CC BY
114
© поспелова т.и., Лосева ми нечунаева и.н., маслова
Л.М., КОВЫНЕВ И.Б., АГЕЕВА Т.А., ШПАГИНА Л.А.
УДК 616.15:616-082(571.14)
ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ г. НОВОСИБИРСКА
Т.И. Поспелова, М.И. Лосева, И.Н. Нечунаева, Л.М. Маслова, И.Б. Ковынев,
Т.А. Агеева, Л.А. Шпагина Новосибирский государственный медицинский университет;, ректор -д.м.н., проф. И.О. Маринкин; Городской гематологический центр г. Новосибирск, гл. врач - Л.А. Шпагина.
Резюме. Проблемы специализированной медицинской помощи тесно связаны с социально-экономическими реформами, проводимыми, в том числе, и в области здравоохранения. Также в последние десятилетия констатируется значительный рост заболеваемости и смертности населения от гемобластозов. Новым подходом к организации специализированной гематологической медицинской помощи является система этапного лечения, исходящая из дифференцированных показаний к лечению больных на различных этапах, что позволяет повысить выявляемость, диагностику и смертность от системных заболеваний крови.
Ключевые слова: гематология, специализированная гематологическая помощь, этапная система лечения.
Поспелова Татьяна Ивановна - д.м.н., проф., зав. кафедрой терапии, гематологии и трансфузиологии НГМУ; e-mail: post_gem@mail.ru.
Нечунаева Ирина Николаевна - к.м.н., заведующая отделением гематологии МУЗ ГКБ №2; e-mail: post_gem@mail.ru.
Шпагина Любовь Анатольевна - д.м.н., проф., гл. врач МУЗ ГКБ №2; тел. 8(383)270313.
реформирование здравоохранения Российской Федерации (РФ) ведется по многим направлениям, включая создание законодательной базы, разработку федеральных целевых программ, экономических аспектов, организационнометодического обеспечения [6, 7, 9]. Однако четко обозначенной линии развития специализированной помощи на сегодняшний день нет. Это касается и гематологической службы. Принципиально новый подход к организации специализированных видов медицинской помощи населению - это система этапного лечения, исходящая из дифференцированных показаний к лечению больных на различных этапах [2, 4, 8]. В последние десятилетия констатируется значительный рост заболеваемости и смертности населения от гемобластозов [1, 3, 5], что делает актуальным усовершенствование системы этапного лечения, которая позволит повысить выявляемость заболеваний системы крови и качество диагностики, а также снизить смертность больных от гемобластозов.
Материалы и методы
В г. Новосибирске с 1990 года гематологическая служба представлена Г ородским гематологическим центром, объединяющим отделение гематологии, городской консультативный прием и межрайонные гематологические кабинеты, кафедру терапии, гематологии и трансфузиологии НГМУ, специализированные лаборатории - цитоморфологическую,
иммунологическую, гемостаза и центр иммуноморфологической диагностики опухолей. Руководителем Городского гематологического центра является главный специалист-гематолог и трансфузиолог управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска, заведующий кафедрой терапии, гематологии и трансфузиологии Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ), который осуществляет и научное руководство центра. В 2000 году организован центр иммуноморфологической диагностики опухолей, что позволило значительно улучшить диагностику гемобластозов
(неходжкинских злокачественных лимфом, острых лейкозов, множественной миеломы, лимфомы Ходжкина) в соответствии с требованиями классификации ВОЗ. В мае 2009 года лицензирован Региональный центр высоких медицинских технологий, принципом создания которого было объединение методов исследования различного уровня на одной территории. В состав лаборатории входит гистологическая и цитологическая линейка фирмы «Leica», цитогенетические, FISH-исследования, ПТ ЦР-диагностика, протеомика (электрофорез белков и иммунофиксация). Здесь же проводится иммуноцитохимическое и гистохимическое исследование биопсированного материала и костного мозга. Такое объединение позволило качественно улучшить диагностику опухолевых заболеваний системы крови, поскольку присутствует принцип коллегиального обсуждения результатов исследования одного больного специалистами различного профиля.
Городской гематологический центр расположен на базе многопрофильного муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы. В штатах больницы имеются врачи узких специальностей: хирурги, гинекологи, реаниматологи, кардиологи, невропатологи, что позволяет привлекать их к оказанию медицинской помощи гематологическим больным.
Задачами городского гематологического центра являются: изучение
заболеваемости, смертности и распространенности болезней крови среди населения г. Новосибирска; совершенствование организации гематологической службы, качества лечебно-диагностического процесса в подразделениях городского гематологического центра и лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) города; организационно-методическое руководство и контроль за качеством оказания специализированной помощи больным с патологией крови, работой гематологических кабинетов, стационарного отделения и лабораторий; обеспечение консультативной помощью ЛПУ
города; внедрение новых методов диагностики и современных программ лечения болезней крови; проведение организационно-методической работы в ЛПУ города, направленной на улучшение ранней диагностики болезней крови,
снижение заболеваемости и смертности; создание регистра «Болезней крови»; обеспечение преемственности в работе всех подразделений гематологического центра и ЛПУ города, анализ поздней диагностики и диагностических ошибок; анализ заболеваемости населения, ее динамики, смертности населения, разработка и осуществление мероприятий по повышению качества и эффективности диагностики, лечения больных и профилактики заболеваний системы крови.
Результаты и обсуждение
Первым этапом оказания специализированной гематологической помощи является межрайонный гематологический кабинет, который создан с целью усиления амбулаторно-поликлинического звена гематологической службы в связи с ростом заболеваемости гемобластозами, анемиями, нарушениями гемостаза и наличием разнообразных изменений со стороны крови, развивающихся при различных заболеваниях, а также диагностическими ошибками и поздней диагностикой опухолевых заболеваний. Межрайонные кабинеты находятся в крупнейших районных поликлиниках города и призваны обеспечить населению доступность квалифицированной гематологической помощи, улучшить раннюю диагностику опухолевых заболеваний крови. Диспансерная группа представлена анемиями (железодефицитными, гемолитическими, В12-дефицитными анемиями легкой и средней степени тяжести в период клинико-гематологической ремиссии), лейкопениями, нарушениями гемостаза. В задачи межрайонных кабинетов входит также проведение амбулаторных реабилитационных программ пациентам с гемобластозами после курсовой полихимиотерапии (ПХТ); социальная адаптация инвалидов, решение вопросов обеспеченности лекарственными препаратами.
Центральным звеном амбулаторно-поликлинической помощи больным с патологией крови являются городские консультативные гематологические кабинеты. Задачи гематологических кабинетов: окончательное уточнение и постановка диагноза с проведением необходимых лабораторных и
инструментальных методов исследования; проведение стандартных курсов ПХТ и монохимиотерапии; диспансерное наблюдение за больными; рестадирование; отбор больных для стационарного обследования и лечения; выездные консультации больных в другие ЛПУ города; проведение экспертизы временной нетрудоспособности консультируемых больных; социальная адаптация - направление на МСЭК; определение реабилитационной программы осложнений, возникающих после полихимиотерапии; проведение анализа случаев поздней диагностики и расхождений диагнозов ЛПУ, направивших больных на консультацию, и диагнозов, установленных врачом-гематологом кабинета. Ежегодно через амбулаторное звено осуществляется до 18000 консультаций в год, из них более 6000 - первичные пациенты. В различных лечебно-профилактических учреждениях города консультируется около 1900 больных. Диспансерная группа представлена преимущественно онкогематологическими заболеваниями системы крови (лимфогранулематозом, неходжкинскими злокачественными лимфомами, хроническим лимфолейкозом, множественной миеломой, острыми лейкозами, хроническим миелолейкозом, эритремией, идиопатическим миелофиброзом, миелодиспластическим синдромом) - 70,2%. Неонкологические заболевания (патология
тромбоцитарного звена, нарушения гемостаза, анемии различного генеза) составляют около 30%.
Отделение гематологии оказывает высокотехнологичную лечебнодиагностическую помощь больным из всех районов г. Новосибирска. В отделении осуществляется активная противоопухолевая и иммуносупрессивная терапия, в том числе и высокодозная полихимиотерапия; подготовка больных к трансплантации костного мозга с последующим переводом в отделение трансплантации костного мозга Федерального центра; внедрение новых технологий диагностики и лечения; осуществление профилактических мероприятий и лечение осложнений, возникших в процессе лечения; диагностика и коррекция различных анемических состояний; участие в экспертизе трудоспособности. В структуре заболеваний гематологического
отделения преобладает онкологическая группа больных - 81,9-85,8%. При этом наибольшее число составляют пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями (70-72%), острые лейкозы регистрируются в 10-13% случаев, реже встречаются пациенты с миелопролиферативными заболеваниями и множественной миеломой (7-9%), миелодиспластическим синдромом (5-6%). С каждым годом увеличивается число проводимых курсов полихимиотерапии (от 953 до 1148). Кроме того, изменился и их качественный состав за счет высокодозной терапии, которая увеличилась в 2,3 раза. Большое значение играет компьютерная база, созданная в 1990 году и позволяющая в динамике анализировать состояние и клинико-лабораторные показатели больных, проводить статистическую обработку историй болезни.
С 2000 г. в Городском гематологическом центре осуществляется химиотерапия с использованием моноклональных антител, аналогов нуклеозидов, ингибиторов тирозинкиназ и протеасом, факторов свертывания крови, что, безусловно, улучшило результаты лечения больных. Немаловажную роль в этом сыграла система дополнительного лекарственного обеспечения больных и программа «7 нозологий». Среди госпитализированных в гематологическое отделение больных неходжкинскими злокачественными лимфомами (НХЗЛ) преобладают пациенты с диффузными В-крупноклеточными лимфомами (ДВККЛ) - 41,6%. В результате проведенного лечения с использованием Ритуксимаба (моноклонального анти-СБ20 антитела) в сочетании с курсами ПХТ в группе ДВККЛ на I линии терапии общий ответ достигнут у 85% пациентов. Во II линии терапии - у 64,7%. Расчетная медиана выживаемости на курсовой ПХТ, в сочетании с ритуксимабом, у пациентов с ДВККЛ не достигнута, 4-летняя общая
выживаемость (ОВ) составила 72%, тогда как в группе больных, получавших ПХТ без ритуксимаба, расчетная медиана составила 3,2 года.
За последние 2-3 года существенно снизилось число госпитализаций больных с миелопролиферативными заболеваниями, что связано с проведением им в амбулаторных условиях лечения ингибиторами тирозинкиназ I и II
поколения, уменьшился процент больных с бластными кризами хронического миелолейкоза и в настоящее время результаты лечения данной группы сопоставимы с результатами ведущих клиник.
Значительно улучшились результаты лечения и выживаемость у пациентов, страдающих множественной миеломой, благодаря включению в химиотерапевтические программы бортезомиба (ингибитора протеасом опухолевых клеток). На терапии I линии общий ответ составил 76,9%. На терапии II-III линии общий ответ достигнут у 50% пациентов. На фоне терапии ингибиторов протеасом расчетная медиана выживаемости не достигнута, а общая 5-летняя выживаемость составила 8,7 лет у 90% пациентов, тогда как в группе больных, получавших стандартную химиотерапию - 2,1 года, а 3-х летняя ОВ - 15%.
За последние годы в 7 раз сократилось число госпитализаций пациентов с гемофилией (со 106 до 15), что связано с введением факторов свертывания крови в амбулаторных условиях, получаемых по программе «7 нозологий». В 2009 году 8 больным из 13 нуждающихся было проведено эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов в условиях ГНЦ РАМН, что значительно улучшило качество жизни данной категории больных.
Большое значение в деятельности гематологического центра принадлежит обучению врачей не только г. Новосибирска, но и Сибирского федерального округа, что определяется проведением ежегодных городских и межрегиональных научно-практических конференций с привлечением ведущих специалистов из гематологического и онкологического центров г. Москвы, повышением квалификации специалистов на факультете усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского университета, проведением дней гематолога, гематологических обществ, на которых разбираются актуальные проблемы гематологии, интересные клинические случаи, материалы конференций и съездов гематологов, предоставляется информация о новых лекарственных препаратах. Сотрудниками кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии НГМУ и Г ородского
гематологического центра отработан сценарий и проведен ряд акций «Г емоглобин - показатель здоровья», который включает определение гемоглобина, лекции для больных. Нуждающимся предоставляются бесплатные очереди для исследований с целью уточнения генеза анемического синдрома. Необходимо отметить, что более половины врачей центра имеют степень кандидата медицинских наук. Созданы и ежегодно проводятся школы больных хроническим миелолейкозом и множественной миеломой, на которых рассматриваются причины и факторы риска развития данных заболеваний, клинические проявления и лечение их, обсуждаются социальные и эмоциональные проблемы, побочные эффекты проводимой терапии, даются ответы на все интересующие вопросы пациентов. В настоящее время в Городском гематологическом центре ведется 4 регистра гематологических больных (хронический миелолейкоз, множественная миелома, острый лейкоз, гемофилия), что позволяет осуществлять более динамичное наблюдение за больными и служит основой для планирования лекарственного обеспечения данной категории больных. Создано общество онкогематологических больных, способствующее социальной реабилитации гематологических пациентов.
Таким образом, в городе Новосибирске сформирована этапная система диагностики, лечения и реабилитации больных. Вышеуказанная организация работы гематологической службы позволила достичь высокого качества диагностики и лечения, своевременной выявляемости опухолевых и неопухолевых заболеваний системы крови, снижения смертности больных от гемобластозов, а также повышения эффективности профилактических мероприятий, направленных на скорейшее восстановление трудоспособности и социальной реабилитации гематологических больных.
THE STAGES OF SPECIALIZED HEMATOLOGICAL CARE IN
NOVOSIBIRSK CITY
T.I. Pospelova, M.I. Loseva, I.N. Nechunaeva, L.M. Maslova,
I.B. Kovynev, T.A. Ageeva, L.A. Shpagina Novosibirsk State Medical University
Abstract. The problems of specialized medical care are closely related with social and economical reforms that take place also in Public Healthcare System. Last decades the significant increase of morbidity and mortality from hemoblastosis was recorded. A new approach to specialized hematological medical care is the system of stage treatment based on the differentiated statement for treatment at different stages. This allows increasing detection, diagnostics and decreasing mortality of system blood diseases.
Key words: hematology, specialized hematological care, stage treatment system.
Литература
1. Клиническая онкогематология: руководство для врачей / под ред. М.А.Волковой. - М.: Медицина, 2007. - 1120 с.
2. Муртазин З.Я. Организация центров специализированной медицинской помощи в субъекте Федерации. - Уфа: РИО ГУП «Иммунопрепарат», 2002. -168 с.
3. Осечинский И.В., Мартиросов А.Р. Проблемы регистрации гемобластозов в Российской Федерации // Матер. конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии». - М., 2005. - 48 с.
4. Подгорных Л.К. Определение объема специализированной гематологической помощи городскому населению: автореф. дис. ... к.м.н. -Москва, 1998. - 24 с.
5. Руководство по гематологии: в 3т. - Т.1. / под ред. А.И. Воробьева, 3-е изд., перераб. и допол. - М.: Ньюдиамед, 2005. - С. 225-233.
6. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Короткова А.В. Обеспечение качества медицинской помощи - приоритет системы здравоохранения // Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению // Научн. тр. Рос. научно-практической конференции 25-26 мая 2005 г. - М., 2005. - 245 с.
7. Стародубов В.И., Калининская А. А., Шляфер С.И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. - М.: Медицина, 2007. - 48 с.
8. Харакоз О. С. Научное обоснование организации центров специализированного амбулаторного лечения: автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2000. - 26 с.
9. Шишкин С.В. Направления реформ здравоохранения и образования // Актуальные экономические проблемы России. - ГУП Международный центр социально-экономических исследований «Леонтьевский Центр». - СПб.: ГУП МЦСЭИ «Леонтьевский Центр», 2005. - С. 52-74.
