CC BY
27
2007.04.022-025. ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ЭВТАНАЗИИ. (Сводный реферат).
2007.04.022. MAK Y.Y.W., ELWYN G. Voices of the terminally ill: Uncovering the meaning of desire for euthanasia // Palliative medicine. -L., 2005. - Vol. 19. - P. 343-350.
2007.04.023. HOSKINS S.A. Nurses and national socialism - a moral dilemma: one historical example of a route to euthanasia // Nursing ethics. - L., 2005. - Vol. 12, N 1. - P. 79-91.
2007.04.024. BEACHAMP T.L. A reply to Rachels on active and passive euthanasia // Cross cultural perspectives in medical ethics: Readings / Ed. by Veatch R.M. - L. etc., 1989. - P. 263-274.
2007.04.025. BEACHAMP T.L. The right to die as the triumph of autonomy // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2006. -Vol. 31. - P. 643-654.
А. Мэк (Хоспис Брэдбери, Гонконг) и Г. Элуин (Университет Уэллса, Великобритания) в статье «Голоса тяжелобольных: Выявление смысла желания эвтаназии» (022) предприняли попытку конкретного исследования эвтаназии с позиции тяжелобольных онкологических пациентов в хосписе Гонконга. В качестве метода исследования выбрана герменевтическая интерпретация субъективного опыта. Подбор испытуемых ограничивался теми, кто выражал желание эвтаназии.
Авторы исходили из следующих теоретических положений: 1) степень желания эвтаназии соответствует степени страдания пациента; 2) требование эвтаназии является выражением страдания; 3) этическая дилемма заключается между требованием уважения святости человеческой жизни, с одной стороны, и уважением свободы пациента - с другой.
По мере развития болезни пациенты осознавали, что смерть неизбежна и что неизлечимая болезнь означает беспомощность. С утратой прежней роли, подвижности, независимости они уже были не теми людьми, которыми привыкли себя ощущать. Пациенты высказывали следующие утверждения: «Этот вид болезни, в конечном счете, приводит к смерти. Я должен пройти этот путь»; «Мало надежды и не стоит надеяться на чудо»; «Врачи не в силах помочь, когда состояние пациента постоянно ухудшается»; «Я привык к работе, а вместо этого за мной приходится ухажи-
вать»; «Я не в силах двигаться, чувствую себя как овощ»; «Хочу жить, но не могу жить; хочу умереть, но не могу умереть» (022, с. 345). Пациенты понимали, что они являются причиной страдания своих близких: «Я не хочу, чтобы дочь из-за моей болезни бросила работу» (там же). Пациенты чувствовали сильную зависимость от своего врача и близких людей: «Сотня теплых слов не может компенсировать одно случайно произнесенное слово, которое ранит меня» (022, с. 346). Пациенты видели, что никто не в силах понять их страдание и что бесполезно пытаться выразить свои сокровенные желания: «Я видел многих врачей, они не понимали меня правильно» (там же). Будущее представлялось пациентам пессимистично: «Я боюсь того момента, когда другие будут вынуждены ухаживать за мной»; «Боль будет преследовать меня до самой смерти. Ничем нельзя помочь» (там же).
Пациенты выражали такие пожелания, как комплексное медицинское обслуживание, контроль над болью, повышение собственного функционального потенциала, морально-психологическую поддержку, сокращение бремени, испытываемого родными и близкими. Пациенты высоко оценивали теплые отношения с окружающими, уход и уважение со стороны медицинского персонала: «Пребывание в хосписе поддержало меня духовно. Общение с людьми укрепляет мои силы и я уже не чувствую боль столь нестерпимо. Уход со стороны врачей и медицинских сестер успокаивает меня»; «Я тронута вниманием со стороны окружающих» (022, с. 347).
Таким образом, желание эвтаназии не ограничивается фактами физического распада организма и сопровождающего его страдания. Оно может быть обусловлено недостатком заботы и уважения, доверительных отношений с окружающими. Нередко тяжелобольные пациенты готовы пожертвовать собственными интересами во имя блага семьи. Утрата возможности быть полезным для близких порождает у них чувство бессмысленности собственного существования. Однако попытка легализации эвтаназии на основе утилитаристских соображений способна привести к моральной разобщенности в обществе.
С.А. Хоскинс (Университет Роберта Гордона, Абердин, Великобритания) в статье «Медицинские сестры и национал-социализм -моральная дилемма: Исторический пример пути к эвтаназии» (023) отмечает, что нацисты использовали термин «смерть из милосер-
дия», чтобы завуалировать убийство людей, страдающих какими-либо физическими или психическими недостатками.
Зарождение евгеники связывают с именем Г. Спенсера. Согласно его учению, социальный организм стремится максимально реализовать свои внутренние возможности. Благодаря этому стремлению многие граждане способны достичь счастливой жизни. Однако подобной цели могут добиться лишь те, которые обладают высокими интеллектуальными и моральными качествами. От тех же индивидов, кто не способен внести посильный вклад в общее дело, следует избавляться. В противном случае социальный прогресс невозможен. Подобные идеи развивали в дальнейшем представители социал-дарвинизма.
Начиная с 1933 г. в Германии пришедшие к власти национал-социалисты предприняли попытки претворить в жизнь идеи социал-дарвинизма. Один из их лидеров Р. Гесс утверждал, что национал-социализм - это не что иное, как «прикладная биология» (023, с. 88). Нацисты рассматривали отдельного индивида как нечто вторичное по отношению к социальному организму. В июле 1933 г. в Германии был издан Закон «О предупреждении появления потомства с врожденными заболеваниями», согласно которому лица, страдающие психическими и физическими отклонениями, подвергались принудительной стерилизации. Под действие этого закона попадали не только больные, но также «асоциальные» люди: бездомные, нищие, безработные в течение длительного срока и т.п. Жертвами этой процедуры оказались около 375 тыс. людей.
Под лозунгом общественного блага скрывалась идея о делении людей на более ценных и менее ценных, тех, которые лишены каких бы то ни было прав и свобод. В действиях медицинских работников отсутствовало какое-либо сочувствие к больным. Врачи, состоявшие на службе нацистского государства, сами осуществляли отбор пациентов, лишая последних возможности выбора и права на информированное согласие. Медицинские работники не рассматривали убийство больных людей как аморальный поступок. Они не избегали сотрудничества с преступным режимом. Одним из важных инструментов давления нацистских властей была угроза отправки несогласных врачей на переднюю линию фронта. Многие медицинские работники впоследствии утверждали, что их действия расходились с собственными убеждениями, но они были частью
механизма убийств: «Я лишь выполняла свою работу и указания своего начальства, - утверждала впоследствии одна из медицинских сестер, работавших в условиях нацистского режима. - Директор постоянно угрожал нам Гестапо» (цит. по: 023, с. 85). Некоторые медики верили, что они в действительности помогают пациентам избавиться от страданий, и выражали искаженное сочувствие к своим жертвам. Вместе с тем существуют свидетельства о том, что просьбы пациентов сохранить им жизнь оставались без ответа.
В 1939 г. Гитлер провозгласил реализацию программы по эвтаназии, согласно которой каждый пациент, признанный неизлечимым, должен быть обречен на «смерть из милосердия». Подобные акты являлись убийством даже с точки зрения законов Третьего Рейха. Жертвы этой программы не знали о своей участи, поскольку местом ее реализации были выбраны лечебные учреждения, которые традиционно считались «храмами здоровья». Немецкие врачи, злоупотребляя доверием, убивали своих пациентов. Больным сообщалось, что лекарства, которые в течение нескольких дней приводили их к смерти, даются для укрепления их здоровья. Позднее, за неимением лекарственных средств, нацистские медики прибегали для умерщвления пациентов к «воздушным инъекциям». Если вначале для того, чтобы сделать пациентов послушными, они использовали ложь, то затем, когда правду было уже невозможно скрыть, медицинские работники обращались к физическому принуждению. К 1941 г. эвтаназии подверглись более 200 тыс. человек. Нацисты исходили из той пропорции, что если 10 из 1000 человек страдают психическими отклонениями, то эвтаназии должен быть подвергнут 1 из 10. Эвтаназия более 5 тыс. детей осуществлялась в педиатрических центрах. Родителям сообщалось, что дети отправляются туда с целью получения медицинской помощи.
Лишь немногие представители церкви открыто выражали свое несогласие с происходящим в нацистской Германии. Так, епископ Мюнстера Клеменс фон Гален в 1941 г. сравнил убийство пожилых людей, неспособных к труду, с возможным убийством раненых солдат, неспособных к возвращению в строй. Нацистскую программу по эвтаназии он назвал нарушением святости жизни.
В современную эпоху в странах, где легализована эвтаназия, таких как Нидерланды или Бельгия, существует гипотетическая возможность, что медицинские работники столкнутся с той же ди-
леммой, которая стояла перед их коллегами в нацистской Германии. Для того чтобы выполнить просьбу пациента о приближении его смерти, медицинские работники должны быть морально готовы к убийству. Даже при условии легализации эвтаназии многие медицинские работники могут рассматривать ускорение смерти пациента как поступок, противоречащий их внутренним убеждениям, поскольку он не соответствует принципам благодеяния и «не навреди». Согласно Международному кодексу медицинских сестер, медицинские работники должны уважать человеческие права, включая право на жизнь и достоинство1.
Т.Л. Бичамп в статье «Ответ Рэчелс по поводу активной и пассивной эвтаназии» (024) ставит вопрос о том, уместно ли различие между активной и пассивной эвтаназией, между убийством и допущением смерти. Он приводит следующий пример. Пациентка К. находится в состоянии комы, и ее жизнь поддерживается с помощью искусственных средств. Некоторые врачи считают, что состояние пациентки необратимо и биологическая смерть неизбежна. Родители пациентки сообщили, что они не собираются убивать свою дочь, а лишь хотели бы отключить искусственные средства поддержания ее жизни: возможно, она сможет продолжать жить и без них. Таким образом, они допустили возможность врачебной ошибки. Независимо от истинности или ложности предсказания врачей, в данном случае никто не будет нести моральную ответственность за смерть пациентки. В сложных случаях медицинские предсказания носят вероятностный характер, и трудно утверждать о том, что восстановление организма невозможно ни при каких обстоятельствах. Если активная эвтаназия исключает любую возможность продолжения жизни пациента, то пассивное отключение искусственных средств гипотетически сохраняет такую возможность. В случае пассивной эвтаназии потенциально сохраняется большее число человеческих жизней, чем в случае активной эвтаназии.
В других случаях, когда определенное лицо несет прямую ответственность за смерть другого человека, различие между убийством и допущением смерти оказывается несущественным. В этих случаях любое действие или воздержание от действия не снимает с
1 См.: International council of nurses: Code of ethics for nurses. - Geneva, 2004. - Mode of access: http://www.icn.ch/icncode. - pdf
него вины. Врач, убивший пациента, несет ответственность за его смерть. Точно такую же ответственность несет врач, прекративший лечение выздоравливающего пациента. И в том, и в другом случае жизнь пациента могла быть сохранена; между ними нет существенного морального различия. Морально недопустимо убивать невинного, способного к жизни человека, когда вмешательство или воздержание от вмешательства являются намеренными. Одно дело, когда врач отключает средства искусственного поддержания жизни пациента, способного к выздоровлению, другое - когда эти средства отключаются у пациента, находящегося в необратимом коматозном состоянии. Различный характер вмешательства предполагает различную степень ответственности. Однако вопрос не в большей или меньшей ответственности в случае активной или пассивной эвтаназии. Вопрос об ответственности решается в процессе морального обоснования того или иного выбора.
Противники как пассивной, так и активной эвтаназии обращаются к аргументу «скользкого уклона». Они утверждают, что если будет допустимо убийство под предлогом милосердия, то это может способствовать устранению в сомнительных обстоятельствах «недостойных» жизни людей. Любое убийство в сходных обстоятельствах будет оправдано. Если убийство допустимо, трудно провести четкую линию между обоснованным и необоснованным убийством. В этих условиях принцип «не убий» подлежит постепенному размыванию. Например, допущение добровольной эвтаназии способно привести к возможности принудительной эвтаназии, когда будут устраняться такие неугодные обществу люди, как умалишенные, преступники-рецидивисты, рожденные с психическими или физическими отклонениями и т.п.
Согласно утилитаристскому принципу, правило (или система правил) может быть морально обосновано, если и только если не существует другого правила (или системы правил), принятие которого имело бы большую пользу для общества. С этой точки зрения допущение пассивной и в ограниченном смысле активной эвтаназии могло бы быть полезно, поскольку оно устранило бы невыносимую боль у некоторых пациентов. С позиций утилитаризма можно допустить и принудительную эвтаназию новорожденных с психическими и физическими отклонениями. Однако правила, допускающие убийство, способствуют нарушению требования уважения
человеческой жизни. Нормы, направленные на защиту человеческой жизни, не существуют в отрыве от других. Все они являются частями общей системы морали. Чем меньше ниток остается, тем менее прочной становится ткань. И если правила, допускающие пассивную эвтаназию, не способны предотвратить негативные эффекты, различие между активной и пассивной формой является уместным.
Сторонники активной эвтаназии ссылаются на то обстоятельство, что убийство с целью самообороны или в ходе «справедливой» войны считается морально оправданным. Однако беспомощный умирающий человек существенно отличается от агрессора, нападающего на другого человека или целую нацию. В случае с агрессором не возникает вопроса о том, достойна ли его жизнь продолжения или нет.
Бичамп приводит пример гипотетического мира, в рамках которого процесс умирания растягивался бы на неопределенно долгое время даже тогда, когда устранялись все средства искусственного поддержания жизни. Предположим, что смерть пациента стоила бы значительной суммы денег, а больничные палаты были переполнены умирающими людьми. Предположим также, что убийство в этом мире было бы легким и безболезненным. Можно допустить, что в этом мире активная эвтаназия была бы морально приемлемой, а пассивная эвтаназия - нет. Таким образом, различие между убийством и допущением смерти может быть обусловлено обстоятельствами.
Т. Бичамп в статье «Право на смерть как триумф свободы» (025) отмечает, что право на смерть является важнейшей темой биоэтики. В настоящее время благодаря развитию медицинских технологий существенно расширяются возможности продления человеческой жизни. Не менее важным фактором в современной медицине выступает право на информированное согласие или на информированный отказ от тех или иных методов лечения. Некоторые пациенты выражают желание самим осуществлять выбор, где и когда им умереть.
В 1960-е годы считалось, что необходимость согласия пациента ограничивается такими сферами, как трансплантация органов и хирургия. В эту эпоху медики полагали, что достижение информированного согласия пациента, во-первых, полностью не осуще-
ствимо, а во-вторых, несовместимо с представлением о благе самого пациента. В 70-е годы право пациента на информированное согласие получило широкое распространение во всех остальных областях медицины.
Традиционно врачи были убеждены, что вопрос о продолжении или прекращении экстраординарных методов лечения является их прерогативой и отказ от применения этих методов нарушает нормы медицинской этики. Однако в 1976 г. суд Нью-Джерси вынес решение, согласно которому в вопросах, касающихся жизни и смерти, право пациента обладает приоритетом по отношению к суждению врачей. Согласно этому решению, медицинский персонал по требованию пациента или его представителей должен прекратить экстраординарные средства поддержания жизни. Данное решение суда опиралось на общеправовую норму самоопределения субъекта.
Таким образом, к началу 90-х годов в США по вопросам, касающимся жизни и смерти пациента, было достигнуто социальное согласие, в соответствии с которым пациент имел право требовать прекращения экстраординарных методов продления жизни, но не мог просить у врача активного ускорения собственной смерти. Однако это согласие было нарушено в 1994 г., когда в штате Орегон был принят закон, позволяющий врачу выписывать пациенту с его согласия летальную дозу медицинских препаратов. Этот Закон «О достойной смерти» подтверждал право пациента «расстаться с жизнью гуманным образом». Пациент при этом должен проявить устойчивое и подтверждаемое желание, сделав сначала устное заявление а затем, с интервалом как минимум в 15 дней,письменное, подписанное в присутствии двух свидетелей. Согласие пациента на преждевременную смерть должно быть добровольным и информированным.
Закон «О достойной смерти» расширил правовые и этические границы свободы субъекта и его права на смерть. Остается вопрос, убивает ли при этом врач пациента, позволяет ему умереть или не делает ни того, ни другого? Если принять различие между убийством и допущением смерти, то оказывается, что свободный выбор самого субъекта не играет решающей роли: значение имеет лишь способ действий врача. Если врач лишает средств искусственного поддержания жизни пациента, который нуждается в них и хочет продлить их использование, то подобное действие амораль-
но, хотя оно и позволяет процессу протекать «естественным» путем. В отсутствие согласия пациента «допущение смерти» оказывается убийством. Для тех пациентов, которые в соответствии с существующим законом готовы принять летальную дозу медикаментов, предписание врача является лишь необходимым условием реализации их свободного выбора. Действие врача в данном случае трудно назвать как убийством, так и допущением смерти. Таким образом, принцип уважения свободы пациента играет важную роль в вопросах различения таких понятий, как «убийство» и «допущение смерти».
Сторонники активной эвтаназии считают, что, помогая ускорить смерть пациента, врач следует давней традиции - заботиться о нуждах пациента на всех этапах его жизненного пути. Согласно Бичампу, если нет иных привходящих обстоятельств, то не существует принципиальной разницы между прекращением действия средств искусственного поддержания жизни, с одной стороны, и ускорением смерти - с другой, если и в том, и в другом случае имеется согласие пациента. Оба этих поступка морально тождественны (025, с. 651). Конечно, противники активной эвтаназии могут возразить, что ее легализация способна привести к случаям необоснованной и насильственной смерти и т.п. Однако в штате Орегон, где был принят Закон «О достойной смерти», не было обнаружено ни одного значительного случая, который бы привел к негативным последствиям применения этого закона (там же). «Поэтому закон штата Орегон - это не просто знаменательный символ перемен, но и основа для будущих изменений» (там же).
О.В. Летов
