CC BY
26
Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А., Юдаев С.С., Землянов А.В.
ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗВИТОСТЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ И ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИЙ
coronary bed, as a component of complex treatment of patients with coronary heart disease. Clinical medicine. 2018; 96(11): 10-18. (In Russ).]
Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Скопин А.И. Сердечно-сосудистая хирургия. Искусственное кровообращение в Российской Федерации // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2019. — №61(4). — С. 255-264. [Bokeriya LA, Milievskaya EB, Skopin AI. Cardiovascular surgery. Artificial blood circulation in the Russian Federation. Thoracic and cardiovascular surgery. 2019; 61(4): 255-264. (In Russ).] doi: 10.24022/0236-2791-201961-4-255-264.
Бойцов С.А., Проваторов С.И. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации: основные составляющие смертности и направления профилактики // Вестник Росздравнадзора. — 2018. — №5. С. 12-18. [Bojcov SA, Provatorov SI. Cardiovascular diseases in Russia Russian Federation: main components of mortality and directions of prevention. Bulletin Of Roszdravnadzor. 2018; 5: 12-18. (In Russ).]
Beck CS. The development of a new blood supply to the heart by operation. Ann Surg. Nov. 1935; 102(5): 801-13. Beck С. Revascularization of the heart. Ann. Surg. 1948; 4: 854-864. Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М. Ишемия миокарда и реваскуляризация сердца. Новосибирск: Наука, 1980. — 292 с. [Mysh GD, Nepomnyashchih LM. Myocardial ischemia and revascularization of the heart. Novosibirsk: Nauka. 1980; 292 р. (In Russ).] Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г. Экстракар-диальная реваскуляризация у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования — существующий фактор кровоснабжения миокарда // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2007. — №2(2). С. 9-14. [Shevchenko YuL., Viller AG. Extracardial revascularization in patients with coronary heart disease after coronary bypass surgery is an existing factor of myoca-rdial blood supply. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2007; 2(2): 9-14. (In Russ).]
Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., Борщев Г.Г., Литвинов А.А. Роль экстра- и интракарди-ального коллатерального кровообращения у пациентов с хронической формой ИБС // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2018. — №13(4). — С. 10-18. [Shevchenko YuL, Viller AG, Borshchev GG, Litvinov AA. The role of extra- and intracardial collateral circulation in patients with chronic form of IHD. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2018; 13(4): 10-18. (In Russ).] doi: 10.25881/BPNMSC.2018.77.39.002. Борщев Г.Г. Экстравазальная реваскуля-ризация миокарда в комплексном лечении пациентов с ИБС: исторические предпосылки и современные реалии // Медицинский вестник Юга России. — 2015. — №2. — С. 4-8. [Borshchev GG. Extravascular myoca-rdial revascularization in complex treatment of patients with coronary artery disease: historical background and current realities. Medical Bulletin of the South of Russia. 2015; 2: 4-8. (In Russ).] doi: 10.21886/2219-8075-2015-2-4-8.
ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗВИТОСТЕИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ И ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИЙ
Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А., Юдаев С.С., Землянов А.В.*
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии Святого Георгия, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова», Москва
Резюме. Представлен вариант этапного хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной и позвоночной артерий у пациентки с инсульт-связанной S-образной извитостью левой позвоночной артерии и гемодинамически-значимой S-образной извитостью правой внутренней сонной артерии.
Ключевые слова: патологическая извитость, позвоночная артерия, внутренняя сонная артерия, кинкинг, койлинг.
DOI: 10.25881/BPNMSC.2020.15.29.024
STAGE-BY-STAGE SURGICAL TREATMENT OF PATHOLOGICAL TORTUOSITIES OF THE INTERNAL CAROTID AND VERTEBRAL ARTERIES
Shevchenko Yu.L., Batrashov V.A., Yudaev S.S., Zemlyanov A.V.*
St. George thoracic and cardiovascular surgery clinic Pirogov National Medical and Surgical Center, Moscow
Abstract. A variant of of the staged surgical treatment of pathological tortuosity of the internal carotid and vertebral arteries in a patient with stroke-related S-shaped tortuosity of the left vertebral artery and hemodynamically significant S-shaped tortuosity of the right internal carotid artery is presented.
Keywords: pathological tortuosity, vertebral artery, internal carotid artery, kinking, couling.
Патологические извитости (ПИ) внечерепных отделов сонных артерий вносят значительный вклад в развитие ишемических осложнений головного мозга. По данным А.В. Покровского пато-
логические извитости встречаются в 5% от общего числа обследуемых по причине острого нарушения мозгового кровообращения и у 24% пациентов, которым ангиография выполнялась при наличии
симптомов атеросклеротического поражения сонных артерий [1].
ПИ сонных артерий называют состояния, характеризующиеся удлинениями общих и/или экстракраниальных
e-mail: spartak_5_94@mail.ru
7
*
Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А., Юдаев С.С., Землянов А.В. ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗВИТОСТЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ И ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИЙ
порций внутренних сонных артерий с образованием изгибов, перегибов (так называемых септальных стенозов) и полных петель на 360° [2].
Этиология и патогенез ПИ внутренних сонных артерий (ВСА) и позвоночных артерий (ПА) до конца не изучены. Происхождение ПИ может иметь как врожденный, так и приобретенный характер. Признаками врожденного происхождения ПИ ВСА является: наличие деформаций сонной артерий в детском и молодом возрасте, часто двустороннее поражение, сочетание поражения сонных артерий с другими проявлениями системной дисплазии соединительной ткани — с синдромом Марфана, синдромом Элерса-Данло, коарктацией аорты, гипоплазиями сосудов. Причинами приобретенных ПИ считают: ослабление эластичного каркаса стенки артерии, атеросклероз ВСА, возрастные изменения шейного отдела позвоночника, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, ожирение [3].
Развитие церебральной ишемии от любого типа ПИ обусловлено двумя механизмами: тромбоэмболический механизм — от эндотелиальных поражений из-за изменений местного кровотока в месте изгиба артерии и гемодинамиче-ский механизм, который вызывает недостаток кровотока в головном мозге вследствие локального сужения сонной артерии [4].
Специфичных для ПИ ВСА и ПИ ПА симптомов почти не существует. С точки зрения диагностики среди клинических проявлений ПИ ВСА наиболее ценными являются симптомы СМН, к которым относятся общемозговые симптомы (головные боли, снижение памяти и интеллекта). При проведении неврологических тестов выявляются изменения личности, ментальные нарушения, снижение мнестических и когнитивных функций. Важным клиническим проявлением у пациентов с ПИ ВСА является артериальная гипертензия (АГ). В большинстве публикаций частота АГ у пациентов данной группы составляет 60-85%. В детстве, у пациентов с ПИ ВСА часто возникают такие симптомы как быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе, нарушение нервно-психического развития и эпилептиформные припадки [5].
При поражении ПА возникают симптомы, которые укладываются в синдром вертебро-базилярной недостаточности: головокружение, диплопия, онемение вокруг рта, расплывчатость или туманность зрения, шум в ушах, атаксия, син-
копальные состояния, билатеральная тугоухость [6].
Согласно классификации Weibel J. и Fields W.S. (1965), дополненной Покровским А.В. (1992) [7] выделяют три типа ПИ сонных артерий (Рис. 1):
I. Извитость — изгибы артерий С-и S-образной формы без образования острых углов и достоверных нарушений кровотока.
II. Кинкинг (септальная извитость) — перегибы удлиненных артерий под острым углом (ангуляция) и, вследствие этого, образование перегородок (септ) в просвете с нарушением кровотока по измененному сосуду.
III. Койлинг — удлинение артерий в виде петель и спиралей.
В настоящее время существует два принципиальных подхода к определению показаний для оперативного лечения пациентов с ПИ ВСА:
1) доказанное наличие ПИ только у сим-
птомных пациентов;
2) доказанная гемодинамическая зна-
чимость ПИ у асимптомных больных. У этой категории пациентов решающим является определение порогового значения линейной скорости кровотока (ЛСК), которое определяет гемодинамическую значимость. Ряд исследователей считают таким значение — 150 см/с, другие более 200 см/с. Важным критерием в определении гемодинамической значимости является величина отношения ЛСКтах к ЛСК на участке артерии проксимальнее изгиба, которая также не имеет единого значения, а варьирует от 1,5 до 2,5. В Российских клинических рекомендациях критерием гемодинамически
значимой извитости принято значение ЛСК равное 150 см/с и более, а также увеличение ЛСК в зоне деформации в 2 и более раза по сравнению с интактным сегментом [6].
Показанием для оперативного вмешательства по поводу ПИ ПА является наличие в анамнезе признаков сосудисто-мозговой недостаточности на стороне поражения. У асимптомных больных показаний к оперативному вмешательству не определено.
Таким образом, до сих пор важным аспектом остается определение четких показаний для оперативного вмешательства у асимптомных больных как при ПИ ПА, так и ПИ ВСА.
Методом выбора при реконструкции ВСА следует считать резекцию с редрессацией (расправлением) и реим-плантацией артерии в старое устье. Также существуют другие методики:
1. Протезирование ВСА (показано при наличии в зоне деформации микроаневризм, выраженных фиброзно-дегенеративных изменений стенки, не позволяющих выполнить адекватную редрессацию артерии).
2. Резекция извитости с анастомозом конец в конец
Существуют различные типы операций при извитостях позвоночных артерий:
1. Перевязка устья ПА с транспозицией ствола артерии в устье щито-шейного ствола, общую сонную артерию или на вновь сформированное устье на подключичной артерии;
2. Резекция ПИ с формированием анастомоза «конец-в конец»;
3. Резекция с редрессацией и реим-плантацией артерии в старое устье [6].
Рис. 1. Типы патологической извитости ВСА по Weibel J. et Fields W.S. (1965 г.). А — S-образная извитость; Б — С-образная извитость; В — кинкинг (перегиб); Г — койлинг (петля) [8].
Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А., Юдаев С.С., Землянов А.В.
ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗВИТОСТЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ И ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИЙ
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 65 лет, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии Клиники Грудной и сердечнососудистой хирургии им. Св. Георгия НМХЦ им. Н.И. Пирогова в феврале 2020 г. с жалобами на частые головокружения, возникновение «мушек» перед глазами, снижение остроты зрения, слуха, повышение артериального давления. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение последних 2-х лет. Из анамнеза — ишемический инсульт в вертебрально-базилярном артериальном бассейне от декабря 2019 г. По данным МСКТ БЦА выявлена ПИ правой ВСА с формированием стеноза 70-75%, ПИ левой ПА с формированием стеноза 80-85% (Рис. 2-3). По результатам проведенного обследования был выставлен диагноз «Патологическая
извитость правой ВСА с формированием стеноза 70-75%. Патологическая извитость левой ПА с формированием стеноза 80-85%. Ишемический инсульт в вертебрально-базилярном артериальном бассейне от 24.04.2020 г. Синдромы: вестибулярно-атактические нарушения, диплопия. Гипертоническая болезнь III стадии 3 степени, риск ССО 4. Сахарный диабет 2 типа».
Пациентке рекомендовано оперативное вмешательство в 2 этапа. Принято решение первым этапом выполнить резекцию ПИ правой ВСА (в связи с наибольшими рисками возникновения инсульта в каротидном бассейне, который может внести больший вклад в ин-валидизацию пациента). Вторым этапом рекомендовано выполнение резекции ПИ левой ПА.
22.02.2020 г. выполнена операция: резекция патологической извитости правой внутренней сонной артерии из доступа по переднему краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы.
Поэтапно выделена общая сонная артерия и начальные сегменты наружной и внутренней сонной артерии. При ревизии обнаружено следующее: на 2 см выше бифуркации определяется S-образная извитость ВСА с образованием острого угла, значительно стенозирующая просвет сосуда (Рис. 4). После пережатия общей сонной артерии и ее магистральных артерий, внутренняя сонная артерия пересечена косо-поперечно. Выполнена резекция избытка внутренней сонной артерии с ее редрессацией. Сформирован анастомоз между общей и внутренней сонной артериями по типу «конец в конец» (Рис. 5).
Рис. 2. МСКТ БЦА до операции (вид справа). А — правая общая сонная артерия; Б — S-образная извитость правой внутренней сонной артерии; В — правая наружная сонная артерия.
Рис. 3. МСКТ БЦА до операции (вид слева). А — S-образная извитость левой позвоночной артерии; Б — левая общая сонная артерия; В — кинкинг (перегиб) левой внутренней сонной артерии; Г—левая наружная сонная артерия.
Рис. 4. Доступ к сонным артериям справа. А — S-образная извитость правой внутренней сонной артерии; Б — правая наружная сонная артерия; В — правая общая сонная артерия.
Рис. 5. Резекция патологической извитости с ее редрессацией, сформирован анастомоз между правой ВСА и ОСА по типу «конец в бок». А — сформированный анастомоз; Б — правая наружная сонная артерия; В — правая общая сонная артерия.
Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А., Юдаев С.С., Землянов А.В. ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗВИТОСТЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ И ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИЙ
20.04.2020 г. была выполнена операция: резекция патологической извитости левой позвоночной артерии с анастомозом «конец в конец» из надключичного доступа.
Поэтапно выделены левая подключичная с отходящими от нее ветвями (позвоночная артерия, щито-шейный ствол, внутренняя грудная артерия). При ревизии выявлена выраженная извитость проксимального сегмента позвоночной артерии (Рис. 6). Пережата позвоночная артерия, выполнена резекция патологической извитости с анастомозом между проксимальным и дистальным концами артерии по типу «конец-в конец» (Рис. 7).
В послеоперационном периоде выполнена МСКТ БЦА с целью контроля адекватности кровотока и эффективности коррекции извитости. В результате правая ВСА и левая ПА проходимы, без стенозов, признаков извитости ранее оперированных артерий нет (Рис. 8-9).
По данным УЗДС БЦА после проведения двух операций отмечается: линейная скорость кровотока по правой ВСА до операции — 175 см/с, после операции — 100 см/с, по левой ПА до операции — 97 см/с, после операции — 49 см/с.
Послеоперационный период после первого и второго этапов операций протекал без осложнений. К настоящему времени период наблюдения за пациенткой составляет 7 месяцев. Отмечается регрессия симптоматики, данных за рецидив клинических проявлений, а также ише-мических осложнений головного мозга не наблюдается. Осложнений на протяжении всего периода наблюдения не было.
Таким образом, представленное наблюдение свидетельствует, что коррекция извитостей сонных и позвоночных артерий является весьма эффективным методом профилактики развития ишеми-ческих осложнений головного мозга, фактором регрессии симптоматики и значимо улучшает качество жизни пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Дадашов Сабухи Асаф Оглы. Тактика хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии: Дис. ... канд. мед. наук. — Москва; 2012. [Dadashov Sabuhi Asaf Ogly. Taktika hirurgicheskogo lechenija patologicheskoj izvitosti vnutrennej sonnoj arterii. [dissertation] Moskva; 2012. (In Russ).]
2. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2004. — С. 794-799. [Pokrovskij AV. Klinich-
Рис. 6. Доступ к левой позвоночной артерии. А — извитая левая позвоночная артерия; Б — подключичная артерия; В — диа-фрагмальный нерв.
Рис. 8. МСКТ БЦА после операции (справа).
А — правая ВСА; Б — правая НСА;
В — правая ОСА.
eskaja angiologija. Rukovodstvo dlja vrachej. Moscow: Medicina; 2004. (In Russ).]
3. Кузык Ю.И. Патологические деформации сонных артерий: этиология, патогенез, клинические и патоморфологические изменения // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2014. — Т. 20. — №3. — С. 123-127. [Kuzyk Jul. Patologicheskie deformacii sonnyh arterij: jetiologija, patogenez, klinicheskie i patomorfol-ogicheskie izmenenija. Angiologija i sosudistaja hirurgija. 2014; 20(3): 123-127. (In Russ).]
4. Stanton PE JR, Mcclusky DA JR, Lamis PA. He-modynamic assessment and surgical correction of kinking of the internal carotid artery. Surgery. 1978; 84: 793-802.
5. Гавриленко А.В., Абрамян А.В., Кочетков В.А., Осколкова С.А. Клинико-морфологические аспекты патологической извитости внутренней сонной артерии // Анналы хирургии. —2019. — Т. 24. — №6. — С. 402-408. [Gavri-lenko AV, Abramjan AV, Kochetkov VA, Oskolkova SA. Kliniko-morfologicheskie aspekty patologicheskoj izvitosti vnutrennej sonnoj arterii. Annaly hirurgii. 2019; 24(6): 402-408. (In Russ).]
doi: 10.24022/1560-9502-2019-24-6-402-408.
6. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефаль-
Рис. 7. Резекция патологической извитости левой позвоночной артерии с анастомозом между проксимальным и дистальным концами артерии по типу «конец-в конец». А — сформированный анастомоз; Б — диафрагмальный нерв.
Рис. 9. МСКТ БЦА после операции (слева). А — левая позвоночная артерия; Б — левая подключичная артерия.
ных артерий // Российский согласительный документ. — 2013. — С. 49-53 [Nacional'nye rekomendacii po vedeniju pacientov s zaboleva-nijami brahiocefal'nyh arterij.Rossijskij soglasit-el'nyj dokument. 2013. Р. 49-53. (In Russ).]
7. Казанчян П.О. Хирургическое лечение патологических деформаций внутренних сонных артерий //Альманах клинической медицины. — 2007. —№16. — С. 73-76. [Kazanchjan PO. Hirurgicheskoe lechenie patologicheskih defor-macij vnutrennih sonnyh arterij. Al'manah klinic-heskoj mediciny. 2007; 16: 73-76. (In Russ).]
8. Дуданов И.П., Ордынец С.В., Лукинский И.А., Абуазаб Б.С., Ахметов В.В., Шабонов А.А., Вербицкий О.П. Экстракраниальная неатеро-склеротическая патология сонной артерии
в причинах развития острого ишемического инсульта // Исследования и практика в медицине. —2017. — Т. 4. — №4. — С. 35-49. [Dudanov IP, Ordynec SV, Lukinskij IA, Abuazab BS, Ahmetov VV, Shabonov AA, Verbickij OP. Jekstrakranial'naja neateroskleroticheskaja patologija sonnoj arterii v prichinah razvitija ostrogo ishemicheskogo insul'ta. Issledovanija i praktika v medicine. 2017; 4(4): 35-49. (In Russ).]
