CC BY
26
Клинико-эндоскопическая картина эзофаго-гастродуоденальной зоны у больных с хронической почечной недостаточностью
С.С. Джалилов, Ю.А. Шокиров, Х.Х. Курбанов*
Кафедра внутренних болезней №1; *эндохирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В статье анализируются результаты клинико-эндоскопической картины эзофаго-гастродуоденальной зоны у 90 больных с различными стадиями хронической почечной недостаточности (ХПН).
На основании комплексного клинико-эндоскопического обследования у 11,0% больных был выявлен рефлюкс-эзофагит, у 12,0% - хронический диффузный гастрит, у 7,0% - хронический гастродуоденит, у 7,0% - эрозивный гастрит, у 11,0% - эрозивный дуоденит, у 10,0% - эрозивный гастродуоденит, у 8,0% - язвенный дефект в желудке и у 10,0% - в 12-перстной кишке. Патология гастродуоденальной зоны часто встречается в терминальной стадии (100,0%), реже - в консервативной (76,6%), особенно - в начальной стадии ХНП (50,0%).
Установление характера патологии гастродуоденальной зоны позволит более обоснованно оценить тяжесть течения ХПН и правильно построить тактику лечения. Назначение омепразола по 20мг 2 раза в сутки в течение 21 дня на фоне комплексного консервативного лечения основного заболевания оказывает положительный эффект: способствует уменьшению тяжести болевых ощущений в эпигастральной области, изжоги, тошноты, заживлению эрозий (77,8%), язвенного дефекта желудка (66,7%) и 12-перстной кишки (71,4%).
Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит, азотемия, эзофаго-гастродуоденальная зона, хроническая почечная недостаточность
Актуальность. В современной клинике, диагностика, оценка тяжести течения, поиски эффективных консервативных методов лечения и профилактика хронической почечной недостаточности (ХПН) остаются актуальными. Качество жизни, выживаемость больных с ХПН во многом зависит от степени повреждения различных органов и систем организма, в том числе желудочно-кишечного тракта. Многие исследователи [1,2] признают этиопатогенетиче-скую значимость в возникновении полиорганных повреждений внутренних органов воздействием шлаков азотистого обмена, артериальной гипертонии, кислородной недостаточностьи, связанной с анемией, электролитным дисбалансом и нарушением кислотно-щелочного состояния. Среди повреждений внутренних органов, заболевание желудочно-кишечного тракта у больных с ХПН занимает ведущее место, достигая до 64% пациентов [3]. С широким внедрением активных методов лечения ХПН программным гемодиализом, стало известно его негативное воздействие, провоцирующее возникновение грозных осложнений в виде желудочно-кишечных кровотечений. К тому же, за последние 30 лет возрастает интерес к инфекции
Helicobakter pylori, считающейся ведущей из причин образования эрозий и язв гастродуоденальной зоны [1,4,5]. В доступной литературе существуют единичные и противоречивые точки зрения относительно частоты H.pylori, инфицированности и её влияния на возникновение эрозивных и язвенных изменений эзофаго-гастродуоденальной зоны (ЭГДЗ) у больных с ХПН.
Наряду с вышесказанным, практический опыт и данные литературных источников показывают, что клиническое проявление патологии гастродуоденальной зоны у больных с ХПН приобретает свои особенности, что часто проявляется отсутствием болевого синдрома, диспепсическими расстройствами, обусловленными как патологией ЖКТ, так и ХПН, создавая определённые сложности в дифференциальной диагностике данных состояний.
Таким образом, несмотря на важность вышеуказанных вопросов, в доступной литературе имеются лишь единичные работы, посвящённые изучению патологии ЭГДЗ у больных с ХПН. Остаются малоизученными и спорными частота клинической сим-
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО ^Р^
птоматики, структура патологии гастродуоденаль-ной зоны, кроме того, отсутствует единая тактика лечения эрозивных и язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у больных с ХПН.
Цель исследования: установление частоты, клинических и эндоскопических признаков патологии эзофаго-гастродуоденальной зоны у больных с различными стадиями хронической почечной недостаточности.
Материал и методы. Для достижения целей исследования обследовано 90 больных с различными стадиями ХПН, находившихся на стационарном лечении в нефрологическом отделении ГКБ №5 им. акад. К.Т.Таджиева. Возраст больных колебался от 20 до 50 лет, мужчин было 55 человек, женщин - 35. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольных лиц, сопоставимые по полу и возрасту.
Всем больным проводилось полное обследование по поводу нефрологической патологии, включающее общеклиническое обследование, суточный мониторинг артериального давления, ритма сердца, исследование сосудов глазного дна, биохимический уровень мочевины, креатинина, электролитов в сыворотке крови, пробу Ничипоренко, бактериу-рию, суточную протеинурию и пробу Зимницкого. Скорость клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции определяли по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи, собранных по методу Реберга (по формуле Соскгой и Саик). Проводили Эхо-исследование почек (УЗИ), при необходимости - инфузионную урографию. Наряду с вышеназван-
ными исследованиями, всем пациентам проводили видеоэзофагогастродуоденоскопию (ВЭГДС).
Видеопротоколирование проводили по методике Г.Б.Гиршмана, аппаратом фирмы Olympus EXEPAII. Это позволяет в течение процедуры в режиме HOTV последовательно осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и 12-перстную кишку. Состояние слизистой оболочки оценивалось согласно критериям эндоскопического раздела «Сиднейской классификации».
Критериями включения больных являлась ХПН, возникшая на основе хронического гломерулонеф-рита и пиелонефрита. Критерии исключения - ХПН, этиологическими факторами которой являлись гипертоническая болезнь, ИБС, аутоиммунные и метаболические нефропатии, и больные с сопутствующей патологией печени и с асцитом.
Полученные результаты обработаны при помощи компьютера «Pentium IV» разностной, вариационной статистикой (А.И. Ойвин, 1966). Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (Р), определённая по таблице Стьюдента, была меньше 0,05.
Результаты и их обсуждение. В ходе обследования 90 больных было выявлено, что причиной ХПН у 60 (66,7%) из них являлся хронический гломеруло-нефрит, у 30 (33,3%) - хронический пиелонефрит. Согласно степени выраженности почечной недостаточности, показателей уровня креатинина в крови и величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ),
РИС.1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ ХПН
исследуемые пациенты были распределены на три группы - начальная стадия, интермитирующая (консервативная) и терминальная (рис. 1), соответствующие классификации научного общества нефрологов Российской Федерации (2007 г.) - Ш,МУ стадиям хронической болезни почек (ХБП).
Анализ клинических симптомов у 90 обследованных больных показал, что наиболее часто больные с ХПН и имеющие поражения желудочно-кишечного тракта предъявляют жалобы на боли, снижение аппетита, тошноту, нередко симптомы анорексии в виде отвращения к пище, особенно мясной, и желанием есть мел. Болевой синдром в области живота и в эпигастральной области были мало выраженными, как правило носили стёртый характер.
При осмотре полости рта отмечался характерный запах аммония, язык часто обложен желтовато-коричневым налётом, сосочки языка гипертрофированы, с умеренно выраженной сухостью слизистой оболочки полости рта.
При осмотре живота отмечалась обычная форма соответствующей конституции, равномерно участвующего в акте дыхания, нередко с умеренно выражен-
ным метеоризмом (22,2%). При пальпации живота выявлялись стёртые признаки болевых ощущений в эпигастральной области (53,5%), вокруг пупка и в нижних отделах живота (33,3%), особенно у больных с терминальной стадией ХПН.
При проведении ВГДС, у лиц в контрольной группе выявлены (табл.) рефлюкс-эзофагит и картина хронического гастрита в 10% (5,0% и 5,0%) случаев. Частота воспалительных изменений с характерной очаговой и диффузной гиперемией слизистой по типу хронического гастродуоденита, эрозиями и с язвенными дефектами у больных с различными стадиями ХПН по сравнению с контрольной группой была достоверно выше.
Из 90 обследованных больных рефлюкс-эзофагит установлен у 10 (11,0%) пациентов, хронический диффузный гастрит - у 11(12,0%), хронический гастродуоденит - у 6 (7,0%), с наличием эрозий в слизистой желудка - у 6 (7,0%), в слизистой 12-перстной кишке - у 10 (11,0%), сочетание эрозий в желудке и в 12-перстной кишки - у 9 (10,0%) больных. Язвенный дефект в желудке выявлен у 7 (8,0%) больных и у 9 (10,0%) - в слизистой 12-перстной кишки.
ТАБЛИЦА. ЧАСТОТА ПАТОЛОГИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ СТАДИЯМИ ХПН
Клинико-лаборатор-ные данные поражения пищевода, желудка и 12-перстной кишки при ФЭГДС
Контрольная III стадия ХБП
группа СКФ<60-30 СКФ 120-80 мл/мин, n=30
мл/мин, n=20
Рефлюкс-эзофагит
Хронический гастрит
Хронический гастродуоденит
Хронический эрозивный гастрит
Хронический эрозивный дуоденит
Хронический
эрозивный
гастродуоденит
Язвенный дефект желудка
Язвенный дефект 12-перстной кишки
Всего:
n
%
(начальная стадия)
n%
IV стадия ХБП
СКФ<30-15 мл/мин, n=30 (консервативная стадия)
n%
V стадия ХБП
СКФ<15 мл/мин, n=30 (терминальная стадия)
n%
2
7
3
10
5
13
10 15
50
23
77
30
17
20
13
13
100
Всего n=90
68
%
12
76
n
5
5
2
7
3
6
0
0
3
2
7
3
6
7
0
0
3
2
7
3
6
7
0
0
3
3
4
0
0
2
7
3
4
9
0
0
2
7
3
2
7
7
8
0
0
2
7
4
3
9
2
Примечание: представлено абсолютное число больных и в %
Таким образом, представление данные показывают высокую частоту и в различной степени выраженности патологии слизистой оболочки гастродуоденаль-ной зоны у 76,0% больных с ХПН. Причём из 30,0% больных с эрозиями, у 22,0% - с наличием язвенных изменений слизистой оболочки.
Анализ изучения частоты патологии гастродуоде-нальной зоны у больных с различными стадиями ХПН показал увеличение частоты патологических процессов гастродуоденальной зоны по мере нарастания степени почечной недостаточности, позволяя сделать заключение о значимости отрицательного воздействия нарастания азотистых шлаков, мочевины, креатинина на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны. Наблюдается также относительная взаимосвязь частоты патологии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с величиной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). По мере снижения СКФ увеличивалась частота патологии слизистой гастродуоденальной зоны.
Патологии в разной степени выраженности в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки у больных с начальной стадией ХПН (СКФ<60-30 мл/ мин) отмечались у 50,0% пациентов, консервативной - у 76,7%, а в терминальной - 100,0%. Эрозивные изменения в слизистой желудка и 12-перстной кишки наблюдались у 6 (20,0%) больных с начальной, у 8 (26,7%) - с консервативной и у 11 (36,7%) - с терминальной стадией ХПН. Тогда как язвенный дефект в желудке и в 12-перстной кишке встречался примерно с одинаковой частотой во всех стадиях ХПН, с некоторым преобладанием локализации язвы в 12-перстной кишке (7,8% и 10,0%, соответственно).
Анализируя полученные данные, мы пришли к заключению, что у больных с ХПН патология слизистой со стороны желудка и 12-перстной кишки встречается примерно одинаково. Тогда как, в общей популяции больных, страдающих язвенной болезнью, соотношение эрозий и язв желудка и 12-перстной кишки в странах СНГ составляет 1:4, в Индии 1:19, в Японии 2:1 (Т.Н. Якубчик, 2011 г.). Причина такого различия в настоящее время остаётся окончательно не ясной, существующие точки зрения являются противоречивыми. Однако большинство исследователей придерживаются единого мнения о значительном преобладании эрозий и язв в 12-перстной кишке. Данное обстоятельство позволяет подчеркнуть значимость в патогенезе развития патологии со стороны желудка и 12-перстной кишки у больных с ХПН непосредственным воздействием азотистых шлаков.
Далее, подтверждая вышесказанное мнение, нами произведено сопоставление частоты патологии желудка и 12-перстной кишки с уровнем креатинина сыворотки крови (рис. 2).
Результаты проведённых сопоставлений позволили установить увеличение частоты патологии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки по мере нарастания уровня креатинина сыворотки крови. Данное положение позволяет практическому врачу более адекватно оценить возможность патологии со стороны слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки по уровню креатинина крови. Наряду с этим, оценка состояния слизистой оболочки гастродуоде-нальной зоны имеет важное значение в правильном подборе тактики проведения комплексной лекарственной терапии.
РИС. 2.СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ С ЧАСТОТОЙ ПАТОЛОГИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ СТАДИЯМИ ХПН
Далее, с целью проведения коррекции патологических изменений со стороны желудка и 12-перстной кишки, всем пациентам на фоне лечения основного заболевания назначали препарат «Омепразол» (выпускаемый компанией «Синтез», г. Курган) по 20 мг два раза в сутки в течение 21 дня, с добавлением к диете Джаванетти приём щелочных минеральных вод (Шохамбари, Боржоми) в объёме 1,5 литра в сутки. На фоне проведения комплексного лечения у 88,9% больных наблюдали положительную динамику в виде исчезновения тяжести в эпигастральной области, болевых ощущений, отрыжки, изжоги, симптомов анорексии, метеоризма, особенно у больных с начальной и консервативной стадиями ХПН.
Повторную ВГДС после окончания консервативного лечения удалось провести 22 больным, из них 9 пациентам - с язвенным дефектом в желудке и 7 - в 12-перстной кишке. Результаты повторной ВГДС показали положительную динамику в виде уменьшения воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у всех пациентов. Полное заживление эрозий желудка наблюдалось у 7 больных (66,7%), 12-перстной кишки - у 5 (71,4%). У остальных 5 пациентов с эрозивным и язвенным дефектом гастродуоденальной зоны наблюдали картину начальной эпителизации с уменьшением признаков регионального воспаления. В данной группе больных у 2-х наблюдалась консервативная стадия и у 3-х - терминальная стадия ХПН.
Следовательно, наиболее эффективным являлось лечение патологии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных с начальной, реже - с консервативной, и особенно - с терминальной стадией ХПН.
Таким образом, комплексное клинико-эндоскопиче-ское обследование 90 больных с различными стадиями ХПН позволило установить рефлюкс-эзофагит у 12,2%, хронический диффузный гастрит - у 13,3%, хронический гастродуоденит - у 6,7%, эрозивный гастрит - у 6,7%, эрозивный гастродуоденит - у 10,0%, язвенный дефект в желудке - у 7,8% и в 12-перстной кишке - у 10,0% больных. При распределении больных по стадиям выяснилось, что наиболее часто патология гастродуоденальной зоны в разной степени выраженности встречается в терминальной (100,0%), реже - в консервативной (76,6%), и особенно - в начальной стадии (50,0%) ХНП.
Наблюдается определённая взаимосвязь частоты патологии гастродуоденальной зоны с уровнем снижения скорости клубочковой фильтрации и нарастанием креатинина. По мере нарастания признаков почечной недостаточности увеличивается частота патологии верхнего отрезка пищеварительного тракта.
Установление характера патологии гастродуоде-нальной зоны позволит более адекватно оценить тяжесть течения ХПН и правильно построить тактику лечения. Назначение омепразола по 20мг 2 раза в сутки в течение 21 дня на фоне комплексного консервативного лечения основного заболевания оказывает положительный эффект, способствует уменьшению тяжести, болевых ощущений в эпигастральной области, изжоги, тошноты, заживлению эрозий (77,8%), язвенного дефекта желудка (66,7%) и 12-перстной кишки (71,4%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Шилов Е.М. Нефрология / Е.М.Шилов [и др.] // - М., - 2007. - 123с.
2. Гастроэнтерология / Р.Ш.Вахтангишвили, В.В.Кржечковская// Ростов-на-Дону.- Феникс. -2007. - 672 с.
3. Sotoudehmanesh R. Endoscopic findings in endstage renal deases / R. Sotoudehmanesh [et al.]// Endoscopy. - 2003.- Vol. 35, №6. - P.502-505.
4. Бабак О.Я. Гастроэнтерология. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / О.Я.Бабак, Н.В.Харченко / Здоровье Украины. - 2007. - 134 с.
5. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство / В.Т.Ивашкин, ТЛ.Лапина // - М. ГЭО-ТАР-Медиа. - 2008. - 704 с.
Summary
Clinical and endoscopic picture of esophago-gastroduodenal zone in patients with chronic renal failure
S.S. Jalilov, Yu.A. Shokirov, H.H. Kurbanov*
Chair of Internal Diseases № 1; * Endosurgery Avicenna TSMU
The results of clinical and endoscopic picture of esophago-gastroduodenal zone in 90 patients with various stages of chronic renal failure (CRF) were analyzed in article
Based on a comprehensive clinical and endoscopic examination at 11,0% patients was revealed reflux esophagitis, at 12,0% - chronic diffuse gastritis, 7,0% - a chronic gastroduodenitis, at 7,0% - erosive gastritis, 11,0% - erosive duodenitis, at 10,0% - erosive gastroduodenitis, at 8,0% - ulcerative defect in the stomach and 10,0% - ulcer in duodenum. Gastroduodenal pathology is common in end-stage (100,0%), at least - in the conservative stage (76,6%), especially in the initial stage of CRF (50,0%).
Establishing the nature of gastroduodenal pathology allowto assess more reasonably the severity of CRF and to compose correctly treatment strategy. Administration - Omeprazole 20 mg 2 times a day for 21 days on a background of complex conservative treatment of the underlying disease has a positive effect.
Key words: reflux esophagitis, chronic gastritis, azotemia, esophago-gastroduodenal zone, chronic renal failure
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Джалилов Сино Сафархонович - заочный аспирант кафедры внутренних болезней №1 ТГМУ; Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 E-mail: sino_doctor@mail.ru
