CC BY
45
ЛЕКЦИЯ
УДК 615.273.53:612.67
DOI: 10.26347/1607-2499201801-02046-052
ПРОБЛЕМЫ АТИКОАГУЛЯНТНОИ И (ИЛИ) АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в ряде случаев нуждаются в постоянной терапии антитромбоцитарными и/или анти-коагулянтными препаратами, эффективность которых доказана в многочисленных отечественных и международных исследованиях. При этом возникает ряд вопросов, связанных с назначением этой терапии пациентам старшей возрастной группы. Возраст (особенно старше 75 лет) является фактором риска как тромбоэмболических осложнений, так и желудочно-кишечного кровотечения. В случае наличия эрозий слизистой оболочки при лечении антиагреганта-ми и/или антикоагулянтами для защиты слизистой оболочки желудка могут быть использованы ингибиторы желудочной секреции.
Ключевые слова: антиагреганты, антикоагулянты, эрозия и язва желудка, желудочно-кишечное кровотечение, пожилые
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Л.Б. Лазебник, И.А. Комиссаренко
ФГБОУ ВО Московский
государственный медико-
стоматологический
университет
им. А.И. Евдокимова
Минздрава России
PROBLEMS OF ATICOAGULANT AND (OR) ANTIPLATELET THERAPY IN PATIENTS OF ELDERY AND SENILE AGE
Patients of elderly and senile age, suffering from cardiovascular diseases, in some cases need constant therapy with antibiotics and/or anticoagulant drugs, the effectiveness of which has been proved in numerous domestic and international studies. This raises a number of questions related to the appointment of this therapy to patients of the older age group. Age (especially over 75 years) is a risk factor for both thromboembolic complications and gastrointestinal bleeding. In the case of mucosal erosion, gastric secretion inhibitors may be used together with the treatment by an-tiplatelet agents/or anticoagulants to protect the gastric mucosa.
Key words: antiplatelet agents, anticoagulants, erosion and gastric ulcer, gastrointestinal bleeding, elderly
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
L.B. Lazebnik, I.A. Komissarenko
Federal State Budget Educational Institution of Higher Education Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Russia
В настоящее время все большую актуальность приобретает проблема старения, так как в последние годы отмечен рост популяции людей пожилого и старческого возраста. Это можно связать с улучшением качества оказания медицинской помощи и увеличением продолжительности жизни. По прогнозам экспертов, к 2050 г. во всем мире доля лиц старше 60 лет удвоится с 11 до 22% и достигнет 2 млрд человек, а численность населения в возрасте старше 80 лет увеличится почти в 4 раза [1].
Основными причинами инвалидизации и смертности людей старших возрастных групп являются заболевания, которые развиваются
вследствие артериального или венозного тромбоза. Это инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен. Хорошо известно, что с возрастом увеличивается риск тромбозов и в 2 раза чаще встречается у пациентов старше 75 лет.
Кроме этого, пациенты пожилого и старческого возраста с такими распространенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония, фибрилляция предсердий, пороки сердца, атеросклероз сосудов нуждаются в противотромботической терапии, которая явля-
ется важнейшим звеном первичнои и вторичнои профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Возрастные нарушения системы гемостаза, функции печени и почек приводят к изменению фар-макокинетики и фармакодинамики антитром-ботических препаратов (АТП), что снижает их эффективность наряду с повышением риска кровотечения. Применение данных препаратов пациентам старшей возрастной группы требует регулярного контроля, оценки и определения риска геморрагических осложнений.
К современным антитромбоцитарным препра-там относятся: непрямые антикоагулянты (вар-фарин, аценокумарол), ингибиторы циклоокси-геназы - ЦОГ (ацетилсалициловая кислота), бло-каторы рецепторов аденозиндифосфата - АДФ (клопидогрел, тиклопидин) и блокаторы глико-протеидных рецепторов IIIa/IIb тромбоцитов (аб-циксимаб, эптифибатид, тирофибан).
Ацетилсалициловая кислота (АСК) является наиболее известным антиагрегантом и относится к группе производных салициловой кислоты. Механизм действия связан с блокадой ЦОГ тромбоцитов, вследствие чего в тромбоцитах блокируется синтез ТхА2 - мощного индуктора агрегации тромбоцитов. Эффективность АСК доказана при всех формах ИБС (в том числе и при остром коронарном синдроме, после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), при стабильной стенокардии), при поражении периферических артерий, ишемическом инсульте. В 2002 г. опубликованы результаты мета-анализа, проведенного группой экспертов Antithrombotic Trialists Collaboration (287 исследований, включавших более 200 тыс. пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений), в котором доказано, что на фоне приема 75-325 мг/сут ацетилсалициловой кислоты сердечно-сосудистая летальность уменьшается на 23%. Другой группой антиагре-гантов, применяемых при ИБС, являются антагонисты рецепторов АДФ. К основным препаратам этой группы относятся тиклопидин и клопидогрел. Клопидогрел (является пролекарством) -наиболее известный представитель группы тие-нопиридинов, механизм антиагрегантного действия которого связан с необратимым ингибиро-ванием P2Y12-рецепторов к АДФ. После перенесенного острого коронарного синдрома для профилактики тромбоза рекомендуют использо-
вать комбинированную терапию на протяжении года (АСК и клопидогрел).
Распространенность артериальной гипертонии, особенно в пожилом возрасте, крайне высока. Доказано, что применение антитромботичес-ких препаратов при артериальной гипертонии эффективно предотвращает развитие сердечнососудистых осложнений (ССО), в патогенезе которых часты тромбоз и тромбоэмболия. Известно, что при антитромботической терапии возможно повышение риска кровотечения. С другой стороны, сам факт наличия у больного АГ может повышать геморрагический риск.
В Европейских и национальных рекомендациях по ведению пациентов с артериальной гипертонией сообщается, что больным старше 50 лет с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений показано применение АСК в дозах 75-150 мг в день. Для того чтобы снизить риск геморрагического инсульта начинать лечение АСК возможно только при адекватном контроле АД (<140/90 мм рт. ст.) [2].
Тромбоз и тромбоэмболия могут приводить к развитию инсульта у больных с нарушением ритма, с другой стороны, сильным и независимым фактором риска инсульта является фибрилляция предсердий (ФП). Мета-анализ 12 рандомизированных клинических исследований (РКИ), включивших индивидуальные данные 8932 участников. показал, что возраст является независимым фактором риска у больных ФП неблагоприятных исходов, включая ишемический инсульт и сердечно-сосудистое событие. Отмечено, что с возрастом снижается эффект антиагрегантов по сравнению с антагонистами витамина К: у больных 65 лет варфарин позволял предотвратить инсульт на 5,5 случаев на 1000 пациенто-лет больше, чем АСК; у пациентов старше 75 лет - на 15 случаев больше [3]. В наиболее крупном исследовании BAFTA (The Birmingham Atrial Fibrillation Treatmentof the Aged) (n = 973; средний возраст -81,5 года) варфарин на 52% превосходил АСК по способности предотвращать фатальный или ин-валидизирующий инсульт и артериальную эмболию (1,8 против 3,8% в год; ОР = 0,48) [4]. Такое серьезное осложнение, как «большое» кровотечение, чаще было у больных старше 85 лет в группе АСК по сравнению с теми, кто получал варфарин (3,7 против 2,9%). Подобные результаты получены и в исследовании WASPO (Warfa-
rinversus Aspirinfor Stroke Preventionin Octogenarians), в которое были включены пациенты старше 80 лет [5]. Другие авторы показали, что при лечении АСК и антикоагулянтами группы антагонистов витамина К риск крупных кровотечений сопоставим, преимущественно у пожилых людей [6].
У пациентов с неклапанной ФП старше 75 лет АСК в дозах 150-300 мг/сут не имеет преимуществ перед антагонистами витамина К: не снижает частоту ишемического инсульта, системной эмболии и сосудистой летальности и ассоциируется с более высокой летальностью от всех причин, что отражено в результатах мета-анализа 3 РКИ [7,8].
Согласно шкале риска инсульта CHA2DS2VASc, возраст старше 75 лет служит показанием к рассмотрению антикоагулянтной терапии в отсутствие высокого риска кровотечения. В одном из исследований оценивалась выживаемость пациентов с ФП в возрасте 75 лет и старше с помощью регрессионного анализа Лапласа и сравнивалась эффективность антикоагулянтов и антиагрегантов и некоторых других препаратов. Общий период наблюдения за пациентами составил 22735 человек/лет. Полученные результаты подтверждают превосходство антикоагулянтов по отношению к антиагрегантам в снижении смертности у данной группы больных [9].
Для оценки риска возможного кровотечения при применении антикоагулянтов у пациентов с ФП служит шкала HAS-BLED:
• Артериальная гипертония - 1 балл.
• Снижение функции почек (диализ, пересадка, ХПН) - 1 балл.
• Заболевание печени (цирроз, повышенная активность ферментов, билирубин с превышением более 2 норм) - 1 балл.
• Инсульт в анамнезе - 1 балл.
• Кровотечение в анамнезе - 1 балл.
• Нестабильный уровень МНО - 1 балл.
• Возраст старше 65 лет - 1 балл.
• Прием препаратов, способствующих кровотечению (антитромбоцитарные, НПВС), -1 балл.
• Прием алкоголя - 1 балл.
Если сумма баллов по этой шкале 3 и более, то можно говорить о повышенном риске кровотечения при применении антикоагулянтов.
Таким образом, для предупреждения инсульта и системной эмболии у пациентов старше 50 лет с фибрилляцией предсердий, имеющих дополнительные факторы риска, представленные в системах его стратификации CHADS2 и CHA2DS2-VASc, рекомендуется прием перо-ральных антикоагулянтов [10-13].
Появились новые пероральные антикоагулянты (НОАК), которые доказали свое преимущество по сравнению с варфарином в профилактике тромбоэмболических осложнений (в том числе и ишемического инсульта) у больных с ФП. К ним относятся: прямые ингибиторы фактора Ха (ри-вароксабан, апиксабан, эдоксабан) или тромбина (дабигатран). В 2015 г. в Европе и США частота их применения у пациентов с впервые диагностированной ФП превысила частоту назначения антагонистов витамина К [14]. При использовании новых пероральных антикоагулянтов (по сравнению с варфарином) отсутствует необходимость в титровании дозы и монитори-ровании антикоагулянтного действия. Преимуществами данных препаратов также являются быстрое действие, предсказуемый результат лечения, выраженный антикоагулянтный эффект. Важно и и безопасное сочетание с другими лекарственными средствами.
Эксперты Европейского общества кардиологов рекомендовали назначать новые перораль-ные антикоагулянты большинству пациентов с ФП, нуждающихся в антикоагулянтной терапии [12]. Такие же рекомендации содержатся и в российском руководстве: «Новые пероральные антикоагулянты более эффективны, безопасны и удобны в использовании, чем антагонисты витамина К» [15].
Результаты нескольких рандомизированных исследований (ROCKETAF, RE-LY, ARISTOTLE, ENGAGE, AF-TIMI) доказали эффективность новых пероральных антикоагулянтов и преимущества по безопасности по сравнению с антагонистами витамина К [16].
Новые оральные антикоагулянты не противопоказаны пациентам пожилого и старческого возраста. Однако наличие сопутствующих заболеваний, социальные проблемы, умышленный или неумышленный пропуск приема лекарственных препаратов может приводить к осложнениям.
Антиагреганты и антикоагулянты вызывают ряд побочных эффектов со стороны желудочно-
кишечного тракта (ЖКТ) в виде эрозивно-язвен-ного поражения слизистой оболочки, нередко и желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). Повреждение желудочно-кишечного тракта, особенно желудка, - одна из проблем, связанных с длительным применением АСК, которая подавляет активность фермента ЦОГ, защищающего слизистую оболочку желудка путем синтеза про-стагландина ПГЕ2, что может вызвать развитие эрозий, язв и кровотечение. Пациенты старших возрастных групп, принимающие АСК в кардио-протекторной дозе, наряду с патологией сердечно-сосудистой системы нередко страдают сопутствующей патологией (например, заболеваниями суставов), в связи с чем принимают как традиционные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), так и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Опрос пациентов, принимающих селективные ингибиторы ЦОГ-2, показал, что более 50% из них принимают АСК [17].
В работе N.S. Abraham с соавт. показано, что частота госпитализаций по поводу желудочно-кишечного кровотечения составляет 0,6% для больных, которые принимают только АСК в низких дозах, а комбинация этих же доз АСК с неселективными НПВП увеличивает показатель до 1,4% в год [18].
Частота эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки составляет примерно 170 случаев на 100 000 в год. В 50-70% случаев причиной неварикозного кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта является пептическая язва [19,20].
Острый коронарный синдром или обострение хронической ишемической болезни сердца может вызывать острую ишемию слизистой оболочки желудка и кишечника, что в свою очередь способствует развитию эрозий, язв и повышает риск кровотечения. По данным патологоанато-мического исследования, эрозивно-язвенное гас-тродуоденальное поражение развивается не менее, чем у 10% больных с первичным и у 54% -с повторным инфарктом миокарда [21].
Возраст старше 75 лет является фактором риска как ишемического инсульта, так и тяжелого кровотечения. В исследовании RE-LY эффективность дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в день у больных в 75 лет и старше, а также моложе 75 лет существенно не различалась, однако новый антикоагулянт чаще вызывал «большое»
кровотечение в старшей возрастной группе [22]. Поэтому пациентам старше 75 лет целесообразнее снизить дозу дабигатрана до 110 мг 2 раза в день, что уменьшает риск геморрагического осложнения по сравнению с терапией варфари-ном [23].
Оценивая риск осложнений, необходимо учитывать состояние печени и почек. Следует отметить, что нарушенная функция печени или хроническая печеночная недостаточность, встречающаяся у 3% пациентов с ФП, является фактором риска печеночной коагулопатии, так как поражение и заболевания печени могут вызывать различные нарушения гемостаза, в частности увеличение протромбинового времени [24]. Так, в исследовании Landefeld и др. была предпринята попытка определить предикторы крупного кровотечения у 411 пациентов, находящихся на длительной терапии антагонистом витамина К (АВК) варфарином: показано, что нарушение функции печени имеет прямую корреляцию с развитием геморрагического осложнения на фоне приема НОАК [25,26].
При наличии почечной недостаточности удлиняется антикоагулянтный эффект дабигатрана.
Сложным является вопрос о показаниях к отмене антиагрегантов и антикоагулянтов, также отсутствуют четкие данные о сроках возобновления этой терапии. Чаще лечение можно продолжить через 3-7 дней после отсутствия повторного кровотечения. Считается, что возобновление антикоагулянтной терапии после эпизода желудочно-кишечного кровотечения возможно, как только будет безопасно, и будет зависеть от тяжести кровотечения и риска тромбоэмболичес-ких осложнений.
В литературе описаны различные варианты возобновления антикоагулянтной терапии: продолжить прием НОАК в прежней дозе; снизить дозу НОАК; поменять на другой НОАК или вар-фарин; по возможности отменить сопутствующую антиагрегантную терапию; добавить к лечению ингибиторы протонной помпы [27].
На фоне применения любых антитромбоци-тарных препаратов сохраняется риск желудочно-кишечного кровотечения, который значительно увеличивается при таких «отягощающих» обстоятельствах, как возраст старше 60 лет, курение, одновременный прием нестероидных противовоспалительных средств.
Эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта довольно часто отмечаются при лечении АСК. Так, по данным исследования FAMOUS, у 404 больных за 3 мес регулярного приема АСК в дозе 75 мг/сут язвы желудка выявлены при гастроскопии у 15% больных, язвы в двенадцатиперстной кишке - у 8,5%, а эрозивный эзофагит - у 19% [28]. Поэтому необходимы дополнительные меры по защите желудка. Наиболее действенной из них является применение ингибиторов протонной помпы. В нескольких исследованиях было показано, что на фоне сочетанного приема АСК в низкой дозе (80-100 мг/сут) и эзомепразола (20 мг 1-2 раза в сутки) или лансопразола (30 мг/сут) в ближайшие 1-2 года отмечались единичные повторные язвенные кровотечения [29-31].
Обязательным условием возобновления терапии АСК было заживление язвы, подтвержденное при гастроскопии (противоязвенное лечение проводилось в течение 6-8 недель на фоне обязательной эрадикации Helicobacter pylori).
В последние годы обнаружено и исследуется лекарственное взаимодействие ИПП и антиагре-ганта клопидогрела. Двойная антитромбоцитар-ная терапия (АСК в сочетании с клопидогрелем) показана больным, перенесшим острый коронарный синдром, для предупреждения его рецидива. Для уменьшения риска гастроинтестинальных осложнений больным, получающим эту терапию, назначают ИПП.
Учитывая, что клопидогрел является проле-карством, для биоактивации которого необходимы изоферменты цитохрома Р-450, в основном CYP2C19, прием ИПП, метаболизируемых этим цитохромом, может снизить антиагрегантный эффект клопидогреля. В связи с этим рекомендовано при необходимости использования ИПП у больных, принимающих клопидогрел, отдавать предпочтение пантопразолу, который не метабо-лизируется в печени с участием цитохрома P-450 и его коферментов. Поэтому пантопразол не вступает во взаимодействие с лекарственными препаратами, претерпевающими метаболизм в печени, и не конкурирует с ними [1].
У пожилых пациентов, как правило, со множеством хронических заболеваний, принимающих несколько лекарственных препаратов одновременно, высокий риск ЖКК, который увеличивается на фоне антитромбоцитарной терапии [32,33].
В 2014 г. опубликованы результаты мета-анализа, которые показали преимущество НОАК (по сравнению с варфарином) в отношении снижения риска инсульта, внутричерепных кровотечений и летального исхода. При этом риск «большого» кровотечения был сопоставим, а риск желудочно-кишечного кровотечения более высокий [34]. По данным другого мета-анализа [32], наиболее низкий риск ЖКК среди всех НОАК имеет апиксабан.
Предпочтение варфарину следует отдать, если у больного в анамнезе было ЖКК или высокий его риск при условии контроля МНО. При подборе дозы НОАК необходимо учитывать возраст пациента, функцию печени, почек и риск кровотечения [36,37].
Пациенты старших возрастных групп часто одновременно принимают множество лекарственных препаратов по поводу хронических заболеваний - так называемая вынужденная политерапия. К тому же у больных пожилого и старческого возраста многие заболевания и состояния являются одновременно факторами риска и тромбоза, и кровотечения, поэтому необходимы комплексная оценка риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений и тщательный подбор терапии.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Воробьева Н.М., Комаров А.Л. и др. Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте. Согласованное мнение экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров, Геронтологического общества РАН. Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. 2015; 16(3): 4-33. Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Vorobyeva N.M., Komar-ov A.L. i dr. Antitromboticheskaya terapiya v pozhilom i starcheskom vozraste. Soglasovannoye mneniye eksper-tov Rossiyskoy assotsiatsii gerontologov i geriatrov. Ger-ontologicheskogo obshchestva RAN. Kardiovaskulyarnay-aterapiyaiprofilaktika [Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Vorob'eva N.M., Komarov A.L. et al. Antithrombotic therapy in elderly and senile age. The coordinated opinion of experts of the Russian Association of Gerontologists and Geriatrics, the Gerontological Society of the Russian Academy of Sciences. Cardiovascular therapy and prevention. 2015; 16(3): 4-33]. (In Russ.).
2. Зотова И.В., Затейщиков Д.А. Особенности антитром-ботической терапии у больных с артериальной гипер-тензией. Можно ли сделать лечение безопасным? Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7(2): 219-226. Zotova I.V., Zatejshchikov D.A. Osobennosti an-titromboticheskoj terapii u bol'nyh s arterial'noj giperten-ziej. Mozhno li sdelat' lechenie bezopasnym? Racion-
al'naya farmakoterapiya v kardiologii [Zotova I.V., Za-teishchikov D.A. Features of antithrombotic therapy in patients with arterial hypertension. Is it possible to make the treatment safe? Rational pharmacotherapy in cardiology 2011; 7(2): 219-226] (In Russ.).
3. Segal J.B., McNamara R.L., Miller M.R. et al. Prevention of thromboembolism in atrial fibrillation. A meta-analysis of trials of anticoagulants and antiplatelet drugs. J. Genln-tern. Med. 2000; 15: 56-67.
4. Cameron C., Coyle D., Richter T. et al. Systematic review and network of meta-analysis comparing antithrombotic agents for the prevention of stroke and major bleeding in patients with atrial fibrillation. BMJ Open. 2014; 4(6): 004301.
5. Rash A., Downes T., Portner R. et al. A randomized controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing. 2007; 36: 151-156.
6. Канорский С.Г. Антиаритмическая терапия у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий: определение достижимой цели и оценка имеющихся средств. Кардиология. 2014; 2: 70-74. Kanorskij S.G. Antiaritmicheskaya terapiya u pa-cientov s paroksizmal'noj i persistiruyushchej formami fi-brillyacii predserdij: opredelenie dostizhimoj celi i ocenka imeyushchihsya sredstv. Kardiologiya. [Kanorsky S.G. Antiarrhythmic therapy in patients with paroxysmal and persistent forms of atrial fibrillation: determination of the achievable goal and evaluation of available means. Cardiology 2014; 2: 70-74] (In Russ.).
7. Ушкалова Е.А., Зырянов С.К., Думченко Е.В. Анти-агреганты в терапии фибрилляции предсердий: фокус на пожилых. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017; 13(1): 124-128. Ushkalova E.A., Zyryanov S.K., Dumchenko E.V. Antiagreganty v terapii fibrillyacii predserdij: fokus na pozhilyh. Racional'naya farmakoterapiya v kardiologii. [Ushkalova E.A., Zyryanov S.K., Dumchenko E.V. [Antiplatelets in the therapy of atrial fibrillation: a focus on the elderly persons. Rational pharmaco-therapy in cardiology. 2017; 13(1): 124-128] (In Russ.).
8. Vazquez F.J., Gonzalez J.P., Gбndara E. Aspirin compared to low intensity anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation. A systematic review and meta-analy-sis. PLoS One. 2015 12; 10(11).
9. Wдndell P.E. et al. Treating elderly AF patients with anticoagulation improves survival, more so than antiplatelets. 23-10-2014. Available at: http://www.pace-cme.org.
10. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ; 2012. Diagnostika i lechenie fibrillyacii predserdij. Rekomendacii RKO, VNOA i ASSKH; 2012 [Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Recommendations of the RKO, All-Russian Scientific Society of Arrhythmologists and Association of cardiovascular surgeons; 2012.] (In Russ.).
11. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y.H. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010; 12: 1360-1420.
12. Camm A.J., Lip G.Y.H., De Caterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: the update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the spe-
cial contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012; 14: 1385-1413.
13. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. et al. 2014 AHA/ ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014 Apr 10. [Epub ahead of print].
14. Huisman M.V., Rothman K.J., Paquette M., Teutsch C., Diener H.C., Dubner S.J. et al. Antithrombotic treatment patterns in 10,871 patients with newly diagnosed non-valvular atrial fibrillation: The GLORIA-AF Registry, phase II. Am. J. Med. 2015; 1. pii: S0002-9343(15)00687-7.
15. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П., Попов С.В., Ревишвили А.Ш., Шубик Ю.В. и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий; 2012. Sulimov V.A., Golicyn S.P., Panchen-ko E.P., Popov S.V., Revishvili A.SH., SHubik YU.V. i dr. Nacional'nye rekomendacii po diagnostike i lecheniyu fibrillyacii predserdij; 2012. [Sulimov V.A., S.P Panchenko E.P., Popov S.V., Revishvili A. National guidelines for the diagnosis and treatment of atrial fibrillation; 2012.] (In Russ.).
16. Моисеев С.В. Новые пероральные антикоагулянты при фибрилляции предсердий: ошибки и практические аспекты применения. Клиническая фармакология и терапия. 2016; 25(1): 19-25. Moiseev S.V. Novye peroral'nye antikoagulyanty pri fibrillyacii predserdij: oshibki i prak-ticheskie aspekty primeneniya. Klinicheskaya farmakolo-giya i terapiya. [Moiseev S.V. New oral anticoagulants for atrial fibrillation: errors and practical aspects of application. Clinical Pharmacology and Therapy. 2016; 25 (1): 19-25] (In Russ.).
17. Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis: VIGOR Study Group. New Engl. J. Med. 2000; 343: 1520-1528.
18. Abraham N.S., Hartman C., Castillo D., Richardson P., Smalley W. Effectiveness of national provider prescription of PPI gastroprotection among elderly NSAID users. Am. J. Gastroenterol. 2008; 103: 323-332.
19. Верткин А.Л., Вовк Е.И., Наумов А.В. и др. Лечение и профилактика поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в терапевтической практике. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепато-логии. 2009; 1: 35-41. Vertkin A.L., Vovk E.I., Naumov A.V. i dr. Lechenie i profilaktika porazhenij slizistoj obolochki zheludochno-kishechnogo trakta v terapevticheskoj prak-tike. Klinicheskie perspektivy gastroehnterologii, gepa-tologii. [Vertkin A.L., Vovk E.I., Naumov A.V. and others. Treatment and prevention of lesions of the mucous membrane of the gastrointestinal tract in therapeutic practice. Clinical perspectives of gastroenterology, hepatology. 2009; 1: 35-41] (In Russ.).
20. Затейщиков Д.А., Зотова И.В. Дабигатран: перспективы клинического применения. Фарматека. 2011; 15: 30-34. Zatejshchikov D.A., Zotova I.V. Dabigatran: perspektivy klinicheskogo primeneniya. Farmateka. [Zateish-chikov D.A., Zotova I.V. Dabigatran: perspectives of clinical use. Pharmatec. 2011; 15: 30-34] (In Russ.).
21. Колобов С.В., Лоранская И.Д., Зайратьянц О.В. Эро-зивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при остром инфаркте миокарда. Экс-
периментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003; 1: 95-97. Kolobov C.B., Loranskaya I.D., Za-jrat'yanc O.V. EHrozivno-yazvennye porazheniya zhelud-ka i dvenadcatiperstnoj kishki pri ostrom infarkte miok-arda. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroehnter-ologiya. [Kolobov S.V., Loranskaya I.D., Zayratyants O.V. Erosive-ulcerative lesions of the stomach and duodenum at acute myocardial infarction. Experimental and clinical gastroenterology. 2003; 1: 95-97] (In Russ.).
22. Eikelboom J.W., Wallentin L., Connolly S.J. et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011; 123: 2363-2372.
23. Шевелев В.И., Канорский С.Г. Сравнение трех методов антитромботической терапии у пожилых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Кардиология. 2012; 7: 56-60. Shevelev V.I., Kanorskij S.G. Sravnenie trekh metodov antitromboticheskoj terapii u pozhilyh pa-cientov s neklapannoj fibrillyaciej predserdij. Kardiologi-ya. [Shevelev V.I., Kanorsky S.G. Comparison of three methods of antithrombotic therapy in elderly patients with non-valvular atrial fibrillation. Cardiology. 2012; 7: 56-60] (In Russ.).
24. Mammen E.F. Coagulation abnormalities in liver disease. Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 1992; 6: 1247-1257.
25. Landefeld C.S., Cook E.F., Flatley M. et al. Identification and preliminary validation of predictors of major bleeding in hospitalized patients starting anticoagulant therapy. Am. J. Med. 1987; 82: 703-713.
26. Напалков Д.А., Соколова А.А. Новые пероральные антикоагулянты: безопасность в фокусе внимания. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014; 10(4): 444-447. Napalkov D.A., Sokolova A.A. Novye peroral'nye antikoagulyanty: bezopasnost' v fokuse vni-maniya. Racional'naya farmakoterapiya v kardiologii. [Napalkov D.A., Sokolova A.A. New oral anticoagulants: safety in focus. Rational pharmacotherapy in cardiology. 2014; 10(4): 444-447] (In Russ.).
27. Новиков Н.А., Воловченко А.Н., Олдоковский В.И. Гастроэнтерологические осложнения антикоагулянт-ной терапии у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015; 6: 57-63. Novikov N.A., Vo-lovchenko A.N., Oldokovskij V.I.Gastroehnterologichesk-ie oslozhneniya antikoagulyantnoj terapii u bol'nyh s nek-lapannoj fibrillyaciej predserdij. Eksperimental'naya i klin-
icheskaya gastroehnterologiya [Novikov N.A., Volovchen-ko A.N., Oldokovsky V.I. Gastroenterological complications of anticoagulant therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation. Experimental and clinical gastroenterol-ogy. 2015; 6: 57-63] (In Russ.).
28. Taha A.S., McCloskey C., Prasad R., Bezlyak V. Famoti-dine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking low-dose aspirin (FAMOUS): a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009; 374: 119-125.
29. Chan F.K., Ching J.Y., Hung L.C. et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. New Engl. J. Med. 2005; 352: 238-244.
30. Chuen K., Lam H.K., Chu R.M. et al. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use. New Engl. J. Med. 2002; 346: 2033-2038.
31. Lai K.C., Chu K.M., Hui W.M. et al. Esomeprazole with aspirin versus clopidogrel for prevention of recurrent gastrointestinal ulcer complications. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 4: 860-865.
32. Masclee GM, Valkhoff VE, Coloma PM et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding from different drug combinations. Gastroenterology. 2014; 147(4): 784-792.
33. Yamada Y., Eto M., Yamamoto H. et al. Gastrointestinal hemorrhage and antithrombotic drug use in geriatric patients. Geriatr. GerontolInt. 2012; 12(4): 751-752.
34. Jia B., Lynn H.S., Rong F., Zhang W. Meta-analysis of efficacy and safety of the new anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2014; 64(4): 368-374.
35. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized trials. Lancet. 2014; 383(9921): 955-962.
36. Abraham N.S., Castillo D.L. Novel anticoagulants: bleeding risk and management strategies. Curr. Opin. Gastroenterol. 2013; 29(6): 676-683.
37. Holster I.L., Hunfeld N.G., Kuipers E.J. et al. On the treatment of new oral anticoagulant-associated gastrointestinal hemorrhage. J. Gastrointestin Liver Dis. 2013; 22(2): 229-231.
Поступила 02.12.2017 Принята к опубликованию 23.12.2017 Received 02.12.2017 Accepted 23.12.2017
Сведения об авторах
Лазебник Леонид Брисович - д.м.н., профессор, кафедра поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Тел.: 8(495) 609-67-00. www.msmsu.ru.
Комиссаренко Ирина Арсентьевна - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Тел.: 8(903) 714-53-17. E-mail: komisarenko@mail.ru.
About the authors
Lazebnik Leonid B. - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of outpatient therapy, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov. Tel.: 8(495) 609-67-00. www.msmsu.ru.
Komissarenco Irina A. - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of outpatient therapy, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov. Tel.: 8(903) 714-53-17. E-mail: komisarenko@mail.ru.
