CC BY
50
Буллезно-геморрагические высыпания на голени у больной 52 лет
Шевченко О.П., Святенко Т.В.
Днепропетровская государственная медицинская академия
Больная Д., 52 лет, обратилась в 21-ю ГКБ (инфекционную больницу) Днепропетровска с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, озноб, отечность, покраснение и болезненность в области правой голени (см. Рис. 1, 2 на вставке). Считает себя больной в течение недели. Заболела остро, начало заболевания ни с чем не связывает.
Из анамнеза: данное состояние наблюдается повторно, предыдущий эпизод заболевания отмечался год назад, прошлой осенью и был связан с травмой голени. Больная страдает тромбофлебитом. Применяла самолечение с использованием народных средств, после чего состояние не улучшилось.
При поступлении: патологический кожный процесс локализуется на правой голени, асимметричен, представлен очагом поражения до 20 см в диаметре, с четкими границами в виде «язы-
ков пламени»; при пальпации - кожа горячая на ощупь. Наблюдается отечность; эритема; единичные крупные пузыри, некоторые из них заполнены геморрагическим содержимым; имеются геморрагические корки, участки шелушения. При обследовании:
а) в общем анализе крови:
- эритр. - 4,2 х 1012 / л;
- гемоглобин - 116 г/л;
- лейкоц. - 12,6 х 109 / л;
- СОЭ - 15 мм/ч;
- п/я - 12 %;
- лимф. - 22 %;
- с/я - 57 %;
- эоз. - 1 %;
- моноц. - 8 %;
б) в общем анализе мочи - без патологических изменений.
Фотозадача Буллезно-геморрагические высыпания на
голени у больной 52
Рисунок 1
Рисунок 2
РОЖА (Erysipelas) - острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическими стрептококками, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией и воспалительным поражением четко ограниченных участков кожи [1].
Рожа не относится к числу опасных или смертельных заболеваний, она не подлежит обязательной регистрации, поэтому официальная статистика, позволяющая судить о распространенности этого заболевания, отсутствует [2].
Этиология. Возбудителем рожи считается преимущественно стрептококк [3, 4]:
- группы А (S. pyogenes) - 58-67 %;
- группы В (S. agalactiae) - 3-9 %;
- группы С (S. dysgalactiae subsp. equisimilis) и G - 14-25 %.
Эпидемиология. Рожа встречается в виде спорадических случаев, чаще у лиц старше 50 лет [2].
Патогенез. Как правило, инфицированию стрептококками подвергается поврежденная кожа; в отдельных случаях заболевание возникает и без нарушения целостности покровов. Микробы попадают на кожу от людей, являющихся источником гноеродных микробов (экзогенная инфекция), или же проникают различными путями (гематогенно, воздушно-капельно, посредством контакта) из очагов собственного организма (эндогенная инфекция). Предполагается, что в основе заболевания лежит сенсибилизация определенных участков кожи к антигенам стрептококка [5].
Патогенное действие стрептококков при роже проявляется местными и общими изменениями в организме. Местный процесс характеризуется серозным или серозно-геморрагическим воспалением, сопровождающимся гиперемией, отеком и инфильтрацией пораженных участков кожи и подкожной клетчатки. При тяжелом течении заболевания патологический процесс может осложняться гнойной инфильтрацией соединительной ткани, вплоть до образования абсцессов (флегмонозная форма), а также некрозом участков ткани (гангренозная форма). В патологический процесс также вовлекаются лимфатические (лимфангит), артериальные (артериит) и венозные (флебит) сосуды. Пораженные лимфатические сосуды выглядят отечными, расширенными за счет накопления в них серозного или геморрагического экссудата. По ходу лимфангита отмечается отек подкожной клет-
чатки. Общее действие стрептококковой инфекции при роже проявляется лихорадкой, интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов.
Симптомы и течение. Клиническая классификация рожи основана на:
а) характере местных изменений:
- эритематозная;
- эритематозно-буллезная;
- эритематозно-геморрагическая;
- буллезно-геморрагическая;
б) тяжести клинических проявлений:
- легкая;
- среднетяжелая;
- тяжелая;
в) кратности возникновения заболевания:
- первичная;
- рецидивирующая;
- повторная;
г) распространенности местных поражений организма:
- локализованная;
- распространенная;
- метастатическая.
Инкубационный период при роже продолжается от нескольких часов до пяти суток. Заболевание начинается остро с появления озноба, общей слабости, головной боли, мышечных болей; в ряде случаев - тошноты и рвоты, тахикардии, а также повышения температуры тела до 39,0-40,0°С. У отдельных больных развивается делириозное состояние, судороги и явления менингизма. Через 12-24 ч с момента заболевания присоединяются местные проявления заболевания - боль, гиперемия и отек пораженного участка кожи. Местный процесс при роже может располагаться на коже лица, туловища, ко -нечностей и в отдельных случаях - на слизистых оболочках.
При эритематозной форме рожи пораженный участок кожи характеризуется эритемой, отеком и болезненностью. Эритема имеет равномерно яркую окраску, четкие границы, тенденцию к периферическому распространению и возвышается над интактной кожей; её края -неправильной формы (в виде зазубрин, «языков пламени» или другой конфигурации). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи.
Эритематозно-буллезная форма заболевания начинается так же, как и эритематозная; однако спустя 1-3 суток с момента заболевания
1-2 (9)' 2006
на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются, и на их месте образуются коричневого цвета корки; после их отторжения видна молодая нежная кожа.
Эритематозно-геморрагическая форма рожи протекает с теми же симптомами, что и эритематозная. Однако в этих случаях на фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.
Буллезно-геморрагическая форма рожи имеет практически те же проявления, что и эри-тематозно-буллезная форма. Отличия состоят только в том, что образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом.
Кроме приведенной симптоматики рожи, отмечаются увеличение и болезненность регионарных, по отношению к пораженному участку кожи, лимфатических узлов (регионарный лимфаденит). Наряду с этим, на коже между очагом воспаления и пораженными лимфоузлами появляются продольной формы изменения, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью ее (лимфангит). Изменения периферической крови при роже сопровождаются лейкоцитозом, нейтрофилезом с палочкоядер-ным сдвигом, повышением СОЭ. Общие симптомы заболевания (лихорадка, интоксикация и др.) сохраняются 3-10 суток; их продолжительность в значительной мере определяется сроками начала рациональной этиотропной терапии. Воспалительные изменения кожи при эритема-тозной форме заболевания сохраняются 5-8 суток, а при других формах - 10-15 суток и более.
Легкая форма рожи характеризуется кратковременной (в течение 1-3 суток), сравнительно невысокой (до 39,0°С) температурой тела, умеренно выраженной интоксикацией и эрите-матозным поражением кожи одной анатомической области.
Среднетяжелая форма рожи протекает с относительно продолжительной (4-5 суток) и высокой (до 40,0°С) лихорадкой, выраженной интоксикацией (резкая общая слабость, сильная головная боль, анорексия, тошнота, рвота и др.) с обширным эритематозным, эритематозно-буллезным, эритематозно-геморрагическим поражением больших участков кожи.
Тяжелая форма рожи сопровождается большой продолжительности (более 5 суток), очень
высокой (40,0°С и выше) лихорадкой, резкой интоксикацией с нарушением психического статуса больных (спутанность сознания, делириозное состояние), эритематозно-буллезным, буллезно-геморрагическим поражением обширных участков кожи, часто осложняющимся флегмоноз-ными, гангренозными явлениями, сепсисом, пневмонией, инфекционно-токсическим шоком, инфекционно-токсической энцефалопатией и др.
Рецидивирующей считается рожа, возникшая на протяжении двух лет после первичного заболевания на прежнем участке покровов. Повторная рожа развивается более чем через 2 года после предыдущего заболевания. Рецидивирующая рожа наблюдается в 15-45 % случаев (реже встречается у молодых людей и чаще - у пожилых). Чаще всего она локализуется на нижних конечностях, кожа которых чаще других участков тела подвергается травматическим воздействиям и сопутствующим болезням.
В наибольшей степени рецидивированию рожи способствует:
- нерациональное лечение первично возникшего заболевания;
- грибковые, гнойничковые поражения;
- хронические болезни кровеносных и лимфатических сосудов (слоновость, лимфостаз);
- переохлаждения и профессиональные вредности.
Осложнения в современных условиях встречаются у 5-10 % больных, преимущественно при тяжелой форме заболевания; чаще всего это:
- флегмоны, абсцессы (флегмонозная и абс-цедирующая рожа);
- некроз тканей пораженного участка (гангренозная рожа);
- тромбофлебиты;
- хроническое нарушение лимфотока и лим-фостаз (с развитием при повторных заболеваниях слоновости);
- инфекционно-токсическая энцефалопатия;
- инфекционно-токсический шок.
У людей преклонного возраста, а также страдающих иммунодефицитным состоянием могут возникать вторичные пневмонии и сепсис.
Диагноз рожи основывается в основном на клинических данных: острое начало болезни с выраженной интоксикацией, лихорадкой и своеобразными проявлениями местного воспалительного процесса.
Дифференциальную диагностику следует
проводить с заболеваниями, сопровождающимися локальной гиперемией кожи:
- эризипелоидом;
- дерматитами;
- экземой;
- узловатой эритемой;
- флегмоной;
- абсцессом;
- тромбозом глубоких вен;
- опоясывающим лишаем;
- системной красной волчанкой и др.
Лечение. В первые 5 дней, а при поражении нижних конечностей - в течение всего периода заболевания рекомендуется соблюдение постельного режима. Среди лечебных мероприятий большое значение имеет рациональная эти-отропная терапия. Наиболее эффективны (до 80 %) антибиотики пенициллинового ряда [3]:
- Бензилпенициллин - до 6 млн. ЕД в сутки;
- оксациллин, ампиокс - по 1,0 г через 6 час. (внутримышечно или внутрь);
- метициллин - по 1,0 г через 6 час. (внутримышечно) в течение 5-7 дней.
По окончании курса лечения антибиотиками пенициллинового ряда, с целью профилактики рецидивов заболевания вводится 1-5 млн. ЕД бициллина-5 или 1,2 млн. ЕД бициллина-3.
При аллергии к антибиотикам пенициллино-вого ряда применяются препараты группы мак-ролидов: эритромицин или олеандомицин - по 0,5 г через 6 час. в течение 7-10 суток.
Патогенетическая терапия: в течение всего периода болезни назначают витаминные препараты (поливитамины - по 2 драже 3 раза в день).
Лечение местных проявлений болезни проводится лишь при ее буллезных формах с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения, а многие из них вообще противопоказаны (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками). В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1-процентным раствором риванола или 0,02-процентного раствора фурацил-лина, меняя их несколько раз в течение дня. Ту -гое бинтование недопустимо. При наличии обширных мокнущих эрозий на месте вскрывшихся пузырей местное лечение начинается с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением перечисленных выше повязок. Для
лечения местного геморрагического синдрома при эритематозно-геморрагической роже назначается 5-10-процентный линимент дибунола в виде аппликаций в области очага воспаления -2 раза в сутки на протяжении 5-7 дней [5].
Своевременно начатое лечение геморрагического синдрома значительно уменьшает сроки острого периода болезни, предупреждает трансформацию эритематозно-геморрагической рожи в буллезно-геморрагическую, ускоряет ре-паративные процессы, предупреждает характерные для геморрагической рожи осложнения.
После нормализации температуры тела рекомендуется применять на пораженный очаг и окружающие его участки здоровой кожи (до 5 см) эритемные дозы ультрафиолетовых лучей. При сохранении в периоде реконвалесценции инфильтрации кожи, отечного синдрома, регионарного лимфаденита назначаются:
- аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталановой мазью (на нижние конечности);
- аппликации парафина (на лицо);
- электрофорез лидазы (особенно в начальных стадиях формирования слоновости);
- хлорида кальция;
- радоновые ванны;
- магнитотерапия.
В последнее время установлена высокая клиническая эффективность низкоинтенсивной лазеротерапии местного очага воспаления, особенно при геморрагических формах рожи. Используется лазерное излучение как в красном, так и инфракрасном диапазоне. Отмечается нормализующее действие лазерного излучения на измененные показатели гемостаза у больных геморрагической рожей. Обычно в одной процедуре используют сочетание высокой и низкой частоты лазерного излучения, что зависит от клинических проявлений местного воспалительного процесса:
- в острой стадии болезни (выражен воспалительный отек, геморрагии, буллезные элементы) применяется лазерное излучение с низкой частотой;
- в стадии реконвалесценции (для усиления репаративных процессов на поверхности кожных покровов) - лазерное излучение с высокой частотой.
Длительность воздействия на одно поле излучения обычно составляет 1-2 мин. и до 10-12 мин. на одну процедуру. При необходимости пе-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (9)' 2006
ред процедурой лазеротерапии, в первые дни лечения, проводят обработку местного очага воспаления раствором перекиси водорода для удаления некротизированных тканей с целью более эффективного воздействия лазерного излучения. Курс лазеротерапии - 5-10 процедур. Начиная со второй процедуры проводят лазерное воздействие на проекцию крупных, регионарных очагу поражения сосудов (сонной, бедренной и подколенной артерий), регионарные лимфатические узлы. При использовании инфракрасного лазера с МИЛ-эффектом (РИКТА-01) отмечается быстрое уменьшение местного воспалительного отека как при ЭГ-, так и БГ-формах местного процесса. Мы связываем более высокую эффективность лазера с МИЛ-эффектом при снижении воспалительного отека, в первую очередь, с воздействием не только ИК лазера, но и индуцированного магнитного поля, обладающего выраженным противоотечным, противовоспалительным действием на местный патологический очаг. Субъективно больные отмечали уменьшение чувства тяжести, распирания в области местного очага уже после одной-двух процедур лазеротерапии. Через 3-4 процедуры лазеротерапии отмечен активный рост грануляционной ткани и эпителизацию при буллезно-геморргагических
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Фолиант, 2000. - 936 с.
2. Воз1ановаЖ.1. 1нфекцшш i паразитарш хво-роби: У 3 т. - К.: Здоров'я, 2001.- Т 2.- 696 с.
3. Erysipelas: treat with penicillin and prevent recurrence by treating local factors // Drug & Therapy Perspectives.- 2003. - Vol. 19. - Р. 12.
4. Кожные и венерические болезни: Руковод.
формах местного воспалительного очага.
Наряду с эффективным воздействием на местный очаг воспаления, выраженный терапевтический эффект низкоинтенсивной лазеротерапии показан при лечении таких сопутствующих заболеваний, как экзема, нейродермиты, псориаз, острые или хронические отиты, синуситы, что немаловажно в профилактике, особенно, рецидивирующих форм рожи [5].
При затяжной и рецидивирующей роже рекомендуются глюкокортикоиды. При затяжном течении заболевания также назначают иммуностимуляторы (метилурацил, спленин) [6].
Больных можно выписывать после полного выздоровления, но не раньше седьмого дня нормальной температуры тела. Реконвалесцентов после первичной рожи ставят на учет врача кабинета инфекционных заболеваний в течение трёх месяцев, а перенесших рецидивирующую форму заболевания - не менее чем на 2 года.
Профилактика: предупреждение микротравм; санация очагов хронической стрептококковой инфекции; лечение микозов. Лицам, страдающим рецидивирующей рожей, следует избегать переохлаждений, простудных заболеваний [1].
для врачей. В 4-х т. / Под ред. Ю.К. Скрип-кина. - М.: Медицина, 1995. - Т. 1 - 576 с.
5. Рожа (Клиника, диагностика, лечение) / Пособие для врачей / Еровиченков А.А., Малов В.А., Лиенко А.Б. и др. - 2005. - 38 с.
6. Д1агностика, тератя i профшактика шфек-цшних хвороб в умовах полшлшки / За ред. М.А. Андрейчина. - К.: «Медична газета Украши», 1996. - 352 с.
