CC BY
216
УДК 616. 33. / 342-002.446+616.61 ] -92-084-08
В. И. СОВАЛКИН Е. И. САЗОНОВА
Омская государственная медицинская академия
ЭРОЗИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ_
В статье приведен литературный обзор по вышеизложенной теме. Среди заболеваний желудочно- кишечного тракта эрозивные поражения желудка и 12-перстной кишки у больных с ХПН занимают ведущее место. Изучение этой проблемы позволит улучшить качество жизни таким пациентам и уменьшить процент осложнений.
Эрозивные и язвенные поражения пищевода, желудка и 12-перстной кишки представляют одну из важных проблем гастроэнтерологии в связи с широкой распространенностью. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) встречается с частотой 100- 120че-ловек на 1 млн населения [9]. Качество жизни больных с ХПН во многом определяется поражением вследствие уремической интоксикации, различных органов и систем организма. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта эрозивные поражения желудка и 12-перстной кишки занимают ведущее место.
Существуют различные мнения по поводу патофизиологических механизмов эрозивных поражений
верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ХПН. Еще в 1974 г. W. D. Davidson и соавторами [15] было впервые установлено в эксперименте на нефрэктомированных крысах появление гипер-гастринемии, обусловленное потерей нормальной массы почечной ткани, необходимой для разрушения гормона. По данным С. J. Mitchell, D. P. Jewell and al. [19], Ruiz Chavez [14], С. И. Рябова [10], Е. С. Рысс, М. Б. Лутошкина [ 11 ], уже на ранних этапах формирования ХПН физиологический процесс разрушения (инактивации) гастрина нарушается и развивается достаточно выраженная гипергастрннемия. Последняя неуклонно прогрессирует по мере нарастания
ХПН и может достигать 800-1 ООО пг/мл (при средней норме 80пг/мл). Такая базальная гипергастринемия у больных с ХПН является результатом разнонаправленных нарушений (уменьшение массы почек, про-теинурия, повышение функциональной активности G-клеток в антральном отделе в ответ на введение белка и инсулина).
В. М. Ермоленко [6] считает причиной появления эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перст-ной кишки у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, воздействие стресса.
Согласно наблюдениям Е. С. Рысс, С. И. Рябова, М. Б. Лутошкина [11], К. Tomori, Н. Nakamoto, S. Ко-taki et al. [25], непосредственной причиной гемор-рагий желудочно-кишечного тракта у больных с ХПН чаще всего являлась ангиодисплазия в желудке. Непосредственная причина развития ангиодисплазий в желудке остается неясной. Предполагается существование неидентифицированного фактора на фоне уремии, оказывающего влияние на сосудистую стенку.
В то же время следует отметить относительную редкость язвообразования на фоне ХПН без применения активных методов ее лечения [10]. У таких больных ведущее значение приобретают сосудистые нарушения (типа микроангиопатий), а также общетрофические расстройства. И те, и другие обусловлены накоплением токсических продуктов, выраженными отклонениями в гомеостазе, глубокой обменной тканевой дезорганизацией, от чего страдают все ткани и органы, среди которых желудок и 12-перстная кишка не составляют исключения. Такие гастродуо-денальные изъязвления имеют преимущественно сосудисто-трофический генез.
В последнее время возрос интерес к инфекции Н. pylori. Ведущей причиной образования эрозий и язв является инфекция гастродуоденальной сли-зистой оболочки, вызываемая бактерией Н. pylori [3, 2, 5, 8]. Больные с ХПН не являются исключением. Конечно, язвенная болезнь это не "классическая " инфекция, хотя бы потому, что одного инфицирова-ния Н. pylori недостаточно для ее возникновения. Прежде всего, для того, чтобы Н. pylori могли посе-литься на слизистой оболочке 12-перстной кишки и повредить ее, она, предварительно, должна подверг-нуться желудочной метаплазии, которая, в свою оче-редь, обусловлена действием HCl. Причиной гиперсекреции HCl является гиперплазия париетальных клеток, по-видимому, генетически обусловленная. Таким образом, можно предположить, что Н. pylori, колонизируя, а затем повреждая метаплазированную слизистую оболочку, ослабляют "факторы защиты", а генетически обусловленная гиперсекреция HCl, усиленная нарушением регуляторных механизмов секреции самой бактерией, — усиливает "факторы агрессии". Результатом является образование эрозии или язвы [1].
Многолетние наблюдения свидетельствуют о почти бессимптомном течении нефрогенной гастропа-тии, и лишь на фоне уремии появляются некоторые симптомы "желудочной диспепсии". Среди них, по данным С. И. Рябова [10], Ravelli А. М. [22] к наиболее стойко сохраняющимся жалобам следует отнести анорексию, которая не претерпевает изменений на фоне улучшения общего состояния и уменьшения азотемии. Диспепсический симптомокомплекс сложного происхождения может быть обусловлен как уремической интоксикацией, гомеостатически-ми сдвигами, так и гастропатией как таковой. Чаще всего наблюдается тошнота и рвота в утренние часы, при далеко зашедшей уремии присоединяется диа-
рея. Диетические ограничения и эффективный диализ, как правило, устраняют эти симптомы. Метеоризм - частый спутник ХПН [4]. Иногда к вздутию кишечника присоединяются боли в животе, что создает картину кишечной непроходимости. М. Д. Джавад-заде, П. С. Мальков[4] полагают, что этиология метеоризма часто токсического характера, поскольку гемодиализ устраняет его симптомы и восстанавливает проходимость кишечника через 2-3 сеанса.
Широкое клиническое использование эндоскопии при обследовании больных с ХПН дало возможность чаще выявлять эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
В. М. Ермоленко[6], перечисляя различные осложнения хронического гемодиализа, указывает, что язвенная болезнь имела место у 11-18% больных.
По данным Р. 3. Исмагилова, В. А. Потапова [7], наиболее часто при ХПН поражаются пищевод и желудок.
J. Benzo, M. Matos, С. Milaneset al. [13], проводили обследование 71 пациента, находящихся на гемодиализе, ожидающих операцию по почечной трансплантации. Они доказали, что у 32 пациентов (45%) встречались поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Поражение желудка наблюдалось у 30% пациентов, наиболее часто оно имело место у пациентов пожилого возраста.
По исследованиям В. Troskot, P. Kes, M. Duvnjak, I. Ratkovic-Gusic, V. Supanc [26], встречаемость пеп-тической язвы у пациентов с конечной стадией почечной недостаточности составляет 4,3%. Осложнение в виде желудочно-кишечного кровотечения возникло у 12 из 20 пациентов.
D. M. Marqolisetal. [17], С. И. Рябов [10] считают, что эрозивный гастродуоденит встречается у 34% больных уремией. Профессором С. И. Рябовым и соавторами [10] были проведены проспективные исследования клинико-эндоскопических особенностей поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ХПН, лечившихся программным гемодиализом сроком от 3-х месяцев (35 больных) до 2-х лет (20 больных). Существенно, что в первые 3 месяца лечения заметно нарастала выявляемость эрозивных изменений слизистых оболочек гастродуоденальной зоны и язв луковицы 12-перстной кишки. Возможно, что при более длительном проведении гемодиализа (до 1 года) происходит своего рода адаптация, и эрозивно-язвенные "находки" становятся более редкими.
Поданным R. Sotoudehmanesk, A. Ali Asqari, R. Ansari, M. Nouraie [24] : дуоденальные эрозии (32%), гастрические эрозии (22,8%) и дуоденальная язва (7,3%) - чаще всего встречаемые поражения у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Результаты эндоскопии были нормальными у 74 пациентов из 206 (35,9%).
В литературе существуют разные точки зрения относительно распространенности инфекции Н. pylori у пациентов с ХПН.
Для обнаружения инфекции Н. pylori используются различные методы диагностики: уреазныйтест, серологические методы, гистологический, цитологический и бактериологический методы.
Используя гистологический метод определения наличия Н. pylori в бийопсийном материале из слизистой желудка, M. Nieves, J. Sulbaran, С. Gaona, M. Al-varado, Z. Salas, J. Serrano [21 ] установили, что частота встречаемости H. pylori у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности составила 54,5% (15/26 пациентов) и 47,2% (12 из 26) у контрольной
группы пациентов без ХПН. Н. pylori чаще локализовалась в слизистой желудка, в его теле, чем в 12-перст-ной кишке у пациентов обеих групп.
По данным N.A. Abu Farsakh , М. Rababaa [12], с использованием гистологического метода выявления Н. pylori была обнаружена у 45 пациентов, находящихся на диализе и у 73 пациентов в контрольной группе (р<0,01). Всего было обследовано 92 диализных пациентов и 100 человек составили контрольную группу.
По наблюдениям V. Misra, S. P. Misra, М. Dwivedi et al. [ 18], у пациентов с хронической почечной недостаточностью отмечается сниженная чувствительность ультрабыстрого теста на мочевину при диагностике Н. pylori. Гистологическое исследование показало наличие Н. pylori у 56% пациентов с ХПН и у 78% контрольных пациентов без ХПН. В то время как URUT был позитивен лишь у 16% пациентов с ХПН и у 74% контрольных пациентов. По их рекомендациям для выявления инфекции Н. pylori у пациентов с хронической почечной недостаточностью достовернее использовать гистологическое исследование биоптата.
J. J. Huanq, C.J. Huanq, М. К. Ruaanetal. [16] отмечают удобство неинвазивного уреазного дыхательного теста для обнаружения Н. pylori, но более низкую чувствительность теста (93,8%) и достоверность (85,3%) у пациентов с ХПН, находящихся на гемодиализе по сравнению с контрольной группой пациентов без ХПН (чувствительность 97,6%; достоверность 96,4%).
F. Nakajima, М. Sakaguchi, Н. Oka et al. [20], измеряя уровеньтитров Н. pylori антител (Iq G), исследовали частоту присутствия инфекции Н. pylori у пациентов, находящихся в терминальной стадии почечной недостаточности и в контрольной группе пациентов без ХПН. Распространенность инфекции Н. pylori составила 39,9%-в группе пациентов, принимавших диализ, 53,3% - в группе пациентов с ХПН, не находившихся на диализе, и 62,3% - в контрольной группе. Кроме того, процентное отношение Н. pylori - позитивных пациентов снижалось с продолжительностью диализа, и титры антител также существенно понижались.
R. Schoonjans, В. Van Vlem, W. Vandamme, N. et. al. [23] не нашли связи частоты выявления антител к Н.р. с наличием и степенью выраженности диспепсического синдрома у больных ХПН, как на преддиа-лизной, так и на диализной стадии лечения.
По имеющимся сведениям, имеется противоречивость в данных по частоте встречаемости эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, по инфицированности Н. pylori пациентов с хронической почечной недостаточностью. Так как число поражений пищевода, желудка, 12-перстной кишки у больных с ХПН встречается достаточно часто, ухудшает качество жизни таких пациентов и может вести к осложнениям, данная проблема требует дальнейшего изучения.
Библиографический список
1. Аруин Л. И., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника., М„ " Триада-Х", 1998.
2. Баранская Е. К. Патогенез язвенной болезни // РМЖ. -2000. - Т. 2. - JV« 2.
3. ГригорьевП.Я.,ЯковенкоА.В. Клиническая гастроэнтерология. - М.: МИА, 2001.
А. Джавад-задеН.Д.,МальковП.С, Заболевания и осложнения пищеварительного тракта.// Хроническая почечная недостаточность (патофизиология, клиника,лечение). - М., 1978, С. 58-65. . 5. Домарадский И. В., Исаков В. А. Хеликобактериоз. - М.: I Медпрактика-М, 2003.
6. Ермоленко В. М. Хронический гемодиализ. - М., 1982, С. 49-99.
7. Исмагилов Р. 3., Потапов В. А. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при хронической почечной недостаточности//Клин. Медицина, - 1986. - Т.64. -ЛИ. - С.89-91.
8. Кононов А. В. Язвенная болезнь - утрата нозологической монолитности // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - Л« 1. - С. 69 -78.
9. Рябов С. И. Нефрология; Руководство. — СПб.: СпецЛит, 2000.
10. Лечение хронической почечной недостаточности / Под ред. профессора Рябова С. И. - СПб., 1997. - С. 195-230.
11. РыссЕ. С.,РябовС.И.,ЛутошкинМ.Б. Некоторые современные клинические стороны проблемы" почки и желудок" //Клин. Медицина. - 1989. - Л16. - С. 51 -56.
12. Abu Farsakh N. A., Rababaa М., Abu Farsakh Н. Simptomat-ic, endoscopic and histological assessmend of upper gastrointestinal tract in renal transplant., Indian J. Gastroenterol., 2001, Vol. 20, 1, P. 9-12.
13. Benzo J., Matos M., Milanes C., Arminio A.,Stempel C. A. Endoscopic findings in the upper digestive tract in patients with terminal chronic kidney failure., GEN, 1994, Jan - Maar; Vol. 48, 1, P. 34 — 8.
14. Chavez Ruiz. GastritAcid, Rev. Gastroenterol. Peru, 1996,Vol. 16, 3, P. 249-253.
15. Davidson W. D„ Moore T. C„ Shippey W., Conovaloff A. J. Effect of bilateral nephrectomi and bilateral ureteral ligation on se-rumgastrin levels in the rat., Gastroenterology, 1974., V. 66, P. 522 -525.
16. Huang J. J., Huang C. J., Ruaan M. K„ Chek K. W„ Yen T. S„ Sheu B. S. Diagnostik efficacy of (13) С -urea breath test for Helicobacter pylori infection in hemodialysis patients., Am. J. Kidney Dis., 2000, Jul., Vol. 36, 1, P. 124-9.
17. Margolis D. M., Saylor J. L., Geisse G., DeSchryver -Kec-skemeti K,, Harter H. R., Zuckerman G. R. Upper gastrointestinal disease in chronic renal failure. A prospective evaluation., Arch Intern Med, 1978, Aug.,V. 138, 8, P. 1214 - 7.
18. Misra V., Misra S. P., Dwivedi M, Shukla S. K„ Agarwal R., Jaiswal P. K., Gupta S. C. Decreased sensitivity of the ultrarapid urease test for diagnosing Helicobacter pylori in patients with chronic renal failure., Pathology, 1999, Feb., Vol. 31, 1 . P. 44 -6.
19. Mitchell C. J„ Jewell D. P., Lewin M. R., McLaughlin J. E., Moorhead J. F. Gastric function and histology in chronic renal failure., J. Clin. Pathology, 1979, Vol. 32, P. 208- 213.
20. Nakajima F., Sakaguchi M., Oka H., Amemoto K., Kubo M., ShibaharaN.,VedaH., KatsuokaY, Helicobacter pylori in patients receiving long - term dialysis, Am. J. Nephrol., 2002, Sep - dec,Vol. 22, 5-6, P. 468 - 72.
21. Nieves M., Sulbaran J., Gaona C„ Alvarado M., SalasZ., Serrano L. Gastroduodenitis and Helicobacter pylori in uremic patients, GEN, 1992, Apr- Jun.Vol. 46, 2, P. 113 - 20.
22. Ravelli A. M. Gastrointestinal fanction in chronic renal failure., Pediatr Nephrol., 1995, Dec;Vol. 9, 6, P.756 - 62.
23. Schoonjans R„ Van Vlem В., Vandamme W„ Van Heddeghem N.. et al. Dyspepsia and gastroparesis in chronic renal failure: the role of Helicobacter pylori., Clinical Nephrology, 2002, Vol.57, 3, P.201-207
24. Sotoudehmanesk R., Ali Asgari A., Ansari R., Nouraie M. Endoscopic findings in end-stage renal disease, 2003, Jun; Vol. 35, 6, P. 502-5
25. Tomori K., Nakamoto H., Kotaki S., Ishida Y„ Takane H„ Nemoto H.. Kanno Y., Sugahara S„ Okada H., Suzuki H. Gastric an-giodysplasia in patients undergoing maintenance dialysis, Adv Peril Dial., 2003,Vol. 19, P. 136-42
СОВАЛКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №1.
САЗОНОВА Елена Ивановна, очный аспирант кафедры внутренних болезней №1.
УДК 616. 33-002.44+616.9-022 £ д СОРОКИНА
Н. Л. МОРОВЛ С. Л. КОПЕЙКИН Ä. В. ЛОМБРОЗО
ОГУЗ «Омская областная клиническая больница»
ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С HELICOBACTER PYLORI: КРАТКИЙ ЭКСКУРС В ПРОБЛЕМУ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Статья представляет собой обзор данных литературы, посвящённой пептическим язвам гастродуоденальной зоны, ассоциированным с Helicobacter pylori. Освящаются вопросы патогенеза этого заболевания: взаимодействия инфекта, макроорганизма и окружающей среды- Изложены данные ряда морфологических исследований, проводившихся в этом направлении. Приведены современные представления о лечении хеликобак-терных язв, а также мнения исследователей о проблемных аспектах терапии этого заболевания: целесообразности эрадикации при сочетании его с НПВП-гастропатией, резистентности H.pylori к антибактериальным препаратам, индивидуальных особенностях метаболизма лекарственных средств. Обоснован индивидуальный подход к лечению пептических язв гастродуоденальной зоны.
В настоящее время не вызывает сомнений, что язвенная болезнь по-ирежнему остается актуальной проблемой научной и практической медицины ввиду ее большой распространенности (приблизительно 10% населения) [ 1 ], значительного числа случаев нетрудоспособности, снижения качества жизни пациентов, а также возможности потенциально фатальных осложнений, таких как кровотечение и перфорация. При этом наметившаяся в конце XX века тенденция к снижению заболеваемости [2] в последние годы не прослеживается [3].
Со времени открытия Helicobacter pylori (H.pylori), неоднократно переоценивалась значимость различных причин язвообразования, и в настоящее время самыми важными признаны вышеназванная инфекция, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также психический и физический стресс при разрешающем участии кислот-но-пептического фактора и нарушений микроциркуляции. При этом в последние годы в современной медицине прослеживается определенная тенденция, проявляющаяся в дроблении нозологических единиц, и язвенная болезнь превращается в гетерогенную группу заболеваний, объединенных наличием хронического язвенного дефекта в гастродуоденальной зоне [4].
Что касается инфекции Helicobacter pylori, то известно, что она способна вызывать воспаление, изъязвление и канцерогенез в желудке и двенадцатиперстной кишке [5], хотя механизмы, обеспечивающие специфическую реализацию того или иного процесса в каждом отдельном случае до конца не выяснены. Возможно также носительство инфекции у практически здоровых людей при заселении слизистой оболочки желудка слабовирулентными штаммами или уменьшении количества рецепторов, способствующих адгезии микроорганизма [6].
Спиралевидные бактерии, вегетирующие в желудке, были описаны у человека еще в начале XX столетия [7], однако роль H.pylori в развитии язвенной болезни установленалишь в 1982 году, когда этот микроорганизм был впервые выделен В. Marshall и J. Warren [8], а затем стал объектом изучения огромного числа исследователей. В последнее десятилетие из организма человека были также выделены еще несколько других видов рода Helicobacter (H.heilmannii, Н.са-nadenis, Н.ЬШвидр.), клиническое значение которых в настоящее время однозначно не определено [9].
H.pylori — спиралевидная грамотрицательная бактерия шириной 0.5 микрон и длиной 2-6.5 микрон, имеющая многослойную оболочку, 2-6 униполярных жгутиков и обладающая уреазной активностью. Инфекция передается контактным путем: орально-оральным и через предметы личной гигиены, хотя обсуждается также возможность существования фекаль-но-орального пути передачи в связи с наличием кокковых форм бактерий [6].
Частота инфицирования H.pylori обусловлена степенью социально-экономического развития тех или иных областей и составляет от 80-90% в развивающихся до 20% в развитых странах [10, 11 ], что связывают с низкой гигиеной населения в отдельных регионах, особенно в детстве, когда организм обычно инфицируется. В России инфицированность населения этим микроорганизмом составляет в среднем 80% [12].
Клиническое значение H.pylori заключается в том, что эта бактерия является определяющим фактором в возникновении 95% дуоденальных язв и 60-90% язв желудка [11]. Вместе с тем следует отметить, что язвенная болезнь возникает менее чем у 20% инфицированных людей [13]. Развитие заболевания определяется особенностями микроорганизма (штаммом), реакцией организма-хозяина на инфект и влиянием окружающей среды [14].
