CC BY
34«C@yL@qyiym-J©yrMaL»#1®îâ7),2©2© / MEDICAL sciences
УДК: 616.24-002.5-089:615.015.8.001.5
Терешкович Александр Владимирович Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф. Г. Яновского НАМН Украины (НИФП НАМНУ) DOI: 10.24411/2520-6990-2020-11928 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С РАСШИРЕННОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ
Tereshkovych Oleksandr Volodymyrovych
National institute of phthisiology andpulmonology named after F. G. Yanovsky NAMS of Ukraine
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH MULTIDRUG-RESISTANT LUNG
TUBERCULOSIS AND ЕXTENSIVELY DRUG-RESISTANT PULMONARY TUBERCULOSIS
Аннотация.
В статье приведены результаты применения различных видов хирургических операций у пациентов с мультирезистентным туберкулезом легких (МЛУ-ТБ) и туберкулезом легких с расширенной медикаментозной резистентностью (ШЛУ-ТБ). Еффективность хирургического лечения в основной групе составила - 91,1 ±1,4 %; послеоперационная летальность - 1,8 ±0,7 %; послеоперационные осложнения - 7,0 ±1,3 %.
Abstract.
The article presents the results of using various types of surgical operations in patients with multi-drug-resistant lung tuberculosis (MDR-TB) and еxtensively drug-resistant pulmonary tuberculosis (XDR-TB). The effectiveness of surgical treatment in the main group was 91.1 ±1.4%; postoperative mortality - 1.8 ±0.7%; postoperative complications - 7.0 ±1.3%;).
Ключевые слова: мультирезистентный туберкулез легких (МЛУ-ТБ), туберкулез легких с расширенной медикаментозной резистентностью (ШЛУ-ТБ), хирургическое лечение.
Key words: multi-drug-resistant pulmonary tuberculosis (MDR-TB), еxtensively drug-resistant pulmonary tuberculosis (XDR-TB), surgical treatment.
Вступление. Мультирезистентный туберкулез (туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью - МЛУ-ТБ) и туберкулез с расширенной медикаментозной резистентностью (туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ)) являются главным препятствием для преодоления эпидемии туберкулеза (ТБ) в мире [1, 2, 3]. Успехи химиотерапии МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ последних лет связаны с применением новых противотуберкулезных препаратов (бедаквилин, делама-нид) позволили достичь стабилизации эпидемической ситуации, однако не преодолеть эпидемию. Эксперты ВОЗ считают, что для стабилизации эпидемической ситуации по ТБ необходимо достичь показателя «эффективное лечение» не менее, чем у 75,0% больных МЛУ-ТБ. В Украине по данным ко-гортного анализа этот показатель значительно ниже
[1], [4].
Возможным средством повышения эффективности лечения больных МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ легких является более активное применение хирургического этапа лечения [6-9]. Предложенные экспертами ВОЗ обновленные рекомендации по лечению МЛУ-ТБ [3, 5, 6] уделяют большую роль хирургическому лечению, однако для формулирования обоснованных рекомендаций необходимо изучение результатов применения различных хирургических методик.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 613 больных МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ легких прооперированных в клинике НИФП НАМНУ. Установление случая МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ легких проводилось в соответствии с нормативными документами МЗ Украины [10] по данным теста медикаментозной чувствительности МБТ. Пациенты были разделены на две клинические группы - I основную (384 больных) и II контрольную (229 больных). Пациентов I основной группы был применен комплекс мер предоперационной подготовки и усовершенствованные хирургические методики разработанные в клинике НИФП НАМНУ. Пациенты II контрольной группы были прооперированы с применением общепринятых традиционных методик. Оценка эффективности оперативного лечения проводилась по данным архивных историй болезни прооперированных пациентов, при контрольных осмотрах, а также по данным Национального электронного реестра больных туберкулезом.
Результаты. Проанализированы результаты различных видов оперативных вмешательств в двух клинических группах у больных МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ легких. Полученные данные систематизированы и приведены в виде диаграммы на рисунке 1.
MEDICAL SCIENCES / «Ш11ШетУМ~^©УГМа[1>>#11Щ&7)),2©2(1
Примечания:
1 Резекционные вмешательства (ш=164; п2=1 16)
2 Двухсторонние резекции (ш=18; П2=10)
3 Резекции легких с корригирующей торакопластикой (п =41; п2=16)
4 Этапные двухстронние операции с торакопластикой (ш=10; п2=5)
5 Пневмонэктомии, плевропневмонэктомии (ш=45; п2=21)
6 Плеврэктомии с декортикацией легкого (ш=18; п2=11)
7 Первичная экстраплевральная торакопластика (ш=28; п2=13)
8 Этапные операции у пациентов с гнойно-септическими осложнениями туберкулеза (п:=11; п2=8)
9 Видеоассистированные резекции легких (П1=44; п2=25) Общ. рез-т -Общий результат в группах (ш=384; П2=229)
* - различия в группах статистически значимы (р<0,05)
# - различия в группах статистически значимы (р<0,01)
Рис. 1 Эффективность хирургического лечения пациентов I и II групп
В исследовании установлено, что среди резекционных вмешательств по анатомо-топографиче-ским особенностям и результатам оптимальным видом является лобэктомия (эффективное лечение при выполнении лобэктомий: I группа - 91,3 ± 2,8%, II группа - 87,5 ± 4,4%) . Самые низкие результаты среди резекционных вмешательств наблюдались при комбинированных резекциях без торакопластики (ТП) (I группа - 80,0 ± 12,6, II группа - 71,4 ± 17,1%). У пациентов I группы, которым были выполнены резекционные вмешательства, результаты хирургического лечения были лучше, чем в контрольной группе (эффективное лечение в I группе -90,2 + 2,3 %; во II группе - 81,9 ± 3,6 %); послеоперационная (п/о) летальность (I группа - 1,8 + 1,0 %; II группа - 4,3 ± 1,9 %); п/о осложнения (I группа -7,9 + 2,1 %; II группа - 13,8 + 3,2 %).
Результаты исследования показывают, что применение корригирующей торакопластики (ТП) при резекциях легкого в объеме более 3 -х сегментов позволяет повысить эффективность операции на 31,3%, снизить п/о летальность и уменьшить количество п/о осложнений по сравнению с результатами применения резекции легкого без корригиру-
ющей ТП. У пациентов I группы, которым выполнены резекции с корригурующей ТП результаты хирургического лечения были лучше по сравнению с контрольной группой (положительный результат операции в I группе - 92,7 + 4,1 % %; во II группе -75,0 + 10,8 %; п/о осложнения (I группа - 7,3 + 4,1%; II группа - 12,5 + 8,3 %).
Изучены результаты применения пневмонэк-томий (ПЭ) и плевропневмонэктомий (ППЭ) у больных МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ легких. Наш опыт показывает, что при выполнении ПЭ (ППЭ) показано применение методов укрепления культи бронха (патенты Украины № 37529 и № 27298), особенно при правосторонней ПЭ (укрытие перикардиаль-ным жиром, укрытие биополимерами и/или плеври-зация). У пациентов I группы, которым были выполнены ПЭ (ППЭ) по таким методикам, результаты операции были лучше, чем в контрольной группе (позитивный результат операции: I группа - 88,9 + 4,7 %; II группа - 71,4 + 9,9 %); п/о летальность (I группа - 2,2 + 2,2 %; II группа - 9,5 + 6,4 %); несостоятельность куксы бронха (I группа - 8,9 + 4,2 %; II группа - 19,0 + 8,6 %).
«c@yl©qyaym-j©yrmal»#i®îâ7),2©2© / medical sciences
У больных с распространенным полидеструктивным МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ легких и/или наличием гнойно-септических осложнений ТБ возможно применение колапсохирургических вмешательств (первичной экстраплевральной торакопластики (ЭПТП)) или этапных операций в разработанной модификации (патент Украины 136873). У пациентов I группы, которым выполнено первичную ЭПТП, результаты операции были лучше чем в контрольной группе (позитивный результат операции: I группа - 82,1 + 7,2 %; II группа - 69,2 + 12,8 %); п/о летальность (I группа - 3,6 + 3,5 %; II группа - 15,4 + 10,0 %). У пациентов I группы с наличием гнойно-септических осложнений ТБ, результаты хирургического лечения также были лучше по сравнению с контрольной группой (позитивный результат операции в I группе - 81,8 +11,6 %; во II группе - 50,0 + 17,7 %).
В исследовании установлено, что выполнение видеоассистированной (VATS) плеврэктомии с декортикацией легкого (ПЭ с ДК) на ранних сроках заболевания (до 4-х месяцев) позволяет повысить эффективность операции с (81,8 ± 11 6)% до (100,0 ± 6,6)%; снизить уровень п/о осложнений с (27,3 ± 13,4)% до (10,0 ± 9,5)%; снизить среднюю кровопо-терю с (352,4 ± 16,0) мл до (150,2 ± 6,8) мл (р <0,01); уменьшить срок стационарного лечения (с 21,1 ± 0,7 до 11,2 ± 0,2 дней). У пациентов I группы применение ранней активной хирургической тактики с преимуществом использования VATS ПЭ с ДК легкого, позволило улучшить результаты хирургического лечения (положительный результат операции: I группа - 94,4 ± 5,4%; II группа - 81 8 ± 11,6%); количество п/о осложнений (I группа - 9,1 ± 8,7%; II группа - 18,2 ± 11,6%).
Установлено, что видеоассистированные (VATS) операции имеют преимущества над резекциями с применением торакотомии, однако имеют ограниченное применение в связи с патоморфоло-гическими особенностями ТБ (облитерацией плевральной полости и фиброзом корня легкого). При VATS-резекциях пациенты нуждались в меньшем обезболивании (средний срок назначения наркотических анальгетиков при VATS-резекциях - 1,1 + 1,1 дшв; при резекциях с торакотомией - 3,2 + 1,6 дней) и пребывании в стационаре (11,7 + 1,1 дней и 21,9 + 5,2 дней соответственно) по сравнению с больными, перенесшими торакотомию. У пациентов I группы, которым выполнено VATS-резекции, результаты хирургического лечения были лучше в сравнении с контрольной группой (положительный результат: I группа - 95,5 + 3,1 %; II группа - 88,0 + 6,5 %; количество рецидивов ТБ: I группа - 2,3 + 2,2
%; в II группа - 8,0 + 5,4 %; количество п/о ослоне-ний: I группа - 2,3 + 2,2 %; II группа - 8,0 + 5,4 %).
Заключение. Таким образом установлено, что разработанный на основе анализа результатов различных видов хирургических вмешательств комплекс мероприятий по предоперационной подготовке, оперативно-технических особенностей, методов профилактики п/о осложнений и рецидивов ТБ позволил улучшить результаты хирургических вмешательств у пациентов с МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ в I группе по сравнению со II контрольной груп пой (положительный результат операции: I группа -91,1 + 1,4 %; II група - 79,9+ 2,6 %); п/о летальность: I группа - 1,8 + 0,7 %; II группа - 5,7 + 1,5 %; количество рецидивов ТБ и п/о ослонений: I группа - 7,0 + 1,3 %; II группа - 14,4 + 2,3%).
Список литературы
1. Туберкульоз в Украш : аналогично-стати-стичний доввдник / ввдп. ред. Н. М. Шзова, М. В. Голубчикова. Кшв. 2016. 141 с.
2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2018. Geneva, World Health Organization, 2018.
3. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization; 2019. 104 р.
4. Фещенко Ю. I., Мельник В. М., Турченко Л. В. Погляд на проблему боротьби з туберкульо-зом в Укрш'ш // Укр. пульмонол. журн. 2016. № 3 (93). С. 5-10.
5. The future of drug-resistant tuberculosis treatment: learning from the past and the 2019 World Health Organization consolidatedguidelines. / J.A. Caminero et al. // Eur.Respir J.2019. 54.
6. WHO. The role of surgery in the treatment of pulmonary TB and multidrug- and extensively drug-resistant TB 2014 update: WHO / URL: http ://www. euro.who.int/pubrequest (12.06.2018).
7. Dewan R.K., Pezzella A.T. 2016. Surgical aspects of pulmonary tuberculosis: an update. Asian Cardiovasc Thorac Ann. (8):835-846.
8. Harris R.C., Khan M.S., Martin L.J. et al. 2016. The effect of surgery on the outcome of treatment for multidrug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 16:262.
9. Wang L., Xia F., Li F. et al. 2017. Pulmonary resection in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: A case series. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Mar 1;53(3):618-624.
10. «Стандарта охорони здоров'я при тубер-кульозЬ : наказ МОЗ Украни № 530 ввд 25.02.2020 р. Кшв. 2020. 49 с.
