CC BY
84
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 153
УДК 616.323-007.61-002.2:616.853+616.24-008.444]-053.4/.5
Д.р. Сидоренко, н.а. шнайдер, н.в. терскова
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1
Эпилепсия и синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна у детей младшего возраста -опасный дуэт
Сидоренко Динара рамильевна — заочный аспирант кафедры ЛОР-болезней с курсом ПО, врач-оториноларинголог Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследований мозга Университетской клиники, тел. +7-950-432-03-91, е-mail: sidorenko-dinara@mail.ru
Шнайдер Иаталья Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии с курсом ИПО, руководитель неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследований мозга Университетской клиники, тел. (391) 201-65-24, e-mail: nataliashnayder@gmail.com
терскова Иаталья Бикторовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры ЛОР-болезней с курсом ПО, врач-оториноларинголог Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследований мозга Университетской клиники, тел. +7-903-923-14-03, е-mail: terskovanatasha@mail.ru
Оториноларингологическая патология, в частности, хронический аденоидит, привлекает особое внимание в связи с тем, что имеет высокую распространенность в детском возрасте, особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте. В клинической практике хронический аденоидит у детей интересен в сопряженности с соматической коморбидностью. Представляет интерес изучение распространенности и спектра патологии нервной системы с провокацией эпилептогенеза. При хроническом аденоидите и гипертрофии небных миндалин вследствие нарушения дыхания, ведущего к выраженной вентиляционной и тканевой гипоксии, значимо возрастает возникновение эпилептических приступов. Усугубление течения хронического аденоидита у детей, страдающих эпилепсией, констатировано за счет синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС). Рассматриваемый вопрос является крайне значимым для определения тактики и стратегии ведения и лечения пациента с коморбидной патологией, его своевременного и междисциплинарного обследования.
Ключевые слова: дети, гипертрофия глоточной миндалины, обструктивное апноэ/гипопноэ сна, диагностика, хронический аденоидит, полисомнография, эпилепсия, гипоксия.
DA SIDORENKO, N.A. SHNAYDER, N.V. TERSK0VA
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, 1 Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, Russian Federation, 660022
Epilepsy and obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome in younger children — a dangerous duo
Sidorenko D.R. — postgraduate student of the Department of ENT Diseases, otolaryngologist of the Neurological center of Epileptology, Neurogenetics and Brain Research of the University Clinic, tel. +7-950-432-03-91, е-mail: sidorenko-dinara@mail.ru Shnayder NA — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Medical Genetics and Clinical Neurophysiology of the Postgraduate Education Institute, Head of the Neurological Center of Epileptology, Neurogenetics and Brain Research of the University Clinic, tel. (391) 201-65-24, e-mail: nataliashnayder@gmail.com
Terskova N.V. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of ENT Diseases, otolaryngologist of the Neurological Center of Epileptology, Neurogenetics and Brain Research of the University Clinic, tel. +7-903-923-14-03, е-mail: terskovanatasha@mail.ru
154 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
ENTpathology, in particular, chronic adenoids, attracts special attention due to the fact that it has a high prevalence in children, especially of preschool and early school age. In clinical practice, chronic adenoiditis in children is interesting in conjunction with somatic comorbidity. The study of the prevalence and spectrum of nervous system diseases is of interest, in particular with the epileptogenesis provocation. In chronic adenoiditis and hypertrophy of the tonsils due to respiratory disturbances leading to severe ventilation and tissue hypoxia, the occurrence of epileptic attacks significantly increases. Aggravation of chronic adenoiditis in children with epilepsy is ascertained at the expense of obstructive sleep apnea/hypopnea (OSA). This issue is extremely important when determining the tactics and strategies of management and treatment of patients with comorbid pathology, their timely and interdisciplinary examinations.
Key words: children, pharyngeal tonsil hypertrophy, obstructive sleep apnea/hypopnea, diagnosis, chronic adenoiditis, polysomnography, epilepsy, hypoxia.
Известным фактом является высокая распространенность хронического аденоидита (ХА) в структуре оториноларингологической патологии у детей, с превалированием в дошкольном и раннем школьном периодах до 45,2% [1]. В клинической практике у одного и того же пациента могут присутствовать несколько заболеваний, имеющих различное течение и степень влияния на течение друг друга, что не исключает их сопряженность и обусловливает прямую необходимость более детального изучения их патогенетических взаимосвязей. Сопряженность в медицине подразумевает понятие коморбидности.
Оториноларингологическая патология, в частности ХА, привлекает особое внимание в связи с соматической коморбидностью. При этом в качестве примера соматической коморбидностипри ХА особую тревогу и клинический интерес представляет изучение распространенности и спектра патологии нервной системы. С одной стороны, актуальность проблемы доказывается аспектами провокации эпи-лептогенеза при выраженной вентиляционной и тканевой гипоксии вследствие нарушении дыхания при ХА. С другой стороны, у больных с эпилепсией риск возникновения соматических болезней выше в 2-5 раз [2], и соответствующая патология может быть связана с любым внутренним органом или системой организма, что обусловлено взаимодействием генетических, биологических и средовых факторов [2, 3, 6-10].
Вентиляционная гипоксия при ХА обусловлена гипертрофией глоточной миндалины с нарушением суммарного воздушного потока. Объективным методом исследования суммарного воздушного потока является передняя активная риноманометрия, однако этот метод не позволяет установить объективный факт обструкции дыхательных путей с формированием синдрома апноэ/гипопноэ. В то же время синдром апноэ/гипопноэ обуславливает тканевую гипоксию и может быть непосредственно связан как с гипертрофией глоточной миндалины, так и с последствиями хронического воспалительного процесса в ткани глоточной миндалины.
Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СО-АГС) относится к мультифакторным заболеваниям [11, 12] и является актуальной ЛОР-патологией с вариабельной частотой от 0,7 до 5% у детей любого возраста [15, 16]. При этом констатировано распространенность СОАГС среди детей дошкольного и младшего школьного возраста — с частотой от 1 до 2% [3]. В указанном возрасте относительные размеры небных и глоточной миндалин в сравнении с дыхательными путями наибольшие. Характерные проявления СОАГС — нарушение сна (с частыми пробуждениями), ночные нарушения газообмена (с ги-перкапнией и гипоксемией) являются сопряженными симптомамипри ХА с гипертрофией глоточной миндалины [4]. В то же время, при хА и осложнении СОАГС в связи с недостаточностью поступления кислорода в детский организм проявляются сопутствующие не-
врологические расстройства, в том числе, повышается риск эпилептогенеза [5, 13, 14].
Цель исследования — изучение распределения гипертрофий миндалин при ХА, осложненного СОАГС, у детей, страдающих эпилепсией.
Материал и методы
Проанализирована случайная выборка 60 амбулаторных карт детей, которым проводилось оторинола-рингологическое, неврологическое и сомнологиче-ское обследование при обращении за медицинской помощью в Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенец-кого в период с 2013 по 2015 гг.
Объем диагностики: анализ жалоб, анамнез жизни и анамнез заболевания; стандартный и эндоскопический оториноларингологический осмотр; консультации невролога-эпилептолога, сомнолога; ночной видео-мониторинг электроэнцефалографии (видео-ЭЭГ); кардиореспираторный мониторинг с пульсок-симетрией (КРМ), полисомнография (ПСГ), высоко-польная магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга по протоколу «Эпилепсия».
Критерии включения: возраст обследуемых от 3 до 11 лет, верифицированный диагноз хронического аденоидита, верифицированный диагноз эпилепсии (любой формы), регистрация места жительства на территории Сибирского федерального округа, выполнение протокола исследования и/или диагностических процедур в рамках настоящего исследования, подписанное информированное согласие официальных представителей ребенка (родители, опекуны).
Критерии исключения: нормальная аэрация полости носа на основании данных риноманометрии, участие в других клинических испытаниях в предыдущие 3 месяца, регистрация места жительства не на территории Сибирского федерального округа, отказ официальных представителей ребенка (родителей, опекунов) от участия в клиническом исследовании на первоначальном, а также последующих этапах исследования.
Статистическая обработка данных проводилась согласно с использованием пакета прикладных программ STATISTICA v. 10.0 (StatSoft, USA).
Результаты и обсуждения
Общая выборка случаев, согласно критериям включения/исключения (рандомизации) составила 40/60 (66,6±6,1%) детей с ХА и эпилепсией. Изучение сопряженности патологии проведено в направлении «эпилепсия ^ ХА» у одного и того же ребенка, в связи с чем 20/60 (33,3±6,1%) детей не вошли в исследование, как не имеющих ХА.
Из 40 включенных в исследование детей с комор-бидной патологией «эпилепсия ^хА» составили: 31 (77,0±6,6%) мальчик и 9 (22,5±6,6%) девочек, медиана возраста — 6 [5,0; 8,5] лет.
я
'1 (102) март 2017 г. / Том 1 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_ ^ 155
Таблица 1.
Распределение наблюдаемых детей с ХА в зависимости от коморбидности по эпилепсии
Форма эпилепсии Число детей (М=40 ) Абс. (М±а)
Симптоматическая эпилепсия 1. Лобно-долевая 3 (7,5±4,2%)
2. Височно-долевая 5 (12,5±5,2%)
3. Теменно-долевая 2 (5,0±3,4%)
Идиопатическая эпилепсия 5 (12,5±5,2%)
Криптогенная эпилепсия 1. Лобно-долевая 8 (20,0±6,3%) 9 (22,5±6,6%)
2. Височно-долевая 5 (12,5±5,2%)
3. Затылочно-долевая 1 (2,5±2,5%)
Эпилептическая энцефалопатия 1. Синдром Леннокса — Гасто 2 (5,0±3,4%)
Таблица 2.
Клиническая характеристика ХА, осложненного СОАГС у детей, страдающих эпилепсией
Критерии Дети с ХА, страдающие эпилепсия N=40
Группа 1: осложненная СОАГС N^31 Группа 2: не осложненная СОАСГ N2=9
I. Гипертрофия миндалин
— изолированная гипертрофия глоточной миндалины - 1 (11,1±10,4%)
— сочетанная гипертрофия глоточной и небных миндалин 31 (100,0±0,0%) 8 (88,8±10,5%)
II. Суточный профиль приступов
— дневные 9 (29,0±8,1%) 5 (55,5±16,5%)
— ночные 10 (32,2±8,4%) -
— преимущественно ночные 12 (38,7±8,7%) 3 (33,3±15,7%)
— смешанные - 1 (11,1±10,4%)
III. Рекомендованное оперативное лечение
— аденотомия 19 (61,3±8,7%) 3 (33,3±15,7%)
— аденотонзиллэктомия 5 (16,1±6,6%) 1 (11,1±10,4%)
— тонзиллэктомия - -
— не проведена 7 (22,6±7,5%) 5 (55,5±16,5%)
Распределение клинических случаев ХА по степени гипертрофии глоточной миндалины: I степень была выявлена у 22/40 (55,0±7,8%) детей, II степень - у 13/40 (32,5±7,4%), III степень - у 5/40 (12,5±5,2%). Распределение клинических случаев ХА по степени гипертрофии небных миндалин было следующим: I степень — у 16/40 (40,0±7,7%) детей, II степень — у 17/40 (42,5±7,8%), III степень — у 7/40 (17,5±6,0%) детей.
Распределение наблюдаемых детей с ХА в зависимости от нозологической формы эпилепсии: 3/40
(7,5±4,2%) случая симптоматической лобно-до-левой эпилепсии, 5/40 (12,5±5,2%) случаев симптоматической височно-долевой эпилепсии, 2/40 (5,0±3,4%) случая симптоматической теменно-до-левой эпилепсии, 5/40 (12,5±5,2%) случаев составила идиопатическая эпилепсия, 8/40 (20,0±6,3%) детей имели криптогенную эпилепсию, из них: криптогенная лобно-долевая эпилепсия была у 9/40 (22,5±6,6%) детей, криптогенная височно-долевая эпилепсия — у 5/40 (12,5±5,2%) детей, криптогенная затылочно-долевая эпилепсия заре-
рологи
156 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '1 (102) март 2017 г. / Том 1
гистрирована в 1/40 (2,5±2,5%) случае, а в 2/40 (5,0±3,4%) случаях дети наблюдались с синдромом Леннокса — Гасто (табл. 1).
У детей с ХА, страдающих эпилепсией, был верифицирован СОАГС в 28/40 (70,0±7,2%) случаях, из них I степени тяжести — у 24/40 (60,0±7,7%) детей, II степени — у 4/40 (10,0±4,7%), III степени — не было зарегистрировано ни одного случая. Ронхопатия без СОАГС диагностирована у 12/40 (30,0±7,2%) детей.
Таким образом, показано, что у детей с ХА, осложненным СОАГС, страдающих эпилепсией, статистически значимо чаще встречались ночные или преимущественно ночные эпилептические приступы (р<0,05).
Сочетанная гипертрофия глоточной и небных миндалин (р<0,05) при ХА обуславливает осложнение в виде СОАГС у детей с ночными и преимущественно ночными приступами (р<0,05). При этом изучение сопряженности патологий в направлении «эпилепсия ^ ХА» у одного и того же ребенка демонстрирует высокую частоту коморбидности (до 70% случаев).
Выводы
При первичной консультации детей дошкольного возраста у оториноларинголога необходимо тщательно собирать анамнез для детального представления о состоянии ребенка, с последующей комплексной тактикой междисциплинарного диспансерного ведения (оториноларинголог, невролог-эпилептолог, сомнолог).
Всем детям дошкольного и младшего школьного возраста с ХА, страдающим эпилепсией, необходимо проведение КРМ, ПСГ и ночного видео-ЭЭГ-мо-ниторинга для исключения СОАГС. Наличие у ребенка аденотонзиллярной патологии, осложненной СОАГС, отягощает течение неврологической патологии, что следует учитывать при планировании лечебно-диагностических мероприятий и диспансеризации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борзов Е.В. Аденоиды // Детская оториноларингология — Т. 1 / Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. — М.: Медицина, 2005. — 296 с.
2. Меликян Э.Г., Гехт А.Б. Влияние комордибных расстройств на качество жизни больных эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии. — 2011. — №1. — С. 91-97.
3. Nespoli L., Caprioglio А., Brunetti L., Nosetti L. Obstructive sleep apnea syndrome in childhood // Early Human Development. — 2013.
— Vol. 89. — P. 33-37.
4. Aubertin G., Beydon N. Obstructive sleep apnea syndrome in children // Rev. Pneumol. Clin. — 2013. — Vol. 69, №4. — P. 229-236.
5. Passali D., Passali F.M., Cambi J., Bellussi L. Role of adenotonsillectomy in OSAS children and behavioural disturbance // Otolaryngol. Pol. — 2013. — Vol. 67 (4). — Р. 187-191.
6. Якушенкова А.П., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г. и др. Эндогенная продукция цитокинов и оксида азота у детей после эндоскопической аденотомии // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. — 2015. — Т. 2Б, №21. — С. 158-159.
7. Терскова Н.В., Шнайдер Н.А., Симбирцев А.С., и др. Варианты иммунного цитокинового ответа при хроническом аденоидите у детей // Фундаментальные исследования. — 2015. — №1 (часть 7). — С. 1452-1456.
8. Терскова Н.В., Вахрушев С.Г., Симбирцев А.С., Шнайдер Н.А. Аллельный полиморфизм гена интерлейкина-1 бета у детей-про-бандов с хроническим аденоидитом, здоровых детей, их респондентов-родственников // Сибирское медицинское обозрение. — 2015. — №6. — С. 12-17.
9. Строганова М.А., Шнайдер Н.А., Мартынова Г.П., и др. Исследование полиморфизма гена IL-1B у детей с фебрильными приступами // Медицинская генетика. — 2015. — Т. 14, №11 (161). — С. 27-33.
10. Panina Yu., Muravyova A., Shnayder N., Terskova N. Role of polymorphisms of gene IL1b in parainfectional symptomatic temporal lobe epilepsy development // European Journal of Pediatric Neurology.
— 2014. — Vol. 18. — P. 820.
11. Кунельская Н.Л., Тардов М.В., Заоева З.О., Кондрашина В.В. Анализ факторов, способствующих развитию синдрома апноэ сна в разном возрасте // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. — 2014. — Т. 3, №20. — С. 96.
12. Шнайдер Н.А., Демко И.В., Алексеева О.В., и др. Фенотипи-ческие и генотипические факторы риска синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна // Проблемы женского здоровья. — 2015. — Т. 10, №2. — С. 55-64.
13. Шнайдер Н.А., Алексеева О.В., Строцкая И.Г. и др. Комор-бидность синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна и эпилепсии у детей (пилотное исследование) // Справочник врача общей практики. — 2015. — №10. — С. 35-40.
14. Терскова Н.В., Вахрушев С.Г., Шнайдер Н.А. и др. Эффективное оториноларингологическое сопровождение больного детского возраста с аноксическим приступом // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). — 2015. — №5 (61).
15. Leila A. Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Childhood // Sleep and its Disorders Affect Society. — 2014. — P. 79-97.
16. Калашникова Т.П., Анисимов Г.В., Терво С.О., Скурихин А.В. Клинические и полисомнографические характеристики синдрома обструктивного апноэ сна у детей // Вестник оториноларингологии. — 2014. — №4. — С. 42-45.
WWW.MFVT.RU
я
