CC BY
15
Батрашов В.А., Юдаев С.С., Хамроев С.Ш., Землянов А.В.
ВАРИАНТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ ЛЕВОЙ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Заключение
Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость особых настороженности и подхода при лечении редких (неклапанных) форм инфекционного эндокардита, что позволит избежать драматических катастроф в виде эмболических осложнений головного мозга, почек, селезенки, легких и артерий нижних конечностей .
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Дорофеева Н.П. Формирование тромба в полости левого желудочка при переднем распространенном инфаркте миокарда // Журнал фундаментальной медицины и биологии. — 2014. — №4. — С. 61-65. [Dorofeeva NP. Thrombus formation in the left ventricular cavity in anterior advanced myocardial infarction. Zhurnal fundament-
al'noimeditsinyibiologii. 2014;(4):61-65. (In Russ).]
2. Пономаренко И.В. Метастатическая опухоль сердца под «маской» первичного инфаркта миокарда у женщины молодого возраста // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. — 2018. — Т.7. — №1.
— С. 105-107. [Ponomarenko IV. Metastatic tumor of the heart under the «mask» of primary myocardial infarction in a young woman. Kompleksnye problemy serdechno-sosud-istykh zabolevanii. 2018;7(1):105-107. (In Russ).]
3. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита и основы гнойно-септической кардиохирургии / Под ред. Ю.Л. Шевченко
— М.: Династия, 2015. — 448 с. [Surgical treatment of infective endocarditis and the basis of purulent septic cardiac susgery. Ed by Yu.L. Shevchenko. Moscow: Dynastiya; 2015. 448 p. (In Russ).]
4. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение пациента с гигантской миксомой левого предсердия // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пиро-гова. — 2009. — Т.4. — №1. — С. 136-137.
[Shevchenko YuL. Surgical treatment of a patient with a giant myxoma of the left atrium. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgichesk-ogo tsentra im. N.I. Pirogova. 2009;4(1):136-137. (In Russ).]
5. Шуйкова К.В. Метастатическое поражение сердца у пациента с анапластической крупноклеточной лимфомой // Онкогематология. — 2018. — Т.3. — №3. — С. 252-257. [Shui-kova KV. Metastatic heart disease in a patient with anaplastic large cell lymphoma. Onkoge-matologiya. 2018;3(3):252-257. (In Russ).]
6. Shevchenko YuL, ed. Surgical treatment of infective endocarditis and the basis of purulent septic cardiac susgery. Transl. from Russian by O. Ignatyeva. Moscow: Dynastiya; 2020. 424 p.
7. Klatt EC, Heltz DR. Cardiac metastases. Cancer. 1990;65(6):1456-1459. doi: 10.1002/10-97-0142(19900315)65:6<1456::aid-cncr2820-650634>3.0.co;2-5.
ВАРИАНТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ ЛЕВОЙ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Батрашов В.А., Юдаев С.С., ЭС!: 10.25881^1^.2020.30.79.032
Хамроев С.Ш., Землянов А.В.*
ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Резюме. Представлен вариант оперативного лечения пациента с патологической извитостью левой позвоночной артерии в виде её резекции с формированием анастомоза позвоночной артерии с щито-шейным стволом.
Ключевые слова: патологическая извитость, вертебробазилярная недостаточность, щито-шейный ствол.
SURGICAL TREATMENT OPTION FOR PATHOLOGICAL TORTUOSITY OF THE LEFT VERTEBRAL ARTERY
Batrashov V.A., Yudaev S.S., Khamroev S.S., Zemlyanov A.V.*
Pirogov National Medical and Surgical Center, Moscow
Abstract. A surgical treatment option is presented for a patient with pathological tortuosity of the left vertebral artery in the form of its resection with the formation of an anastomosis of the vertebral artery with a thyroid-cervical trunk.
Keywords: pathological tortuosity, vertebrobasilar insufficiency, thyroid-cervical trunk.
Сосудисто-мозговая недостаточность (СМН) до настоящего времени является одной из главных причин смертности и инвалидизации населения. Верте-бро-базилярная недостаточность (ВБН) является одной из актуальных проблем всей сосудистой патологии, а ее лечение
является серьезной задачей. Основными причинами развития СМН является патология сонных артерий, второе место по значимости занимают окклюзионно-стенотические поражения позвоночных артерий (ПА), приводящие к развитию синдрома вертебро-базилярной недо-
статочности [1]. Основными причинами, приводящими к поражениям ПА являются: атеросклероз, неспецифический аор-то-артериит и патологическая извитость. Последняя наиболее часто встречается у пациентов старшего возраста, для которых характерно наличие в анамнезе ар-
* e-mail: spartak_5_94@mail.ru
Батрашов В.А., Юдаев С.С., Хамроев С.Ш., Землянов А.В. ВАРИАНТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ ЛЕВОЙ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
териальной гипертензии, как без, так и в сочетании с атеросклерозом. По данным литературы сочетанное поражение ПА окклюзионно-стенотическим процессом и кинкингом редки, а результаты их лечения носят дискуссионный характер [2].
Основными симптомами ВБН являются: шум в ушах, перепады настроения, общая слабость, головокружение, обмороки, раздражительность, быстрая утомляемость, нарушение памяти, нарушение концентрации внимания, потеря равновесия и др. Авторы утверждают, что частота дисгемий в вертебро-базилярном бассейне составляет от 25 до 30% всех нарушений мозгового кровообращения, в том числе до 70% транзиторных ише-мических атак. Одной из причин, приводящих к нарушению кровотока в ВББ, является патологическая извитость ПА, возникающая чаще всего в ее проксимальном сегменте на фоне артериальной гипертензии и остеохондроза [3].
Патологическая извитость брахи-оцефальных артерий (БЦА) достаточно часто встречается у пациентов с симптомами СМН, а также у здоровых бессимптомных пациентов [4-5]. Большинство авторов при определении гемодинами-ческой значимости патологической извитости ориентируются на значения систолической скорости кровотока в области деформации, показатели которых значительно варьируют у многих исследователей [6]. Другими основными критериями считают увеличение скоростных показателей на изгибе более, чем в 2 раза от исходной скорости и турбулентный кровоток в области извитости [7]. Некоторые авторы измеряют степень сужения в зоне деформации в процентах как при стенозах [8]. Учитывая данные критерии, в настоящее время широко изучаются показания, возможности и отдаленные результаты хирургического лечения патологических деформаций сонных и позвоночных артерий [9]. Однако, четких общепринятых показаний к хирургическому лечению, таких как при стенотиче-ских поражениях БЦА, на основании широких многоцентровых исследований не существует. Также следует отметить тот факт, что объем хирургического лечения ПА не столь велик, что хорошо демонстрируется на фоне значительного числа операций на каротидных бифуркациях. Мировой 45-летний опыт хирургии ПА выглядит не столь внушительно, что свидетельствует о недостаточном развитии этого раздела хирургии брахио-цефаль-ных артерий. По полученным отчетам число вмешательств при патологической
извитости внутренней сонной артерии неуклонно уменьшается. В 2018 г. подобные операции выполнялись в 94 клиниках в общем количестве 1177 [10].
В связи с отсутствием четких показаний к операции и единого мнения авторов, в настоящее время достаточно разноречивы мнения специалистов в оценке эффективности хирургического лечения поражений ПА. В основном публикации имеют описательный характер, не проводится анализ отдаленных послеоперационных результатов, недостаточно разработаны показания к хирургическому лечению. Ряд авторов проводит хирургическую коррекцию патологической извитости только при наличии СМН [11; 12], другие авторы [13; 14] показанием к операции считают наличие доказанной гемодинамически значимой ПИ вне зависимости от клинической картины (наличия очаговой неврологической симптоматики). В то же время, четких критериев гемодинамической значимости извитости ПА не разработано.
Виды оперативного вмешательства на ПА также являются предметом дискуссий в виду сложности доступа, анатомических особенностей ПА, навыками хирургов и оснащенности хирургических центров. С конца 50-х гг. XX столетия для лечения ВБН, помимо консервативных, начали использоваться хирургические методы [15]. Одной из основных и первых операций, проводимых с целью коррекции СМН при патологии проксимального сегмента ПА, является транспозиция в заднюю стенку общей сонной артерии (формирование общесонно-по-звоночного анастомоза), предложенная МуНе Е.1. и ЕЬге^еЫ ^^.К. в 1970 г. [16]. Также наиболее частой операцией является резекция извитости ПА с последу-
,1
г
ющей ее реимплантацией в собственное устье или её протезирование. В последнее десятилетие набирает популярность ангиопластика ПА с ее стентированием.
Пациент С., 47 лет поступил в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова 31.03.2020 г. с жалобами на частые головокружения, пошатывание при ходьбе, головные боли, периодически возникающие синкопальные состояния, повышение артериального давления. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 3-5 лет. По данным МСКТ экстра и интракраниальных отделов бра-хио-цефальных артерий с контрастным усилением выявлена извитость левой позвоночной артерии с формированием 75-80% стеноза.
По результатам проведенного обследования диагностирована патологическая, гемодинамически значимая извитость левой позвоночной артерии с формированием септального 75-80% стеноза. Вертебро-базилярная недостаточность. Гипертоническая болезнь III стадии, 1 степени (медикаментозная коррекция), риск ССО (IV). Пациенту рекомендовано оперативное вмешательство в объеме: резекция патологической извитости левой позвоночной артерии.
01.04.2020 г. выполнена операция: резекция патологической извитости левой позвоночной артерии с реимплан-тацией в щито-шейный ствол.
Поэтапно выделены левая подключичная артерия с отходящими от нее ветвями (позвоночная артерия, щито-шейный ствол, внутренняя грудная артерия). При ревизии отмечалась выраженная извитость проксимального сегмента позвоночной артерии, широкое устье щито-шейного ствола. В связи с неблагоприятной анатомией первого сег-
l I
У I
А А
f
г \
Л'4 /ОС*»
Рис. 1. МСКТ экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. А—извитость проксимального сегмента левой позвоночной артерии.
Батрашов В.А., Юдаев С.С., Хамроев С.Ш., Землянов А.В.
ВАРИАНТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ ЛЕВОЙ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Рис. 3. Осуществлен доступ к подключичной артерии и её ветвям. А — извитость позвоночной артерии; Б — устье щито-шейного ствола (ветви перевязаны и отсечены); В — диафрагмальный нерв; Г — подключичная артерия.
мента подключичной артерии (глубокое расположение подключичной артерии и устья позвоночной артерии, неудобство наложения зажимов) принято решение отказаться от имплантации позвоночной артерии в подключичную артерию и выполнить резекцию патологической извитости левой позвоночной артерии с последующей имплантацией в щито-шейный ствол.
Интраоперационно проводили нейромониторинг: оценивали сома-то-сенсорные вызванные потенциалы вестибуло-кохлеарного нерва, а также оценивали кровоток по базилярной артерии с помощью транскраниальной допплерографии.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение. К настоящему времени период наблю-
Рис. 4. Сформирован анастомоз между позвоночной артерией и щито-шейным стволом. А — сформированный анастомоз; Б — диафрагмальный нерв (анастомоз сформирован над нервом); В — подключичная артерия.
дения за пациентом составляет 2 месяца, данных за рецидив симптоматики не наблюдается. Рекомендовано выполнить КТ экстра — и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с контрастным усилением через 3 месяца после выписки. Никаких осложнений на протяжении всего периода наблюдения не было.
Операция по коррекции извитости позвоночной артерии путем резекции патологической извитости с последующей ее имплантацией в щито-шейный ствол может быть рекомендована при неудобстве формирования общесон-но-позвоночного анастомоза или реа-настомоза позвоночной артерии с подключичной артерией. Данная операция дает хорошие результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии
конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Сучков И.А. Коррекция эндотелиальной дисфункции: современное состояние проблемы // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова.
— 2012. — № 4. — С. 151-157. [Suchkov IA. Correction of endothelial dysfunction: current state of the problem. Rossiiskii mediko-biologicheskii vestnik imeni akademika I.P. Pavlova. 2012;(4):151-157. (In Russ).]
2. Benes V, Netuka D. Surgical correction of symptomatic vertebral artery kinking. Br J Neu-rosurg. 2003; 17(2):174-178.
3. Верещагин Н.В. Патология вертебробазиляр-ной системы и нарушения мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 1980. — 420 c. [Vereshhagin NV. Patologiya vertebrobazilyar-noi sistemy i narusheniya mozgovogo krovoo-brashcheniya. Moscow: Meditsina; 1980. 420 p. (In Russ).]
4. Зиновьева Г.А. Патологические деформации магистральных артерий головы // Клиническая неврология. — 2009. — №4. — С. 28-32. [Zinov'eva GA. Pathological deformities of the main arteries of the head. Klinicheskaya nevrologiya. 2009;(4):28-32. (In Russ).]
5. Лосик И.А. Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике и выборе тактики лечения больных с патологической деформацией внутренней сонной артерии: Дис. ... канд. мед. наук. — M., 2012. — 112 c. [Losik IA. Znachenie ul'trazvukovykh meto-dov issledovaniya v diagnostike i vybore taktiki lecheniya bol'nykh s patologicheskoi deform-atsiei vnutrennei sonnoi arterii. [dissertation] Moscow; 2012. 112 p. (In Russ).]
6. Ballotta E, Thiene G, Baracchni C. Surgical vs medical treatment for isolated internel carotid artery elongation with coiling or kinking in symptomatic patients: a prospective randomized clinical study. J Vase Surg. 2005;42(5):838-846.
7. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д. Диагностика и хирургическое лечение патологической деформации сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010.
— Т.16. — №4. — С. 108-115. [Karimov ShI, Tursunov BZ, Sunnatov RD. Diagnostics and surgical treatment of pathological deformation of the carotid arteries. Angiologiya i sosudista-ya khirurgiya. 2010;16(4):108-115. (In Russ).]
8. Казанчан П.О., Валиков Е.А. Патологические деформации внутренних сонных и позвоночных артерий. — М.: МЭИ, 2005. — С. 136. [Kazanchan PO, Valikov EA. Patologicheskie deformatsii vnutrennikh sonnykh i pozvonoch-nykh arterii. Moscow.: MJeI; 2005. (In Russ).]
9. Метелкина Л.П. Хирургия аномалий и деформаций позвоночной артерии: Дис. ... докт. мед. наук. — M., 2000. — С. 180. [Metelkina LP. Khirurgiya anomalii i deformatsii pozvonochnoi arterii. [dissertation] Moscow; 2000. (In Russ).]
10. Покровский А.В., Головюк А.Л. Состояние сосудистой хирургии в Российской Федерации в 2018 году // Ангиология и сосудистая хирургия.
Соловьев И.А., Суров Д.А., Балюра О.В. и др. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ИНВАГИНАЦИЕЙ
— 2019. — Т.25. — №2. — С. 8. [Pokrovskij AV, Golovjuk AL. The state of vascular surgery in the Russian Federation in 2018. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2019;25(2):8. (In Russ).]
11. Машковцев П.С. Ближайшие и отдалённые сравнительные результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных по различным показаниям: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2008. — 26 c. [Mashkovcev PS. Blizhaishie i otdalennye sravnitel'nye rezul'taty rekonstruktivnykh op-eratsii na sonnykh arteriyakh, vypolnennykh po razlichnym pokazaniyam. [dissertation] St. Petersburg; 2008. 26 p. (In Russ).]
12. lluminati G, Ricco JB, Calio FG. Results in a consecutive series of 83 surgical corrections
of symptomatic stenotic kinking of the internal carotid artery. Surgery. 2008;143(1) :134-139. doi: 10.1016/j.surg.2007.07.029.
13. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Тимина И.Е. Когда нужно оперировать патологическую деформацию внутренней сонной артерии? // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — Т.16. — №4. — С. 116-122. [Pokrovskii AV, Beloyartsev DF, Timina IE. When is it necessary to operate on a pathological deformation of the internal carotid artery? Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2010;16(4):116-122. (In Russ).]
14. Ballotta E, Thiene G, Baracchni C. Surgical vs medical treatment for isolated internel carotid artery elongation with coiling or kinking in
symptomatic patients: a prospective randomized clinical study. J Vase Surg. 2005;42(5): 838-846.
15. Абдуллаев Р.Я., Марченко В.Г., Калашников В.И. Клиника и допплерография при синдроме позвоночной артерии // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т.12.
— №3. — С. 139-142. [Abdullaev RYa, March-enko VG, Kalashnikov VI. Clinical picture and Doppler ultrasonography for vertebral artery syndrome. Mezhdunarodnyi meditsinskii zhur-nal. 2006;12(3):139-142. (In Russ).]
16. Wylie EJ, Ehrenfeld WK. Extracranial cerebrovascular disease. Ann Intern Med. 1971;74(4):651-651.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ИНВАГИНАЦИЕЙ
Соловьев И.А., Суров Д.А., ЭС!: m2588VBPNMSC.2020.21.19.033
Балюра О.В., Бромберг Б.Б., Сизоненко Н.А.*, Якимович А.И.
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург
Резюме. Инвагинация кишечника чаще всего встречается у детей, однако её возникновение возможно и у пациентов в возрасте от 25 до 60 лет. Возникновение острой кишечной непроходимости в 15% случаев обусловлено инвагинацией кишки. Часто причиной возникновения инвагинаций могут быть полипы, расстройства кровоснабжения отдельных участков кишки, первичные и метастатические опухоли тонкой кишки, дивертикул Меккеля. Представлено наблюдение диагностики и лечения пациента с илеоцекальной инвагинацией. Описаны клинические проявления кишечной инвагинации. Указана роль компьютерной томографии в диагностике кишечных инвагинаций. Описана дифференциальная тактика оперативного вмешательства, основанная на динамической оценке жизнеспособности кишки после выполнения дезинвагинации в кратчайшие сроки, выполнения резекций кишки при возникновении необратимых ишемических изменений.
Ключевые слова: хирургия, компьютерная томография, инвагинация тонкой кишки, дезин-вагинация, экономная резекция.
CASE OF SURGICAL TREATMENT OF ILEOCECAL INVAGINATION
Soloviev I.A., Surov D.A., Balura O.V., Bromberg B.B., Sizonenko NA*, Yakimovich A.I.
S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg
Abstract. Intestinal invagination is most common in children, but its occurrence is also possible in patients between the ages of 25 and 60. The occurrence of acute intestinal obstruction in 15% of cases is due to intestinal invagination. Often, the cause of invagination can be polyps, blood supply disorders of individual areas of the intestine, primary and metastatic tumors of the small intestine, Meckel diverticula. The case of diagnosis and treatment of the patient with ileocecal invagination is presented. Clinical manifestations of intestinal invagination are described. The role of computed tomography in the diagnosis of intestinal invaginations is indicated. What is described is a differential tactic of operative intervention based on dynamic assessment of intestinal viability after performing disinvagination in the shortest time, performing intestinal resections in case of irreversible ischemic changes.
Keywords: surgery, computed tomography, small intestine invagination, disinvagination, economical resection.
Актуальность
Инвагинация кишки является осложнением ряда заболеваний, причиной развития которых является внедрение одной части кишечника в просвет другой, при этом наряду с кишечной
стенкой одновременно происходит сдав-ление брыжейки между внутренним и средним цилиндрами инвагината [1]. Все это приводит к возникновению острой кишечной непроходимости, в генезе которой преобладает обтурационный
и странгуляционный (ишемический) компоненты. Вследствие этого возникают ишемические изменения в стенке кишки, приводящие к её некрозу. Данный вид кишечной непроходимости составляет 15% всех случаев механической
* e-mail: n_sizonenko@mail.ru
