CC BY
22
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Этапное лечение постнекротической кисты головки поджелудочной железы, осложненной массивным кровотечением
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Григорьев Евгений Георгиевич -член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБНУ «ИНЦХТ», заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России (Иркутск, Российская Федерация) E-mail: egg@iokb.ru https://orcid.org/0000-0002-5082-7028
Новожилов А.В.1, 2, Мовсисян М.О.2, Григорьев С.Е.1, 2, Быков А.О.2, Григорьев Е.Г.1, 3
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 664003, г. Иркутск, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Иркутская ордена «Знак Почета» Иркутская областная клиническая больница, 664049, г. Иркутск, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», 664003, г. Иркутск, Российская Федерация
Ключевые слова:
хронический панкреатит, ложная киста поджелудочной железы, аррозивное кровотечение, этапное лечение
В структуре причин гастродуоденального кровотечения ложные кисты поджелудочной железы встречаются относительно редко. Поскольку консервативное лечение цистодигестивного кровотечения, учитывая его патогенез, недостаточно эффективно, как правило, выполняют неотложное хирургическое вмешательство на высоте геморрагии. Оно сопровождается высокой летальностью. Более целесообразно этапное лечение этого осложнения: 1) рентгеноэндо-васкулярный гемостаз; 2) операция в плановом порядке.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Новожилов А.В., Мовсисян М.О., Григорьев С.Е., Быков А.О., Григорьев Е.Г.Этапное лечение постнекротической кисты головки поджелудочной железы, осложненной массивным кровотечением // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 1. С. 96-100. 10.33029/2308-1198-2020-8-1-96-100 Статья поступила в редакцию 06.03.2018. Принята в печать 05.02.2020.
Staging treatment of postnecrotic cyst of the pancreas head complicated by massive hemorrhage
OORRESPONDENCE
Evgeniy G. Grigoryev -PD, Professor. Corr. RAS, Scientific Director Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Head of the Department of Hospital Surgery Irkutsk State Medical University (Irkutsk, Russian Federation) E-mail: egg@iokb.ru https://orcid.org/0000-0002-5082-7028
Keywords:
chronic pancreatitis, pseudocyst of pancreas, arrosive hemorrhage, staging treatment
Novozhilov A.V.1, 2, Movsisyan M.O.2, Grigor'ev S.E.1, 2, Bykov A.O.2, Grigor'ev E.G.1, :
1 Irkutsk State Medical University, 664003, Irkutsk, Russian Federation
2 Irkutsk Regional Hospital, 664049, Irkutsk, Russian Federation
3 Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, 664003, Irkutsk, Russian Federation
Pseudocysts of pancreas occur relatively rare among the causes of gastroduodenal hemorrhage. Considering that the conservative treatment of cystodigestive hemorrhage is not totally effective because of its pathogenesis, emergency surgical intervention is often performed at the height of the hemorrhage. It is followed by a high lethality. It seems more rational to treat this complication in two stages: 1) roentgen-endovascular hemostasis; 2) elective surgery.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Novozhilov A.V., Movsisyan M.O., Grigor'ev S.E., Bykov A.O., Grigor'ev E.G. Staging treatment of postnecrotic cyst of the pancreas head complicated by massive hemorrhage. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2020; 8 (1): 96-100. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-96-100 (in Russian) Received 06.03.2018. Accepted 05.02.2020.
Некротический панкреатит - одна из наиболее частых форм «острого живота» - сопровождается высокой летальностью, а у выживших пациентов в 2-60% случаев [1-4] формируются ложные кисты поджелудочной железы (ПЖ).
В ряде наблюдений кисты ПЖ осложняются аррозивным цистодигестивным и/или внутрибрю-шинным кровотечением из ветвей чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии [5-8]. Консервативные методы гемостаза часто неэффективны, а хирургическое вмешательство на высоте геморрагии сопровождается высокой летальностью, достигающей 60% [5, 9-13].
В 2016 г. по неотложным показаниям в клинику поступил 101 пациент с гастродуоденальным кровотечением (ГДК), причинами которого были: синдром Мэллори-Вейсса - 15 (14,85%); язвенная болезнь желудка - 35 (34,65%); язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) - 33 (32,67%); вари-козно расширенные вены пищевода и желудка -16 (15,84%); постнекротическая киста головки ПЖ - 2 (1,98%).
С 1978 г. при ГДК мы используем рентгеноэндо-васкулярную окклюзию кровоточащих сосудов на высоте геморрагии с последующим выполнением плановой операции [14]. Наиболее эффективно эндоваскулярное вмешательство при кровотечении из бассейнов гастродуоденальной (ГДА) и ветвей верхней брыжеечной артерий, в том числе при кистах ПЖ.
Клиническое наблюдение
Мужчина, 31 год, обратился в клинику 01.05.2014 с жалобами на боль в животе, выраженную общую слабость, головокружение, желтуш-ность кожи и слизистых оболочек, кожный зуд, усиливающийся ночью.
Болен с 2007 г. После злоупотребления алкоголем появились интенсивная боль в эпи- и мезо-гастрии, тошнота и рвота, в связи с чем обратился в стационар по месту жительства. По поводу острого панкреатита проведена терапия с положительным эффектом. В 2010 г. - повторная госпитализация. Обнаружена киста головки ПЖ, выполнена пункция, получено до 300 мл отделяемого темно-коричневого цвета с уровнем амилазы 9000 ед./л. В течение последующих 4 лет вел обычный образ жизни. 26.04.2014 на фоне относительного благополучия возобновилась боль в животе, появилась желтушность склер, кожи.
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожный покров и видимые слизистые оболочки иктеричные. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык сухой, обложен у корня серым налетом. Живот асимметричный за счет объемного
образования в мезогастрии. При пальпации оно плотной консистенции, гладкое, умеренно болезненное. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, ампула свободная, стенки кишки безболезненные, на перчатке кал темно-коричневого цвета. Общий анализ крови: гемоглобин - 87 г/л, эритроциты - 4,18х1012/л, скорость оседания эритроцитов - 52 мм/ч, лейкоциты - 10,2х109/л. Биохимические показатели крови: общий билирубин - 214,77 мкмоль/л, прямая фракция - 136,45 мкмоль/л, аланинамино-трансфераза - 103,49 МЕ/л, аспартатаминотранс-фераза - 88,62 МЕ/л.
При ультразвуковом сканировании обнаружено округлое образование 6,7x7,6 см в проекции головки ПЖ с жидкостным и паренхиматозным компонентами.
Гастроскопия: в своде желудка варикозное расширение вен до 0,3 см, слизистая оболочка гипе-ремирована на всем протяжении, просвет верхней горизонтальной ветви ДПК сужен за счет сдавле-ния извне по заднепередней стенке на протяжении от бульбарного отдела до перехода в нисходящую ветвь, в просвете кишки желчь. Учитывая жалобы на резкое усиление болей в животе, общую слабость, головокружение, периодическое появление черного кала при дефекации, а также наличие жидкостного компонента в полости кисты и анемии, заподозрено цистодигестивное кровотечение. Выполнена МСКТ-ангиография: внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены, диаметр левого желчного протока - до 8,4 мм. Гепатикохоледох диаметром 7,6 мм. В головке ПЖ визуализируется жидкостное образование округлой формы размерами 71x72 мм, в просвете которого определяются сгусток крови (84 единицы Хаунсфилда) размерами 35x30 мм и жидкость (рис. 1). Головка ПЖ - 36 мм, оттеснена книзу. Контуры железы в области тела и хвоста ровные, дольчатость сглажена, структура
Рис. 1. МСКТ-грамма. Патологическое образование в головке поджелудочной железы, содержащее кровь
Fig. 1. Multispiral computed tomogram. Pathologic mass lesion in the head of pancreas containing blood
Рис. 2. Суперселективное контрастирование нижней панкреатодуоденальной артерии - ложная аневризма
Fig. 2. Superselective contrast study of the lower pancreatoduodenal artery - false aneurysm
неоднородная за счет включения мелких кальцина-тов. Ширина большого панкреатического протока в области тела и хвоста ПЖ - 10 мм. Парапанкре-альные прослойки сохранены, не инфильтрированы.
Учитывая продолжающееся кровотечение в просвет кисты и вероятность ее опорожнения в брюшную полость, назначено рентгенохирургиче-ское исследование.
05.05.2014 выполнена целиакография: чревный ствол стенозирован до 75% просвета. Определяется окклюзия (тромбоз?) гастродуоденальной артерии (ГДА) тотчас дистальнее ее устья.
Верхняя мезентерикография. В бассейне нижней панкреатодуоденальной артерии (НПДА) определяется образование округлой формы (25x25 мм) с турбулентным движением контрастированной крови в его просвете (рис. 2). После суперселективной катетеризации НПДА выполнена ее эмбо-лизация микросферами (ЕтЬоБрИеге 500-700) до устья.
Учитывая риск рецидива кровотечения, большие размеры кисты, обструкцию общего желчного и большого панкреатического протоков, пациенту назначено плановое оперативное вмешательство.
Рис. 3. Интраоперацион-ное фото. Головка поджелудочной железы с кистой
Fig. 3. Intraoperative photo. Head of pancreas with a cyst
08.05.2014 выполнены дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ (бернский вариант операции Бегера), холецистостомия. Доступ - верхняя срединная лапаротомия. ПЖ уплотнена на всем протяжении, определяются кальцификаты. Ее головка увеличена до 8 см, пальпируется напряженная киста до 8 см в диаметре, на которой распластаны ДПК и выходной отдел желудка (рис. 3).
ДПК мобилизована с головкой и телом ПЖ до верхних брыжеечных сосудов. Отмечаются умеренный стекловидный отек и склероз парапан-креальной клетчатки. Правая желудочная артерия перевязана и пересечена. Верхняя брыжеечная вена вовлечена в перифокальный воспалительный процесс. Мобилизация ГДА у устья затруднена. Киста вскрыта по передней стенке, удалено до 200 мл сгустков крови. Продолжающегося кровотечения нет. При ревизии стенки кисты обнажена тромбированная ГДА, из которой возобновилось кровотечение. Гемостаз прошиванием. Головка ПЖ субтотально иссечена. Визуализирован большой панкреатический проток, из которого поступает мутный панкреатический сок.
Тонкая кишка пересечена на расстоянии 40 см от связки Трейтца, дистальный конец ушит аппаратным швом. Сформирован позадиободочный терминолатеральный панкреатикоеюноанастомоз на скрытом дренаже диаметром 9 Fr двумя рядами швов на отключенной по Roux петле кишке (рис. 4). Энтероэнтероанастомоз «конец в бок» одним рядом швов. Сформирована холецистостома.
При гистологическом исследовании установлено, что стенка кисты представлена фиброзиро-ванной тканью ПЖ со слабой воспалительной инфильтрацией, единичными протоками и островками Лангерганса. В просвете кровь и фибрин. Заключение: хронический индуративный панкреатит; ложная киста ПЖ.
Послеоперационный период без осложнений, дренажи удалены на 5-е сутки после вмешательства. По холецистостоме выделяется до 50 мл желчи в сутки. Выполнена холецистофистулография: контраст свободно поступает в ДПК. Выписан на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии. Дренаж из желчного пузыря удален по месту жительства.
При контрольном обследовании через 6 мес жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, отмечает увеличение массы тела на 6 кг.
Обсуждение
Эволюция постнекротической кисты головки ПЖ с кровотечением в ее просвет сопровождается высокой летальностью. Варианты лечения обсуждаемого осложнения активно дискутируются в современной литературе. Одни авторы склоняются к консервативным и миниинвазивным методам,
другие настаивают на традиционном хирургическом лечении при продолжающемся кровотечении. В приведенном наблюдении показанием к оперативному вмешательству стали кровотечение в просвет кисты головки ПЖ, выраженный болевой синдром, высокая вероятность разрыва кисты, билиарная и панкреатическая гипертензия. Для уменьшения риска интраоперационных осложнений, прежде всего кровопотери, выполнено рент-генохирургическое вмешательство. Селективная ангиография позволила установить кровоточащий сосуд, а эндоваскулярная окклюзия - остановить кровотечение.
Рис. 4. Интраопераци-онное фото. Сформированный панкреатикоеюноана-стомоз
Fig. 4. Intraoperative photo. Formed pancreaticojejunal anastomosis
Заключение
Приведено относительно редкое наблюдение кисты ПЖ, осложнившейся кровотечением в ее просвет. Немедленное традиционное хирургическое вмешательство на высоте геморрагии было бы связано со значительными трудностями, учитывая характер и длительность парапанкреального воспалительного процесса, поэтому первым этапом
выполнена диапевтическая рентгенохирургическая процедура с редукцией одного из кровоточащих сосудов. Второй этап - органосохраняющая резекция головки ПЖ.
Представленный лечебно-диагностический алгоритм позволяет минимизировать риск осложнений и летального исхода и улучшить результаты лечения тяжелой категории пациентов с осложненным течением хронического панкреатита.
Литература
1. Агаев Б.А., Мамедова Н.А. Послеоперационное лечение острого панкреатита // Вестник хирургии. 2009. № 8. С. 73-76.
2. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание. Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В .А. Кубышкина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 912 с.
3. Bai X., Zhang Q., Masood N., Masood W., Zhang Yu., Liang T. Pancreatic cystic neoplasms: a review of preoperative diagnosis and management // J. Zhejiang Univ. Sci. B. 2013. Vol. 14, N 3. Р. 185-194.
4. Мухин А.С., Отдельнов Л.А., Симутис И.С., Котова Т.Г. Комплексный подход к ведению периопе-рационного периода у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2015. № 2. С. 43-48.
5. Кармазановский Г.Г., Коков Л.С., Степанов Ю.А., Цыганков В.Н. и др. Аневризмы висцеральных сосудов и аррозионные кровотечения в полость постнекротических кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12, № 2. С. 85-95.
6. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н., Поля-кевич А.С. и др. Объем оперативных вмешательств при кистах поджелудочной железы, осложненных кровотечением // Медицина и образование в Сибири. 2014. № 4. С. 45.
7. Sul H.R., Lee H.W., Kim J.W, Cha S.J. et al. Endovascular management of hemosuccus pancreaticus,
a rare case report of gastrointestinal bleeding. BMC Gastroenterol. 2016. Vol. 16, N 5. doi: 10.1186/s12876-016-0418-3.
8. Ferreira J., Tavares A.B., Costa E., Maciel J. Hemosuccus pancreaticus: a rare complication of chronic pancreatitis. BMJ Case Rep. 2015. doi: 10.1136/bcr-2015-209872.
9. Баженова Н.А., Василевский Д.И., Седов В.М., Фетюков А.И. Хирургическое лечение хронического панкреатита, осложненного кровотечением в полость кисты // Вестник хирургии. 2017. № 4. С. 87-89.
10. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. М. : МЕД-Пресс-информ, 2003. 224 с.
11. King N.K., Siriwardena A.K. European survey of surgical strategies for the management of severe acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 719-728.
12. Maddah G., Abdollahi A., Golmohammadza-deh H., Abdollahi M. Hemosuccus pancreaticus as a rare cause of gastrointestinal bleeding: a report of two cases. Acta Med Iran. 2015. Vol. 53, N 5. P. 320-323.
13. Evans R.P., Mourad M.M., Pall G., Fisher S.G., Bramhall S.R. Pancreatitis: Preventing catastrophic haemorrhage.World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23, N 30. P. 5460-5468. doi: 10.3748/wjg.v23.i30. 5460.
14. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г., Крапива А.И. Эндоваскулярные вмешательства в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 1984. № 3. С. 12-16.
References
1. Agaev B.A., Mamedova N.A. Postoperative treatment of acute pancreatitis. Vestnik khirurgii [Bulletin of Surgery]. 2009; (8): 73-6. (in Russian)
2. Abdominal surgery. National textbook: short edition. Edited by I.I. Zatevakhin, A.I. Kirienko, V.A. Kubysh-kin. Moscow: GEOTAR-Media, 2016. 912 p. (in Russian)
3. Bai X., Zhang Q., Masood N. Masood W., Zhang Yu., Liang T. Pancreatic cystic neoplasms: a review of preoperative diagnosis and management. J Zhejiang Univ Sci B. 2013; 14 (3): 185-94.
4. Mukhin A.S., Otdel'nov L.A., Simutis I.S., Ko-tova T.G. Complex approach to perioperative management in patients with postnecrotic pancreatic cysts. Kurskiy nauchno-prakticheskiy vestnik «Chelovek i yego zdorov'ye» [Kursk Scientific and Practical Bulletin «Man and His Health»]. 2015; (2): 43-8. (in Russian)
5. Karmazanovskiy G.G., Kokov L.S., Stepanov Yu.A., Tsygankov V.N., et al. Aneurysms of visceral vessels and arrosion bleeding into the cavity of postnecrotic pancreatic cysts. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2007; 12 (2): 85-95. (in Russian)
6. Blagitko E.M., Dobrov S.D., Tolstykh G.N., Polyakev-ich A.S., et al. The volume of surgical interventions for pancreatic cysts complicated by hemorrhage. Meditsina i obrazovanie v Sibiri [Medicine and Education in Siberia]. 2014; (4): 45. (in Russian)
7. Sul H.R., Lee H.W., Kim J.W, Cha S.J., et al. En-dovascular management of hemosuccus pancreaticus,
a rare case report of gastrointestinal bleeding. BMC Gastroenterol. 2016; 16 (5). doi: 10.1186/s12876-016-0418-3.
8. Ferreira J., Tavares A.B., Costa E., Maciel J. Hemo-succus pancreaticus: a rare complication of chronic pancreatitis. BMJ Case Rep. 2015. doi: 10.1136/bcr-2015-209872.
9. Bazhenova N.A., Vasilevskiy D.I., Sedov V.M., Fe-tyukov A.I. Surgical treatment of chronic pancreatitis complicated by bleeding into the cyst cavity. Vestnik khirurgii [Bulletin of Surgery]. 2017; (4): 87-9. (in Russian)
10. Yaitskiy N.A., Sedov V.M., Sopiya R.A. Acute pancreatitis. Moscow: MED-Press-inform; 2003. 224 p. (in Russian)
11. King N.K., Siriwardena A.K. European survey of surgical strategies for the management of severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2004; (99): 719-28.
12. Maddah G.,Abdollahi A., Golmohammadzadeh H., Abdollahi M. Hemosuccus pancreaticus as a rare cause of gastrointestinal bleeding: a report of two cases. Acta Med Iran. 2015; 53 (5): 320-3.
13. Evans R.P., Mourad M.M., Pall G., Fisher S.G., Bramhall S.R. Pancreatitis: Preventing catastrophic haemorrhage. World J Gastroenterol. 2017; 23 (30): 5460-8. doi: 10.3748/wjg.v23.i30.5460.
14. Astaf'ev V.l., Grigor'ev E.G., Krapiva A.I. Endovas-cular interventions in the treatment of acute gastroduo-denal bleeding. Khirurgiya [Surgery]. 1984; (3): 12-6. (in Russian)
I
