают серьезные возражения. Одно из них касается вреда, который может быть
нанесен детям в процессе воспитания в рамках этих союзов. Другое возражение заключается в том, что указанные союзы способствуют разрушению традиционной семьи как социального института. Кроме того, нетрадиционные семьи могут оказывать негативное влияние как на отдельных женщин, так и на женщин как социальную группу в целом. По мнению Стронга, моральное право на рождение и воспитание детей служит основанием для признания нетрадиционных семей. «Ни одно из возражений, касающихся этих «союзов», недостаточно убедительно для того, чтобы признать их аморальными или, тем более, незаконными» (5, с.110). Автор допускает также моральную возможность хранить эмбрионы в зачаточной стадии своего развития в замороженном состоянии с целью их возможного использования в будущем при условии, что желающие их сохранить способны оплачивать это хранение.
В выборе возможного супруга люди нередко учитывают те черты, которые он способен передать будущему ребенку. Этот учет этически оправдан. Обладая репродуктивной свободой, субъект должен обладать также свободой выбора будущего супруга, исходя из его индивидуальных качеств. Некоторые критики утверждают, что выбор донора в целях искусственного оплодотворения являет собой пример позитивной евгеники. С точки зрения Стронга, чтобы поставить барьер позитивной евгенике, существуют иные средства, кроме запрещения выбора потенциального донора: к примеру, запрещение абортов в селекционных целях. Если выбор донора этически оправдан, то исследование плода и последующий аборт в селекционных целях - нет.
Сторонники оправдания аборта на ранних стадиях развития плода используют следующие аргументы: 1) этот акт утверждает принцип автономии взрослого субъекта; 2) плод на ранней стадии своего развития нежизнеспособен; 3) этот плод лишен многих черт, присущих зрелому индивиду; 4) аборт допустим и на поздних стадиях развития плода, если врачи установили, что плод имеет аномалии развития центральной нервной системы и, следовательно, не обладает моральным статусом личности.
И беременная женщина, и врач оба несут моральную ответственность за благополучие плода, но врач несет также ответственность за благополучие женщины. На определенной стадии своего развития плод обретает моральный статус, и окружающие должны уже учитывать его интересы как будущей личности. По мере развития плода ответственность взрослых людей за его судьбу возрастает: они
должны избегать любых действий, направленных в ущерб будущему ребенку.
В итоге Стронг приходит к выводу, что право не иметь детей важно для самоопределения личности, в особенности для женщины, которая стремится достичь социального равенства. Исходя из этого, он оправдывает аборт на ранней стадии развития плода, когда плод еще не обладает моральным статусом.
Матиас Фолкенандт (преподаватель Университета Людвига Максимилиана, Мюнхен, Германия) в статье «Медицинская помощь и эвтаназия - этическая дилемма?» (6) указывает, что диагноз является для онкологического больного центральной жизненной проблемой. Хотя главной целью медицинской практики в данном контексте является борьба с раковой болезнью и ее развитием, обязанности врача выходят далеко за рамки медицины, ибо в случае прогрессирующей раковой болезни технические возможности медицины нередко оказываются бессильными.
В последние 20 лет медики пришли к выводу, что скрывать правду от онкологического больного и оставлять его в полной изоляции со своими проблемами нецелесообразно. Такой пациент остро нуждается в отношениях, основанных на доверии и правде, во враче, который не избегает серьезного разговора о болезни. В данной ситуации некоторые убеждены, что врач должен помочь пациенту покончить жизнь самоубийством с использованием имеющихся в распоряжении медицины средств. Около двух третей американских граждан и более половины американских врачей разделяют подобные убеждения.
В случае самоубийства с помощью врача последний определяет необходимую для летального исхода дозу медикаментов, например наркотиков, и дает подробные инструкции, как их употребить. Однако сам акт самоубийства пациент совершает один, без помощи врача. В случае активной эвтаназии сам врач прерывает жизнь пациента, например с помощью смертельной инъекции.
Сторонники эвтаназии считают, что врач должен помочь пациенту умереть так же, как он помогал ему жить. Согласно их точке зрения, технический прогресс современной медицины ошибочно рассматривать как конечную цель, забывая о праве пациента умереть с достоинством. Вместо того чтобы принять смерть как часть жизни, врач рассматривает ее в качестве основного противника, в борьбе с которым необходимо использовать все имеющиеся средства. Не случайно врачи, в особенности
молодые, воспринимают смерть пациента как личную неудачу. Даже в конце жизни пациента медики всеми силами стремятся сохранить ему жизнь вместо того, чтобы улучшить ее качество, но пациент должен наделяться правом отказа от неадекватных терапевтических методов лечения.
Согласно сторонникам эвтаназии, в условиях прогресса современной науки многие приходят к ошибочному убеждению, что медицина способна осуществлять тотальный контроль над жизнью и смертью человека. Но люди вправе определять конец своей жизни, используя при этом достижения медицины, как и вправе требовать продления срока жизни с помощью той же медицины. В эпоху правового сознания право умереть с помощью медицинских средств должно быть столь же естественным, как и право на получение медицинской помощи.
Сторонники эвтаназии указывают на то обстоятельство, что современная медицина, несмотря на значительный прогресс, не способна окончательно победить болезни и страдания. Если все средства избавления пациента от страдания исчерпаны, он может потребовать смерть в качестве решения проблемы. В защиту своих требований они обращаются к такому принципу, как благодеяние.
Автор разделяет убеждение в том, что важнейшая задача медицины - облегчить страдания больного. Однако «если самоубийство с помощью врача и активная эвтаназия станут неотъемлемой частью медицинского обслуживания, теоретическая и практическая медицина будут лишены новых достижений в области паллиативных и поддерживающих методов лечения» (6, с.116). Отсутствие адекватных паллиативных средств - это медико-этическая проблема, которая требует своего разрешения до того, как обращаться к таким «радикальным» методам, как легализация эвтаназии. В Нидерландах, где 20 лет назад был принят закон об эвтаназии, выявлено, что 0,8 % от общего количества смертей составляет смерть пациентов в результате эвтаназии, причем таких пациентов, которые не давали на то своего согласия. Автор подчеркивает, что в условиях, когда возрастает проблема распределения ресурсов, угроза принудительной эвтаназии становится реальной.
Сторонники эвтаназии отстаивают принцип свободы выбора. Однако в случае эвтаназии выбор субъекта вовсе необязательно является свободным и осознанным. Даже если субъект и обладает правом распоряжаться своей жизнью, это право должно быть соотнесено с правами других людей, общества в целом. Легализация возможности
убийства врачом пациента способна разрушить доверие в отношениях между ними.
Назначение наркотических веществ для ослабления боли или отказ от медицинского вмешательства в случае с тяжелобольным существенным образом отличаются от самоубийства с помощью врача и активной эвтаназии. Хотя назначение наркотических веществ и отказ от медицинского вмешательства сокращают жизнь, при этом пациента убивает болезнь, а никак не врач. Уважение свободы пациента выражается в том, что врач, родные и близкие должны находиться рядом и разделять его страдание. «В данной ситуации пациент способен постичь глубокие человеческие ценности, установить подлинные человеческие отношения, столкнуться с фундаментальными вопросами человеческого бытия» (6, с .118).
Список литературы:
1. Bhagwati S.N. Ethics, morality and practice of medicine in ancient India//Child's nervous system. - B.; Heidelberg, 1997. - Vol. 13, N 8/9. - P.428-434.
2. Lowenstein J. The midnight meal and other essays about doctors, patients, and medicine. -New Haven etc., 1997. - XV, 128 p.
3. Matthews E. Codes of ethics: Who needs them?//Ends a. means. -Aberdeen, 1999. - Vol. 4, N 1. - (http://www.abdn.ac.uk/cpts/article 7.shtml)
4. Paris J.S. The catholic tradition on the use of nutrition on fluids//Birth, suffering and death: Catholic perspectives. - Dordrecht etc., 1993. - P.189-208.
5. Strong C. Ethics in reproductive and perinatal medicine: A new framework. - New Haven etc., 1997. - 247 p.
6. Volkenandt M. Supportive care and euthanasia - an ethical dilemma?// Support care cancer. - B.; Heidelberg, 1998. - Vol. 6, N 2. - P.114-119.
