CC BY
298
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ ПРИ СИНДРОМЕ ТРИСОМИИ X (описание случая)
МД. Тысячина1-2- К.Ю. Мухин1-2, B.C. Какаулина1-2- Н.Ю. Кузина1-2, Д.В. Морозов2, Е.И. Барлетова1-2, М.Б. Миронов1-2, AC. Петрухин1
EPILEPTIC SEIZURES IN TRIPLO-X SYNDROME (A Clinical Case)
M.D. Tysyachina1-2, KYu. Mukhin1-2- Kakaulina1-2- N.Yu. Kusina1-2, D.V. Morosov2-E.I. Barletova1-2- M.B. Mironov1-2- A.S. Petrukhin1
1 — Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава;
2 — Центр детской неврологии и эпилепсии, Москва
В статье приводится описание клинического случая пациентки с синдромом трипло-Хв сочетании с идиопатической фокальной эпилепсией с псевдогенерализованными приступами. У пациентки отмечался отягощенный семейный анамнез по эпилепсии: частые фебрильные судороги до 5 лет у двоюродного брата отца. Дебют эпилепсии с фебрильных судорог. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует- отмечается избыточный вес- множественные стигмы дисэмбриогенеза; снижение остроты зрения (миопия); замедленность мышления- общая задержка речи- скрытое левшество. По данным видео-ЭЭГмониторинга: мультирегиональная эпилептиформная активность типа ДЭПД (в бодрствовании и во сне- с нарастанием в фазу медленного сна) в сочетании с диффузныими разрядами (феномен ВБС)- возникающими только в бодрствовании- преимущественно в момент закрывания глаз; неоднократно быти зарегистрированы эпилептические приступы в виде миоклонуса век- также провоцирующиеся закрыванием глаз. По нашему мнению- у наблюдаемой нами пациентки- несмотря на наличие генетического синдрома (трипло-Х)- наблюдается идиопатическая фокальная эпилепсия из группы проявлений врожденного нарушения процессов созревания головного мозга.
Ключевые слова: эпилепсия- синдромом трипло-Х- клиническая картина- диагностика.
The article presents the clinical case description of a female patient with triplo-X syndrome combined with idiopathic focal epilepsy with pseudo-generalized seizures. Specific for this case were family history of epilepsy (frequent febrile convulsions up to the 5th year of life in the father's cousin)- and the onset of epilepsy with febrile convulsions. In the neurological status of the patient there are no focal symptoms; there are excessive weight- many stigmas of dis-embriogenesis; myopia- sluggish mentality- general mutism- hidden left-handedness. Video-EEG recording show multiregional epileptiform activity of BEDC type (benign epileptiform discharge of childhood) while awake and asleep-increasing in slow wave sleep combined with diffuse discharges (SBSphenomenon — second bilateral synchronization) occurring only in the wakeful state- mostly at eye shutting; numerous epileptic seizures in the form of eyelid myoclonus- also triggered by eye closure. As we assume- the observed patient had epilepsy classified under the group of inborn disorders of cerebral maturation.
Key words: epilepsy- triplo-X syndrome- clinical picture- diagnosis.
Эпилепсия может быть проявлением различных типов хромосомных нарушений. Эпилепсия — частый симптом при синдромах Ангельмана и Миллера-Дикера, а также нередко встречается при трисомии 21 хромосомы или синдроме фрагильной Х-хромосомы [1, 2, 26]. Менее часто специфический элек-тро-клинический паттерн коррелирует со специфическими хромосомными аномалиями, как это показано у пациентов с синдромом кольцевой 20 хромосомы [3, 13]. 1е8Ыша и ТакезИка установили, что хромосомные абберации имеют
место у 6% больных эпилепсией и олигофренией [1].
Синдром трисомии X характеризуется наличием в кариотипе у женщин более чем двух X-хромосом и обладает значительной фенотипической вариабельностью [24]. Частота встречаемости синдрома, по данным разных авторов, составляет: от 0,8:1000, 1:1000 до 1,2:1000 живых новорожденных женского пола [11, 18, 24, 28]. Таким образом, синдром трисомии X — одна из наиболее распространенных аномалий половых хромосом у женщин. Так, ученые из Кореи, обследо-
© Коллектив авторов, 2009.
Тысячина МД., Мухин КЮ., Какаулина B.C., Кузина Н.Ю., Морозов ДВ, Барлетова Е.М., Миронов М.Б., Петрухин A.C.
Эпилептические приступы при синдроме трисомии X (описание случая) Рус. жур. дет. невр.: т. IV, вып. 4, 2009.
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
вав 31615 беременных женщин в возрасте от 30 до 34 лет во втором триместре беременности с применением метода ам-ниоцентеза, обнаружили хромосомные аномалии в 3% случаев, из которых синдром трисомии X составлял 2% [10].
Женщины с кариотипом 47, xXx были впервые описаны профессором Patricia A. Jacobs и соавт. в 1959 году [11]. Возможен также кариотип 47,XXX/46,XX, встречающийся при мозаицизме. R.G. Criado и соавт. в 2007 г. описали 16-летнюю девочку с кариотипом 47,XXX/94,XXXXXX [7], у которой наблюдались такие фенотипи-ческие аномалии, как низкий рост, аномалии конечностей, старческое лицо, генерализованный гипертрихоз, маленькие кисти и стопы и дисплазия костей.
Этиология и патогенез. Почти все случаи трисомии по X-хромосоме — результат нерасхождения материнских половых хромосом в первом мейотическом делении из-за снижения рекомбинации в тетрадах, в то время как в перицентриче-ских областях отмечается усиление рекомбинации [14, 11, 20]. Синдром может возникнуть и при первом делении зиготы. Примерно в 90% случаев синдром трисомии X имеет материнское происхождение и только в 10% случаев — отцовское [19]. Синдром ассоциирован с увеличением возраста матери [19].
Наблюдения подчеркивают критическую роль X-хромосомы в проявлении эпилепсии и умственной отсталости [24], некоторые авторы считают инактивиро-ванную X-хромосому у девочек с мозаи-цизмом ответственной за развитие синдрома Ретта [21]. Swerdlow A.J. и соавт. в 2005 г. показали, что у лиц мужского и женского пола, имеющих в кариотипе дополнительную или дополнительные X-хромосомы, повышен риск смертности от неходжкинской лимфомы [30].
Клиническая картина. Специфического фенотипа при синдроме 47,XXX не существует [11], характерен значительный клинический полиморфизм [24, 18]. Большинство пациентов с кариотипом 47,XXX имеют нормальный фенотип [23]. Тем не менее, характерен более высокий процент малых аномалий развития. При внешнем осмотре обращают на себя внимание мужской тип телосложения, относительная микроцефалия, эпикант, ги-
пертелоризм, микрогнатия, плоская переносица, монголоидный разрез глаз (внутренние углы глаз расположены ниже, чем наружные), аномалии развития ушных раковин, близко расположенные соски [14, 11, 21, 24]. В соматическом статусе определяются врожденные аномалии развития разной степени выраженности, которые описаны у небольшого числа пациентов [11]: краниофациаль-ные аномалии (расщелина твердого и мягкого неба), пороки развития головного мозга, скелета (клинодактилия, арах-нодактилия, камптодактилия, молотко-образные пальцы стопы с двух сторон и уплощение свода стопы), пороки развития сердца и урогенитального тракта. Пороки развития желудочно-кишечного тракта (например, дуоденальная атрезия, атрезия тощей кишки) встречаются крайне редко; пороки развития мочевыводя-щих путей, половых органов описаны c более высокой частотой [23, 31]. Kurtoglu S. и соавт. в 2004 г. впервые описали врожденную гиперплазию коры надпочечников у пациентки с кариотипом 47, XXX, не считающуюся типичной для данного синдрома [16]. Других случаев аналогичной патологии при трисомии X не описано.
Масса тела при рождении у больных немного ниже, чем у других детей [11]. При неврологическом обследовании на первом году жизни девочки с данным синдромом практически не отличаются от их сверстниц с нормальным хромосомным набором, хотя иногда имеют незначительную задержку психомоторного развития [18]. К двум годам задержка речевого развития становится очевидной, и часто в дошкольном возрасте необходима помощь логопеда [18]. Проблемы в раннем школьном возрасте включают речевой дефицит, нарушение координации движений, снижение успеваемости, незрелое поведение, сохраняющееся на протяжение всего периода обучения в школе [24, 11, 18]. Интеллектуальное развитие может оставаться в пределах нормы или выявляется легкая задержка умственного развития (снижение показателей IQ на 10—15 пунктов по сравнению с непораженными сибсами). У небольшой части подростков с данным синдромом (у 2 из 11, M.G. Linden и соавт. (1988)) развивается умственная отсталость легкой степени [18]. У большей части пациентов
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
(у 7 из 11, M.G. Linden и соавт. (1988)) диагностируются психиатрические нарушения, включая тревожность в подростковом возрасте [18]. Описаны психозы в рамках шизофрении у пациентов с синдромом трисомии X [5]. По мере взросления дети становятся выше, чем их сверстники (к старшим классам школы) [18]. В этом же возрасте девочки часто предъявляют соматические жалобы — задержка формирования вторичных половых признаков, позднее становление менструального цикла [18].
Для пациентов с синдромом 47,XXX характерна гетеросексуальная ориентация. Половое развитие обычно в норме [18]. В большинстве случаев вторичные половые признаки выражены, менструальный цикл регулярный, фертильность не нарушена, однако часто отмечается позднее менархе [11]. Крайне редко у пациенток с кариотипом 47,XXX наблюдается первичная аменорея и полная дисге-незия гонад [11, 17]. Описана пациентка с отсутствием менархе и вторичных половых признаков, с гипоплазией матки и гонадами в виде тяжа с двух сторон и перекрученной муцинозной цистаденомой правых придатков [17]. Однако многие женщины с синдромом трипло-X фер-тильны и имеют здоровых детей [28].
Turana T. и соавт. [32] впервые описали единственный в литературе случай транссексуализма у 21 -летней девушки с синдромом 47,XXX, которая с детства идентифицировала себя с мужским полом.
Из редких наблюдений: Corssmit E.P. и соавт. в 2005 г. описали синдром Каллман-на у пациентки с кариотипом 47,XXX, связанный с дефицитом гонадотропного ри-лизинг-гормона в гипоталамусе и проявляющийся вторичным гипогонадизмом с аносмией [6]. Shinji K. и соавт. в 1991 г. описали системную красную волчанку у пациентки с кариотипом 47,XXX [27].
Степень социальной адаптации у больных различна; существует высокий риск возникновения психологических проблем. Девушки в пубертатном периоде и молодые женщины менее интегрированы в обществе, больше подвержены стрессам, имеют больше проблем, связанных с работой, досугом, интимными отношениями. В целом, у больных, по сравнению с другими женщинами, чаще возникают нарушения поведения и проблемы, связанные с невысоким интеллектом [11].
Диагностика. Диагноз верифицируется при исследовании кариотипа. В интерфазных ядрах соскоба эпителия со слизистой оболочки полости рта обнаруживают два и более телец полового хроматина [11].
Возможна пренатальная диагностика синдрома: кариотипирование плода с применением методов амниоцентеза и биопсии ворсин хориона [14, 23, 7, 11, 15].
Медико-генетическое консультирование. Развитие синдрома не характерно для сибсов пациентов. У потомства больных возможно увеличение риска цитоге-нетических аномалий, но степень риска пока не определена. У большей части потомства кариотип нормальный [11].
Лечение. Проводится хирургическая коррекция пороков развития (например, дуодено-дуоденостомия при атрезии двенадцатиперстной кишки, хирургическая коррекция пороков развития скелета) [15, 23]. При необходимости рекомендуется консультация психолога, психиатра; определение уровня IQ, занятия с логопедом, обучение в классах коррекции. Чаще всего в подростковом и во взрослом возрасте специального медицинского вмешательства не требуется, проводятся профилактические ежегодные осмотры [11].
В литературе редко описывались случаи эпилепсии у пациенток с синдромом трипло-Х.
Grosso S. и соавт. обследовали 7 пациенток с синдромом трипло-Х. Ни в одном из случаев не было отмечено грубых дис-морфических особенностей. В 5 из 7 случаев была диагностирована эпилепсия с дебютом приступов от 11 мес. до 5 лет. В большинстве случаев приступы протекали с выключением сознания, наблюдался пристальный взгляд прямо перед собой, оральные и кистевые автоматизмы (атипичные абсансы). Во всех случаях приступы хорошо контролировались антиэпилептическими препаратами. У всех пациенток была выявлена региональная эпилептиформная активность в височно-теменно-затылочных отделах большого мозга. По данным МРТ патология отсутствовала. Несмотря на доброкачественное течение эпилепсии и отсутствие патологии при нейровизуализации головного мозга, во всех 5 случаях наблюдалась умственная отсталость [9].
Roubertie A. и соавт. описали 4 случая фокальных форм эпилепсии у пациенток с
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
синдромом трипло-Х. Все 4 пациентки с рождения имели задержку психического и моторного развития; при осмотре отмечались различные малые аномалии развития: билатеральный птоз, эпикант, измененные глазные щели, плоская переносица, дентальная дисплазия, короткие конечности, клинодактилия четвёртого пальца, близкорасположенные соски. В одном случае была диагностирована дисплазия левого бедра, еще у одной девочки — нейро-сенсорная тугоухость. Дебют приступов наблюдался в диапазоне от 1 года до 5,5 лет. Течение эпилепсии у данных пациенток имело много общих черт: начало в детском возрасте, продолжительные фокальные приступы, в одном случае со статусным течением, иктальные проявления в виде девиации головы и/или глаз, кло-ническими подергиваниями конечностей, в одном случае со рвотой, а также с постприступным парезом. В 2 случаях отмечался феномен вторичной билатеральной синхронизации (ВБС) на ЭЭГ и приступы атипичных абсансов. Приступы характеризовались кластерным течени-
ем. На ЭЭГ регистрировалась региональная эпилептиформная активность в лобных и затылочных отделах, в 2 случаях — разряды ВБС. На МРТ патологии выявлено не было. Течение эпилепсии во всех случаях было благоприятным [24].
Н. ЕИага и I. Eda сообщили о случае шизэнцефалии в сочетании с эпилепсией у женщины с синдромом трипло-Х. Данная пациентка имела задержку психомоторного развития с рождения. В 10 мес. при госпитализации в стационар была диагностирована спастическая дипле-гия, выраженная задержка развития, эпилептические приступы в виде инфантильных спазмов. На ЭЭГ регистрировалась мультирегиональная эпилепти-формная активность в виде спайков, комплексов острая-медленная волна с преобладанием по правой гемисфере. МРТ показала правостороннюю закрытогубную шизэнцефалию. Контроль над приступами и купирование эпилептиформной активности по данным ЭЭГ были достигнуты после 2 лет антиэпилептической терапии, но у девочки сохранялось тяжелое
Рис. 1. Пациентка Я.О., 8 лет, кариотип 47,ХХХ. В неврологическом статусе очаговой симптоматики нет, обращает на себя внимание избыточный вес; отмечаются следующие стигмы дисэмбриогенеза: гипертелоризм, широкие межзубные промежутки, мясистая нижняя губа, выступающая вперед нижняя челюсть.
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
Рис. 2. ЭЭГ сна (II фаза медленного сна): мультирегиональная эпилептиформная активность типа ДЭПД (доброкачественные эпилептиформные паттерны детства) с реверсией фаз под электродами С4, Т4, Р3.
слабоумие, спастическая диплегия, кроме того, наблюдались атрофия дисков зрительных нервов, сколиоз и двусторонний подвывих тазобедренных суставов [8].
J.A. Sills и соавт. представили историю болезни пациентки с синдромом трипло-X и височной эпилепсией, дебютировавшей в возрасте 10 мес. с фебрильных судорог, непродолжительных, с последующими приступами в виде обмяканий с дезориентацией, при этом приступы протекали серийно. По данным MPT был выявлен мезиальный темпоральный склероз. На ЭЭГ — региональная эпилептиформ-ная активность в лобно-височной области. Также у девочки наблюдался дефицит иммуноглобулина и очень низкие цифры В-лимфоцитов. По мнению авторов, вероятнее всего сочетание кариотипа 47,XXX, гипогаммаглобулинемии и эпилепсии является случайной находкой [28].
В качестве примера приводим историю болезни пациентки Я.О., 8 лет
(2000 года рождения), которая наблюдается в Центре детской неврологии и эпилепсии.
Впервые девочка была консультирована в возрасте 7 лет после проведения длительной (в течение более 3 лет) противо-
судорожной терапии по поводу двух приступов с потерей сознания на фоне феб-рильной температуры.
Со слов родителей, приступы больше не повторялись, основными жалобами являлись медлительность во время школьных занятий, снижение успеваемости, которые они связывали с длительным приемом противосудорожного препарата.
Из анамнеза выяснено, что девочка заболела в возрасте 2 года 3 мес., когда на фоне ОРВИ и повышения температуры во время просмотра телевизора возник приступ в виде оседания на пол, после чего отмечались клонические подергивания рук и ног. Длительность события около 1 мин. На протяжении всего приступа сознание было утрачено, на обращенную речь, действия окружающих девочка не реагировала. Приступ купировался самостоятельно. После приступа девочка была консультирована детским неврологом, назначено лечение — фенобарбитал в возрастной дозе на 1 год. После отмены фенобарбитала в 3 года 9 мес. на фоне повышения температуры возник приступ, начавшийся с короткого периода дезориентации в пространстве, затем наблюдалось обмякание тела и потеря сознания,
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
Рис. 3. ЭЭГ пассивного бодрствования: короткие разряды эпилептиформной активности пик-волна, острая-медленная волна в сочетании с дельта-волнами в затылочно-теменно-височных отделах; одиночный паттерн ДЭПД в левой центрально-височной области.
судорог не зарегистрировано. Длительность эпизода — около 1 мин, приступ купировался самостоятельно. После повторного приступа был назначен депакин хроно 300 по 1/2 табл. х 2р в день (300 мг/сут), который девочка принимала около 2 лет. Впоследствии доза депакина хро-но 300 была увеличена до 600 мг/сут.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от беременности, наступившей в возрасте матери 40 лет (предыдущие беременности заканчивались выкидышами на разных сроках ). Роды на 34 нед. посредством экстренного кесарева сечения из-за начавшегося кровотечения.
Развитие на первом году жизни характеризовалось нормальным приобретением моторных навыков. Отмечалась задержка речи: отдельные слова с 2 лет, фразовая речь — с 3,5 лет.
С 3-летнего возраста посещала детский сад общего типа, значительного отставания в развитии от других детей не наблюдалось. С 7-летнего возраста учится в общеобразовательной школе, родители и учителя отмечают медлительность во время занятий, снижение школьной успеваемости; программу осваивает с трудом.
Семейный анамнез: у отца отмечались приступы потери сознания при повышении температуры в детском возрасте; у матери — частые обмороки; у двоюродного брата пациентки по отцу — повторные фебрильные судороги до 5 лет.
При осмотре обращает на себя внимание избыточный вес (39 кг), снижение остроты зрения (диагноз офтальмолога — миопия); отмечаются стигмы дисэмбри-огенеза: гипертелоризм, широкие межзубные промежутки, мясистая нижняя губа, выступающая вперед нижняя челюсть (рис. 1). Очаговых неврологических симптомов не выявлено. Формально интеллект соответствует возрасту, наблюдается замедленность мышления, речь дислалична.
Консультирована психологом,, выявлены общая задержка речи, скрытое левшество.
Выполнена МРТ головного мозга, которая не выявила клинически значимых структурных изменений головного мозга.
Для определения дальнейшей тактики ведения пациентке было проведено длительное видео-ЭЭГ мониторирование (ВЭМ).
Исследование проводилось в функциональных состояниях активного, пас-
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
сивного бодрствования с проведением стандартных функциональных проб (открывание-закрывание глаз, трехминутная гипервентиляция, ритмическая фотостимуляция) и в течение физиологического сна. По результатам исследования установлено, что основная активность соответствует возрасту. В ЭЭГ бодрствования и сна зарегистрирована (с отчетливым нарастанием в фазу медленного сна) независимая региональная эпилептиформная активность в левой центрально-височной области (доминирующая), в правой центрально-височной области и правой височно-затылоч-ной области (рис. 2). По морфологии эпилептиформные феномены соответствовали критериям доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД).
Кроме того, во время бодрствования выявлены короткие разряды эпилепти-формной активности в затылочно-темен-но-височных отделах (рис. 3) и диффузная активность, с преобладанием в задних отведениях. Разряды в большинстве случаев имели региональное начало в за-тылочно-височной области правого полушария.
Диффузные эпилептиформные разряды провоцировались спонтанным прикрыванием век (рис. 4) в периоды расслабленного бодрствования (ощущение скуки) и практически не возникали при сосредоточении ребенка (чтение вслух). Некоторые диффузные разряды клинически соответствовали эпизодам трепетания век (рис. 5). Тестирование уровня сознания в данные периоды продемонстрировало его полную сохранность. Описанные события, с учетом кли-нико-электроэнцефалографических коррелятов, были расценены в рамках эпилептического миоклонуса век. Необходимо отметить, что аналогичные эпизоды трепетания век возникали и без появления разрядной эпилептиформной активности на ЭЭГ.
При повторной консультации была проведена коррекция противосудорож-ной терапии — принято решение о замене депакина на топамакс (в общем анализе крови была выраженная нейтропения и тромбоцитопения).
Через 2 мес. на фоне полной замены депакина на топамакс 37,5 мг 2 раза в день (75мг/сут) повторно проведено длительное видео-ЭЭГ монитори-
Рис. 4. ЭЭГ бодрствования: при закрывании глаз возникает короткий диффузный субклинический разряд эпилепти-формной активности комплексов пик-волна, полипик-волна, острая-медленная волна, с акцентом в затылочных отведениях и с отчетливым региональным началом в левой затылочной области.
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
00:10:07.288. 30 мм/сег.: ЭЗГ 15 миВЛш. 0.5-70 Гц: схема "Биполярная Стандартная"
Рис. 5. Фрагмент видеоролика при проведении ВЭМ с записью приступа. ЭЭГ пассивного бодрствования: диффузный эпилептиформный разряд, клинически сопровождающийся прикрыванием глаз и трепетанием век - эпилептический миоклонус век.
рование, которое продемонстрировало результаты, сходные с первым исследованием, однако, на этот раз, в периоды эпилептического миоклонуса век выявлялась флюктуация уровня сознания. Продолжительность разрядов диффузной эпилептиформной активности увеличилась до 4 с. Данные события были расценены в рамках эпилептического миоклонуса век с аб-сансами.
Таким образом, учитывая анамнестические данные, данные осмотра и дополнительных методов исследования, пациентке был установлен диагноз: синдром трипло-Х, идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами.
По результатам проведенного исследования можно выделить ряд общих черт, характеризующих течение эпилепсии у пациенток с синдромом трипло-Х: во всех случаях диагностированы фокальные формы эпилепсии с ранним дебютом приступов (от 10 мес. до 5,5 лет), в ряде случаев встречался дебют с феб-рильных судорог. Приступы в большинстве случаев протекали с нарушением со-
знания, в том числе, приступы, возникающие по механизму вторичной билатеральной синхронизации (атипичные аб-сансы), и нередко имели кластерное течение. На ЭЭГ наряду с региональной эпи-лептиформной активностью типа ДЭПД нередко регистрировался феномен вторичной билатеральной синхронизации. В большинстве случаев был достигнут контроль над эпилептическими приступами. По данным нейровизуализации, в подавляющем большинстве случаев патологических изменений выявлено не было. У двух пациенток с верифицированным структурным дефектом (шизэн-цефалия и мезиальный темпоральный склероз) течение эпилепсии также было доброкачественным. При этом во всех случаях наблюдалась умственная отсталость различной степени выраженности.
Особенностью нашей пациентки был отягощенный анамнез по эпилепсии (частые фебрильные судороги до 5 лет жизни у двоюродного брата отца). Эпилепсия дебютировала с фебрильных судорог. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует, отмечается избыточный вес, по заключению офталь-
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
молога — снижение остроты зрения (миопия). По заключению нейропсихолога: замедленность мышления, общая задержка речи, скрытое левшество. По данным ВЭМ регистрируется мультирегиональная эпилептиформная активность типа ДЭПД (в бодрствовании и во сне, с нарастанием в фазу медленного сна) в сочетании с диффузными разрядами (феномен ВБС), возникающими только в бодрствовании, преимущественно в момент закрывания глаз. Неоднократно во время проведения ВЭМ были зарегистрированы эпилептические приступы в виде мио-клонуса век, также провоцирующиеся закрыванием глаз.
Наше сообщение и данные литературы подтверждают необходимость кариоти-пирования девочек с некоторыми фено-типическими особенностями, умственной отсталостью, затруднением в обучении и эпилепсией. Кроме того, корреляция синдрома 47 XXX и эпилепсии очень важна для генетического консультирова-
ния родителей. Причины умственной отсталости гетерогенны; идентифицированы многочисленные генетические поломки, но главенствующая роль Х-хромо-сомы очевидна. Умственные нарушения, связанные с X-хромосомой, встречаются в 5—15% всех случаев умственной отсталости. На X-хромосоме находится более 150 генов, ответственных за умственное развитие. Кроме того, некоторые гены, находящиеся на Х-хромосоме, отвечают за фенотип, характеризующийся эпилепсией и умственной отсталостью (для примера, гены ЛИХ, ЛТИХ) [24]. Гены, локализованные на хромосоме X, ответственны за сигнальные пути, нейрональный морфогенез и организацию дендритных сетей, которые определяют процессы созревания мозга и его пластичность.
По нашему мнению, у наблюдаемой нами пациентки — эпилепсия из группы проявлений врожденного нарушения процессов созревания головного мозга [4].
Библиография
1. Мухин К.Ю., Безрукова И.С., Тягун Н.С., Миронов М.Б., Алиханов А.А., Петрухин А.С. Синдром Миллера-Дикера // Русский журнал детской неврологии. — 2008. — Т. 3.— Вып. 3. — С. 61—66.
2. Миронов М.Б., Мухин К.Ю., Кузина Н.Ю., Боровиков К.С., Гоева И.А., Красильщикова Т.М., Коркин А.В., Петрухин А.С. Синдром Ангельмана. Клинический случай // Русский журнал детской неврологии. — 2009. — Т. 4. — Вып. 1. — С. 52—62.
3. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Кваскова Н.Е., Кузина Н.Ю., Боровиков К.С. Синдром кольцевой 20 хромосомы. Клинический случай // Русский журнал детской неврологии. — 2008. — Т. 3. — Вып. 4. — С. 44—50.
4. Мухин К.Ю. Идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами — особая форма эпилепсии в детском возрасте // Русский журнал детской неврологии. — 2009. — Т. 5. — 2. — С. 3—19.
5. Asaka A., Tsuboi T., Inouye E., Nagumo Y., Hamada S., Okada K. Shizophrenic psychosis in triplo-X females // Psychiatry and Clinical Neurosciences. — V. 21 (4). — P. 271 — 281.
6. Corssmit E.P., Seminara S.B., Pitteloud N., Fliers E. Kallmann syndrome in a 47,XXX patient // Am J. Med Genet A. — 2005. — V. 139 (1). — P. 52—3.
7. Criado R.G., Gomez G.E., Tizzano E.F., Rodriguez G.E., Gomez de Terreros I. First report of a patient with a mixo-ploidy 47,XXX/94,XXXXXX // J. Genet Couns. — 2007. — V. 18 (1). — P. 99—104.
8. Ehara H., Eda I. Schizencephaly in triple-X syndrome // Pediatr Int. — 2001. — 43(3) — P. 296—7.
9. Grosso S., Farnetani M.A., Di Bartolo R.M., Berardi R., Pucci L., Mostardini R., Anichini C., Bartalini G., Galimberti D., Morgese G., Balestri P. Electroencephalographic and epileptic patterns in X chromosome anomalies // J. Clin Neurophysiol. — 2004. — V. 21(4). — P. 249—53.
10. Han S.H., An J.W., Jeong G.Y., Yoon H.R., Lee A., Yang Y.H., Lee K.P., Lee K.R. Clinical and cytogenetic findings on 31,615 mid-trimester amniocenteses // Korean J. Lab Med. — 2008. — V. 28 (5). — P. 378—85.
11. Harold Chen. Аtlas of genetic diagnosis and counseling // Humana press, 2006. — P. 1061 — 1062.
12. Ieshima A., Takeshita K Chromosome abnormalities and epileptic seizures // Jinrui Idengaku Zasshi. — 1988. — V. 33 — P. 49—60.
13. Inoue Y., Fujiwara T., Matsuda K. et al. Ring chromosome 20 and nonconvulsive status epilepticus: A new epileptic syndrome // Brain. — V. 120 (6). — 939—953.
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
14. Jagadeesh S., Jabeen G., Bhat L., Vasikarla M., Suresh A., Seshadri S., Lata S. Triple X syndrome with rare pheno-typic presentation // Indian J. Pediatr. — 2008. — V. 75(6). — P. 629—31.
15- Khoury-Collado F., Wehbeh A.N., Fisher A.J., Bombard A.T., Weiner Z. Prenatal diagnosis of 47,XXX // J. Obstet Gynecol. — 2005. — V. 192 (5). — 1469—71.
16. Kurtoglu S., Atabek M.E., Akcakus M., Ozkul Y., Saatci C. Triple-X syndrome accompanied by congenital adrenal hyperplasia: case report // Turk J. Pediatr. — 2004. — V. 46 (4). — P. 377—379.
17. Lee J.H., Kim K.S., Cho Y.G. A case of torsion of a mucinous cystadenoma in triple-X syndrome with pure gonadal dysgenesis // J. Arch Gynecol Obstet. — 2006. — V. 274 (3). — P. 174—7.
18. Linden M.G., Bender B.G., Harmon R.J., Mrazek D.A., Robinson A. 47, XXX: What Is the Prognosis? // J. Pediatrics. — 1988. — V. 82 (4). — P. 619—630.
19. MacDonald M., Hassold T., Harvey J., Wang L.H., Morton N.E., Jacobs P. The origin of 47,XXY and 47,XXX ane-uploidy: heterogeneous mechanisms and role of aberrant recombination // Hum. Mol. Genet. — 1994. — V. 3. — P. 1365—1371.
20. Morton N.E., Keats B.J., Jacobs P.A., Hassold T., Pettay D., Harvey J., Andrews V. A centromere map of the X chromosome from trisomies of maternal origin // Ann Hum Genet. — 1990. — V. 54 (Pt 1). — P. 39—47.
21. Ozkinay F., Cogulu O., Gunduz C., Yilmaz D., Kultursay N. Valproic acid and lamotrigine treatment during pregnancy. The risk of chromosomal abnormality // Mutat Res. — 2003. — V. 534(1 — 2). — P. 197—199.
22. Panasiuk B., Midro A.T., Zadrozna-Tolwinska B.Earlier finishing of Xp21.2 subband replication of the inactive X chromosome in Rett syndrome girl but not in her 47,XXX mother // J. Clin Genet. — 1997. — V. 52 (2). — P. 120—125.
23. Rolle U., Linse B., Glasow S., Sandig K.R., Richter T., Till H. Duodenal atresia in an infant with triple-X syndrome: a new associated malformation in 47,XXX // J. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. — 2007. — V. 79(8). — P. 612—613.
24. Roubertie A., Humbertclaude V., Leydet J., Lefort G., Echenne B. Partial epilepsy and 47,XXX karyotype: Report of four cases // Journal Pediatric neurology. — 2006. — V. 35(1). — P. 69—74.
25. Sebire N.J., Snijders R.J., Brown R., Southall T., Nicolaides K.H. Detection of sex chromosome abnormalities by nuchal translucency screening at 10-14 weeks // Prenat Diagn. — 1998. — V. 18. — P. 581 — 584.
26. Singh R. Gardner R.G., Crossland K.M., Scheffer I.E., Berkovic S.F. Chromosome abnormalities and epilepsy: A review for clinicians and gene hunters. // Epilepsia. — 2002. — V. 43. — P. 127—140.
27. Shinji K., Osamu K., Akira S. Systemic lupus erythematosus in a patient with the 47, XXX karyotype // Journal Arthritis & Rheumatism. — 1991. — V. 34 (3). — P. 371 — 372.
28. Sills J.A., Brown J.K., Grace E., Wood S.M., Barclay G.R., Urbaniak S.J. XXX syndrome associated with immunoglobulin deficiency and epilepsy // J Pediatr. — 1978.— V. 93(3). — P. 469—71.
29. Spencer K., Tul N., Nicolaides K.H. Maternal serum free beta-hCG and PAPP-A in fetal sex chromosome defects in the first trimester // Prenat Diagn. — 2000. — V. 20. — P. 390—394.
30. Swerdlow A.J., Schoemaker M.J., Higgins C.D., Wright A.F., Jacobs P.A. Mortality and cancer incidence in women with extra X chromosomes: a cohort study in Britain // J. Hum. Genet. — 2005. — V. 118 (2). — P. 255—260.
31. Trautner M.C., Aladangady N., Maalouf E., Misra D. Jejunal atresia in an infant with triple-X syndrome // J. Matern Fetal Neonatal Med. — 2004. — V. 16 (3). — P. 198—200.
32. Turana T.M., Esela E., Dundarb M., Candemirb Z., Basturka M., Sofuoglu S., Ozkulb Y. Female-to-male transsexual with 47,XXX karyotype // Biological psychiatry. — 2000. — V. 48 (11). — P. 1116—1117.
