CC BY
20УДК: 616.24-002.5-089:615.015.8.001.5
Терешкович Александр Владимирович Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф. Г. Яновского НАМН Украины (НИФП НАМНУ) DOI: 10.24411/2520-6990-2020-11995
ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Tereshkovych Oleksandr Volodymyrovych
National institute of phthisiology andpulmonology named after F. G. Yanovsky NAMS of Ukraine
STAGE SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH PURULENT-SEPTIC COMPLICATIONS OF MULTIDRUG-RESISTANT LUNG TUBERCULOSIS
Аннотация.
В статье приведены результаты применения этапных хирургических операций у пациентов с муль-тирезистентным туберкулезом легких (МЛУ-ТБ) и туберкулезом легких с расширенной медикаментозной резистентностью (ШЛУ-ТБ). Еффективность хирургического лечения в основной группе составила -81,8 ±11,6 %; послеоперационная летальность в основной группе составила - 9,1 ±8,7 %.
Abstract.
The article presents the results of using staged surgical operations in patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis (MDR-TB) and еxtensively drug-resistant pulmonary tuberculosis (XDR-TB)
The effectiveness of surgical treatment in the main group was 81.8 ±11.6%; postoperative mortality in the main group was 9.1 ±8.7%.
Ключевые слова: мультирезистентный туберкулез легких (МЛУ-ТБ), туберкулез легких с расширенной медикаментозной резистентностью (ШЛУ-ТБ), хирургическое лечение.
Keywords: multi-drug-resistant pulmonary tuberculosis (MDR-TB), еxtensively drug-resistant pulmonary tuberculosis (XDR-TB), surgical treatment.
Вступление. Одной из сложных проблем на пути преодоления эпидемии туберкулеза (ТБ) в Украине является то, что в структуре заболеваемости остается значительная когорта больных с гнойно-септическими осложнениями мультирези-стентного туберкулеза (туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью - МЛУ-ТБ) и туберкулеза легких с расширенной медикаментозной резистентностью (туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ)). Такие больные есть в каждом противотуберкулезном диспансере и, к сожалению, их вероятная судьба - это дальнейшее паллиативное лечение. Даже при применении современных схем противотуберкулезной терапии у таких больных невозможно достичь выздоровления без применения хирургической санации очага инфекции.
В нашей клинике был разработан, апробирован и ввведен в клиническую практику способ этапного хирургического лечения больных с гнойно- септическими осложнениями ТБ легких (патент Украины на полезную модель 136873) . Следует отметить, что эта методика может была применена как у больных с гнойно-воспалительными осложнениями после операций по поводу ТБ легких, так и у больных, которым не выполнялись хирургические вмешательства.
Материалы и методы. Были оценены результаты хирургического лечения 19 пациентов с МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ легких, которым было проведено оперативное лечение по поводу гнойно-септических
осложнений ТБ легких. Пациенты были разделены на две группы:
I-я основная группа: 11 (57,9 ± 11,3%) пациентов с гнойно-септическими осложнениями МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ легких или осложнениями предыдущих операций, которым проведено этапное хирургическое лечение с применением разработан способ этапного хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями ТБ легких.
II контрольная группа - 8 (42,1 ± 11,3%) пациентов, у которых была выполнена дренирование плевральной полости, закрытая санация полости, в некоторых случаях наложения торакостомы и торакопластика.
Результаты применения этапных оперативных вмешательств. В основу разработанного способа этапного хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями ТБ легких положен этапный принцип последовательного выполнения оперативных вмешательств с объективным контролем их эффективности. В I группе пациентам на первом этапе выполнялась видеоассистирован-ная (VATS) ревизия с санацией остаточной плевральной полости и удалением гнойно-некротических масс. Операцию заканчивали полидренированием с установкой дренажей в места возможной задержки экссудата. После операции проводилась ежедневная санация плевральной полости растворами антисептиков с активной аспирацией экссудата.
MEDICAL SCIENCES /
На 5-7-й день осуществлялся контроль эффективности первого этапа лечения путем выполнения спиральной компьютерной томографии (СКТ ОГП), при необходимости на системе активной аспирации. В случае расправления легкого продолжался этап санации. При наличии бронхиального свища и/или остаточной плевральной полости, проводился следующий этап лечения. Больному выполнялась ФБС с одновременным введением в дренаж смеси метиленового синего с перекиси водорода для визуализации бронхиальной фистулы. После визуализации места поступления красителя выполнялась имплантация бронхоблокационного клапана (ББК) в определенное место. Дренажи подключались к системе активной аспирации.
Через 7-10 дней проводился контроль эффективности второго этапа лечения путем повторного выполнения СКТ ОГП. При наличии бронхиальной фистулы и/или остаточной плевральной полости -выставлялись показания для коррекции гемоторакса. В этом случае следующим этапом больному выполнялась экстраплевральная торакопластика (ЭПТП) в модификации клиники (патент Украины № 15783) необходимого объема в пределах локализации остаточной плевральной полости. В послеоперационном периоде применялся пневмоперито-неум с целью дополнительной коррекции гемито-ракса, особенно при локализации остаточной полости в нижних отделах.
Примерно через 14 дней проводилась повторная контрольная СКТ ОГП и, при ликвидации остаточной плевральной полости, больного выписывали из хирургического стационара. ББК удаляли
при следующем контрольном осмотре, но не ранее чем через 3 месяца после ликвидации остаточной плевральной полости.
В рамках исследования были оценены результаты хирургического лечения 19 больных (I группа - 11 (57,9 + 11,3%) пациентов, II группа - 8 (42,1 + 11,3%). Среди прооперированных пациентов преобладали лица мужского пола. соотношение мужской/женский пол - 15 (78,9 + 9,4%)/4 (21,1 + 9,4%). Средний возраст больных составил 29,8 лет ( от 24 до 53 лет). По профилю резистентности МБТ распределение было следующим: больных МЛУ-ТБ в исследуемых группах было 7 человек (36,8 + 11,1%); больных ШЛУ-ТБ - 12 (63,2 + 11,3%). На момент госпитализации в стационар МБТ выделяли 2 (18,2%) пациентов I группы и 1 (12,5%) пациент II группы.
Предложенный способ этапного хирургического лечения больных с гнойно- септическими осложнениями ТВ легких был применен у 11 больных (I - я группа); П-ю контрольную группу составили 8 больных, у которых была выполнена дренирование плевральной полости, санация полости, в некоторых случаях наложения торакостомы и ЭПТП. В I и II группах было по одному пациенту, имели ВИЧ-инфекцию, что составило соответственно (9,1%) в I группе и (12,5%) во II группе.
Нозологический вид патологического процесса в основной и контрольной группе представлены в таблице 1.
Таблица!
Вид патологического процесса Группы пациентов
I группа II группа
n % n %
Хроническая постпневмонэктомическая эмпиема плевры с бронхиальным свищом 2 18,2 1 12,5
Хроническая эмпиема плевры с бронхоплевроторакальным свищом после трансстернальной оклюзии главного бронха 1 9,1 - -
Хроническая эмпиема плевры после резекции легкого с бронхиальным свищом (за исключением пневмонэктомии) 4 36,4 4 50,0
Острая эмпиема после резекции легкого с бронхиальным свищом (за исключением пневмонэктомии) 1 9,1 1 12,5
Хроническая эмпиема плевры с бронхиальным свищом (без выполнения резекции легкого) 2 18,2 1 12,5
Пиопневмоторакс 1 9,1 1 12,5
Всего 11 100 8 100,0
Результаты хирургического лечения в группах прооперированных пациентов были оценены по критериям «эффективное лечение» и «неэффективное лечение». Дополнительным критериям оценки
эффективности предложенной методики был срок стационарного лечения. Сравнительные результаты хирургического лечения в группах прооперированных пациентов приведены в таблице 2.
Таблица 2
Результати хирургического лечения в основной и контрольной группах_
Клинические показатели Группы пациентов
I группа II группа
n = 11 n = 8
Срок стационарного лечения(в днях) 29,2 + 3,8# 87,7 + 4,7
Послеоперационная летальность (% случаев) 1 (9,1 + 8,7) % 2 (25,0 + 15,3) %
Неэффективное лечение (% случаев) 2 (18,2 + 11,6) % 4 (50,0 + 17,7) %
Эффективное лечение (% случаев) 9 (81,8 +11,6) % 4 (50,0 + 17,7) %
Примечание. # - разница между группами статистически значима (р <0,01).
Несмотря на малое количество наших наблюдений результаты лечения приведенные в таблице 2 позволяют утверждать, что применение предложенного этапного подхода позволило добиться сокращения среднего срока стационарного лечения с (87,7 + 4,7) до (29,2 + 3,8) дней, уменьшение послеоперационной летальности с (25,0 + 15,3 )% до (9,1 + 8,7)%, снизить количество случаев «неэффективного лечения» с (50,0 + 17,7)% до (18,2 + 11,6)% и достичь повышения эффективности лечения этой категории пациентов с (50,0 + 17,7)% до (81,8 +11,6)%.
Заключение.
1. Применение этапных оперативных вмешательств при хирургическом лечении больных с гнойно-септическими осложнениями туберкулеза легких позволяет добиться повышения эффективности лечения этой категории пациентов с (50,0 + 17,7)% до (81,8 +11,6)%.
2. Использование этапного принципа позволяет использовать хирургические методы от менее сложных и травматичных, к более травматичным и рискованным последовательно на каждом этапе с объективной оценкой результатов каждого этапа лечения и формулировкой обоснованных показаний к коррекции гемиторакса.
Список литературы
1. Туберкульоз в Укрш'ш : аналггично-стати-стичний довщник / вщп. ред. Н. М. Шзова, М. В. Голубчикова. Кшв. 2016. 141 с.
2. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization; 2019. 104 р.
3. Фещенко Ю. I., Мельник В. М., Турченко Л. В. Погляд на проблему боротьби з туберкульо-зом в Укрш'ш // Укр. пульмонол. журн. 2016. № 3 (93). С. 5-10.
4. The future of drug-resistant tuberculosis treatment: learning from the past and the 2019 World Health Organization consolidatedguidelines. / J.A. Caminero et al. // Eur.Respir J.2019. 54.
5. WHO. The role of surgery in the treatment of pulmonary TB and multidrug- and extensively drug-resistant TB 2014 update: WHO / URL: http ://www. euro.who.int/pubrequest (12.06.2018).
6. Dewan R.K., Pezzella A.T. 2016. Surgical aspects of pulmonary tuberculosis: an update. Asian Cardiovasc Thorac Ann. (8):835-846.
7. Harris R.C., Khan M.S., Martin L.J. et al. 2016. The effect of surgery on the outcome of treatment for multidrug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 16:262.
8. Wang L., Xia F., Li F. et al. 2017. Pulmonary resection in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: A case series. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Mar 1;53(3):618-624.
9. «Стандарта охорони здоров'я при тубер-кульозЬ : наказ МОЗ Украни № 530 ввд 25.02.2020 р. Кшв. 2020. 49 с.
