CC BY
41
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.853:616.831-005.1
ЭПИЛЕПСИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА © Ковалёв П.С., Маслова Н.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме
Цель. Изучение клинических и электроэнцефалографических данных пациентов с эпилепсией, развившейся на фоне церебральной сосудистой патологии.
Методика. Пациенты с эпилепсией были разделены на две основные группы: с ишемическим инсультом и хронической ишемией головного мозга. Всем больным проводился стандартный клинический и неврологический осмотр, электроэнцефалография, компьютерная томография головного мозга, ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.
Результаты. В ходе исследования отмечено преобладание в клинике фокальных эпилептических приступов у пациентов обеих групп. У пациентов с левосторонней локализацией очага инсульта по данным электроэнцефалограммы (ЭЭГ) чаще отмечалась патологическая эпилептиформная активность.
Заключение. Выявлено, что больные с локализацией очага инсульта в левом каротидном бассейне имеют больший риск развития эпилепсии и тенденцию к генерализации эпилептических приступов. Установлена тесная связь между сосудистой патологии головного мозга и развившейся эпилепсией.
Ключевые слова: эпилепсия, ишемический инсульт, хроническая ишемия головного мозга, локализация
EPILEPSY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE AND CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA Kovalev P.S., Maslova N.N.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia Abstract
Objective. Study of clinical and electroencephalograph^ data of patients with epilepsy, developed on the background of cerebral vascular pathology.
Methods. Patients with epilepsy were divided into two main groups: with ischemic stroke and chronic ischemia of the brain. All patients underwent standard clinical and neurological examination, as well as additional research methods, such as electroencephalography, computed tomography of the brain, ultrasound examination of extra- and intracranial divisions of brachiocephalic arteries.
Results. In the course of the study, the prevalence of focal epileptic seizures in the clinic in both groups was noted. In patients with left-sided localization of the focus of the stroke according to the electroencephalogram (EEG), pathological and epileptiform activity was more often noted.
Conclusion. It was found that patients with localization of the foci of stroke in the left carotid basin have a greater risk of epilepsy and a tendency to generalize epileptic seizures. A close relationship was established between the vascular pathology of the brain and the development of epilepsy.
Keywords: epilepsy, ischemic stroke, chronic ischemia brain, localization.
Введение
Эпилепсия - одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний. В последние годы во всех развитых странах отмечается существенный рост данной патологии у взрослых (эпилепсия с поздним дебютом) [1]. Пожилые пациенты имеют большее число факторов риска развития эпилепсии по сравнению с другими возрастными группами за счет сопутствующей церебральной и соматической патологии [7]. Частыми причинами развития эпилептических приступов (ЭП) являются цереброваскулярные заболевания, такие как инсульт и хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) [7, 5]. Примерно у каждого 20-го больного, перенесшего инсульт, развиваются ЭП [8]. После одного такого спонтанного приступа риск рецидива значительно выше, если при нейровизуализации или на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) выявляются структурные или функциональные патологические изменения [7, 9]. После первого неспровоцированного приступа, в основе которого лежит ишемическое или геморрагическое повреждение головного мозга, можно говорить об эпилепсии [7, 8]. Согласно современной классификации 1ЬЛБ 2017 по этиологии данная эпилепсия рассматривается как структурная [3].
Целью работы явилось изучение клинических и электроэнцефалографических особенностей у пациентов с эпилептическими приступами, развившимися на фоне ишемического инсульта и хронической ишемии головного мозга.
Методика
Обследование выполнено во взрослом неврологическом отделении для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения ОГБУЗ СОКБ за 2017 г. (г. Смоленск).
Комплексно обследован 31 пациент в возрасте от 30 до 89 лет (мужчин - 11, женщин - 20). Возрастной состав в группах достоверно не отличался, средний возраст составил 64±1,5 (M±m) лет. Все пациенты были разделены на две основные группы: 1-ю группу (n=23) составили больные с ишемическим инсультом, на фоне которого развились эпилептические приступы, 2-ю группу (n=8) составили больные с эпилептическими приступами, развившимися на фоне хронической ишемии головного мозга.
Проводился детальный сбор жалоб и анамнеза пациентов, стандартное клиническое и неврологическое обследование с оценкой по шкале NIHSS (шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США) и модифицированной шкале Рэнкина. Нейровизуализация головного мозга проводилась с помощью компьютерной томографии (КТ). Функциональное состояние коры больших полушарий оценивалось по ЭЭГ. Кроме этого, было выполнено дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.
Статистическую обработку полученной информации осуществляли при помощи пакета программ: Statistica 7, ОС Windows 10, Microsoft Excel с использованием методов описательной статистики, корреляционного анализа. Статистически значимым считали результаты при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В обеих обследованных группах пациентов выявлено статистически достоверное преобладание женщин (64%) над мужчинами. В группе больных с инсультом тяжесть неврологического дефицита по шкале №Н88 в среднем составила 11,2 балла. Тяжесть состояния по шкале Рэнкина у больных с инсультом и хронической ишемией головного мозга в среднем составила 2,6 и 1,5 балла соответственно. В группе больных с инсультом атеротромботический генез установлен у 34%, кардиоэмболический - у 15% и у 51% больных точную этиологию инсульта на момент обследования выявить не удалось.
По данным дополнительных методов обследования выявлены изменения в большей степени характерные для цереброваскулярной патологии, чем для эпилепсии, что указывает на клиническое доминирование у пациентов старшей возрастной группы сосудистой этиологической составляющей.
В группе больных с инсультом локализация очага в левом каротидном бассейне составила 14 (61%). По данным КТ головного мозга у больных с инсультом и эпилептическими приступами очаг ишемии чаще регистрировался в височной доле - 35%. Общепринято, что височная доля наиболее «эпилептогенна» и легко вовлекается в процесс эпилептического возбуждения при вторичном распространении возбуждения, исходящего из другого очага [2]. Локализация очага ишемии в лобной и теменной долях составила по 22 %. Обширный очаг инсульта более чем на
одну долю составил 13%, локализация во внутренней капсуле и мозжечке на момент дебюта эпилепсии - по 4%.
В группе пациентов с инсультом (74%), так же как и в группе пациентов с ХИМ (75%), преобладали фокальные эпилептические приступы. У пациентов с ишемическим инсультом ранние эпилептические приступы (приступы в первых 7 дней инсульта или острые симптоматические) развивались в 11 (48%) случаев; поздние приступы, отмечавшиеся после 7 дней от момента возникновения инсульта, составили 12 (52%) случаев. При этом у больных, с ранними и поздними эпилептическими приступами, преобладали фокальные в 10 (91%) и 7 (58%) случаев соответственно. Однако, в более позднем периоде инсульта частота генерализованных приступов 5 (42%) оказалась выше. Очевидно, что на поздних стадиях инсульта, в отличии от острого периода, где источником эпиактивности выступает сам очаг ишемии, развитие эпилептических приступов обусловлено иными патогенетическими механизмами, которые повышает тенденцию к генерализации припадков [4]. В группе больных с инсультом выявлено достоверно больше пациентов с клиникой генерализованных приступов (36%) при локализации очага в левом полушарии. При локализации очага инсульта в правом полушарии генерализованные приступы отмечались в 14% случаев.
У всех обследованных пациентов ЭЭГ проведена в межприступном периоде. У пациентов с ишемическим инсультом очаги патологической активности зарегистрированы в 14% наблюдений, среди них эпилептиформная активность зафиксирована у 15% больных. В группе обследованных больных с ХИМ и эпилептическими приступами патологическая активность зафиксирована в 33% случаях. Наличие эпилептиформной активности среди них было зарегистрировано у 37% больных.
У пациентов с инсультом в левом каротидном бассейне патологическая активность регистрировалась чаще (21%), чем у больных инсультом в правом каротидном бассейне (13%). Следует отметить, что при правосторонней и левосторонней локализации очага ишемический инсульт регистрировался как первый эпизод в 24% и 67% соответственно. Это указывает на более высокий риск развития эпилепсии при возникновении очага ишемии в левом каротидном бассейне уже при первом эпизоде инсульта. Полученные данные могут свидетельствовать о большей эпилептогенной активности левого полушария [6].
При сопоставлении амплитудных характеристик основного ритма у больных с правосторонней и левосторонней локализацией очага инсульта не выявлено достоверных различий (табл. 1). Однако, при сравнении среднего значения бета ритма обращает на себя внимание определённые особенности. Все больные с инсультом и эпилепсией имели показатели бета ритма, превосходящие нормальное значение, тем не менее, у больных с левосторонней локализацией очага среднее значение амплитуды бета ритма оказалось значительно выше, причём не только на стороне очага полушария, но и в противоположном полушарии, что может свидетельствовать о развитии вторичной билатеральной синхронизации.
Таблица 1. Средние значения амплитудных характеристик ЭЭГ
Электроэнцефалограмма Левосторонняя локализация очага инсульта Правостороння локализация очага инсульта
Среднее значение амплитуды альфа ритма слева 36,93 37,89
Среднее значение амплитуды альфа ритма справа 46,8 36,96
Среднее значение низкоамплитудного бета ритма слева 22,03 21,80
Среднее значение низкоамплитудного бета ритма справа 22,29 19,80
Среднее значение высокоамплитудного бета ритма слева 24,95 22,44
Среднее значение высокоамплитудного бета ритма справа 27,55 19,22
При дуплексном исследовании брахиоцефальных артерий регистрированы различия по скоростным показателям кровотока в группах больных в зависимости от локализации очага поражения (табл. 2). Средние скоростные показатели кровотока у больных с левосторонней локализацией очага ишемии умеренно снижены по сравнению с правосторонней локализацией. Снижение кровотока слева у больных с левосторонней локализацией очага - закономерно, однако в этой же группе больных отмечено снижение кровотока и по правым мозговым артериям.
Диагностированные значения позволяют предполагать возможную роль в реализации эпилептических приступов недостаточности антиэпилептической системы, значимая часть которой топически ассоциирована с зоной васкуляризацией [3].
Таблица 2. Средние показатели скорости кровотока по мозговым артериям
Локальная скорость кровотока Правостороння локализация очага инсульта Левосторонняя локализация очага инсульта
Общая сонная артерия справа 73,44 72,59
Общая сонная артерия слева 76,00 75,96
Внутренняя сонная артерия справа 67,44 66,77
Внутренняя сонная артерия слева 72,72 71,59
Наружная сонная артерия справа 89,96 91,88
Наружная сонная артерия слева 87,56 86,66
Средняя мозговая артерия справа 76,77 78,78
Средняя мозговая артерия слева 88,00 90,17
Передняя мозговая артерия справа 74,41 74,41
Передняя мозговая артерия слева 72,66 71,56
Задняя мозговая артерия справа 59,94 59,95
Задняя мозговая артерия слева 60,70 59,88
Было установлено наличие статистически значимой корреляции между показателями скорости кровотока и амплитудными характеристиками ЭЭГ. Отмечены отрицательные корреляционные связи показателей скорости кровотока справа и слева у больных с инсультом: при увеличении показателей пробы на гипервентиляцию - снижается локальная скорость кровотока по ОСА (общая сонная артерия) слева (г=-0,70, р<0,05), НСА (наружная сонная артерия) слева (г=-0,59, р<0,05), ВСА (внутренняя сонная артерия) справа (г=-0,70, р<0,05), НСА справа (r=-0,59, p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о зависимости развития ПИЭ (постинсультная эпилепсия) от имеющейся у пациентов цереброваскулярной патологии.
Проведённая КТ головного мозга у больных с инсультом и развившейся ПИЭ позволила определить размер очага ишемии: от 7 до 133 мм. В среднем размер очага инсульта составил 65±11 (M±m) мм. Клинико-КТ сопоставление не дало чёткой связи между размером очага поражения и клинической формой эпилептических приступов. На данном этапе исследования не выявлено статистически значимой корреляции между размерами очага инсульта и амплитудно-частотными характеристиками ЭЭГ.
Заключение
Таким образом, эпилепсия у больных с цереброваскулярной патологией чаще развивается у людей старших возрастных групп, средний возраст больных 64±1,5 (M±m) лет. Чёткой гендерной зависимости с риском развития ПИЭ у пациентов не выявлено.
Клинический анализ выявил, что эпилептические приступы в основном возникали у больных с инсультом средней степени тяжести. В нашем исследовании, как у пациентов с ишемическим инсультом, так и у больных с ХИМ преобладали фокальные приступы. Более поздний период инсульта увеличивал риск трансформации эпилептических приступов из фокальных в генерализованные. Больные с левосторонней локализацией очага имели тенденцию не только к развитию эпилепсии, но и к генерализации эпиприступов. У больных, с левосторонней локализацией, также несколько выше риск развития эпиприступа уже при первом эпизоде инсульта.
Хроническая ишемия головного мозга является значимым фактором риска в развитии эпилепсии, по всей видимости, связанной с проявлением дисфункции диэнцэфальных стволовых структур, оказывающих возбуждающее и тормозное влияние на кору головного мозга. При этом размер очага инсульта как такого значимо не определяет развитие эпилепсии и также не может влиять на сроки её дебюта. Установлены корреляционные связи между показателями скорости кровотока и амплитудными характеристиками ЭЭГ, свидетельствует о клинической зависимости ПИЭ от степени выраженности ХИМ.
Литература (references)
1. Воробьева О.В. Общие церебральные механизмы развития пароксизмальных эпилептических и неэпилептических расстройств: Дис. докт. мед. наук. - М., 2001. - 22 c. [Vorob'eva O.V. Obshchie cerebral'nye mekhanizmy razvitiya paroksizmal'nyh ehpilepticheskih i neehpilepticheskih rasstrojstv (doctoral dis.). Common cerebral mechanisms of development of paroxysmal epileptic and non-epileptic disorders (Doctoral Thesis). - Moscow, 2001. - 22 p. (in Russian)]
2. Дарбинян В.Ж. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. Клиника, диагностика, лечение. - М.: Медицина, 2016. - 18 с. [Darbinyan V.ZH. Ehpilepsiya i paroksizmal'nye sostoyaniya. Klinika, diagnostika, lechenie. Epilepsy and paroxysmal states. Clinic, diagnostics, treatment. - Moscow: Medicina, 2016. - 18 p. (in Russian)]
3. Данилова Т.В. Особенности эпилепсии при острой и хронической церебральной ишемии // Теоретическая и клиническая медицина. - 2017. - Т.98, №6. - С. 883. [Danilova T.V. Teoreticheskaya i klinicheskaya medicina. Theoretical and clinical medicine. - 2017. - V.98, N6. - P. 883. (in Russian)]
4. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. - М.: Медицина, 2010. - 58 с. [Karlov V.A. Ehpilepsiya u detej i vzroslyh zhenshchin i muzhchin. Epilepsy in children and adult women and men. -Moscow: Medicina, 2010. - 58 p. (in Russian)]
5. Котов А.С., Рудакова И.Г. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - Т.2, №3. - С. 4-7. [Kotov A.S., Rudakova I.G. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. - 2011. - V.2, N3. - P. 4-7. (in Russian)]
6. Меликян Э.Г., Лебедева А.В., Рулева З.С., Локшина О.Б., Тлапшокова Л.Б., Митрохина Т.В. Эпилепсия у больных пожилого возраста: Дисс. канд. мед. наук. - М., 2004. - 23 с. [Melikyan EH.G., Lebedeva A.V., Ruleva Z.S., Lokshina O.B., Tlapshokova L.B., Mitrohina T.V. Ehpilepsiya u bol'nyh pozhilogo vozrasta (kand. dis.). Epilepsy in elderly patients (Candidate Thesis). - Moscow, 2004. - 23 p. (in Russian)]
7. Fisher R., Blume W. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy and the International Bureau for Epilepsy (IBE) // Epilepsia. - 2005. - V.46, N4. - Р. 470-472.
8. Kim L., Jonson T., Marson A. Prediction of riskof seizure recurrence aftera a single seizure and early epilepsy: further results from the MESS trial // Lancet Neurol. - 2006. - V.5, N4. - P. 317-322.
9. LaRoche S., Helmers S. Epilepsy in elderly // Neurologist. - 2003. - V.9, N5. - P. 241-249.
Информация об авторах
Маслова Наталья Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Ковалёв Павел Сергеевич - клинический ординатор кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
