Эритематозная форма рожи у ребенка 5 лет Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Случай из практики

ЭРИТЕМАТОЗНАЯ ФОРМА РОЖИ У РЕБЕНКА 5 ЛЕТ

С. Н. Орлова1, А. Б. Ашировд1, Т. И. Довгдлюк1, Н. Г. Савицкая1, Н. В. КАЛИСТРАТОв2

ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию1, МУЗ городская клиническая больница № 12, Иваново

В статье представлены литературные данные об особенностях течения рожи в детском возрасте. Обобщены сведения об этиологии, клинике и диагностике данной нозологии. Отражены вопросы лечения. Приведено собственное клиническое наблюдение. Ключевые слова: рожа, эритематозная форма, дети

УДК 616.5-007.23

ERITHEMATOUS FORM OF ERYSIPELAS IN 5-YEAR CHILD

S. N. Orlova1, A. B. Ashirova1, T. I. Dovgalyuk1, N. G. Saviokaya1, N. V. Kalistratov2

Ivanovo State Medical Academy of Federal Agency for Public Health and Human Services1, State Educational Institute of Higher Education City Clinical Hospital № 12, Ivanovo

Literature data about clinical stream of erysipelas in childhood is presented in this article. Information about etiology, clinical features and diagnostics of this disease is generalized. Questions of treatment as well as proper clinical trial are presented. Key words: erysipelas, erithematous form, children

Болезни, вызываемые гемолитическим стрептококком группы А (ГСА), отнесенным к виду Streptococcus pyogenes [1], продолжают оставаться актуальной проблемой медицины и подразделяются на первичные, вторичные и редко встречающиеся. К первичным формам отнесены стрептококковые поражения ЛОР-органов (фарингит и др.), кожи и подкожно-жировой клетчатки (импетиго, эктима, целлюлит, рожа), скарлатина. К вторичным заболеваниям с аутоиммунным механизмом развития — ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, васкулиты, а без аутоиммунного компонента — метатон-зиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические поражения мягких тканей, септические осложнения. Редкими формами являются некротические фасцит и миозит, синдром токсического шока, первичный перитонит, сепсис и другие [2—4].

Рожа занимает одно из значительных мест в структуре инфекционной патологии взрослых, не имеет тенденции к снижению заболеваемости и составляет в настоящее время в Европейской части России 15—20 на 10 тысяч населения. Рожей болеют чаще всего люди старших и средних возрастных групп, однако, болезнь возможна и в молодом, и в детском возрасте, даже у детей до 1 года [4].

Тем не менее, реально рожа у детей регистрируется крайне редко, официальные статистические данные об инфекционной заболеваемости в РФ не содержат сведений о распространенности рожи в детском возрасте.

В связи с этим, цель настоящей работы — информировать практических врачей о возможности развития рожи в детском возрасте, особенностях ее течения, и привести собственное наблюдение.

Рожа (erysipelas) — антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая ß-гемолитическим стрептококком группы

Орлова Светлана Николаевна — д. м. н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и военной эпидемиологии ИГМА. 153022, Иваново, ул. Б. Хмельницкого, 68-14; 8 (4932) 38-43-44

А и характеризующаяся серозным и серозно-геморрагиче-ским очаговым воспалением кожи и слизистых оболочек, лихорадкой, выраженной интоксикацией, частым рецидивирующим течением [4].

Провоцирующими факторами, которые непосредственно предшествуют заболеванию, являются нарушение целостности кожных покровов — ссадины, царапины, расчесы, уколы, потертости и др.; резкая смена температуры — переохлаждение, перегревание; стрессы, инсоляция, ушибы, травмы участка тела, на котором возникает местный воспалительный очаг [5].

Предрасполагающими факторами считаются следующие:

■ сопутствующие заболевания — микозы стоп, сахарный диабет, ожирение;

■ хроническая (приобретенная или врожденная) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема;

■ наличие очагов хронической (стрептококковой) инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, парадонтоз;

■ хронические заболевания, приводящие к снижению иммунитета [5].

В последнее время рожа в детском возрасте нередко возникает на фоне инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) [6]. Это происходит при неудовлетворительном контроле гликемии. На поверхности кожи детей, больных сахарным диабетом, выявляется в 2,5 раза больше микроорганизмов, чем у здоровых, а бактерицидная активность кожи у таких детей ниже, чем у здоровых, в среднем, на 20%. На коже этих детей находятся золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, грамотри-цательные аэробные бактерии и множество анаэробов.

Как и при многих инфекционных болезнях, инфекционный процесс при роже характеризуется цикличностью, стадиями развития.

Клиника. Инкубационный период длится от нескольких часов до 2—5 дней. У подавляющего числа пациентов заболевание начинается остро. У детей ведущим является

интоксикационный синдром, характеризующийся головной болью, общей слабостью, ознобом, болью в мышцах, иногда — тошнотой и рвотой. Температура быстро поднимается до фебрильных цифр. Участковые педиатры чаще устанавливают диагноз ОРЗ, хотя явных катаральных симптомов у данных пациентов нет.

У ослабленных детей в самом начале болезни температура может быть нормальной или субфебрильной (37,1—37,3 °С), а у недоношенных с гипотрофией — наблюдается даже гипотермия.

В разгар заболевания возникают характерные местные проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60—70%), реже — на лице (20—30%) и верхних конечностях (4— 7%), еще реже — на туловище, в области молочных желез. У новорожденных — в области промежности, наружных половых органов [1]. В месте поражения возникают гиперестезия кожи, чувство напряжения, жжение, умеренная болезненность.

У детей преобладает эритематозная форма рожи. Появляется пятно розово-красного цвета с нерезкими границами, плотное, теплое на ощупь, с выраженным воспалительным отеком и инфильтрацией дермы и подкожной жировой клетчатки. Оно быстро увеличивается и приобретает все более яркую окраску. Края эритематоз-ного участка неровные, фестончатые, напоминают языки пламени, иногда имеется 2—3 отдельных пятна, которые быстро сливаются в один участок поражения.

Воспалительный процесс достигает максимального развития на 2—4 день болезни. Кожа приобретает ярко пунцовую окраску, напряжена, глянцевитая, лоснящаяся, горячая на ощупь, умеренно болезненна при пальпации, имеется выраженная отечности мягких тканей, распространяющаяся за пределы эритемы. Эритема все более яркая по периферии, четко отграничена от здоровой кожи несколько приподнятым валиком [4].

Эритематозно-буллезная форма рожи развивается в сроки от нескольких часов до 2—5 суток на фоне эритемы. Развитие пузырей обусловлено повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса скопившейся жидкостью [4].

Эритематозно-геморрагическая рожа развивается на фоне эритематозной рожи через 1 —3 суток от начала болезни, а иногда позднее. Появляется кровоизлияния различных размеров — от небольших петехий до обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении всей эритемы [4].

Буллезно-геморрагическая рожа трансформируется из эритематозно-буллезной или эритематозно-геморра-гической формы и возникает в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы, а также локальных нарушений гемостаза. Буллезные элементы заполняются геморрагическим и фибринозно-геморрагическим экссудатом, возникают обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Образовавшиеся пузыри бывают разных разме-

ров, имеют темную окраску с просвечивающими желтыми включениями фибрина.

Критериями тяжести рожи являются выраженность интоксикации и распространенность местного процесса.

Тяжелые формы рожи в детском возрасте развиваются преимущественно у пациентов с тяжелыми заболеваниями крови, получающих иммуносупрессивную терапию.

Осложнения рожи наблюдаются у 5—8% больных. К местным осложнениям относятся абсцессы, флегмоны, некрозы кожи, пустулизация булл, флебиты, тромбофлебит, лимфангит, периаденит. Чаще всего они возникают у больных буллезно-геморрагической формой рожи. К общим осложнениям, развивающимся у больных рожей достаточно редко (0,1—0,5%), относятся сепсис, инфекци-онно-токсический шок, острая сердечно сосудистая недостаточность [5].

Диагностика. Вследствие редкого выделения Р-гемоли-тического стрептококка из крови больных и очага воспаления проведение обычных бактериологических исследований нецелесообразно. Определенное диагностическое значение имеют повышение титров антистрептолизина О и антистрептогиалуронидазы, выявление антигенов стрептококка в крови больных [4].

Дифференциальный диагноз в детском возрасте проводится с абсцессом, фурункулом, флегмоной, нагноившейся гематомой, инфицированной раной, ожогом, опоясывающим лишаем, экземой, мигрирующей клещевой эритемой при болезни Лайма, отеком Квинке, укусом насекомого.

Лечение. В настоящее время большинство взрослых пациентов с рожей лечатся амбулаторно. Редкость возникновения инфекции у детей, возможность быстрой генерализации инфекционного процесса, развития осложнений, наличие тяжелой сопутствующей патологии, диктует необходимость госпитализации маленьких пациентов.

Важнейшее место в комплексном лечении больных рожей занимает антибиотикотерапия.

У детей, в отличие от взрослых, в отсутствие антиби-отикотерапии прогноз заболевания резко ухудшается, происходит миграция воспалительного процесса. Эритема быстро распространяется на нижнюю часть живота, область гениталий, нижние конечности, грудь, спину, реже на лицо. Такую рожу называют «бродячей» или «путешествующей» [7].

С учетом чувствительности выделенных штаммов возбудителя обязательно назначают: полусинтетические пе-нициллины, цефалоспорины I или III поколений с антистрептококковой активностью, «защищенные препараты»: амоксициллин-клавуланат или линкомицины. Антибиотики вводят внутримышечно в 3—4 приема, продолжительность лечения зависит от общего состояния ребенка, но в среднем составляет 7— 1 0 дней [7].

В настоящее время возможно применение пеницилли-новых антибиотиков пролонгированного действия — например, бензатинбензилпенициллина («Ретарпен»/«1^е-1агреп»). Ретарпен представляет собой депо-пенициллин, обладающий наибольшей продолжительностью действия.

Преимущество его заключается в сокращении количества внутримышечных инъекций, что особенно важно в практике врача-педиатра. Для лечения рожи предпочтительно назначение Ретарпена с быстро всасывающимися пеницилли-новыми препаратами — натриевая соль пенициллина.

В амбулаторных условиях, при непереносимости Р-лак-тамных антибиотиков используются пероральные препараты. Наиболее эффективны азитромицин, спирамицин, аминогликозиды — амикацин.

Оправдано назначение комбинированной антибиоти-котерапии при буллезно-геморрагической роже с обильным выпотом фибрина, т.к. при данной форме болезни из местного воспалительного очага часто выделяются и другие патогенные микроорганизмы (Р-гемолитический стрептококк групп В, С, D, Е, золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии) [5].

При тяжелом течении рожи проводится дезинтоксика-ционная терапия.

При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показаны нестероидные противовоспалительные препараты — ибупрофен, парацетамол.

Ранняя патогенетическая терапия (в первые 3—4 дня) местного геморрагического синдрома предупреждает развитие обширных геморрагий и булл. Выбор препарата проводится с учетом исходного состояния гемостаза и фибринолиза [5].

Лечение местных проявлений болезни проводится лишь при буллезных формах. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств, а многие из них вообще противопоказаны (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками). В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода экссудата накладывают повязки с 0,1% раствором риванола или 0,02% раствора фурацилина, меняя их несколько раз в течение дня. Тугое бинтование недопустимо. В остром периоде рожи назначают УФО на область очага воспаления и УВЧ на область регионарных лимфатических узлов (5—10 процедур) [5].

В последние годы в лечении рожи установлена высокая эффективность низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении местного воспалительного процесса [8].

Иммунокорригирующая терапия назначается пациентам с изменениями в клеточном и/или гуморальном звеньях иммунитета, при снижении антиинфекционной резистентности, нарушении продукции провоспалитель-ных цитокинов.

Во время болезни и после нее необходимо омывать пораженные участки кожи теплой водой с детским мылом.

Если позволяет общее состояние ребенка, то целесообразнее применять ежедневные ванны со слабым раствором (бледно-розового цвета) калия перманганата.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Девочка С. 5 лет госпитализирована в инфекционный стационар скорой медицинской помощью 28 апреля 2007 г. на 2 день болезни с жалобами на появление по-

краснения на коже правого бедра, зуд пораженного участка, повышение температуры тела до 38,5 °С.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1-ой нормально протекавшей беременности, роды на 38 неделе, самостоятельные. Вес при рождении 3250 г, на естественном вскармливании до 5 месяцев. Привита по возрасту. Из перенесенных заболеваний — ОРВИ, ветряная оспа. Ал-лергологический анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными в течение последних 6 месяцев отрицает. В детском дошкольном учреждении за последние 3 недели инфекционных заболеваний не зарегистрировано. За пределы г. Иваново не выезжала.

Из анамнеза болезни известно, что 20 апреля в детском дошкольном учреждении другой ребенок укусил пациентку в правое бедро. Через 6 дней на месте укуса образовался гнойничок, который при расчесывании был травмирован. 27 апреля резко повысилась температура тела до 38,5 °С, появилась эритема в области правого бедра. Температура тела сохранялась на фебрильных цифрах, и пациентка была госпитализирована по СМП 28 апреля.

При поступлении в инфекционное отделение состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 37 °С. Сознание ясное, положение активное. На осмотр врача девочка реагирует спокойно. Ребенок достаточного питания, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Костно-мышечная система без патологии. Кожные покровы обычной окраски.

На коже правого бедра определяется участок яркой гиперемии с нечеткими фестончатыми контурами, напоминающие языки пламени, диаметром 3 см, кожа инфильтрирована, блестящая, зудящая. По передней поверхности бедра в центре эритемы — красная папула диаметром 0,5 см. Пальпируются паховые лимфоузлы, слева — до 0,5 см, эластичные, безболезненные, справа — до 1 — 1,5 см, слегка болезненные, эластичные.

Катаральных симптомов нет. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Язык влажный, розовый. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Пульс 110 в минуту, удовлетворительных характеристик, ритмичный. Дыхание через нос не затруднено. Перкуторный звук легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Сигма не спазмирована. Мочится свободно, стул дома накануне оформленный. Менингеальных знаков нет.

Диагностирована рожа правого бедра, эритематоз-ная форма, легкое течение.

Назначено лечение: пенициллин 500 000 ЕД 3 раза в день в/м в течение 7 дней; кальция глюконат; супрастин внутрь.

Проведено исследование анализа крови от 29 апреля (3 день болезни): эритроциты — 4,0; гемоглобин — 135г/л; ЦП — 0,9; лейкоциты — 8,4; палочкоядерные нейтрофилы — 1%; сегментоядерные нейтрофилы — 70%;

■ С. Н. ОРЛОВА и др. ЭРИТЕМАТОЗНАЯ ФОРМА РОЖИ У РЕБЕНКА 5 ЛЕТ

лимфоциты — 27%; моноциты — 2%. Токсигенная зернистость нейтрофилов +. СОЭ — 29 мм/час.

При динамическом наблюдении за ребенком: 29 и 30 апреля состояние девочки средней степени тяжести, отмечается подъем температуры в вечернее время до 38 °С, сохраняется зуд кожи, местные изменения — без динамики. С 1 мая температура тела нормальная, эритема и папула в области правого бедра стали менее яркими, появилось мелкопластинчатое шелушение. 4 мая — гиперемии нет, папула бледно-розовая, сохраняется мелкопластинчатое шелушение.

На фоне проводимого лечения состояние девочки улучшилось: нормализовалась температура, исчезла гиперемия, зуд.

Анализ крови от 4 мая (8 день болезни): эритроциты — 4,23; гемоглобин — 124 г/л; ЦП — 0,8; лейкоциты — 5,8; эозинофилы — 1%, палочкоядерные нейтрофилы — 1%; сег-ментоядерные нейтрофилы — 59%; лимфоциты — 37%; моноциты — 2%, СОЭ — 20 мм/час.

Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии 4 мая 2007 г. под амбулаторное наблюдение участкового педиатра и хирурга.

Заключение

Особенностью нашего наблюдения было возникновение рожи у ребенка 5 лет с неотягощенным пре-морбидным фоном, при отсутствии у него хронической

патологии. Входными воротами инфекции стал укус кожи бедра другим ребенком. На фоне проводимого лечении пенициллином наблюдалась быстрая положительная динамика клинических симптомов, но сохранились воспалительные изменения в гемограмме в виде нейтрофилеза и ускорения СОЭ.

Литература:

1. Stevens D. L. Invasive streptococcae infections // S. Infect. Chem-othher. - 2001. - №7 (2). - P. 68-80.

2. Брико Н. И. Эпидемиология и профилактика стрептококковой

(группы А) инфекции / Н. И. Брико, М. В. Журавлев, Н. А. Малышев. — М.: «Северо-Принт», 2003. — 99 с.

3. Еровиченков А. А. Особенности современной клиники рожи как варианта течения стрептококковой инфекции / А. А. Еровиченков, Н. И. Брико, А. Горобченко // Врач. — 2004. — № 3. — С. 32—34.

4. ЮщукН.Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням: 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. — 1032 с.

5. Еровиченков А. А. Современные аспекты терапии рожи // Клиническая фармакология и терапия. — 2005.— №14 (2).— С. 73—77.

6. Мартынова М. И., Петряйкина Е. Е., Пилютик В. Ф. // Лечащий

врач. — 2006. — № 9.

7. Зверькова Ф. А. // Российский медицинский журнал. — 2007. —

Т. 5, № 11.

8. Лазеротерапия геморрагической рожи: Методическое пособие для врачей // А. А. Еровиченков и др. — Москва, ЗАО МИЛТА — ПКП ГИГ, 2001. — 23 с.

<

О

уважаемые коллеги!

Проводится подписка на журнал «детские инфекции» на 2009 г.

Внимание! Открыта подписка в странах СНГ и Балтии.

Подписку можно оформить в почтовых отделениях связи * Индексы полугодовой подписки в каталоге «Роспечать»: ^ 82163 — для индивидуальных подписчиков, 82164 — для организаций.

г

С Индексы годовой подписки в каталоге «Роспечать» на 2009 г. ^ 20002 — для индивидуальных подписчиков, 20003 — для организаций.

Индексы подписки на II полугодие 2009 г. в Объединенном каталоге «Пресса России» — 29894, в «Медицинском каталоге» — М29894

Телефон для справок: (499) 148-23-29

(499) 144-56-05

On-line версия журнала www.elibrary.ru;www.detinf.ru