Эмболизация чревного ствола при рецидивирующих внутрибрюшных кровотечениях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ■

ЭМБОЛИЗАЦИЯ ЧРЕВНОГО СТВОЛА ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ВНУТРИБРЮШНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Попов М.В.1, Восканян С.Э.1, Дунаев А.П.2, Башков А.Н.1, Аронов М.С.1, Рудаков В.С.1, Шейх Ж.В.3

1 ФГБУ «Государственный научный центр - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия

2 ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

3 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Попов Максим Васильевич - врач

отделения рентгенохирургических

методов диагностики и лечения

ФГБУ «Государственный научный

центр - Федеральный медицинский

биофизический центр

им. А.И. Бурназяна» ФМБА России

(Москва, Россия)

E-mail: maximmsk@maiLru

https://orcid.org/0000-0002-6558-

7143

Панкреатогенная аррозия артерии может приводить к жизнеугрожающему кровотечению. Такое состояние требует мультидисциплинароного подхода на этапе как диагностики, так и лечения. Основными методами диагностики являются компьютерная томография с внутривенным контрастированием и прямая селективная ангиография. Пациентам с нестабильной гемодинамикой показано экстренное открытое хирургическое лечение, а у стабильных пациентов целесообразно выполнять эндоваскулярное вмешательство на пораженном сосуде. Приводится клинический случай эндоваскулярной эмболизации чревного ствола у пациента с рецидивирующими внутри-брюшными кровотечениями после нескольких этапов хирургического лечения. Панкреатогенное аррозивное кровотечение возникло через несколько суток после плоскостной резекции поджелудочной железы, выполнявшейся как этап удаления холангиокарциномы ворот печени. При последующих хирургических вмешательствах по поводу рецидивирующих кровотечений было выполнено сначала лигирование общей печеночной и селезеночной артерий, а затем эндова-скулярная эмболизация чревного ствола от устья окклюдером AVP II. В последующем рецидивов кровотечения не отмечалось, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии через 30 сут после крайнего вмешательства.

Ключевые слова:

внутрибрюшное кровотечение, эмболизация, чревный ствол, панкреатогенная аррозия артерии

Для цитирования: Попов М.В., Восканян С.Э., Дунаев А.П., Башков А.Н., Аронов М.С., Рудаков В.С., Шейх Ж.В. Эмболизация чревного ствола при рецидивирующих внутрибрюшных кровотечениях // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 4. С. 63-71. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14008 Статья поступила в редакцию 10.06.2019. Принята в печать 31.10.2019.

Embolization of the celiac trunk in recurrent intraperitoneal bleeding

Popov M.V.1, Voskanyan S.E.1, Dunaev A.P.2, Bashkov A.N.1, Aronov M.S.1, Rudakov V.S.1, Sheikh Zh.V.3

1 Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency, Moscow, Russia

2 Moscow City Oncologic Hospital # 62, Moscow, Russia

3 S.P Botkin Clinical Hospital, Moscow, Russia

Pancreatogenic artery arrosion can lead to life-threatening bleeding. This condition requires a multidisciplinary approach both at the stage of diagnosis and treatment. The main diagnostic

OORRESPONDENCE

Popov Maxim V. - Doctor of Department of X-ray Surgical Diagnostic and Treatment Methods, Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency (Moscow, Russia) E-mail: maximmsk@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6558-7143

methods are computed tomography with intravenous contrast enhancement and direct selective angiography. Emergency open surgical treatment is indicated for patients with unstable hemodynamics, and stable patients are advised to attempt endovascular intervention on the affected vessel. This article presents a clinical case of endovascular embolization of the celiac trunk in a patient with recurrent intra-abdominal bleeding after several stages of surgical treatment. Pancreatogenic arrosive bleeding occurred several days after performing resection of the pancreas, which was performed as a stage of removal of the cholangiocarcinoma of porta hepatis. In subsequent surgical interventions for recurrent bleeding, the common hepatic and splenic arteries were ligated, and then endovascular embolization of the celiac trunk with the AVP II occlude was performed. In the subsequent period recurrence of bleeding was not observed, the patient was discharged in a satisfactory condition 30 days after the endovascular intervention.

Keywords:

intraperitoneal bleeding; embolization; celiac trunk; pancreatogenic artery arrosion

For citation: Popov M.V., Voskanyan S.E., Dunaev A.P., Bashkov A.N., Aronov M.S., Rudakov V.S., Sheikh Zh.V. Embolization of the celiac trunk in recurrent intraperitoneal bleeding. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (4): 63-71. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14008 (in Russian) Received 10.06.2019. Accepted 31.10.2019.

Хирургические вмешательства на поджелудочной железе связаны с высокой частотой послеоперационных осложнений, по данным различных авторов, встречающихся в 30-50% случаев [1-5]. Послеоперационные панкреатическая фистула и панкреатогенное кровотечение -наиболее значимые отсроченные осложнения. В большинстве случаев они требуют релапаро-томии, смертность после которой чрезвычайно высока - 13-60% [6]. По данным литературы, риск панкреатогенного аррозивного кровотечения после предшествовавшего хирургического вмешательства на поджелудочной железе составляет 5-12% [7]. Более того, по данным О. МакаИага и соавт., риск панкреатогенных аррозивных кровотечений еще выше у пациентов после вмешательства по поводу злокачественных поражений гепатопанкреатобилиарной зоны [8]. По мнению авторов, данный факт связан с часто требующимися при данных операциях лимфаденэктомии и ске-летизации крупных перипанкреатических артерий [8]. Не только сами хирургические вмешательства на поджелудочной железе, но и установка дренажей в околопанкреатические пространства увеличивает риск последующего развития аррозивного кровотечения [9].

Разрушение стенки артерии может происходить за счет как непосредственного воздействия протео-литических ферментов поджелудочной железы [10], так и сдавления прилегающей псевдокистой [11]. Кровотечение, возникающее в результате такого нарушения целостности артерии, может происходить в панкреатический проток, в кишку, интра- или ретроперитонеально [12]. Первый и второй варианты проявляются в виде клинической картины же-

лудочно-кишечного кровотечения. Аррозия аневризмы, псевдоаневризмы или нативной артерии с прорывом в панкреатический проток именуется hemosuccus pancreaticus. Также в литературе встречаются сообщения о панкреатогенной аррозии с формированием внутриселезеночной или подкап-сульной гематомы [9]. Источниками кровотечений обычно являются селезеночная (>50% случаев), га-стродуоденальная, панкреатодуоденальная, левая желудочная, общая или собственная печеночная артерии, а также воротная вена [13]. Наибольшая смертность наблюдается при внутрибрюшном типе кровотечения, составляя 60% [14]. Данное состояние обычно проявляется болью в животе, резким снижением уровня гемоглобина, геморрагическим шоком, примесью свежей крови или активным кровотечением по дренажам, установленным при предшествующей операции [15]. В случае появления по крайней мере двух из этих симптомов требуется немедленное выполнение компьютерной томографии (КТ) или прямой ангиографии сосудов брюшной полости [16].

КТ-ангиография и в ряде случаев ультразвуковое исследование (УЗИ) являются неинвазив-ными методами, рекомендуемыми к применению при поражении сосудов брюшной полости; роль магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике данной группы патологий минимальна и ограничивается единичными наблюдениями [9, 17]. «Золотым стандартом» диагностики патологий артерий является прямая ангиография, которая позволяет визуализировать все детали состояния артерий, коллатеральной циркуляции, выявить мелкие псевдоаневризмы или аррозии, не визуализируемые при КТ и УЗИ. Более того, при

проведении прямой ангиографии возможен переход к выполнению лечебного эндоваскулярного вмешательства [9].

Клинический случай

Пациенту З., 22 года, по поводу опухоли Клац-кина с вовлечением конфлюенса долевых желчных протоков, обеих долевых печеночных артерий и левой портальной вены (рис. 1) была выполнена расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, сегментэктомия 1, резекция печеночной артерии и воротной вены, экстирпация внепеченочных желчных протоков, плоскостная резекция поджелудочной железы.

Послеоперационный период протекал гладко, но на 11-е сутки после операции по одному из контрольных дренажей в подпеченочном пространстве одномоментно выделилось 150-200 мл насыщенного геморрагического отделяемого. Лабораторно отмечалось снижение уровня гемоглобина до 63 г/л, гематокрита до 17,5%, эритроцитов до 2,15х1012/л; также обращало на себя внимание повышение уровня амилазы крови до 149 Е/л. При лабораторном анализе геморрагического отделяемого из дренажа выявлено содержание в нем гемоглобина около 40 г/л. Также по дренажу из малого таза суммарно выделилось до 1500 мл геморрагического отделяемого. По данным УЗИ выявлены неоднородные сгустки в брюшной полости и в малом тазу. С подозрением на аррозивное кровотечение больной был взят в операционную, где ему была выполнена релапаротомия: брюшная полость промыта, осушена от сгустков крови, выявлены панкреатический затек, аррозия селезеночной артерии вблизи устья. Селезеночная артерия была перевязана и прошита; панкреатический затек дренирован.

Через 9 сут после релапаротомии у больного вновь отмечено отхождение интенсивного геморрагического отделяемого по одному из контрольных дренажей в брюшной полости, снижение артериального давления до 70/40 мм рт.ст., снижение гемоглобина до 76 г/л, эритроцитов до 2,55х1012/л. По данным УЗИ брюшной полости: появление полосок неоднородной жидкости. Больной был экстренно взят в операционную: после лапаротомии и частичного разделения спаек в правом подреберье в сальниковой сумке эвакуировано около 1,5 л свежей крови со сгустками. При дальнейшей ревизии в зоне локального панкреонекроза выявлен дефект общей печеночной артерии. Общая печеночная артерия была лигирована, дефект дополнительно укрыт ПТФЕ-протезом (рис. 2А). По данным контрольной КТ артериальный кровоток печени и селезенки осуществлялся коллатерально (рис. 2Б).

На 10-е сутки после повторной релапаротомии по дренажу из подпеченочного пространства вновь

отмечено отхождение интенсивного геморрагического отделяемого в объеме до 500 мл. По данным УЗИ брюшной полости в правом и левом латеральном канале и в малом тазу выявлены полоски ан-эхогенной жидкости. По данным КТ: между печенью и желудком появились сливающиеся геморрагические сгустки общим объемом около 750 мл, также геморрагические сгустки определяются вокруг селезенки (рис. 3).

Пациент на фоне стабильной гемодинамики взят в рентгеноперационную. Выполнены брюшная аортография, ангиография верхней брыжеечной артерии, чревного ствола. Визуализируется окклюзия чревного ствола в 2,5-3 см от устья; от визуализируемой части чревного ствола отходит нижняя диафрагмальная артерия, вблизи устья которой выявляется дефект стенки артерии, подо-

Рис. 1. Компьютерная томография, венозная фаза сканирования, аксиальная проекция. Визуализируются мягкотканные опухолевые массы в печеночно-двенадцатиперстной связке со сдавлением левой воротной вены

Fig. 1. Computed tomography, venous phase scan, axial projection. Soft-tissue tumor masses are visualized in the hepatoduodenal ligament with compression of the left portal vein

Рис. 2. Компьютерная томография, аксиальная проекция:А - в области проксимального участка общей печеночной артерии визуализируется ПТФЕ-протез; Б - адекватное коллатеральное заполнение дистальной части перевязанной селезеночной артерии

Fig. 2. Computed tomography, axial projection: А - a PTFE prosthesis is visualized in the area of the proximal common hepatic artery; В - adequate collateral filling of the distal part of the bandaged splenic artery

л

F

Рис. 3. Компьютерная томография, аксиальная проекция: А - визуализируется забрюшинная гематома на уровне аррозии чревного ствола; Б - визуализируется гематома в эпигастрии

Fig. 3. Computed tomography, axial projection: А -a retroperitoneal hematoma is visualized at the level of arrosia of the celiac trunk; В - hematoma in the epigastrium is visualized

> ' - '

зрительный на источник кровотечения (рис. 4А). При ангиографии верхней брыжеечной артерии визуализированы коллатеральное кровоснабжение селезеночной артерии, перевязанной в ее проксимальном отделе и коллатеральное контрастирование собственной печеночной артерии (рис. 4Б).

Принято решение об эмболизации чревного ствола от устья. В процессе манипуляций в чрев-

Рис. 4. Селективная ангиография в режиме DSA: А - селективная ангиография чревного ствола: визуализируется дефект чревного ствола в области устья левой нижней диафрагмальной артерии; Б - селективная ангиография верхней брыжеечной артерии: визуализируется адекватное коллатеральное заполнение собственной печеночной и селезеночной артерий

Fig. 4. Selective angiography in DSA mode: А - selective angiography of the celiac trunk: the defect of the celiac trunk in the area of the left inferior phrenic artery is visualized; В - selective angiography of the superior mesenteric artery: the adequate collateral filling of the propriate hepatic and splenic arteries is visualized

ном стволе выявлено достаточно свободное прохождение проводника через вышеуказанную зону поражения артерии с небольшой экстравазацией контраста (не более 5 мл), что подтвердило гипотезу об источнике кровотечения (рис. 5).

В устье чревного ствола заведен окклюдер АУРЕ 6x6, позиционирован проксимальным концом в области устья чревного ствола и после ан-гиографического подтверждения адекватного положения окклюдера последний отсоединен от доставляющей системы (рис. 6).

При контрольной брюшной аортографии контрастирования чревного ствола не определяется (рис. 7). Результат оценен как оптимальный.

После эмболизации чревного ствола повторного эпизода кровотечения в брюшную полость не отмечалось. Через 1 мес после вмешательства, после консервативной терапии сопутствующей патологии в удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара.

Обсуждение

Открытое хирургическое лечение аррозив-ного панкреатогенного кровотечения показано при гемодинамической нестабильности пациента, недоступности эндоваскулярной службы или безуспешности эндоваскулярной попытки лечения. Хирургическое лечение подобного типа кровотечений заключается в перевязке поврежденного сосуда и в ряде случаев в резекции поджелудочной железы. При этом уровень смертности при подобных резекциях достигает 16% в случае резекции хвоста и тела и 43% в случае резекции головки поджелудочной железы [18, 19]. Открытое хирургическое вмешательство на пораженном сосуде зачастую связано с большими техническими трудностями в связи с выраженным воспалительным и спаечным процессом вокруг поджелудочной железы, а также с нередким расположением поврежденного сосуда глубоко в паренхиме железы [20-22]. Общая смертность при открытом хирургическом лечении аррозивных панкреатогенных кровотечений до-

А

Б

стигает 23%, что гораздо выше такого показателя при эндоваскулярном подходе [21, 23]. Аналогичный вывод был получен в метаанализе D. RouLin и соавт. [24], где уровень смертности при эндоваскулярном методе лечения был статистически значимо ниже, чем при открытой хирургии (22 и 47% соответственно; р=0,02). Однако важно отметить, что в указанном метаанализе к лапаротомии прибегали у гемодинамически нестабильных пациентов, в отличие от интервенционного подхода у стабильных пациентов.

Современные методы эндоваскулярной хирургии при данной патологии позволяют выполнить не только диагностику состояния ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, но и минимально инвазивно выполнить вмешательство на поврежденном сосуде в виде его эмболизации или имплантации стент-графта. Эндоваскулярное лечение позволяет добиться результатов, сопоставимых и даже превосходящих оные при открытой хирургии [25, 26]. М. исИ и соавт. показали, что потребность в трансфузии крови и ее компонентов, а также среднее время пребывания в госпитале было ниже в группе эндоваскулярного лечения относительно открытой хирургии [27]. Эндова-скулярный метод особенно актуален у пациентов, у которых источник активного кровотечения не был выявлен при лапаротомии или у которых имелась тяжелая сопутствующая патология, ограничивающая открытый подход. Открытое хирургическое лечение требуется в случаях, когда при прямой ангиографии источник кровотечения не найден, эмболизация технически невозможна, у гемодина-мически нестабильных пациентов, а также при выявлении венозного кровотечения [7, 28, 29].

Диагностический этап эндоваскулярной процедуры должен включать ангиографию всех ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Селективная ангиография имеет преимущество перед

другими модальностями, позволяя видеть картину сосудов в режиме реального времени, визуализировать все мелкие коллатерали и псевдоаневризмы, максимально точно оценить размеры целевого сосуда для предстоящего вмешательства [30, 31]. Чувствительность метода прямой ангиографии в диагностике артериального кровотечения у пациентов с панкреатогенной псевдоаневризмой составляет 100% [32]. Стоит отметить недостатки прямой ангиографии, как общие для подобных процедур (осложнения со стороны места пункции, контраст-индуци-рованная нефропатия и т.п.), так и специфические: невозможность оценить истинный размер частично тромбированной псевдоаневризмы (что практически не влияет на последующий этап эндоваскулярного вмешательства) и невозможность выявить венозный источник кровотечения при стандартном трансартериальном доступе [9].

Уровень технического успеха эндоваскулярного лечения кровотечений подобного типа достаточно высок, составляя 79-100%; при этом частота

Рис. 5. Экстравазация контраста из зоны поражения чревного ствола

Fig. 5. Extravasation of contrast from the affected area of the celiac trunk

Рис. 6.

Позиционирование окклюдера в устье чревного ствола: А - субтракционное изображение; Б - нативная рентгенография

Fig. 6. Positioning of the occluder in the celiac trunk ostium: А - subtraction image; В - native image

Рис. 7. Контрольная брюшная аортография: чревный ствол не визуализируется. В проекции проксимального участка чревного ствола видны метки имплантированного окклюдера

Fig. 7. Control abdominal aortography: the celiac trunk is not visualized. The projection of the proximal part of the celiac trunk shows the marks of the implanted occlude

рецидивов кровотечения составляет 18-37% [9]. По данным Limongelli, адекватный гемостаз при эндоваскулярном подходе может быть достигнут в 73% случаев [33]. Выбор метода эндоваскуляр-ного вмешательства зависит от анатомии пораженного сосуда, предпочтений хирурга и имеющихся в наличии инструментов. Имплантация стент-графта позволяет сохранить кровоток по целевому сосуду, однако она затруднительна или невозможна при малом диаметре пораженной артерии или ее выраженной извитости, а также имеет более высокий риск рецидива кровотечения, чем эмболизация, наиболее распространенный в мире метод лечения кровотечений [34-36]. Уровень технического успеха эмболизации превышает 90%; самыми популярными средствами эмболизации являются микроспирали и п-бутилцианакрилат [21, 25, 26, 37]. В данном клиническом случае мы использовали имплантацию окклюдера AVP (Amplatzer vascular plug) (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA). Данное устройство позволяет быстро и эффективно выполнить окклюзию целевого сосуда большого диаметра с возможно-

стью репозиционирования устройства [38]. К тому же, учитывая необходимость эмболизации чревного ствола вблизи его устья, применение данного устройства имело наименьший риск миграции эм-болизата в аорту с закупоркой какой-либо ее ветви. Значимый ретроградный кровоток в вышеописанной ситуации был исключен перевязкой селезеночной и общей печеночной артерий при предшествующих операциях; в условиях сохранности кровотока по одной из крупных ветвей чревного ствола необходимо было бы рассмотреть вариант их эмболизации в области устья для предотвращения ретроградного кровотока к пораженному участку.

Заключение

В случае обнаружения признаков желудочно-кишечного, внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения у пациентов после перенесенного оперативного вмешательства на поджелудочной железе рекомендуется выполнение КТ- или прямой селективной ангиографии сосудов брюшной полости с целью исключения такого жизнеугрожа-ющего осложнения, как аррозивное кровотечение из перипанкреатических артерий. При подтверждении аррозивного кровотечения у гемодинамиче-ски нестабильных пациентов показано экстренное оперативное лечение, а у стабильных пациентов возможно выполнение эндоваскулярного вмешательства. При аррозии чревного ствола эндоваску-лярный подход может заключаться в эффективной и безопасной имплантации окклюдера при отсутствии значимого ретроградного заполнения пораженного участка артерии. При этом также важно понимать риски ишемии органов дистальнее эмбо-лизируемой артерии и возможностей их коллатеральной перфузии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Gooiker G., van Gijn W., Wouters M. et al. Systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in pancreatic surgery // Br. J. Surg. 2011. Vol. 98, N 4. P. 485-494. doi: 10.1002/bjs.7413.

2. Callery M., Pratt W., Vollmer C. Prevention and management of pancreatic fistula // J. Gastrointest. Surg. 2008. Vol. 13, N 1. P. 163-173. doi: 10.1007/ s11605-008-0534-7

3. Lai E. Measures to prevent pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy // Arch. Surg. 2009. Vol. 144, N 11. P. 1074-1080. doi: 10.1001/archsurg.2009.193.

4. Cameron J., Riall T., Coleman J., Belcher K. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies //

Ann. Surg. 2006. Vol. 244, N 1. P. 10-15. doi: 10.1097/01. sla.0000217673.04165.ea.

5. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Рогаль М.Л., Вос-канян С.Э. Панкреатодуоденальная резекция. Аспекты хирургической техники, функциональные последствия. Краснодар : Качество, 2005.

6. Standop J., Glowka T., Schmitz V. et al. Operative re-intervention following pancreatic head resection: indications and outcome // J. Gastrointest. Surg. 2009. Vol. 13, N 8. P. 1503-1509. doi: 10.1007/s11605-009-0905-8.

7. Yekebas E., Wolfram L., Cataldegirmen G. et al. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treat-

ment // Ann. Surg. 2007. Vol. 246, N 2. P. 269-280. doi: 10.1097/01.sla.0000262953.77735.db.

8. Nakahara O., Takamori H., Ikeda O. et al. Risk factors associated with delayed haemorrhage after pancreatic resection // HPB. 2012. Vol. 14, N 10. P. 684-687. doi: 10.1111/j.1477-2 574.2012.00 518.x.

9. Barge J., Lopera J. Vascular complications of pancreatitis: role of interventional therapy // Korean J. Radiol. 2012. Vol. 13, suppl. 1. P. S45-S55. doi: 10.3348/ kjr.2012.13.s1.s45.

10. Maeda A., Kunou T., Saeki S. et al. Pseudoaneu-rysm of the cystic artery with hemobilia treated by arterial embolization and elective cholecystectomy // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. Vol. 9, N 6. P. 755-758. doi: 10.1007/s005340200105.

11. Maddah G., Abdollahi A. et al. Hemosuccus pancreaticus as a rare cause of gastrointestinal bleeding: a report of two cases // Acta Med. Iran. 2015. Vol. 53, N 5. P. 320-323.

12. Chiu H., Chen C., Wang K., Lu Y. et al. Pancreatic pseudocyst bleeding associated with massive intraperitoneal hemorrhage // Am. J. Surg. 2006. Vol. 192, N 1. P. 87-88. doi: 10.1016/j.amjsurg.2005.11.020.

13. Vimalraj V., Kannan D., Sukumar R. et al. Hae-mosuccus pancreaticus: diagnostic and therapeutic challenges // HPB. 2009. Vol. 11, N 4. P. 345-350. doi: 10.1111/j.1477-2 574.20 09.0 0 0 63.x.

14. Flati G., Salvatori F., Porowska B., Talarico C. et al. Severe hemorrhagic complications in pancreatitis // Ann. Ital. Chir. 1995. Vol. 66. P. 233-237.

15. Choi S.H., Moon H.J., Heo J.S., Joh J.W. et al. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy // J. Am. Coll. Surg. 2004. Vol. 199, N 2. P. 186-191. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2004.04.005.

16. Yamashita Y., Taketomi A., Fukuzawa K. et al. Risk factors for and management of delayed intra-peritoneal hemorrhage after pancreatic and biliary surgery // Am. J. Surg. 2007. Vol. 193, N 4. P. 454-459. doi: 10.1016/j.amjsurg.2006.09.008.

17. Кармазановский Г.Г., Дунаев А.П., Нуднов Н.В., Шейх Ж.В. и др. Очаговые образования печени: дифференциальная диагностика при МСКТ и МРТ : учебное пособие. М. : Крафт+, 2018.

18. Ray S., Das K., Ray S. et al. Hemosuccus pancreaticus associated with severe acute pancreatitis and pseudoa-neurysms: a report of two cases // JOP. J. Pancreas. 2011. Vol. 12, N 5. P. 469-472. doi: 10.6092/1590-8577/451.

19. Han B., Song Z., Sun B. Hemosuccus pancreaticus: a rare cause of gastrointestinal bleeding // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2012. Vol. 11, N 5. P. 479-488. doi: 10.1016/s1499-3872(12)60211-2

20. Восканян С.Э., Коротько Г.Ф. Морфофункцио-нальная организация поджелудочной железы и острый послеоперационный панкреатит (экспериментальные и клинические аспекты). М. : Литтерра. 2017.

21. Kim J., Shin J., Yoon H. et al. Endovascular intervention for management of pancreatitis-related bleed-

ing: a retrospective analysis of thirty-seven patients at a single institution // Diagn. Interv. Radiol. 2015. Vol. 21, N 2. P. 140-147. doi: 10.5152/dir.2014.140B5.

22. Восканян С.Э., Коротько Г.Ф. Дуоденальная энзимоингибиция панкреатической секреции при хирургических заболеваниях. М. : Изд-во ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006.

23. Hyare H., Desigan S., Brookes J., Guiney M. et al. Endovascular management of major arterial hemorrhage as a complication of inflammatory pancreatic disease // J. Vasc. Interv. Radiol. 2007. Vol. 1B, N 5. P. 591-596. doi: 10.1016/j.jvir. 2007.02.035.

24. Roulin D., Cerantola Y., Demartines N., Schäfer M. Systematic review of delayed postoperative hemorrhage after pancreatic resection // J. Gastrointest. Surg. 2011. Vol. 15, N 6. P. 1055-1062. doi: 10.1007/s11605-011-1427-B.

25. Kirby J., Vora P., Midia M., Rawlinson J. Vascular complications of pancreatitis: imaging and intervention // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2007. Vol. 31, N 5. P. 957-970. doi: 10.1007/s00270-007-913B-y.

26. Izaki K., Yamaguchi M., Kawasaki R. et al. N-butyl cyanoacrylate embolization for pseudoaneurysms complicating pancreatitis or pancreatectomy // J. Vasc. Interv. Radiol. 2011. Vol. 22, N 3. P. 302-30B. doi: 10.1016/ j.jvir.2010.11.011.

27. Udd M., Leppäniemi A., Bidel S., Keto P. et al. Treatment of bleeding pseudoaneurysms in patients with chronic pancreatitis // World J. Surg. 2007. Vol. 31, N 3. P. 504-510. doi: 10.1007/s0026B-006-0209-z.

2B. Tessier D., Stone W., Fowl R. et al. Clinical features and management of splenic artery pseudoaneu-rysm: case series and cumulative review of literature // J. Vasc. Surg. 2003. Vol. 3B, N 5. P. 9 69 - 974. doi: 10.1016/s0741-5214(03)00710-9.

29. Andersson E., Ansari D., Andersson R. Major haemorrhagic complications of acute pancreatitis // Br. J. Surg. 2010. Vol. 97, N 9. P. 1379-13B4. doi: 10.1002/ bjs.7113.

30. Попов М.В., Аронов М.С., Восканян С. Э., Карпова О.В. Методика трансартериальной химиоэмболи-зации при первичных и метастатических опухолях печени (обзор) // Саратов. науч.-мед. журн. 2016. Т. 12, № 4. С. 716-720.

31. Saad N., Saad W., Davies M. et al. Pseudoaneu-rysms and the role of minimally invasive techniques in their management // Radiographics. 2005. Vol. 25, N 1. P. S173-S1B9. doi: 10.114B/rg.25si055503.

32. Hsu J., Yeh C., Hung C. et al. Management and outcome of bleeding pseudoaneurysm associated with chronic pancreatitis // BMC Gastroenterol. 2006. Vol. 6, N 1. P. 3. doi: 10.11B6/1471-230x-6-3.

33. Limongelli P. Management of delayed postoperative hemorrhage after pancreaticoduodenectomy // Arch. Surg. 200B. Vol. 143, N 10. P. 1001. doi: 10.1001/arch-surg.143.10.1001.

34. Bergert H., Hinterseher I., Kersting S. et al. Management and outcome of hemorrhage due to arte-

rial pseudoaneurysms in pancreatitis // Surgery. 2005. Vol. 137, N 3. P. 323-328. doi: 10.1016/j.surg.2004. 10.009.

35. Balachandra S., Siriwardena A. Systematic appraisal of the management of the major vascular complications of pancreatitis // Am. J. Surg. 2005. Vol. 190, N 3. P. 489-495. doi: 10.1016/j.amjsurg.2005.03.009.

36. Marone E., Mascia D., Kahlberg A. et al. Is open repair still the gold standard in visceral artery aneurysm

References

1. Gooiker G., van Gijn W., Wouters M., et al. Systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg. 2011; 98 (4): 485-94. doi: 10.1002/bjs.7413.

2. Callery M., Pratt W., Vollmer C. Prevention and management of pancreatic fistula. J Gastrointest Surg. 2008; 13 (1): 163-73. doi: 10.1007/s11605-008-0534-7

3. Lai E. Measures to prevent pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Arch Surg. 2009; 144 (11): 1074 - 80. doi: 10.1001/archsurg.2009.193.

4. Cameron J., Riall T., Coleman J., Belcher K. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 2006; 244 (1): 10-5. doi: 10.1097/01. sla.0000217673.04165.ea.

5. Onopriev V.I., Korot'ko G.F., Rogal' M.L., Voskan-yan S.E. Pancreatoduodenal resection. Aspects of surgical technique, functional consequences. Krasnodar: Kachestvo, 2005. (in Russian)

6. Standop J., Glowka T., Schmitz V., et al. Operative re-intervention following pancreatic head resection: indications and outcome. J Gastrointest Surg. 2009; 13 (8): 1503-9. doi: 10.1007/s11605-009-0905-8.

7. Yekebas E., Wolfram L., Cataldegirmen G., et al. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment. Ann Surg. 2007; 246 (2): 269-80. doi: 10.1097/01. sla.0000262953.77735.db.

8. Nakahara O., Takamori H., Ikeda O., et al. Risk factors associated with delayed haemorrhage after pancreatic resection. HPB. 2012; 14 (10): 684-7. doi: 10.1111/ j.1477-25 74.201 2.00 518.x.

9. Barge J., Lopera J. Vascular complications of pancreatitis: role of interventional therapy. Korean J Radiol. 2012; 13 (1): S45-55. doi: 10.3348/kjr.2012.13. s1.s45.

10. Maeda A., Kunou T., Saeki S., et al. Pseudoaneu-rysm of the cystic artery with hemobilia treated by arterial embolization and elective cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002; 9 (6): 755-8. doi: 10.1007/ s005340200105.

11. Maddah G., Abdollahi A., et al. Hemosuccus pancreaticus as a rare cause of gastrointestinal bleeding: a report of two cases. Acta Med Iran. 2015; 53 (5): 320-3.

management? // Ann. Vasc. Surg. 2011. Vol. 25, N 7. P. 936-946. doi: 10.1016/j.avsg.2011.03.006.

37. Golzarian J., Nicaise N., Deviere J. et al. Trans-catheter embolization of pseudoaneurysms complicating pancreatitis // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1997. Vol. 20, N 6. P. 435-440. doi: 10.1007/s002709900189.

38. Lopera J. Embolization in trauma: principles and techniques // Semin. Intervent. Radiol. 2010. Vol. 27, N 1. P. 14-28. doi: 10.1055/s-0030-1247885.

12. Chiu H., Chen C., Wang K., Lu Y., et al. Pancreatic pseudocyst bleeding associated with massive intraperitoneal hemorrhage. Am J Surg. 2006; 192 (1): 87-8. doi: 10.1016/j.amjsurg.2005.11.020.

13. Vimalraj V., Kannan D., Sukumar R., et al. Hae-mosuccus pancreaticus: diagnostic and therapeutic challenges. HPB. 2009; 11 (4): 345-50. doi: 10.1111/j.1477-25 74.2 0 0 9.00 0 63.x.

14. Flati G., Salvatori F., Porowska B., Talarico C., et al. Severe hemorrhagic complications in pancreatitis. Ann Ital Chir. 1995; 66: 233-7.

15. Choi S.H., Moon H.J., Heo J.S., Joh J.W., et al. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2004; 199 (2): 186-91. doi: 10.1016/ j.jamcollsurg.2004.04.005.

16. Yamashita Y., Taketomi A., Fukuzawa K., et al. Risk factors for and management of delayed intraperi-toneal hemorrhage after pancreatic and biliary surgery. Am J Surg. 2007; 193 (4): 454-9. doi: 10.1016/j.amj-surg.2006.09.008.

17. Karmazanovskii G.G., Dunaev A.P., Nudnov N.V., Sheikh Zh.V., et al. Focal Lesions of the Liver: Differential Diagnosis with MSCT and MRI: Tutorial. Moscow: Kraft+, 2018. (in Russian)

18. Ray S., Das K., Ray S., et al. Hemosuccus pancreaticus associated with severe acute pancreatitis and pseudoaneurysms: a report of two cases. JOP J Pancreas. 2011; 12 (5): 469-72. doi: 10.6092/1590-8577/ 451.

19. Han B., Song Z., Sun B. Hemosuccus pancreaticus: a rare cause of gastrointestiral bleeding. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2012; 11 (5): 479-88. doi: 10.1016/ s1499-3872(12)60211-2

20. Voskanyan S. E., Korot'ko G. F. Morphofunctional Organization of the Pancreas and Acute Postoperative Pancreatitis (Experimental and Clinical Aspects). Moscow: Litterra, 2017. (in Russian)

21. Kim J., Shin J., Yoon H., et al. Endovascular intervention for management of pancreatitis-related bleeding: a retrospective analysis of thirty-seven patients at a single institution. Diagn Interv Radiol. 2015; 21 (2): 140-7. doi: 10.5152/dir. 2014.14085.

22. Voskanyan S.E., Korot'ko G.F. Duodenal enzyme inhibition of pancreatic secretion in surgical diseases.

Moscow: Izdatel'stvo GOU VUNMTs MZ i SR RF; 2006. (in Russian)

23. Hyare H., Desigan S., Brookes J., Guiney M., et al. Endovascular management of major arterial hemorrhage as a complication of inflammatory pancreatic disease. J Vasc Interv Radiol. 2007; 1B (5): 591-6. doi: 10.1016/ j.jvir.2007.02.035.

24. Roulin D., Cerantola Y., Demartines N., Schäfer M. Systematic review of delayed postoperative hemorrhage after pancreatic resection. J Gastrointest Surg. 2011; 15 (6): 1055-62. doi: 10.1007/s11605-011-1427-B.

25. Kirby J., Vora P., Midia M., Rawlinson J. Vascular complications of pancreatitis: imaging and intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007; 31 (5): 957-70. doi: 10.1007/s00270-007-913B-y.

26. Izaki K., Yamaguchi M., Kawasaki R., et al. N-butyl cyanoacrylate embolization for pseudoaneu-rysms complicating pancreatitis or pancreatectomy. J Vasc Interv Radiol. 2011; 22 (3): 302-B. doi: 10.1016/ j.jvir.2010.11.011.

27. Udd M., Leppäniemi A., Bidel S., Keto P., et al. Treatment of bleeding pseudoaneurysms in patients with chronic pancreatitis. World J Surg. 2007; 31 (3): 504-10. doi: 10.1007/s0026B-006-0209-z.

2B. Tessier D., Stone W., Fowl R., et al. Clinical features and management of splenic artery pseudoaneu-rysm: case series and cumulative review of literature. J Vasc Surg. 2003; 3B (5): 9 69 - 74. doi: 10.1016/s0741-5214(03)00710-9.

29. Andersson E., Ansari D., Andersson R. Major haemorrhagic complications of acute pancreatitis. Br J Surg. 2010; 97 (9): 1379-B4. doi: 10.1002/bjs. 7113.

30. Popov M.V., Aronov M.S., Voskanyan S.E., Kar-pova O.V. Method of transarterial chemoembolization in

primary and metastatic tumors of the liver (review). Sara-tovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal [Saratov Journal of Medical Scientific Research], 2016; 12 (4): 716-20. (in Russian)

31. Saad N., Saad W., Davies M., et al. Pseudoaneurysms and the role of minimally invasive techniques in their management. Radiographics. 2005; 25 (1): S173-89. doi: 10.1148/rg.25si055503.

32. Hsu J., Yeh C., Hung C., et al. Management and outcome of bleeding pseudoaneurysm associated with chronic pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2006; 6 (1): 3. doi: 10.1186/1471-230x-6-3.

33. Limongelli P. Management of delayed postoperative hemorrhage after pancreaticoduodenectomy. Arch Surg. 2008; 143 (10): 1001. doi: 10.1001/arch-surg.143.10.1001.

34. Bergert H., Hinterseher I., Kersting S., et al. Management and outcome of hemorrhage due to arterial pseudoaneurysms in pancreatitis. Surgery. 2005; 137 (3): 323-8. doi: 10.1016/j.surg.2004.10.009.

35. Balachandra S., Siriwardena A. Systematic appraisal of the management of the major vascular complications of pancreatitis. Am J Surg. 2005; 190 (3): 48995. doi: 10.1016/j.amjsurg.2005.03.009.

36. Marone E., Mascia D., Kahlberg A., et al. Is open repair still the gold standard in visceral artery aneurysm management? Ann Vasc Surg. 2011; 25 (7): 936-46. doi: 10.1016/j.avsg.2011.03.006.

37. Golzarian J., Nicaise N., Devière J., et al. Trans-catheter embolization of pseudoaneurysms complicating pancreatitis. Cardiovasc Intervent Radiol. 1997; 20 (6): 435-40. doi: 10.1007/s002709900189.

38. Lopera J. Embolization in trauma: principles and techniques. Semin Intervent Radiol. 2010; 27 (1): 14-28. doi: 10.1055/s-0030-1247885.