CC BY
39
© А.Н.Гуляев, А.Н.Шишкин, Р.С.Ферман, Л.Б.Гончарова, Г.Ю.Тимоховская, К.Г.Старосельский, Е.А.Санаенко, М.Е.Зарубин, Е.А.Маркова, 2007 УДК 616.61-036.12:616.9
А.Н. Гуляев, А.Н. Шишкин, PC. Ферман, Л.Б. Гончарова,
Г.Ю. Тимоховская, К.Г. Старосельский, Е.А. Санаенко, М.Е. Зарубин,
Е.А. Маркова
ИНФЕКЦИЯ HELICOBACTER PYLORI ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
A.N. Gulyaev, A.N. Shishkin, R.S. Ferman, L.B. Goncharova,
G.Yu. Timokhovskaya, K.G. Staroselsky, E.A. Sanaenko, M.E. Zarubin,
E.A. Markova
HELICOBACTER PYLORI INFECTION IN END-STAGE RENAL DISEASE
Кафедра терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, лаборатория иммунологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера, Россия
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования являлось изучение влияния почечной дисфункции на развитие инфекции Helicobacter pylori. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Под наблюдением находились 31 пациент, получающий терапию хроническим гемодиализом, группа контроля состояла из 28 пациентов без патологии почек. Всем пациентам выполнялась фиброгастродуоденоскопия с взятием биопсии. Диагностика инфекции H. pylori выполнялась с помощью уреазного теста и бактериологического исследования. РЕЗУЛЬТАТЫ. У больных с терминальной стадией ХБП частота положительного уреазного теста была значительно меньше по сравнению с контрольной группой (51,6% и 85,7%, p<0,01), однако отличий в частоте положительного бактериологического теста в двух группах выявлено не было (41,7% и 57,1%). Выявлено снижение чувствительности уреазного теста у больных с ХБП по сравнению с контрольной группой (80,0% против 93,8%). H. pylori, выделенный от диализных больных, во всех случаях был чувствителен к амоксициклину, фуразолидону и тетрациклину, но устойчив к метронидазолу (у 4 пациентов), азитромицину (у 3 пациентов) и кларитромицину (у 1 пациента). В контрольной группе чувствительность к кларитромицину была сохранена. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Отсутствуют различия в инфи-цированности H. pylori между пациентами с терминальной стадией ХБП и пациентами без ХБП. Чувствительность уреазного теста в группе пациентов с терминальной стадией ХБП снижена. Отмечена тенденция к увеличению числа кларитромицин-устойчивых штаммов этой бактерии у лиц с ХБП.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, терминальная стадия хронической болезни почек, хронический гемодиализ, патология желудка и двенадцатиперстной кишки.
ABSTRACT
THE AIM of the study was to examine how renal dysfunction affected the prevalence of Helicobacter pylori. PATIENTS AND METHODS. We studied 31 patients undergoing long-term dialysis and 28 controls without renal disease. Upper gastrointestinal endoscopy was done in all the patients involved in the study. On endoscopy, biopsy specimens were taken for analysis of H.pylori infection by urease test and culture. RESULTS. The prevalence of antral urease activity was significantly less in patients with renal disease than in the control group (51.6% and 85.7%, p<0.01), although the prevalence of positive culture test in dialysis patients didn’t differ from that of the control group (41,7% and 57.1%). The sensitivity of the urease test to diagnose H.pylori infection was 80.0% in the group of patients with end-stage renal disease and 93.8% in the controls. All isolates from the dialysis patients were susceptible to amoxicillin, furasolidone and tetracycline whereas 3 were resistant to azithromycin, 1 was resistant to clarithromycin and all patients were resistant to metranidazole. All isolates from the control group were susceptible to clarithromycin. CONCLUSION. The prevalence of H.pylori infection was the same in dialysis patients when compared with controls. The sensitivity of the urease test was reduced in patients with end-stage renal disease. The number of clarithromycin-resistant isolates was founf to rise in the group of dialysis patients.
Key words: Helicobacter pylori, end-stage renal disease, long-term dialysis, gastric and duodenal pathology.
ВВЕДЕНИЕ
Helicobacter pylori представляет собой извитую грамотрицательную палочку с несколькими жгутиками на одном конце, продуцирующую окси-дазу, каталазу и уреазу, эта бактерия является одной из самых распространенных инфекций в мире,
присутствуя у более 50% всего населения [1]. Основным местообитанием данного микроорганизма является желудок. Опасность колонизации H. pylori слизистой желудка заключается в возможности развития таких патологических состояний, как язвенная болезнь и рак желудка [2], а также
ряда внежелудочных патологий, таких как хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и ряд других [3]. Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой сохраняющееся 3 и более месяцев состояние, диагностируемое либо по данным результатов различных методов, позволяющих оценить структуру органа, или по нарушению функционирования почек, что отражается в измененных анализах крови и мочи, либо по снижению скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин на 1,73 м2 при отсутствии первых двух условий [4]. При терминальной стадии ХБП скорость клубочковой фильтрации снижается менее 15 мл/мин на 1.73 м2 и представляет собой угрожающее жизни больного состояние, требующее проведения заместительной терапии: диализа или трансплантации почки. В состоянии хронической уремии развивается особое поражение желудка, именуемое «уремическая гастропатия», характеризующееся дегенеративно-дистрофическими изменениями слизистой желудка при минимальной воспалительной активности [5]. Вместе с тем, роль инфекции H. pylori в развитии поражений желудка при хронической уремии остается не-уточненной [5-8].
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находился 31 пациент с ХБП 5-й стадии, получающий лечение хроническим гемодиализом 3 раза в неделю по 4 часа длительный период времени. Возраст пациентов варьировал от 29 до 70 лет (медиана 51,4 года, квартили Qj и Q3 равнялись соответственно 43,1 и 58,2 годам). Доля лиц мужского пола составила 48,4%. Контрольная группа состояла из 28 пациентов без ХБП. Возраст пациентов из этой группы варьировал от 19 до 89 лет (медиана 69,0 года, квартили Qj и Q3 равнялись соответственно 50,8 и 75,4 годам). Доля лиц мужского пола составила 46,4%. Доля курильщиков в исследуемой группе составила 35,5%, регулярно употребляли алкогольные напитки 54,8%. Длительность периода сниженной функции почек и длительность гемодиализа в исследуемой группе значительно варьировали: медиана и квартили Qj и Q3 для первой характеристики составили 8, 4 и 14 лет, а для второй - 71, 12 и 94 месяцев соответственно. Самой частой причиной развития терминальной стадии ХБП был хронический гломерулонефрит (у 19 пациентов, 61,3%). Приблизительно с одинаковой частотой причинами развития ХБП были поликистозная болезнь почек (у 4 пациентов, 12,9%), хронический пиелонефрит (у 2 пациентов, 6,5%). Реже всего были отмечены такие патологические состояния: обструктивная
нефропатия, амилоидоз почек, интерстициальный нефрит, диабетическая нефропатия и двусторонняя нефрэктомия (по одному случаю, 3,2%). При этом у 12 пациентов в анамнезе имелась язвенная болезнь (у 6 - язвы желудка, у 6 - язвы двенадцатиперстной кишки), а у 7 больных зафиксирована отягощенная по язвенной болезни наследственность. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе отмечено у 7 пациентов, причем в большинстве случаев это событие происходило после начала хронического гемодиализа. Из сопутствующей гастроэнтерологической патологии в анамнезе у 16 больных присутствовала гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, у 18 пациентов имелся хронический вирусный гепатит, у 5 - хронический панкреатит, а желчнокаменная болезнь и заболевания толстой кишки встречались у 7 и 1 больного соответственно.
Выраженность симптомов желудочной диспепсии определяли с помощью опросника, содержащего вопросы по выраженности и частоте появления следующих симптомов: боли в эпигастрии, вздутие живота после приема пищи, изжога, тошнота., снижение аппетита и отрыжка. Частота проявления симптомов оценивалась по 3-балльной шкале (0 - отсутствие симптома, 1 - симптом присутствует 1-2 раза в неделю, 2 - симптом присутствует чаще 2 раз в неделю, но не ежедневно, 3 - ежедневное присутствие симптома). Выраженность диспеп-тических симптомов также оценивалась по 3-балльной шкале (0 - отсутствие симптома, 1 - слабо-выраженные проявления, 2 - проявления средней степени выраженности, 3 - тяжелая симптоматика). Сумма полученных баллов позволяла оценить степень диспепсии: легкая (1-12 баллов), средняя (13-24 балла) и тяжелая (свыше 25 баллов).
Критериями исключения пациентов из исследуемой группы являлись: проведение эрадикационной антигеликобактерной терапии, прием глюкокортико-идов и других иммунодепрессантов в течение последних 6 месяцев, наличие противопоказаний для выполнения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС): обострение хронической легочной патологии, острые респираторные заболевания, ожоги и стриктуры пищевода, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в течение последнего года, аневризмы аорты, активный туберкулез, коа-гулопатии, психические расстройства.
Всем больным, после полученного информированного согласия на манипуляцию, выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). После рутинного осмотра выполнялся забор биоптатов слизистой антрального отдела желудка для проведения
Таблица 2
Сравнение поражений гастро-дуоденальной области ЖКТ в двух группах
Признак Пациенты с ХБП, п=З1 Контрольная группа, n=28
Язвенная болезнь в анамнезе 11 (З5,5)* 6 (24,0)
Эрозии желудка 8 (25,8) З (11,1)
Язвы желудка 0 (0) 1 (З,7)
Эрозии двенадцатиперстной кишки 4 (12,9) 4 (14,8)
Язвы двенадцатиперстной кишки 2 (6,5) З (11,1)
* Числа в скобках обозначают значения в процентах.
быстрого уреазного теста и бактериологического исследования на H. pylori с определением чувствительности к антибиотикам.
Уреазный тест выполнялся с помощью тест-системы «ХЕЛПИЛ-Планшет» (ООО «AMA», г. Санкт-Петербург).
Для бактериологического исследования транспортировка био-птатов осуществлялась в стерильном растворе 20% глюкозы в течение менее 2 часов. Первичный посев материала производился сразу при доставке в лабораторию на колумбийский агар с добавлением 7% лошадиной сыворотки для бактериологических питательных сред. Биопсийный материал растирался в фарфоровой ступке, а полученный гомогенат втирался шпателем в агар. Инкубация посевов проводилась в микроаэро-фильных условиях с использованием анаэростатов GasPak при температуре 370С в течение 5-7 суток до формирования колоний. Идентификация колоний проводилась на основании их морфологии, исследования мазка с окраской по Граму, биохимической активности (уреаза+, каталаза+, оксидаза+). Чувствительность выращенных колоний H. pylori определялась к шести антибактериальным препаратам (азитромицин, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, фуразолидон) в стандартной концентрации.
Для статистической обработки полученных результатов применялась программа прикладного статистического анализа «SPSS 13.0». За критический уровень значимости принято значение р=0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выраженность диспепсии варьировала от легкой до средней степени выраженности. У 4 пациентов диспептические симптомы отсутствовали вовсе. При оценке симптомов желудочной диспепсии у пациентов с ХБП какого-либо преобладающего симптома отмечено не было: приблизительно с одинаковой частотой встречались жалобы на отрыжку, изжогу, вздутие и распирание живота,
Таблица 1
Диспептические симптомы у больных с ХБП 5-й стадии
Диспептические симптомы Количество пациентов %
Отрыжка 18 58,1
Изжога 17 54,8
Распирание, вздутие живота 15 48,4
Тошнота 15 48,4
Снижение аппетита 1З 41,9
Боли в эпигастрии 9 29,0
тошноту, снижение аппетита (табл. 1). Реже всего фиксировался болевой синдром (у 9 пациентов).
В ходе выполнения ФГДС у больных с ХБП самой частой находкой был хронический неэрозивный гастрит с признаками атрофических изменений (выявлен у 22 пациентов, 71,0%). Эрозивный гастрит был выявлен у 8 пациентов (25,8%). Язв желудка не было выявлено ни у одного пациента, подвергшегося эндоскопическому исследованию. В то же время патологические изменения слизистой двенадцатиперстной кишки регистрировались значительно реже: эрозии выявлены у 4 пациентов (12,9%), у 2 выявлены язвы (6,5%), по одному случаю зафиксированы геморрагический дуоденит и дуоденит с гиперплазией слизистой (по 3,2%). При эндоскопическом исследовании пациентов из контрольной группы, состоящей из пациентов без ХБП, каких-либо значимых различий в частоте встречаемости патологических изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено не было (табл. 2).
Выполненный уреазный тест был положительным у 16 пациентов с ХБП, тогда как бактериологический тест позволил выявить H. pylori лишь у 10 человек (результаты бактериологического теста оценены у 24 человек из группы пациентов с ХБП). При проведении уреазного теста в контрольной группе доля пациентов с положительным уреазным тестом возросла и составила 85,7% (24 человека). Бактериологический тест также был положительным у меньшего числа пациентов (16 пациентов - 57,1%). На основании этих данных были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности уреазного теста для двух групп пациентов. Так, при использовании уреазного теста у больных с терминальной стадией ХБП его чувствительность составила 80,0%, а специфичность -78,6%. В случае же применения этого теста в контрольной группе эти показатели составили 93,8% и 25,0% соответственно. Определить же чувствительность к антибиотикам удалось лишь у небольшого числа пациентов из-за малочисленности и нежизнестойко сти выращенных колоний H. pylori при их пересевах на питательные среды (табл. 3).
Таблица 3
Чувствительность к антибиотикам изолятов H. pylori
Тестируемый антибиотик Количество пациентов с ХБП, n=4 Количество пациентов контрольной группы, n=3
Азитромицин: 3-У, 1-С* 1-У, 1-Ч
Амоксициллин: 4-Ч 3-Ч
Кларитромицин: 1-У, 2-С, 1-Ч 3-Ч
Метронидазол: 4-У 2-У, 1-С
Тетрациклин: 4-Ч 3-Ч
Фуразолидон: 4-Ч 3-Ч
* У - устойчив, С - слабочувствителен, Ч - чувствителен.
Для выявления различий в частоте встречаемости положительного теста на H. pylori (как уре-азного, так и бактериологического) в двух исследуемых группах применялся статистический критерий хи-квадрат по Пирсону. Так, в случае уреазного теста он статистически значимо чаще был положительным в контрольной группе у больных без ХБП (х2 =7,836, р=0,005). Вместе с тем статистически достоверных различий в частоте выявления положительного бактериологического теста в двух группах выявлено не было (х2=1,238, р=0,266).
При сопоставлении данных ФГДС и степени диспепсии с результатами бактериологических тестов в группе больных с ХБП эрозиям желудка сопутствовала инфекция H. pylori у 5 пациентов (71,4%), а в случае эрозий двенадцатиперстной кишки у всех пациентов присутствовала эта инфекция. В случае язв желудка и двенадцатиперстной кишки количество инфицированных H. pylori пациентов и пациентов без этой инфекции было одинаковым. Примерно такая же ситуация наблюдалась в отношении проявления диспептических симптомов (табл. 4).
ОБСУЖДЕНИЕ
Имеющиеся в литературе данные не позволя-
Таблица 4
Зависимость эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной области ЖКТ и выраженности диспепсии у пациентов с ХБП от наличия инфекции H. pylori (НР), верифицированной бактериологическим методом
Патология Количество НР(+) пациентов, n=10 Количество НР(-) пациентов, n=14
Эрозии желудка 5 (50,0) 2 (14,3)
Эрозии 12пк 3 (30,0) 0 (0)
Язва(-ы) желудка 0 (0) 0 (0)
Язва(-ы) 12пк 1 (10,0) 1 (7,1)
Отсутствие диспепсии 1 (10,0) 1 (7,1)
Легкая степень диспепсии 6 (60,0) 10 (71,4)
Средняя степень диспепсии 3 (30,0) 3(21,4)
* Числа в скобках обозначают значения в процентах.
ют однозначно судить о распространенности H. pylori у больных с терминальной стадией ХБП. В некоторых статьях сообщается о меньшей частоте инфицированно-сти больных с уремией H. pylori [9,10]. Частично такое снижение инфицированности можно объяснить тем, что в ряде исследований основным методом диагностики этой инфекции выбран серологический метод, который, как известно, недостоверно отражает реальную инфицированность H. pylori, тем более у больных с уремией, находящихся на лечении хроническим диализом, так как эти пациенты имеют сниженный иммунный ответ. Другой причиной этого факта может быть частое получение лечения антибиотиками этой группой пациентов. В ряде других статей приводятся данные об отсутствии различий в распространенности H. pylori у больных с наличием или отсутствием терминальной стадии ХБП [6,11]. Выявленные в настоящем исследовании поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при терминальной стадии ХБП, судя по всему, не являются отличными от таковых у пациентов без почечной недостаточности, за исключением повышенной склонности к появлению геморрагических проявлений. В обеих группах пациентов доля положительных уреазных тестов превышала долю положительных бактериальных тестов, что можно объяснить как недостаточным для высева количества бактерий в биопта-тах, частичной их гибелью при транспортировке в лабораторию, так и ложноположительными реакциями уреазного теста. Вместе с тем, обращает на себя внимание снижение чувствительности уреазного теста в группе пациентов с ХБП. Подобная картина уже была описана в литературе, только вместо бактериологического метода авторами использовался гистологический [12]. Столь низкая специфичность уреазного теста, применявшегося в контрольной группе, может быть объяснена присутствием других бактерий, продуцирующих уреазу, в антральном отделе желудка пациентов. Поскольку при терминальной стадии ХБП наблюдаются высокие уровни мочевины как в плазме крови, так и в желудочном соке [13], можно было бы предположить наличие измененной активности бактериальной уреазы у этих пациентов, что косвенно отразится и на результатах уреазных тестов. Показано, что в условиях высокого содержания мочевины в же-
лудочном соке благодаря активности уреазы H. pylori образуется большое количество ионов аммония, который при внутриклеточном накоплении оказывает токсичное действие на бактерию, снижая её функциональную активность [14]. В результате этого снижается способность H. pylori вырабатывать уреазу, что влияет на результат уреазного теста.
Преимущество бактериального теста заключается в том, что он, кроме того, что может быть использован для количественного определения H. pylori, позволяет оценить чувствительность выделенных колоний этой бактерии к различным антибактериальным препаратам, что чрезвычайно важно для правильного назначения антибиотиков в составе комплексной эрадикационной терапии в дальнейшем. Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о повышенной резистентности H. pylori у больных с терминальной ХБП к кларитромицину, что согласуется с литературными данными [15]. Устойчивость к кларитромицину важна, поскольку он является одним из основных антибиотиков, применяемых для эрадикации H. pylori. Причиной этому может быть повышенная частота применения антибактериальных препаратов, способных вызвать перекрестную резистентность к этому антибиотику у больных на хроническом гемодиализе. Однако, применение антибактериальных препаратов у лиц с терминальной стадией ХБП опасно из-за их повышенного накоплением в плазме крови за счет сниженной их экскреции через почки, что усиливает их нефротоксичность, вместе с тем, в условиях хронического гемодиализа эффективность этих препаратов может значительно снижаться за счет проникновения части препарата в диализиру-ющий раствор. Все это, а также неопределенность в показаниях к эрадикации H. pylori у больных с ХБП, требуют крайне настороженного назначения этим пациентам эрадикационной терапии.
Более высокая концентрация мочевины в желудочном соке больных с терминальной стадией ХБП [16] при наличии бактериальной уреазы приводит к повышенному образованию ионов аммония, являющегося цитотоксином, негативно воздействующим на клетки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Именно это может быть причиной частого выявления H. pylori при наличии эрозивных поражений. Ситуация с язвенной болезнью не столь очевидна и требует дальнейшего изучения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования было показано отсутствие различия в инфицированнос-
ти H. pylori между пациентами с терминальной стадией ХБП и пациентами без ХБП. Также было показано, что чувствительность уреазного теста в группе пациентов с терминальной стадией ХБП снижена. При оценке чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных в ходе бактериологического исследования колоний H. pylori отмечена тенденция к увеличению числа кларит-ромицин-устойчивых штаммов этой бактерии у лиц с ХБП.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002; 347: 1175-1186
2. Figueiredo C, Machado JC, Yamaoka Y Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2005; 10: 14
3. Nilsson H.-O, Pietroiusti A, Gabrielli M et al. Helicobacter pylori and extragastric diseases - other Helicobacters. Helicobacter 2005; 10: 54
4. Шишкин АН, Мазуренко СО. Болезни почек. Издательство СПбГУ, СПб, 2005
5. Рысс ЕС, Лукичев БГ, Лутошкин МА, Панина ИЮ. Пищеварительная система. В: Рябов СИ, ред. Лечение хронической почечной недостаточности. СПб.:1997; 195229.
6. Karan EM, Lule GN, McLigeyo SO, Amayo EO. Endoscopic findings and the prevalence of Helicobacter pylori in chronic renal failure patients with dyspepsia. East Afr Med J 2000; 77: 406-409.
7. Abou-Saif A, Lewis JH. Gastrointestinal and hepatic disorders in end-stage renal disease and renal transplant recipients. Adv Renal Repl Ther 2000; 7(3): 220-230
8. Gladziwa U, Haase G, Handt S et al. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 301-306
9. Tokushima H. Role of Helicobacter pylori in gastroduodenal mucosal lesions in patients with end-stage renal disease under dialysis treatment. Nippon Jinzo Gakkai Shi 1995; 37: 503-510.
10. Jaspersen D, Fassbinder W, Heinkele P et al. Significantly lower prevalence of Helicobacter pylori in uremic patients than in patients with normal renal function. J Gastroenterol 1995; 30: 585-588.
11. Shousha S, Arnaout AH, Abbas SH, Parkins SA. Antral Helicobacter pylori in patients with chronic renal failure. J Clin Pathol 1990; 43: 397-399
12. Misra V, Misra SP, Dwivedi M et al. Decreased sensitivity of the ultrarapid urease test for diagnosing Helicobacter pylori in patients with chronic renal failure. Pathology 1999; 31: 44-46
13. Neithercut WD, Rowe PA, Nujumi AM et al. Effect of Helicobacter pylori infection on intragastric urea and ammonium concentrations in patients with chronic renal failure. J Clin Pathol 1993; 46: 544-547
14. Neithercut WD, Williams C, Hassack MS et al. Suicidal destruction of Helicobacter pylori - a metabolic consequence of intracellular ammonium accumulation. J Clin Pathol 1991; 44: 380-384
15. Aydemir S, Boyacioglu S, Gur G et al. Helicobacter pylori infection in hemodialysis patients: susceptibility to amoxicillin and clarithromycin. W J Gastroenterol 2005; 11(6): 842-845
16. Kim H, Park C. The gastric juice urea and ammonia levels in patients with Campylobacter pylori. Am J Clin Pathol 1990; 94: 187-191
Поступила в редакцию 16.08.2007 г.
Принята в печать 12.11.2007 г.
