CC BY
8был диагностирован у 10 женщин (66%), умеренный у 5 (34%).
При раннем токсикозе беременных по опроснику ЛОБИ преобладает тревожный тип - 4 женщины (26%): непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения, поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения. Анозогнозический тип отношения к болезни, был диагностирован у 4 женщин (26%), сенситивный (боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим) у 3 (20%). Тестирование Спил-берга-Ханина показало преобладание высокого уровня реактивной и личностной тревожности. Высокий уровень реактивной тревожности наблюдался у 7 женщин (46%), умеренный у 6 (40%), низкий у 2 (14%). Высокий уровень личностной тревожности у 9 женщин (60%) и умеренный уровень у 6 (40%).
Обсуждение
В группе женщин с нормально протекающей беременностью доминировал эйфорический тип отношения к своему состоянию, поскольку беременность не является заболеванием, а ожидаемым событием, то данный тип реакции можно рассматривать как нормальный тип отношения. При этом важно отметить, что подавляющее большинство женщин имели умеренный уровень личностной тревожности.
На основании полученных результатов мы составили усредненные психологические портреты пациенток каждой группы.
Нормально протекающая беременность: уравновешенная, положительный настрой к жизни, беременности. Преобладает низкий уровень реак-
УДК 617.713-07-089-08:61(091)
тивной тревожности и умеренный уровень личностной.
Угроза прерывания беременности: тревожная, опасения по поводу неудач лечения, беременности. Преобладает умеренный уровень реактивной тревожности и высокий уровень личностной.
Ранний токсикоз беременных: беспокойство, мнительность по поводу неблагоприятного течения беременности, пренебрежительное отношение к лечению. Преобладает высокий уровень личностной и реактивной тревожности.
Выводы:
Беременность является не только дополнительной физической нагрузкой на организм женщины, но и вызывает изменения в психоэмоциональном статусе. Медицинский персонал, работающий с беременными, должен учитывать эти особенности беременных и использовать в общении рациональную психотерапию. При осложненном течении ранних сроков беременности необходима консультация психолога для профессиональной коррекции состояния.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Амельхина И.В. Длительная угроза прерывания беременности. Ближайшие и отдаленные результаты развития детей:автореферат. Москва, 2007
2. Айламазян Э. К. Акушерство: ГЭОТАР-Медиа, 2015
3. Выкидыш в ранние сроки беременности и тактика ведения. Клинические рекомендации. 2016 (spnavigator)
4. Прохоров В.Н., Прохорова О.В. Основы проведения психотерапии у беременных, Екатеринбург, 2013.
5. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г.: Акушерство, ГЭОТАР-Медиа, 2015
STAGES OF SCIENTIFIC RESEARCH OF THE PATHOLOGY OF THE CORE IN THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND RECONSTRUCTIVE SURGERY FGBU "NMITS OF EYE DISEASES NAME OF HELMHOLTS" OF THE MINISTRY OF HEALTH OF THE RF HEALTH
Chentsova E., Makarov P., Alekseeva I., Ivanov A., Gundorova R.
ЭТАПЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАТОЛОГИИ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ В ОТДЕЛЕ ТРАВМАТОЛОГИИ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ФГБУ "НМИЦ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМЕНИ ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Ченцова Е.В., Макаров П.В., Алексеева И.Б., Иванов А.Н., Гундорова Р.А.
Abstract
The presented work is devoted to the assessment and dynamic analysis of the results of theoretical and practical research in the development of optimal, effective and, at the same time, atraumatic and sparing methods and operations for the treatment of pathology of the cornea of the eyeball.
Purpose. To present chronological data on works devoted to the treatment of pathology of the cornea of post-traumatic genesis for 50 years at the N.N. Helmholtz.
Research methods. Archival search, analysis of literary reviews ..
Research results. Chronological information on the work of the department of trauma and reconstructive surgery on the work devoted to the pathology of the cornea of post-traumatic genesis for 50 years of the N.N. Helmholtz.
The analysis and practical recommendations on the pathology of the cornea in post-traumatic changes and diseases of various origins have been carried out.
Scientific novelty. The chronological sequence of scientific research devoted to the pathology of the cornea of post-traumatic genesis has been restored for 50 years at the N.N. Helmgol-ts, presented the results and prospects for further scientific and practical research.
Practical significance. Allows you to navigate in the development of the issue, direction and value of the research, reveals the tendency and creative potential of one unit taken in theoretical and practical research.
Аннотация
Представленная работа посвящена оценке и динамическому анализу результатов теоретических и практических изысканий в разработке оптимальных, эффективных и, и в то же время, атравматичных и щадящих методик и операций, по лечению патологии роговой оболочки глазного яблока.
Цель. Представить хронологические данные по работам, посвященным лечению патологии роговой оболочки посттравматического генеза, за 50 лет в НИМЦ глазных болезней им. Гельмгольца.
Методы исследования. Архивный поиск, анализ литературных обзоров..
Результаты исследования. Представлена хронологическая информация о работе отдела травм и реконструктивной хирургии по работам посвященных патологии роговой оболочки посттравматического генеза за 50 лет НИМЦ глазных болезней им. Гельмгольца.
Проведен анализ и практические рекомендации по патологии роговой оболочки при посттравматических изменениях и заболеваниях различного генеза.
Научная новизна. Восстановлена хронологическая последовательность научных изысканий, посвященным патологии роговой оболочки посттравматического генеза, за 50 лет в НИМЦ глазных болезней им. Гельмгольца, представлены проведенные результаты и перспективы дальнейших научных и практических изысканий.
Практическая значимость. Позволяет ориентироваться в развитии вопроса, направленности и ценности проведенных исследований, раскрывает тенденцию и творческий потенциал одного взятого подразделения в теоретическом и практическом исследовании.
Keywords: Chronology of works devoted to the study and treatment of pathology of the cornea of post-traumatic genesis, for 50 years at the N.N. Helmholtz.
Ключевые слова: Хронология по работам, посвященных исследованию и лечению патологии роговой оболочки посттравматического генеза, за 50 лет в НИМЦ глазных болезней им. Гельмгольца.
Знание истории диагностики и лечения патологии роговой оболочки позволяет оценить тот прогресс, которого достигла микрохирургическая техника за 50 лет исследования.
Введение. В начале 60-х годов в институте начались работы по пересадке роговицы и изучению морфо-функциональных характеристик репа-ративных процессов в ней и возможности их медикаментозной регуляции.
Тематические разделы. Направление исследований:
1. Совершенствование первично-хирургической обработки проникающих ранений роговицы.
2. Реконструктивные операции на роговице при осложнениях и сопутствующей патологии (катаракта, иридопластика, передняя витрэктомия).
3. Медикаментозное лечение до и после пересадки роговицы.
4. Коррекция астигматизма хирургическим путем и реконструктивные операции при субатрофии глаза.
Исторические аспекты обработки проникающих ранений роговицы сохранились в стране и в настоящее время. Особо представлялся интерес (70-е годы) проведение сравнительной оценки методов хирургической обработки проникающих ранений роговицы и склеры шелковыми биологическими (из хвостов крыс) швами и цианакрилат-ным клеем МК-2.
Несомненным преимуществом метода герметизации является отсутствие необходимости дополнительной травматизации поврежденных тканей. При ранениях в оптической зоне роговицы применение клея способствует сохранению высокой остроты зрения с образованием тонкого рубца.
Профилактика роговичного астигматизма при первично-хирургической обработке (ПХО) роговичных ран. Следующим этапом после четкого определения микрохирургической техники ста-
ла обработка проникающих ранений роговицы швами 10-00, 15-00. Классически эта методика описана основоположниками микрохирургии Хармсом и Макензеном. Встал вопрос о профилактике и прогнозировании рубцового посттравматического астигматизма путем выбора оптимального шовного материала при проведении первичной хирургической обработке проникающих ранений роговицы.
Наши работы 1987-1995 гг.доказали, что использование при проведении ПХО проникающего ранения роговой оболочки шовного материала мерсилен 11-00 и этилон (этикон) 10-00 является более благоприятным для послеоперационного течения, способствует формированию тонкого рубца и астигматизма меньшей величины. Тканевая реакция на имплантацию этих материалов выражена значительно меньше, чем при обработке нейлоном или капроном.
Установлена прямая зависимость развивающейся деформации роговой оболочки от размера, состояния краев, направления и расположения ранения, при этом, решающее значение имеет адекватная и своевременная ПХО с возможной медикаментозной коррекцией и дозированным снятием швов.
Многофакторный математический анализ причин развития астигматизма при посттравматических рубцовых изменениях роговицы выявил факторы, имеющие основополагающее значение для исхода ранения роговицы: направление и размеры раны, вид применяемого шва, равномерность его выполнения, тип сформированного рубца. Проведенное исследование позволило установить зависимость результатов от исходных параметров в виде формул, удобных для применения в клинической практике.
Также в нашем отделе доказано: при неэффективности традиционных средств коррекции роговичного астигматизма (очки или контактные линзы) при периферических рубцах роговицы показана кератотомия с возможной послеоперационной коррекцией теми же методами (в случае необходимости).
Вопросы трансплантации роговицы. Особое место в изучении патологии роговицы, особенно при проникающих ранениях глаза, занимает прогнозирование эффекта заживления ранения при пересадке роговицы (исключаем ожоговый процесс).
Так в 1982-1985 гг. создана специальная рабочая карта на каждого больного с кератопластикой для последующего клинико-математического анализа разнообразных клинических симптомов (признаков).
Впервые математическими методами детально изучено значение и градация 40 клинических (анамнез, этиология, категория бельма, степень васкуляризации бельма, состояние век и конъюнктивы, величина трансплантата, способ фиксации трансплантата и пр.).
Показана возможность улучшения результатов операции кератопластики и длительной стаби-
лизации прозрачного состояния трансплантата у больных при использовании выявленных закономерностей. Например, трансплантат диаметром более 7 мм достоверно чаще приживал прозрачно и полупрозрачно и сохранялся таким в отдаленные сроки после сквозной кератопластики по поводу посттравматических рубцов роговицы, чем трансплантат меньшего диаметра. Этот факт, противоречащий общепринятым данным о более выраженном сенсибилизирующем действии трансплантата большего размера, мы объясняем техническими особенностями сквозной кератопластики после травмы. Такая операция, как правило, является анатомореконструктивной и включает в себя восстановление структур переднего отдела глаза. Осуществление подобного вмешательства технически легче при большом диаметре иссекаемой роговицы больного. Кроме того, при посттравматическом рубцовом изменении роговицы не имеется сенсибилизация организма к роговичному антигену и процесс приживления трансплантата происходит белее ареактивно.
Оценка жизнеспособности роговицы в процессе приживления и консервации. Нами установлено в 1978-1980 гг., что на процесс приживления трансплантата оказывает выраженное влияние активация свободнорадикальных реакций, происходящих в трансплантате, тканях роговицы и организме реципиента. При изучении воздействия антиоксидантов (оксипиридина, токоферола) на ткань роговицы при ее консервации обезвоживанием показано, что антирадикальная активность антиоксидантов оказывает влияние на степень дегидратации роговицы. Рациональное применение антиоксидантов при консервации роговицы способствует сохранению ее биохимических свойств и морфологической структуры.
Разработано новое направление в проблеме изучения травм органа зрения, консервации, пересадки роговичного трансплантата с позицией изучения влияния свободнорадикальных реакций и антиоксидантов на характер приживления трансплантата, функциональную активность иммуно-компетентных клеток. Это открыло новые возможности в комплексном исследовании глубоких биологических процессов, происходящих в трансплантате, в роговице организме реципиента и способствовало разработке новых путей воздействия на механизмы приживления роговичного трансплантата.
Консервация роговицы гипотермией и сили-ковысушиванием. Интересные данные получены при сравнительной оценке способов консервации роговой оболочки для кератопластики в середине 90-х годов. Доказано, что примененная нами новая модификация краткосрочного метода хранения донорской ткани с предварительным введением ампулированного водного 1% антиоксиданта эмоксипина в переднюю камеру глазного яблока, консервируемого затем в условиях умеренной гипотермии влажной камеры по В.П. Филатову, приводит к заметному улучшению состояния рого-
вичной ткани, особенно эндотелия, увеличивая сроки его сохранения до 6-7 дней.
Показаны большие преимущества способа си-ликовысушивания перед другими способами длительной консервации, заключающиеся, прежде всего, в сравнительной простоте метода, возможности создания банков глазных тканей в любом крупном офтальмоцентре не только для нужд ур-гентной кератопластики в России, но и зарубежных странах, особенно с жарким климатом.
Реконструктивная кератопластика при проникающих ранениях роговой оболочки. Длительный этап исследований и клинических методов представленных за 1980-1996 гг. позволил представить, что комплекс методов обследования больных, позволяющий уточнить показания к хирургическому лечению при рубцовых изменениях роговицы и переднего отдела глазного яблока после ранения, включая клинические (биомикроскопия, исследования в инфракрасном свете, трансиллюминация), иммунологические (реакция микропреципитации по Уанье, реакция торможения миграции лейкоцитов) и инструментальные методы исследования (электрофизиологические - акустическая биометрия, тонография).
Обоснованны методы лечения больны до операции пересадки роговицы, включающие десенсибилизирующую, имуннодепресивную терапию (кортикостероиды, антилимфоцитный глобулин, лазерную коагуляцию сосудов роговицы.
Рациональные схемы лечения больных после кератопластики и в зависимости от особенностей посттравматического процесса в глазу. Апробирование в клинике при кератопластике методы физиотерапевтического лечения (переменное магнитное поле) и препараты (проофтальмол, облепи-ховое масло, антилимфоцитарный глобулин, токоферол, хонсурил).
Анализ клинического материала больных показал, что тяжелый контингент рассматриваемых больных имел прогноз хирургического лечения как неблагоприятный, и данная операция была операцией выбора. Также при свежих тяжелых ожоговых повреждения глаз, особенно в сочетании с блефарорафией при сопутствующих некрозах век и конъюнктивы; при деструктивных процессах с образованием десцеметоцеле и фистулах роговицы различной этиологии (ожоговой, инфекционной, вирусной).
Для оптимизации результатов послойной кератопластики, проводимой по поводу гнойного расплавления роговицы, необходима иммобилизация век, преимущественно блефарорафия, и применение в послеоперационном периоде антипроте-аз типа "гордокса".
В начале 2000 годов в систему экстренной хирургии дефектов роговицы введена новая модификация конънктивопластики Аутоконъюнктиваль-ная пластика при дефектах роговицы - ауто-конъюнктивальная пластика роговицы с жесткой фиксацией лоскута на одной ножке ложе-канале.
При исследовании конъюнктивально-роговичного комплекса на основании морфологи-
ческих данных установлено, что в отдаленные сроки наблюдения происходит истинное сращение конъюнктивального лоскута с роговицей; конъюнктива и роговица сохраняют свою первичную структуру.
Коррекция дефектов роговицы и устранение уменьшения ее диаметра. Разработан комплекс хирургических методов предупреждения коррекции деформирующих рубцов роговицы и склеры в 1985 году для восстановления фибринозной капсулы и анатомических структур переднего отдела глаза, увеличения площади фибринозной капсулы, профилактики и стабилизации процесса субатрофии и сохранения глаза - кератотомия с секторальной кератопластикой и склеротомия с секторальной склеропластикой.
Совершенствование операции кератопластики. Разработана техника пересадки роговицы -практически решающий вопрос в эффекте операции - прозрачном приживлении трансплантата. Известны показания к послойной, мелиоративной сквозной пересадке роговицы.
В 2008-2009 году появилась передняя послойная инвертная кератопластика - один из технических вариантов пересадки роговицы. Тогда же доказана возможность применения передней послойной инверторной кератопластики в клинической практике, по эффекту сопоставима со стандартным течением обычной передней послойной кератопластики. Также подтверждена возможность эпителизации и существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы даже в отдаленные сроки до 2 лет.
Стимуляция репаративных процессов. В 1989 году подтверждены разработанные способы стимуляции репаративных процессов в роговице и защиты внутриглазных тканей от хирургической травмы, в частности, с использованием фибронек-тина, а также введением в переднюю камеры ряда препаратов, например, новый полифункциональный влагозаменитель 10% медицинский желатин с управляемой вязкостью, сфетофильтрующим и гемосттатическим эффектом, предназначенный для защиты клеток ЗЭР от механической травмы, для защиты сетчатки от световой травмы, а также для восстановления передней камеры глаза и проверки швов на герметичность в конце внутриглазной операции.
Фиксация трансплантата цианакрилат-ным клеем. Одним из важных элементов успешной пересадки роговицы является фиксация трансплантата. Нами в 1975 году проведено клинико-гистологическое исследование применения циана-крилатных клеевых композиций при операции послойной пересадки роговицы.
Благодаря этим исследованиям впервые в 1992 году разработан метод укрепления трансплантата при послойной пересадке роговицы циа-накрилатными клеевыми композициями МК-2 и МК-6.
Эндотелий роговицы и валяние различных влагозаменителей.
Актуальным вопросом в кератопластике и регенерации проникающих ранений роговицы является изучение эндотелия роговицы и влияние на него различных влагозаментелей (1983-1985 гг.).
В работах экспериментально установлена зависимость характера заживления поврежденных задних слоев роговицы от физико-химических свойств различных заменителей влаги передней камеры (стерильный воздух, физиологический раствор, среда 199).
Иммунологическое исследование при пересадке роговицы.
Прогрессом в вопросах пересадки роговицы является проведение иммунологических исследований, дающих возможность контролировать целесообразность и сроки пересадки роговицы, а также дифференцировать тактику иммуносупрес-сивного лечения при кератопластике. В 1981 году впервые разработана и применена реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) для динамического изучения клеточный десенсибилизации к роговичному антигену у больных с аллокерато-пластикой по поводу бельм различной этиологии.
Частота развития реакции отторжения и помутнения роговичного трансплантата у пациентов с кератопластикой высокого риска на фоне традиционного лечения, включающего кортикостерои-ды, сохраняется довольно высокой - 55,5%. Использованная при кератопластике высокого риска схема стероидной терапии в комплексе с циклоспорином А (ЦсА) позволила добиться прозрачного или полупрозрачного приживления трансплантат в 64,5% случаев (максимальны срок наблюдения - 2 года).
Пересадка задних слоев роговой оболочки.
Основополагающим направлением являются работы, посвященные пересадке задних слоев роговицы для устранения грубых сращений, возникающих между роговицей и радужкой при врастании эпителия (после экстракции катаракты или неквалифицированной обработки проникающих ранений глаза), или при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы (ЭЭД).
Первой такой работой явилась в 1979 году задняя частичная послойная кератопластика при посттравматических изменениях переднего отрезка глаза.
На основании экспериментально-
морфологических и клинических исследований этот метод предложен для ликвидации врастания эпителия в переднюю камеру глаза и реконструкции переднего отрезка глаза; получено гистологическое и гистохимическое подтверждение эффективности операции с возможность. Регенерации тканей роговицы; показана положительная роль раствора гепарина в профилактике раннего образования фибринозной пленки в передней камере.
Пересадка роговицы при ожоговой болезни.
В 1984 году разработан новый способ профилактики васкуляризации, а именно, применение аутохряща в хирургическом лечении васкуляризи-рованных послеожоговых бельм, где аутохрящ является биологическим барьером против врастания новообразованных сосудов в роговичный трансплантат. На модели в эксперименте разработана техника аутохондроимплантата и установлены ее преимущества по сравнению с послойной кератопластикой.
В дальнейшем 1996 году была разработаны и расширены методы лечения ожоговой болезни глаза - сформулирована новая концепция патогенеза ожоговой болезни глаза как биологической реакции организма ав ответ на травму, основанной на сопряжении действии четырех систем: протео-лиза, перекисного окисления липидов, репаратив-ной регенерации и иммунной системы организма.
В 2003 году раскрыты почти все нюансы ожоговой болезни роговицы. При тяжелых и особо тяжелых ожогах основными причинами частого развития персистирующей эрозия роговицы (ПЭР), гипопиона, катаракты, изъязвления и перфорации в условиях традиционного лечения являются: некроз лимбальной конъюнктивы; неадекватная хирургическая тактика в ранние сроки. Традиционная тактктика поздних хирургических вмешательств - спустя 2-4 недели после травмы, направленная на лечение состоявшихся осложнений, а не профилактику, снижает эффективность лечения ожоговой травмы глаз.
Заключение. Представленный материал позволяет раскрыть хронологический порядок исследований по работам, посвященным патологии роговой оболочки посттравматического генеза за 50 лет в НИМЦ глазных болезней им. Гельмгольца и рекомендовать к практическому применению в специализированных офтальмологических отделениях и клиниках.
Совершенствование первично-хирургической обработки проникающих ранений роговицы позволило создать атравматическую систему по реабилитации больных с травматическими повреждения проникающего и непроникающего характера, а также с реконструктивными мероприятиями переднего отрезка глазного яблока.
2. Собственно реконструктивные операции на роговице при осложнениях и сопутствующей патологии (катаракта, иридопластика, передняя вит-рэктомия), которые могут быть самостоятельной единицей среди операций или операциями выбора.
3. Медикаментозное лечение до и после пересадки роговицы.
4. Коррекция астигматизма хирургическим путем.
5. Реконструктивные операции при субатрофии глаза, позволяющие сохранить глаз как орган.
