CC BY
39
передовая статья
leading article
ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИАГРЕГАНТНОИ И/ИЛИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Комиссаренко И. А.
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова
EROSIVE-ULCERATIVE COMPLICATIONS OF ANTIPLATELET AND/OR ANTICOAGULANT THERAPY IN ELDERLY PATIENTS
Komissarenko I. A.
State Budget Educational Institution of Higher Professional Education (SBEI HPE) A. I. Evdokimov Moscow State University ofMedicine and Dentistry Ministry of Healthcare of Russia
Комиссаренко Ирина Арсеньевна — д. м. н., Профессор, кафедра поликлинической терапии
Резюме:
Пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в ряде случаев требуется длительная или постоянная терапия антитромбоцитарными и/или антикоагулянтными препаратами, которые увеличивают выживаемость и являются неотъемлемой составляющей комплексной терапии и профилактики различных данных заболеваний. Улиц пожилого возраста такие распространённые заболевания сердечно-сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, пороки сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов сопровождаются высоким риском внутрисосудистого тромбообразования и нуждаются в назначении противотромботической терапии. При этом возникает ряд вопросов, связанных с назначением этой терапии пациентам старшей возрастной группы. Возраст (особенно старше 75 лет) является фактором риска как развития тромбоэмболических осложнений, так и желудочно-кишечных кровотечений. В случае развития эрозий слизистой оболочки при лечении антиагре-гантами и/или антикоагулянтами для защиты слизистой желудка могут быть использованы ингибиторы желудочной секреции.
Комиссаренко Ирина Арсеньевна
Komissarenko Irina A. komisarenko@mail.ru
Ключевые слова: антиагреганты, антикоагулянты, эрозии и язвы желудка, пожилые
Summary:
Patients with diseases of the cardiovascular system, in some cases require long-term or permanent therapy with antiplatelet and / or anticoagulant drugs, which increase the survival rate and are an integral component of a comprehensive treatment and prevention of a variety of these diseases. The diseases of the cardiovascular system such as coronary heart disease, atrial fibrillation, heart disease, hypertension, atherosclerosis vessels are accompanied by a high risk of intravascular thrombus and are common in elderly. The antithrombotic therapy is required in such cases. However the purpose of such therapy in patients of the older age group raises a number of issues. The Age (especially over 75 years) is a risk factor for both the development of thromboembolic complications, and gastrointestinal bleeding. The gastric secretion inhibitors can be used to protect the gastric mucosa in the case of the mucosal erosions in the antiplatelet and / or anticoagulant treatment.
Keywords: antiplatelet, anticoagulants, erosion and gastric ulcers, the elderly
Пациенты пожилого и старческого возраста с такими распространенными заболеваниями сердечнососудистой системы как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония, фибрилляция предсердий, пороки сердца, атеросклероз сосудов, нуждаются в назначении противотромботической терапии.
Хорошо известно, что антитромбоцитарная терапия на сегодняшний день является важнейшим звеном первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Но при этом возникает ряд вопросов, связанных с назначением данных препаратов пациентам старшей возрастной группы, так как с возрастом меняется фармакоки-нетика и фармакодинамика лекарственных средств, что требует регулярного контроля, оценки и определения риска геморрагических осложнений.
К современным антитромбоцитарным препаратам относятся: непрямые антикоагулянты (варфа-рин, аценокумарол), ингибиторы циклооксигеназы -ЦОГ (ацетилсалициловая кислота), блокаторы рецепторов аденозиндифосфата — АДФ (клопидо-грел, тиклопидин) и блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIIa/IIb для внутривенного применения (абсиксимаб, эптифибатид, тирофибан).
Применение непрямых антикоагулянтов (варфа-рин, аценокумарол) оправдано у пациентов высокого риска сосудистых осложнений: с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ) передней локализации, при наличии сердечной недостаточности, признаков внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен голеней.
Наиболее старым и известным антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (АСК), относящаяся к группе производных салициловой кислоты. Механизм действия связан с блокадой ЦОГ тромбоцитов, вследствие чего в тромбоцитах блокируется синтез ТхА2 — мощного индуктора агрегации тромбоцитов. Эффективность АСК доказана при всех формах ИБС (остром коронарном синдроме, остром ИМ, после перенесенного инфаркта, стабильной стенокардии, после аортоко-ронарного шунтирования и ангиопластики), при ишемическом инсульте и после перенесенного ишемического инсульта, при поражении периферических артерий. По данным метаанализа 287 исследований, включавших более 200 тыс. пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, проведенного группой экспертов Antithrombotic Trialists Collaboration (2002 г.) длительный прием АСК (75-325 мг/сут) снижает суммарную частоту ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти на 23%. При остром ишемическом инсульте АСК является единственным (безальтернативным) антиагрегантом, эффективность которого доказана. Так как препарат блокирует лишь один путь активации тромбоцитов, связанный с ингибированием ЦОГ и образованием тромбоксана А2, он не может решить все проблемы антитромботической терапии больных с острым коронарным синдромом.
Одной из проблем, связанных с длительным применением АСК, является повреждение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно желудка.
АСК подавляет активность фермента ЦОГ, защищающего слизистую оболочку желудка путем синтеза простагландина PgE2, что приводит к таким побочным эффектам, как формирование язв слизистой оболочки желудка и кровотечение.
Другой группой антиагрегантов, применяемых при ИБС, являются антагонисты рецепторов АДФ. Известно, что все медиаторы, активирующие тромбоциты, стимулируют высвобождение АДФ, который запускает каскад процессов, включая дальнейшую активацию и агрегацию тромбоцитов. К основным препаратам этой группы относятся тиклопидин и клопидогрел. Они тормозят вызываемую АДФ агрегацию тромбоцитов. Тиклопидин впервые появился в 1978 г., его рекомендуемая доза составляет 250 мг 2 раза в день во время еды. На фоне применения тиклопидина возможно развитие побочных явлений со стороны ЖКТ: понос, боль в животе, тошнота и рвота.
Клопидогрел — наиболее известный представитель группы тиенопиридинов, механизм антиагре-гантного действия которых связан с необратимым ингибированием Р2У12-рецепторов к АДФ, расположенных на мембране тромбоцитов. Клопидогрел, как и другие представители данной группы, — тиклопидин и прасугрель, относится к пролекарствам. Образование метаболитов, обладающих антитром-боцитарной активностью, происходит в печени. Клопидогрел выгодно отличается от тиклопидина меньшей частотой возникновения побочных эффектов.
Пациенты старших возрастных групп, принимающие АСК в кардиопротективной дозе, наряду с патологией сердечно-сосудистой системы нередко страдают заболеваниями суставов, в связи с чем, принимают как традиционные НПВП, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Опрос пациентов, принимающих селективные ингибиторы ЦОГ-2, показал, что более 50% из них принимают АСК [1]. При применении всех НВПВ, включая ингибиторы ЦОГ-2 и традиционные НПВП в комбинации с АСК в кардиопротективных дозах, значительно возрастает риск возникновения эрозивно-язвенных повреждений слизистой ЖКТ. Поэтому гастропро-тективную терапию следует применять у больных с повышенным риском согласно рекомендациям Консенсуса 2008 г. ACCF (American College of Cardiology Foundation)/ACG (American College of Gastroenterology)/AHA (American Heart Association). Различные неблагоприятные события со стороны ЖКТ и язвенные поражения встречаются у каждого двадцатого пациента при лечении НПВП, а в пожилом возрасте у 1 из 7 больных. Ряд исследований подтвердил, что прием даже низких доз АСК в комбинации с НПВП повышает частоту развития осложнений со стороны органов ЖКТ в 2-4 раза. Так, например, частота ежегодных госпитализаций в скандинавских странах по этому поводу составляет 0,6% для больных, принимающих только один АСК в низких дозах, а комбинация этих же доз АСК с неселективными НПВП увеличивает этот показатель до 1,4% в год [2].
Нарушения ритма сердечной деятельности нередко сопровождаются развитием тяжёлых тромбоэмболических осложнений, наиболее сложным
и фатальным из которых является инсульт. В свою очередь, сильным и независимым фактором риска инсульта является фибрилляция предсердий (ФП).
Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий включает в себя 3 направления: контроль частоты сердечных сокращений, контроль ритма сердечных сокращений и антитромботическую терапию. Ан-тиагреганты (в том числе, двойная антиагрегантная терапия), применяемые для профилактики кардио-эмболических осложнений при ФП, недостаточно эффективны. Ацетилсалициловая кислота снижает риск инсульта на 21%, а непрямой антикоагулянт варфарин на 67%. Антитромботическая терапия у пациентов с ФП должна проводиться антикоагулянтами. [3]
Годовой риск развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий повышается с 1.5% в возрасте 50-59 лет до 23.5% улиц 80-89 лет, именно поэтому, профилактика инсульта является приоритетной стратегией у пожилых пациентов.
Согласно шкале риска развития инсульта CHA2DS2VASc, возраст >75 лет служит показанием к рассмотрению антикоагулянтной терапии в отсутствии высокого риска развития кровотечений. В одном из исследований оценивалась выживаемость пациентов 75 лет и старше с ФП с помощью регрессионного анализа Лапласа. Сравнивались эффективность назначения антикоагулянтов и ан-тиагрегантов и некоторых других препаратов. Общий период наблюдения за пациентами составил 22 735 человек/лет. Анализ результатов показал, что лечение фибрилляции предсердий улиц >75 лет с использованием антикоагулянтов ассоциировано с повышением периода жизни по сравнению с назначением антиагрегантов или отсутствием как таковой терапии. Такие результаты подтверждают превосходство антикоагулянтов по отношению к антиагрегантам в снижении смертности у данной группы пациентов [4]. Риск крупных кровотечений при лечении ацетилсалициловой кислотой и антикоагулянтами из группы антагонистов витамина Ксопоставим, особенно упожилых людей [5].
Для оценки риска возможного кровотечения при назначении антикоагулянтов применяется шкала оценки риска кровотечения у пациентов с ФП HAS-BLED:
• Артериальная гипертония -1 балл
• Снижение функции почек (диализ, пересадка, ХПН) — 1 балл
• Заболевание печени (цирроз, повышенные ферменты, билирубин с превышением более 2 норм) — 1 балл
• Инсульт в анамнезе -1 балл
• Кровотечение в анамнезе -1 балл
• Нестабильный уровень МНО -1 балл
• Возраст от 65 лет -1 балл
• Прием препаратов, способствующих кровотечению (антитромбоцитарные, НПВС) — 1 балл
• Прием алкоголя -1 балл
Если сумма баллов по этой шкале 3 и более, то можно говорить о повышенном риске кровотечений при назначении антикоагулянтов. Вместе с тем, оценка риска кровотечений по шкале не должна служить основанием для отказа врача от назначения антикоагулянтов. Шкала лишь позволит предусмотреть
развитие осложнений антикоагулянтной терапии и скоррегировать дозировку препаратов.
Таким образом, для предупреждения инсульта и системной эмболии пациентам с ФП старше 50 лет с дополнительными факторами риска, представленными в системах его стратификации СНАЭ82 и СНА2Э82-УА8с, рекомендуется прием перораль-ных антикоагулянтов [6-9].
В течение длительного времени антагонисты витамина К, как правило варфарин, оставались единственным способом такой терапии. Эффективность варфарина не вызывала сомнений, по данным метаанализа у пациентов с ФП он снижал риск инсульта (на 64%) и даже общую смертность (на 26%) по сравнению с контролем [10].
Имеются противоречивые данные о необходимости подбора дозы и возможности кровотечения при назначении варфарина у пожилых пациентов. Возраст сам по себе не является противопоказанием к назначению оральных антикоагулянтов, но такие состояния, как неуверенная походка, частые падения, пептическая язва, алкоголизм, несоблюдение больным лечебного режима, могут способствовать осложнениям, связанным с их назначением.
Однако ряд известных ограничений варфарина (медленное начало действия, узкое «терапевтическое окно», высокая индивидуальная вариабельность ответа на лечение, потребность в регулярном мониторинге достигающейся степени антикоагуляции и коррекции дозы, взаимодействие с пищей и множеством лекарственных средств) стимулировали создание новых оральных антикоагулянтов (НОАК).
В настоящее время с целью профилактики кардио-эмболических осложнений у больных с неклапанной ФП разрешены следующие препараты: ингибитор тромбина дабигатрана этаксилат, ингибиторы Ха-фактора ривароксабан и апиксабан. Крупные рандомизированные исследования показали схожую эффективность и безопасность при применении НОАК в профилактике инсульта при ФП [10-13].
Преимуществами данных препаратов являются быстрое развитие, выраженность и минимальная индивидуальная вариабельность антикоагулянтного эффекта, широкое «терапевтическое окно», предсказуемый результат лечения и отсутствие потребности в мониторинге, низкая вероятность взаимодействия с другими препаратами и пищей.
Как уже говорилось ранее, антиагреганты и антикоагулянты имеют ряд побочных эффектов со стороны ЖКТ в виде развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки, нередко и желудочно-кишечных кровотечений.
Частота развития осложнений эрозивно-язвен-ных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) составляет примерно 170 случаев на 100 000 в год. В 50-70% случаев причиной неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются пептические язвы [14-15].
Для снижения риска осложнений, связанных с возникновением или прогрессированием тромбоза в коронарных артериях, у больных перенесших острый коронарный синдром, на протяжении ближайшего 1 года рекомендуют использовать комбинированную антитромботическую терапию.
При этом в большинстве случаев речь идет о сочетании ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом, тикагрелором или прасугрелом.
При анализе причин развития острых язв у больных, госпитализированных по поводу ЖКК были выделены 3 группы пациентов:
1 — связанные с приемом лекарственных препаратов обладающих ульцерогенным действием (стероиды, НПВП, антикоагулянты, дезагреганты и др.);
2 — развивающиеся в состоянии стресса, в послеоперационном периоде, в условиях органной дисфункции, у пациентов ОРИТ;
3 — появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях, соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ИБС, системным атеросклерозом, сахарным диабетом.
У большинства пациентов с кровотечением из острых язв нередко имелись все три фактора, неблагоприятных осложнений [16].
Желудочно-кишечные кровотечения у больных с сердечнососудистыми заболеваниями составляют 11% — 44% от всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и сопровождаются высокой летальностью. Причем возраст умерших от ЖКК составляет 62-65 лет, а примерно в 16% случаев фатальные ЖКК при жизни не диагностируются (Патологоанатомическая служба взрослой сети лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, 2006 год).
Важнейшими причинами развития ЖКК у больных ССЗ также являются развитие острых форм или ухудшение течения хронической ИБС, приводящие к прогрессирующему падению систолической функции сердца. Возникающая при этом острая ишемия гастродуоденальной слизистой оболочки вызывает транзиторную гиперацидность, на фоне которой развиваются острые эрозивно-язвенные поражения и риск ЖКК многократно увеличивается. По данным аутопсий, эрозивно-язвенные гастродуо-денальные поражения развиваются не менее, чем у 10% больных с первичным и у 54% — с повторным инфарктом миокарда [17].
Возраст старше 75 лет является фактором риска развития как ишемического инсульта, так и тяжелого кровотечения. В исследовании ЯБ-ЬУ эффективность дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в день у больных в возрасте 75 лет и старше, а также моложе 75 лет существенно не различалась, однако новый антикоагулянт вызывал несколько больше больших кровотечений в старшей возрастной группе [18]. Поэтому пациентам старше 75 лет целесообразнее назначать дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в день, что снижает риск развития геморрагических осложнений по сравнению с хорошо контролируемой терапией варфарином [1Р].
У пациентов с нормальной функцией почек и печени, снижение антикоагулянтной эффекта НОАК является быстрым и предсказуемым. У пациентов, принимающих дабигатран, которые имеют признаки почечной недостаточности, антикоагулянтный эффект удлиняется. Если удается стабилизирвоать состояние пациента в течение первых 12 часов после желудочно-кишечного кровотечения, то нативный гемостаз восстановляется и кровотечение может
спонтанно прекратиться. Таким образом, начальная стратегия «смотри и поддерживай» является наиболее предпочтительна при желудочно-кишечных кровотечения на фоне НОАК, чем на фоне варфа-рина. Должно учитываться время приема последней дозы НОАК, чтобы предсказать продолжительность антикоагулянтного эффекта.
Исследование коагулограммы может дать важную информацию для оценки степени антикоагуляции. Необходимо исследовать протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопласти-новое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ). Дабигатран имеет большее влияние на АЧТВ, чем на ПВ, в то время как обратное верно для ингибиторов Ха-фактора. Таким образом, если у пациента получающего дабигатран нормальное АЧТВ, можно сделать вывод о том, что антикоагулянтный эффект продлится недолго.
Считается, что возобновление антикоагулянтной терапии после эпизода желудочно-кишечного кровотечения возможно как только это будет безопасно, и будет зависеть от тяжести кровотечения ириска тромбоэмболических осложнений. Возможно несколько вариантов продолжения антикоагулянтной терапии: продолжение приема НОАК в прежней дозе; продолжение приема НОАК в редуцированной дозе; смена на другой НОАК или варфарин; по-возможно-сти, отмена сопутствующей антиагрегантной терапии, если такая проводится; постоянная гастропротектив-ная терапия ингибиторами протонной помпы.
Важным является вопрос взаимодействия лекарственных препаратов у больных с желудочно-кишечным кровотечением на фоне приема антитром-ботических препаратов.
В ряде случаев отмена этих препаратов связана с риском развития сердечно-сосудистых осложнений, например у больных, недавно перенесших имплантацию коронарного стента с лекарственным покрытием. В таких случаях в обязательном порядке должна проводиться стратификация индивидуализированных рисков. На основании согласованного мнения экспертов оргкомитета АССБ/АСС/АНА для лиц с хроническими кровотечениями и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в частности, с недавно установленным стентом, двойная антитромбоцитарная терапия должна быть продолжена, как того требует высокий риск сердечно-сосудистых нарушений, при отсутствии явно выраженных противопоказаний. При острых состояниях, сопровождаемых серьезными кровотечениями из ЖКТ, представляется обоснованным, после обсуждения со специалистами, прервать на короткое время антитромбоцитарную терапию до остановки кровотечения.
В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации о необходимости отмены антиагрегантов и сроках возобновления этой терапии, однако чаще терапию можно продолжить в сроки 3-7 дней после отсутствия клиники повторных кровотечений. Вероятным развитием событий у таких пациентов является эндоскопическое лечение на фоне внутривенного введения ИПП, который должен назначаться с учетом лекарственного взаимодействия, в связи с чем в данной клинической ситуации пантопразол представляется препаратом выбора.
При анализе исследования RE-LY на фоне приема дабигатрана отмечено повышение частоты других гастроэнтерологических симптомов, таких как диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушения моторики верхних отделов ЖСТ, повреждения га-стродуоденальной слизистой оболочки [20]. Данные проблемы возникли у 16,9% больных, принимавших дабигатран (OP в сравнении с варфарином 1,81, р<0,001), а 4% вообще пришлось прекратить терапию дабигатраном (OP в сравнении с варфарином 2,34, р<0,001). Подобные гастроэнтерологические осложнения незначительно увеличивают риск крупного желудочно-кишечного кровотечения, хотя все же этот риск меньше, чем при приеме варфарина. Эти побочные эффекты чаще всего встречались у женщин, у пациентов старше 75 лет, и у получающих терапию HMC
Причины гастроэнетерологических побочных эффектов дабигатрана до конца не ясны. Предполагалось, что это может быть связано с выходом из капсулы винной кислоты и раздражением слизистой оболочки. Oднако, препараты с аналогичным составом капсулы подобных симптомов не вызывают. Считается, что если дабигатран принимать в соответствии с рекомендациями (в вертикальном положении, вместе с пищей, запивая достаточным количеством воды), то можно значительно минимизировать неблагоприятные эффекты.
Pиск желудочно-кишечных кровотечений может повыситься при применении любых антитромбоци-тарных средств. В случае развития эрозий слизистой оболочки при лечении антиагрегантами и для защиты слизистой желудка могут быть использованы ингибиторы желудочной секреции. Эрадикация Helicobacter pylori также снижает риск желудочно-кишечных кровотечений, связанных с приемом аспирина.
В последние годы было обнаружено и исследуется лекарственное взаимодействие ИПП и антиагре-ганта клопидогреля. По сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой, ее комбинация с клопидогрелем значительно снижает частоту
Список литературы:
1. Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis: VIGOR Study Group//N Engl J Med. 2000; 343: 1520-1528
2. Abraham N. S.., Hartman C, Castillo D., Richardson P., Smalley W. Effectiveness of national provider prescription of PPI gastroprotection among elderly NSAID users//Am J Gastroenterol. 2008;103: 323-332
3. Максимов P. С., Дмитриева P. В., Деомидов E. С., Максимова И Д. Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий у пожилых пациентов // Бюллетень медицинских Интернет-конференций, Vol. 5, Issue 3, 2015, pp. 176-178
4. Wändell PE et al. Treating elderly AF patients with anticoagulation improves survival, more so than antiplatelets. 23-10-2014. http://www.pace-cme.org
5. ^норский С. Г. Aнтиаритмическая терапия у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий: определение достижимой цели и оценка имеющихся средств. ^рдиология № 2, 2014, с. 70-74
возникновения рецидивов острого инфаркта миокарда. Для уменьшения риска гастроинтестиналь-ных осложнений больным, получающим такую терапию, назначают ИПП. Поскольку клопидогрель является пролекарством, биоактивация которого опосредована изоферментами цитохрома Р450, в основном CYP2C19, прием ИПП, метаболизиру-емых этим цитохромом, может снизить активацию и антиагрегантный эффект клопидогреля. В связи с этим рекомендовано при необходимости использования ИПП у больных, принимающих клопидогрель, отдавать предпочтение пантопразолу.
Существует определенный алгоритм, согласно которому при необходимости назначения антит-ромбоцитарной терапии больному ИБС врач должен оценить факторы риска со стороны желудочно-кишечного тракта. При наличии язвенной болезни желательно проведение ЭГДС с определением Helicobacter pylori, и лечение при его обнаружении. ИПП больному назначают в следующих случаях: если в анамнезе имеются указания на кровотечения из желудочно-кишечного тракта; если больному необходима двойная антитромбоцитарная терапия; если больной получает НПВП. При отсутствии вышеперечисленных факторов, но при возрасте пациента больше 60 лет и/или наличии у него ГЭРБ, назначение ИПП также рекомендовано для профилактики эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта.
Применять антикоагулянты и антиагреганты для профилактики ишемических, тромботических, тромбоэмболических событий и повышения выживаемости кардиологических больных следует лишь под тщательным контролем, так как в пожилом и старческом возрасте изменяются фармакокине-тика и фармакодинамика этих препаратов.
В связи с этим, основной стратегической задачей ведения подобных пациентов является снижение риска побочных эффектов до минимума, а при состоявшемся ЖКК — быстрая и качественная его остановка и последующая профилактика рецидива кровотечения.
6. Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y. H. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010; 12: 1360-1420.,
7. Camm A. J., Lip G. Y. H., De Caterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012; 14: 1385-1413.
8. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Pекомендации PKO, BHOA и AŒX, 2012
9. January C. T., Wann L. S., Alpert J. S. et al. 2014 AHA/ ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014 Apr 10. [Epub ahead of print]].
10. Hart R. G., Pearce L. A., Aguilar M. I. Meta-analysis: an-tithrombotic therapy to prevent stroke in patients who
have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-867.
11. Stuart J. Connolly, M. D., Michael D. Ezekowitz, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151
12. Manesh R. Patel, M. D., Kenneth W. Mahaffey et al. Rivar-oxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-891
13. Christopher B. Granger, M. D., John H. Alexander, M. D. et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:981-992
14. А. Л. Верткин, E. И. Вовк, А. В. Наумов и соавт. Лечение и профилактика поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в терапевтической практике. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии», 2009, № 1, с. 35-41
15. Затейщиков Д. А., Зотова И. В. Дабигатран: перспективы клинического применения. Фарматека, 2011, № 15, с 30-34
16. С. В. Силуянов, Г. О. Смирнова, И. Г. Лучинкин Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной
кишки в клинической практике РМЖ. — Т. 17. — № 5. — 2009, с. 374.
17. Колобов C. В., Лоранская И. Д., Зайратьянц О. В. Эро-зивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при остром инфаркте миокарда. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003, № 1, с. 95-97
18. Eikelboom J. W., Wallentin L., Connolly S. J. et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011;123:2363-2372
19. Шевелев В. И., Канорский С. Г. Сравнение трех методов антитромботической терапии у пожилых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Кардиология 2012;7:56-60
20. Bytzer P, Connolly SJ, Yang S, et al. Analysis of upper gastrointestinal adverse events among patients given dabigatran in the RE-LY trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:246-52
