CC BY
46
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 2, 2016
DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-2-82-88
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
© ДАНИЛОВА Т.В., ХАСАНОВА Д.Р., 2016 УДК 616.831=005=06:616.853=009.24]=036.1=07
Данилова Т.В.12, Хасанова Д.Р.1' 2
клинические и электроэнцефалографические характеристики пациентов с эпилептическими припадками на фоне сосудистой патологии головного мозга
'Казанский государственный медицинский университет; ^Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казань, Россия
В статье представлены результаты обследования 772 пациентов с острой и хронической сосудистой патологией головного мозга (265 больных с ишемическим инсультом с развитием эпилептических припадков и 174 пациента с эпилептическими припадками на фоне хронической сосудистой патологии мозга, а также 203 больных с ишемическим инсультом и 130 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией без приступов). Изучены клинические особенности приступов, а также патологические изменения на электроэнцефалограммах в зависимости от типа приступов, патогенетических подтипов инсульта, пораженного сосудистого бассейна, морфологических изменений мозга и состо-fttttift церебральной сосудистой системы этих больных.
Выявлена высокая частота фокальных приступов с превалированием простых парциальных приступов и развития эпилептического статуса у больных с инсультом, а сложных парциальных приступов - у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Очаги патологической активности на ЭЭГ достоверно чаще регистрировались у пациентов с ишемическим инсультом, страдающих полиморфными припадками, простыми парциальными припадками и вторично-генерализованными припадками, преимущественно с кардиоэмболическим подтипом инсульта, оценкой тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS в диапазоне 12-18 баллов, с очагами ишемии более 1/3 сосудистого бассейна и их корковой локализацией на фоне очагово-дистрофических изменений полушарий головного мозга по данным МРТ, а также с преобладанием стенозирующего процесса в левом каротидном бассейне. У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией патологическая активность чаще была зарегистрирована при развитии вторично-генерализованных припадков и полиморфных припадков, наличии стенозов в обоих каротидных бассейнах. Кроме того, у пациентов с ишемией головного мозга очаги патологической активности наиболее часто регистрировались в височной области, преимущественно в левом полушарии головного мозга.
Ключевые слова: эпилептические припадки; ишемический инсульт; хроническая сосудистая патология головного мозга.
Для цитирования: Данилова Т.В., Хасанова Д.Р. Клинические и электроэнцефалографические характеристики пациентов с эпилептическими припадками на фоне сосудистой патологии головного мозга. Неврологический журнал 2016; 21 (2): 82-88. DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-2-82-88.
Для корреспонденции: Данилова Татьяна Валерьевна - канд.мед. наук, асс. каф. неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС Казанского государственного медицинского университета, врач-невролог отделения неврологии Межрегионального клинико-диагностического центра, e-mail: tatvdan@yandex.ru
Danilova T. V.1, 2, Khasanova D.R.1 2
CLINICAL AND ELECTROENCEPHALOGRAPHIC PATTERN OF PATIENTS WITH SEIZURES DUE TO CEREBRAL VASCULAR DISEASE
'Kazan state medical university; interregional clinical diagnostic center, Kazan, Russian Federation
The article presents the results of examination of 772 patients with acute or chronic cerebral vascular disease (265 patients with ischemic stroke and epileptic seizures, 174 patients with epileptic seizures due to chronic cerebral vascular disease, 203 patients with ischemic stroke and 130 patients with dyscirculatory encephalopathy without seizures). Clinical and electroencephalographic patterns of seizures in correlation with pathogenetic subtype of stroke and damaged vascular system, morphologic brain changes and cerebral vascular system condition was studied. We revealed that patients with stroke frequently had focal seizures predominantly simple partial seizures and epileptic status, whereas complex partial seizures were seen in patients with dyscirculatory encephalopathy (small vessels cerebral disease). The EEG pathological activity significantly frequently was seen in patients with ischemic stroke, with polymorphic seizures, simple partial and secondary generalized seizures, with predominantly cardioembolic stroke, who had NIHSS score from 12 till 18 points. There was significant correlation of EEG pathological activity with cortical localization of lesions, with ischemic lesion of more than 1/3 of vascular system along with dystrophic changes of brain in MRI and stenosis in left carotid system. In patients with dyscirculatory encephalopathy pathological epileptic activity was seen in case of secondary generalized and polymorphic seizures development in patients with bilateral carotid stenosis. Besides in patients with stroke pathological epileptic activity was predominantly registered in left temporal lobe of left hemisphere. Keywords: epileptic seizures, ischemic stroke, chronic cerebral vascular disease
For citation: Danilova T.V., Khasanova D.R. Clinical and electroencephalographic pattern of patients with seizures due to cerebral vascular disease. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (2): 82-88 (Russian). DOI 10.18821/15609545-2016-21-2-82-88.
For correspondence: Tatyana V. Danilova, MD, PhD, Kazan state medical university, Interregional clinical diagnostic center,
420012, Kazan, Russian Federation, e-mail: tatvdan@yandex.ru
Research funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 25.08.15 Accepted 12.01.16
NEVRoLoGICHEsKIY ZHuRNAL, № 2, 2016 DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-2-82-88
Сосудистые заболевания головного мозга часто ассоциируются с развитием эпилептических припадков [1-8]. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по изучению эпидемиологии, патогенеза, клинических особенностей и тактики лечения эпилептических припадков, появившихся на фоне нарушений мозгового кровообращения. Однако до конца не раскрыты патогенетические механизмы развития эпилептических приступов у больных с сосудистой патологией головного мозга.
Материалы и методы
Обследовано 772 пациента: 468 больных в возрасте от 31 до 91 года ишемическим инсультом и 304 больных с хронической ишемией головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатией согласно отечественной терминологии, предложенной в конце 50-х годов ХХ столетия учеными НИИ неврологии РАМН Г.А. Максудовым и Е.В. Шмидтом) в возрасте от 44 до 83 лет.
Основную группу составили 265 больных ише-мическим инсультом в возрасте от 31 года до 89 лет (мужчин - 176, женщин - 89) с развитием эпилептических припадков и 174 пациента в возрасте от 44 до 83 лет (мужчин - 80, женщин - 94) с впервые возникшими эпилептическими припадками, манифестировавшими на фоне дисциркуляторной энцефалопатии. В контрольную группу вошли 203 человека в возрасте от 31 до 91 года (мужчин - 126, женщин - 77) с ишемическим инсультом без эпилептических приступов и 130 пациентов в возрасте от 44 до 82 лет (мужчин - 44, женщин - 86) с дисциркуляторной энцефалопатией без эпилептических приступов. Пациенты контрольной группы были сопоставимы с больными основной группой по возрасту, клиническим характеристикам, представленности патогенетических подтипов инсульта и стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
В исследование включались пациенты с впервые возникшими эпилептическими припадками. Критериями исключения были: органические изменения головного мозга, отличные от ишемии; эпилептические припадки, возникшие до развития цереброва-скулярных расстройств.
Обследование проводилось в условиях неврологического стационара Межрегионального клинико-диагностического центра (Казань). Инструментальные исследования выполнялись в межприступном периоде.
Неврологический осмотр проводили по общепринятой методике с оценкой по Шкале тяжести инсульта Национального института здоровья США (NIHSS).
Визуализацию структур головного мозга осуществляли с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) на аппарате с напряженностью 1,5 Т в режимах Т1, Т2, FLAIR, DWI с оценкой измеряемого коэффициента диффузии, с применением МР-ангиографии.
Проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ). Выполнялось дуплексное эстракраниальное и транскраниальное исследование сосудов головного мозга
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
с оценкой уровня и степени стеноза и цереброваску-лярной реактивности.
Цифровой материал подвергался математической обработке с использованием программ Microsoft Excel, Statistica (v 6.0). Попарное сравнение частот в контрольной и основной группах проводилось с помощью критерия х2. Достоверность различий оценивали на 5% уровне значимости.
Результаты
В основных исследуемых группах выявлены гендерные различия - преобладание мужчин (176 (66,4%) в группе больных инсультом и 80 (62,1%) в группе с дисциркуляторной энцефалопатией) над женщинами (89 (33,6%) и 94 (37,9%) соответственно).
110 (41,5%) пациентов основной и 78 (38,4%) контрольной группы перенесли ишемический инсульт в правом каротидном бассейне, 121 (45,7%) пациент основной и 90 (44,3%) контрольной группы - в левом каротидном бассейне и у 34 больных (12,8%) основной и 35 (17,3%) контрольной группы был инсульт в вертебробазилярном бассейне (ВББ).
Представленность пациентов по патогенетическому типу инсульта была следующая: в основной группе атеротромботический подтип инсульта был у 150 (56,6%) пациентов, кардиоэмболический - у 72 (27,2%), лакунарный инсульт перенесли 31 пациент (11,7%), и у 12 больных (4,5%) точную этиологию инсульта на момент обследования не удалось установить. В контрольной группе было 111 (54,7%) пациентов с атеротромботическим подтипом инсульта, 51 (25,1%) - с кардиоэмболическим, 22 (10,8%) - с лакунарным подтипом и у 19 (9,4%) больных подтип инсульта было сложно верифицировать.
Согласно классификации стадий дисциркулятор-ной энцефалопатии (Яхно Н.Н., Дамулин И.В. и со-авт., 2003) 1-й стадии в основной группе соответствовали 16 (9,2%) человек, в контрольной 19 (14,6%), 2-й стадии в основной группе - 147 (84,5%) пациентов, в контрольной - 103 (79,2%), 3-й стадии - 11 (6,3%) больных в основной группе и 8 (6,2%) в контрольной. Таким образом, большую часть в основной и контрольной группе составили пациенты с дисциркуля-торной энцефалопатией 2-й стадии.
Среди пациентов с ишемическим инсультом по клинической феноменологии у 34,7% пациентов развивались простые парциальные эпилептические припадки (I IIIII), у 11,3% - сложные парциальные припадки (СПП) (табл. 1).
генерализованные эпилептические приступы (ГП) имели 7,5% больных. У 30,6% человек были вторично-генерализованные приступы (ВгП), из них у 6,2% больных развивался эпилептический статус. В 15,9% наблюдений диагностированы полиморфные фокальные припадки (ПЛП). Среди пациентов с эпилепсией, возникшей на фоне дисциркуляторной энцефалопатии, при поступлении в стационар ППП развивались у 10,3% человек, СПП - у 25,9% человек, ВГП страдали 30,5% пациента, ПЛП - 21,8% пациентов. ГП наблюдались лишь у 11,5% больных.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ЖУРНАЛ, № 2, 2016
DoI 10 18821/1560-9545-2016-21-2-82-88
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 1 (Table 1)
Типы эпилептических припадков у больных с ишемическим инсультом и дисциркуляторной энцефалопатией Types of epileptic seizures in patients with ischemic stroke and dyscirculatory encephalopathy
Характер ишемии головного мозга
Типы эпилептических припадков
всего
чел.
%
ППП
чел.
%
СПП
чел.
%
ГП
чел.
%
ВГП
чел.
%
ПЛП
чел.
%
Ишемический инсульт
Дисциркуляторная энцефалопатия
265 100 92 34,7 30 11,3 20 7,5 81 30,6 42 15,9 174 100 18 10,3 45 25,9 20 11,5 53 30,5 38 21,8
439
100
110 25,1
75
17,1
40
9,1
134 30,5
80
18,2
Таким образом, как у пациентов с ишемическим инсультом (92,5%), так и у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (88,5%) преобладали фокальные приступы (см. табл. 1).
Имеются некоторые отличия среди пациентов представленных групп. ППП встречались чаще среди пациентов с ишемическим инсультом (34,7%, р < 0,05), чем у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (10,2%). Напротив, СПП достоверно чаще развивались у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (25,6%) по сравнению с больными, перенесшими инсульт (11,3%, р < 0,05). Достоверно значимых различий пациентов с ВГП в обеих группах не выявлено. Несколько чаще среди пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией развивались ПЛП (21,6% по сравнению с 15,9% наблюдений в группе пациентов с инсультом). В то же время ГП чаще наблюдались у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (11,3%) по сравнению с пациентами, перенесшими инсульт (7,5%). Эпилептический статус в исследуемых группах развивался только у пациентов с инсультом. Все типы припадков развивались приблизительно с равной частотой у мужчин и женщин, а также в разных возрастных группах.
У обеих обследованных групп припадки чаще всего встречались в возрасте от 50 до 69 лет (61,1% у больных с инсультом и 65,8% у больных с дисциркуляторной энцефалопатией). Большинству пациентов (91,2%) ЭЭГ проводилась в межприступном периоде. Среди пациентов с ишемическим инсультом с развитием эпилептических припадков очаги патологической активности были зарегистрированы у 131 (50,6%) пациента, среди них очаги эпилептиформ-ной активности зафиксированы у 19,1% больных, очаговая медленноволновая активность выявлена у 66,4% человек, сочетание очага эпилептиформной и медленноволновой активности отмечено в 14,5% наблюдений (рис. 1). Генерализация патологической активности была зафиксирована у 35% пациентов. Асимметрия биотоков отмечалась у 13,5% больных.
Патологическая активность у больных с инсультом на ЭЭГ была зарегистрирована при разных типах припадков практически с равной частотой: у пациентов с ППП - в 46,1% наблюдений, с СПП - в 40%, с ПЛП - в 50%, несколько чаще регистрировалась патологическая активность у больных с ВГП
(59,3%) по сравнению с пациентами с ГП (35%, р < 0,05). При этом очаги эпилептиформной активности достоверно чаще регистрировались у больных с ишемическим инсультом, страдающих ПЛП (16,7%, р < 0,05), чем у пациентов с СПП (3,3%), достоверно значимых различий в выявляемости медленновол-новой активности у пациентов с разными типами приступов не было, сочетание эпилептиформной и медленноволновой активности чаще отмечено у больных с ППП (6,5%, р < 0,05) и ВГ (11,1%, р < 0,01), чем у пациентов с ГП (0%), а также у больных с ВГ (11,1%, р < 0,05), чем у пациентов с ПЛП (2,4%), асимметрия биотоков преобладала у больных с ГП (30%, р < 0,05), чем у пациентов с СПП (6,7%).
Наиболее часто у пациентов с ишемическим инсультом с развитием эпилептических приступов очаговая патологическая активность локализовалась в височной области - у 117 (45,2%) человек. При этом височная локализация чаще регистрировалась у пациентов с ВГП (39,3%), чем у больных с СПП
100-, 806040200-
76,6
66,4
14,9
14,5
8,5
<у
К®
Ж
(CTj.
S//S
f <0У
////
Ишемический инсульт Хроническая ишемия головного мозга
Рис. 1. Характер очага патологической активности по данным ЭЭГ у пациентов с ишемическим инсультом и дисциркуляторной энцефалопатией с развитием эпилептических припадков.
Fig 1. EEG pattern of patients with ischemic stroke and dyscirculatory encephalopathy along with epileptic seizures.
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 2, 2016 DO! 10.18821/1560-9545-2016-21-2-82-88
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS Таблица 2 (Table 2)
Патологическая активность в электроэнцефалограмме у пациентов с разными патогенетическими подтипами ишемического инсульта X = 8,14; p = 0,043
Pathological EEG activity in patients with different pathogenic subtypes of ischemic stroke x2 = 8,14; p = 0,043
Патогенетический подтип инсульта Отсутствие патологической активности Наличие патологической активности Всего
чел. % чел. %
Лакунарный 15 48,4 16 51,6 31
Неуточненный 3 27,3 8 72,7 11
Атеротромботический 57 39,3 88 60,7 145
Кардиоэмболический 17 23,6 55 76,4 72
Всего... 92 167 259
(10,7%, р < 0,001), ПЛП (16,1%, р < 0,05), а также очаги в височной области превалировали у пациентов с ППП (33,9%) по сравнению с больными с СПП (10,7%, р < 0,01) и ПЛП (16,1%, р < 0,05).
Выявлена взаимосвязь регистрации патологической активности на ЭЭГ и пораженного церебрального сосудистого бассейна (х2 = 11,93; р = 0,035): у пациентов с ишемическим инсультом в левом ка-ротидном бассейне патологическая активность регистрировалась чаще (в 74,3% наблюдений), чем у больных с инсультом в правом каротидном бассейне (58,6%) и ВББ (45,2%).
Патологическая активность на ЭЭг достоверно чаще регистрировалась у пациентов с кардиоэмбо-лическим подтипом инсульта (76,4%), чем у больных с лакунарным (51,6%, р < 0,05) и атеротромбо-тическим (60,7%, р < 0,05) инсультами (табл. 2).
Из 131 пациента с зарегистрированным очагом патологической активности на фоне инсульта левосторонняя локализация отмечалась у 72 (55%) человек, правосторонняя - у 51 (38,9%) пациента и двусторонняя - у 8 (6,1%) больных. Таким образом, локализация очага патологической активности чаще отмечалась слева, чем справа и с двух сторон. При анализе частоты регистрации патологической активности выявлено, что при СПП, ВгП, ПЛП очаг патологической активности чаще локализовался слева, чем справа (с достоверным преобладанием левосторонних очагов у больных с ВГП по сравнению с пациентами с СПП, р < 0,01), в отличие от пациентов с ППП, у которых чаще выявлена правосторонняя локализация патологических очагов на ЭЭГ.
У больных ишемическим инсультом в правом ка-ротидном бассейне очаги патологической активности регистрировались справа в 50,5% наблюдений, слева - в 7,2%, с двух сторон - в 2,1%. У больных с развитием эпилептических припадков на фоне ишемического инсульта в левом каротидном бассейне очаговая патологическая активности выявлялась справа - в 8,9% наблюдений, слева - в 61,6%, с двух сторон - в 4,5%. В группе пациентов с ишеми-ческим инсультом в вертебробазилярном бассейне правосторонняя локализация очагов патологической активности была у 16,1% больных, левосторонняя - у 29%, двусторонних очагов не было. Выявлена
также взаимосвязь локализации очагов патологической активности на ЭЭг и патогенетического подтипа инсульта (х2 = 17,7; р = 0,039): левосторонняя локализация очагов чаще отмечена у пациентов с лакунарным (32,3%), атеротромботическим (37,3%) и особенно часто при инсульте неуточненной этиологии (54,6%), в то время как очаговая активность справа при этих инсультах выявлена в 19,4, 20,4 и 18,2% наблюдений соответственно. Правосторонние очаги несколько чаще наблюдались у больных с кардиоэмболическим подтипом инсульта (41,7% по сравнению с 30,6% слева). Двусторонние очаги патологической активности регистрировались у пациентов с атеротромботическим (4,2%) и кардиоэмбо-лическим (4,2%) инсультами.
Наиболее редко патологическая активность на ЭЭг была зафиксирована у пациентов негрубым неврологическим дефицитом - с 0-3 баллами по шкале NIHSS (39,8%,р < 0,05) по сравнению с пациентами с 4-11 баллами по шкале NIHSS (54,1%), 1218 баллами по шкале NIHSS (70%), а также в меньшей степени, чем у пациентов с 19-27 баллами по шкале NIHSS (62,5%).
У пациентов с развитием эпилептических припадков в разных периодах ишемического инсульта нет достоверно значимых различий в частоте регистрации очагов эпилептиформной активности (у больных с приступами в дебюте - 33,3%, с другими ранними приступами - 25%, с поздними приступами - 41,7%) и очагов медленноволновой активности (при развитии приступов в дебюте - 25,9%, в первые 7 дней инсульта - 29,6%, по прошествии недели -44,4%). Однако имеется достоверное преобладание сочетания очагов эпилептиформной и медленно-волновой активности у пациентов с поздними приступами (90%, х2 = 16,6; р = 0,035) по сравнению с больными с развитием приступов в первую неделю инсульта (10%). Кроме того, в группе пациентов с ранними приступами среди больных, у которых после ранних развивались и поздние припадки, очаговая эпилептиформная активность регистрировалась чаще (20,3%, р < 0,01) по сравнению с пациентами, у которых приступы развивались только в течение первой недели инсульта (8,6%).
Размер очага ишемии оказывал влияние на часто-
НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ЖУРНАЛ, № 2, 2016
DOI 10 18821/1560-9545-2016-21-2-82-88
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
ту регистрации очаговой патологической активности на ЭЭГ (х2 = 25,5; p = 0,00000): у пациентов с очагами ишемии более 1/3 сосудистого бассейна патологическая активность зафиксирована чаще (84,7%), чем у пациентов с очагами ишемии в пределах 1/3 сосудистого бассейна (67,7%, %2 = 6,7; p = 0,01) и с очагами до 15 мм (46,4%, х2 = 24,7; p = 0,00000), у пациентов с очагами ишемии в пределах 1/3 пораженного бассейна патологическая активность на ЭЭГ также превалировала над больными с лакунарными очагами ишемии (67,7 и 46,4% соответственно, х2 = 8,4; p = 0,003). Очаги патологической активности на ЭЭГ достоверно чаще выявлялись у пациентов с ишеми-ческим инсультом с очагово-дистрофическими изменениями полушарий головного мозга (65,7%, х2 = 5,6; p = 0,01), чем у больных без очагов ишемии в полушариях (25%).
Связи выявления патологической активности на ЭЭГ с наличием очагов ишемии в мозжечке (67,3% при наличии очагов ишемии и 62,6% при их отсутствии, х2 = 0,6; p = 0,43) и стволе (62,8% при наличии очагов и 65,3% при их отсутствии, х2 = 0,16; p = 0,68) головного мозга не выявлено.
Кроме того, очаги патологической активности значительно чаще регистрировались в группе пациентов с корковой локализацией очагов ишемии по МРТ (68,1%, х2 = 4,2; p = 0,48) по сравнению с больными, у которых ишемическое поражение головного мозга не вовлекало кору (53,3%).
Анализ ассоциативности семиотики приступов и выявленной по ЭЭГ очаговой эпилептиформной и медленноволновой активности показал, что в то время как у пациентов с развившимися эпилептическими припадками в дебюте и в первые 7 дней инсульта клиника приступов соответствовала локализации зарегистрированной очаговой активности в 75% наблюдений, в группе больных с поздними приступами - только в 50% наблюдений (р < 0,05) (рис. 2).
Среди пациентов с развитием эпилептических припадков на фоне дисциркуляторной энцефалопатии очаг патологической активности был зафиксирован у 47 (27,01%) человек. Среди них эпилеп-тиформная активность была зарегистрирована у 36 (76,6%) пациентов, очаговая медленноволновая активность наблюдалась у 7 (14,89%) человек. Сочетание очага эпилептиформной и медленноволно-вой активности наблюдалось у 4 (8,51%) человек. Асимметрия биотоков отмечалась в 9 (5,17%) наблюдениях.
Как и у пациентов с инсультом, так и у больных дисциркуляторной энцефалопатией наиболее часто регистрировалась височная локализация очагов патологической активности (в 83% наблюдений).
Патологическая активность была зарегистрирована у больных с дисциркуляторной энцефалопатией чаще при ВГП и ПЛП (p < 0,001), чем при ППП. Также патологическая активность при ПЛП и ВГП регистрировалась чаще, чем при ГП (p < 0,05).
Обращает на себя внимание преобладание как у больных инсультом, так и у больных дисциркуля-
—I---1---1
Припадки Ранние Поздние
в дебюте припадки припадки
Рис. 2. Частота ассоциации феноменологии эпилептических припадков с очаговой патологической активностью на ЭЭГ. Fig 2. The frequency of association of epileptic seizures with pathological EEG activity.
торной энцефалопатией левосторонней локализации очагов патологической активности (59,6%, в то время как очаги справа регистрировались в 23,4% наблюдений, а двусторонние - в 17%). Замечено, что патологическая активность при ЭЭг была зарегистрирована у пациентов с ВГП (35,9%) и ПЛП (34,2%) приступами чаще, чем у пациентов с ППП (5,6%) (р < 0,001) и с ГП (15%, р < 0,05). У пациентов с СПП очаговая патологическая активность была выявлена в 24,4% наблюдений.
Очаг патологической активности на ЭЭГ у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией чаще встречается у больных с двусторонними стенозами (29,8% по сравнению с пациентами со стенозами в правом (4,25%) и левом (4,25%) каротидных бассейнах), а у пациентов с ишемическим инсультом среди больных стенозами в левом каротидном бассейне (60% по сравнению с пациентами со стенозами в правом каротидном бассейне (44,6%) и стенозами в обоих каротидных бассейнах (44,3%, р < 0,05)).
Кроме того, обнаружены некоторые электроэнцефалографические особенности в зависимости от изменения цереброваскулярной реактивности. В частности, у больных с ишемическим инсультом с развитием эпилептических припадков со сниженными показателями реактивности на ги-перкапнию чаще регистрировались очаговые патологические изменения на ЭЭГ (67,8%), чем у больных с нормальными значениями реактивности в каротидных бассейнах (42,9%, х2 = 8,8; р = 0,003). При этом патологическая активность на ЭЭГ регистрировалась преимущественно в условиях снижения реактивности на гиперкапнию ниже 19% (79,2%), в то время как у пациентов с нормальными или незначительно сниженными значениями (до 20%) реактивности патологическая активность обнаружена у 44,6% (х2 = 14,7; р = 0,00013). При снижении фотореактивности у больных с инсультом общемозговые нарушения биоэлектрической активности на ЭЭГ встречались чаще (80,3%), чем при ее нормальных значениях (20%), р < 0,01. У пациентов с дисциркуляторной энцефа-
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 2, 2016 DO! 10.18821/1560-9545-2016-21-2-82-88
лопатией, страдающих эпилептическими припадками, при снижении фотореактивности общемозговые нарушения также выявлялись чаще (86,3%), чем при ее нормальных показателях (13,6%), p < 0,001.
Обсуждение
Результаты электроэнцефалографического обследования у пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга, по данным разных авторов, неоднозначны. По наблюдениям многих исследователей, отмечается редкость судорожных комплексов на ЭЭГ в межпароксизмальный период [9]. По данным Э.Г. Меликян, пароксизмальная активность с тенденцией к генерализации регистрировалась у больных дисциркуляторной энцефалопатией значительно чаще (73,6%), чем в нашем исследовании [10].
Напротив, В.О. Генераловым [11] у больных инсультом эпилептиформная активность при рутинной ЭЭГ выявлена только у 11,6% пациентов. А.Б. Гехт и соавт. [4] обнаружили фокусы медленноволновой активности, соответствовавшие проекции очага ише-мического инсульта в 40% случаев.
Нами выявлена более частая регистрация очаговой патологической активности на ЭЭГ в височной области, что соответствует результатам других исследователей [11]. В то же время есть данные, что в пожилом возрасте возрастает процент приступов, вызванных активностью лобной и теменной областей [12].
Зафиксированное преобладание левосторонней локализации очагов патологической активности указывает на большую эпилептогенность левого полушария мозга, что совпадает с данными других авторов [4, 13, 14]. В ранее выполненных работах большая реактивность левого полушария по сравнению с правым объяснялась его более тесными взаимоотношениями с активирующими неспецифическими образованиями ствола головного мозга [4, 15]. Облегчение генерализации эпилептической активности определяется, по мнению В.А. Карлова, межпо-лушарной асимметрией с усилением функциональной активности левого полушария, которое вызывает также диффузное активационное вовлечение всех корковых областей обоих полушарий
[15].
У пациентов с ишемическим инсультом и дисцир-куляторной энцефалопатией преобладают фокальные приступы с превалированием ППП и развитием эпилептического статуса у больных инсультом, а СПП - у больных дисциркуляторной энцефалопатией. Очаги патологической активности на ЭЭГ достоверно чаще регистрировались у пациентов с ишеми-ческим инсультом, страдающих ПЛП, ППП и ВГП, преимущественно с кардиоэмболическим подтипом инсульта, оценкой тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS в диапазоне 12-18 баллов, с очагами ишемии более 1/3 сосудистого бассейна и их корковой локализацией на фоне очагово-дистро-фических изменений полушарий головного мозга
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
по данным МРТ и преобладанием стенозирующего процесса в левом каротидном бассейне. У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией патологическая активность чаще была зарегистрирована при развитии ВГП и ПЛП, наличии стенозов в обоих ка-ротидных бассейнах.
Кроме того, у пациентов с ишемией головного мозга очаги патологической активности наиболее часто регистрировались в височной области, преимущественно в левом полушарии головного мозга, а также была обнаружена связь некоторых электроэнцефалографических показателей с нарушением цереброваскулярной реактивности.
Выявленные изменения требуют дальнейшего изучения для определения факторов риска развития эпилептических припадков у больных с сосудистой патологией головного мозга.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 6-9 см. REFERENCES)
1. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2005; (11): 66-7.
2. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. М.: Медицина; 2010.
3. Шнайдер Н.А., Чацкая А.В., Дмитренко Д.В., Шевченко О.И. Постинсультная эпилепсия. Международный неврологический журнал. 2007; (4): 3-7.
4. Гехт А.Б., Лебедева А.В., Рулева З.С., Локшина О.Б., Тлап-шокова Л.Б., Митрохина Т. В. Эпилепсия у больных инсультом. Российский медицинский журнал. 2000; (2): 14-7.
5. Генералов В.О., Федин А.И., Садыков Т.Р., Мишнякова Л.П., Казакова Ю.В. Клинико-энцефалографический анализ парциальных вторично-генерализованных приступов. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2009; 11 (2): 65-8.
10. Меликян Э.Г. Эпилепсия у больных пожилого возраста: Ав-тореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2004.
11. Генералов В.О. Эпилепсия и структурные повреждения мозга: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М.; 2010.
12. Аванцини Дж. Эпилепсия - медико-социальные аспекты, диагностика и лечение: Материалы международной конференции. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2005; (8): 57-9.
13. Визило Т. Л., Михайлов В.П., Власова И.В., Орлова И.Ф., Кравченко А.И., Кузьмичев А.А. Клиническое значение оценки церебрального кровотока при дисциркуляторной ате-росклеротической энцефалопатии. Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2002; (11): 16- 20.
14. Гехт А.Б., Куркина И.В., Локшина О.Б., Лаврова Д.И., Шпак А.А., Гагаева Т.Ю. и др. Эпидемиологическое исследование эпилепсии в Москве. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1999; (10): 4-8.
15. Карлов В.А. Развивающийся, инволюционирующий мозг, цереброваскулярные заболевания и эпилепсия. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2009; (3): 4-7.
REFERENCES
1. Gekht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psikhiat-rii imeni S.S. Korsakova. 2005; (11): 66-7. (in Russian)
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 2, 2016
DOI 10 18821/1560-9545-2016-21-2-82-88
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
2. Karlov V.A. Epilepsy in Children and Adult Women and Men [Epilepsiya u detey i vzroslykh zhenshchin i muzhchin]. Moscow: Meditsina; 2010.
3. Shnayder N.A., Chatskaya A.V., Dmitrenko D.V., Shevchenko O.I. Poststroke epilepsy. Mezhdunarodnyy nevrologicheskiy zhurnal. 2007; (4): 3-7. (in Russian)
4. Gekht A.B., Lebedeva A.V., Ruleva Z.S., Lokshina O.B., Tlapshokova L.B., Mitrokhina T.V. Epilepsy in patients with stroke. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2000; (2): 14-7. (in Russian)
5. Generalov V.O., Fedin A.I., Sadykov T.R., Mishnyakova L.P., Kazakova Yu.V. Clinical and electroencephalographic analysis of the partial secondarily generalized seizures. Zhurnal nev-rologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2009; 11 (2): 65-8. (in Russian)
6. Bryniarska D., Zakrzewska E. Etiological spectrum of symptomatic epilepsy in adults. Przegl. Lek. 2001; 58 (9): 839-42.
7. Knake S., Rochon J., Fleischer S. Status epilepticus after stroke in associated with increased long-term fatality. Epilepsia. 2006; 47: 2020-6.
8. Sander J.W. The epidemiology of epilepsy revisited. Curr. Opin. Neurol. 2003; 16: 165-70.
9. So E.L., Buechler R.D., Rodriguez A.J., Lahr B.D. Ictal scalp
EEG recording during sleep and wakefulness: diagnostic implications for seizure localization and lateralization. Epilepsia. 2008; 49 (2): 340-2.
10. Melikyan E.G. Epilepsy in Elderly Patients: Diss. Moscow; 2004. (in Russian)
11. Generalov V.O. Epilepsy and Structural Brain Damage: Diss. Moscow; 2010. (in Russian)
12. Avantsini Dzh. Epilepsy - medical and social aspects, diagnosis and treatment: Proceedings of the International Conference. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2005; (8): 57-9. (in Russian)
13. Vizilo T.L., Mikhaylov V.P., Vlasova I.V., Orlova I.F., Kravchen-ko A.I., Kuz'michev A.A. The clinical significance of assessment of cerebral blood flow during dyscirculatory atherosclerotic encephalopathy. Byulleten' Sibirskogo otdeleniya RAMN. 2002; (11): 16-20. (in Russian)
14. Gekht A.B., Kurkina I.V., Lokshina O.B., Lavrova D.I., Shpak A.A., Gagaeva T.Yu. et al. An epidemiological study of epilepsy in Moscow. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 1999; (10): 4-8. (in Russian)
15. Karlov V.A. Developing and involution brain, cerebrovascular disease and epilepsy. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2009; (3): 4-7. (in Russian)
