CC BY
18
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академя»
стояния.
Целью исследования являлось проведение динамической оценки изменения тяжести состояния и степени выраженности полиорганной недостаточности у пациентов, умерших от тяжелой формы острого панкреатита. В исследование включены медицинские карты 52 больных. Пациенты были разделены на 3 группы: I — оперированные в течении первых 6 суток от начала заболевания; II — оперированные после 14 суток от начала заболевания; III — неоперированные пациенты. Во всех группах проведена 3-х кратная оценка тяжести состояния (шкала APACHE II) и степени полиорганной дисфункции (шкала SOFA). Статистически значимые различия в количестве баллов по шкале SOFA при госпитализации наблюдалась в I группе по сравнению со II-й. Также статистически значимые различия в количестве баллов по шкалам APACHE II и SOFA получены при сравнении показателей в I группе при госпитализации и на 7-е сутки, на 7-е и на 14-е сутки; во II-й группе при сравнении показателей на 7-е и на 14-е сутки. В группе больных, прооперированных в течении первых 6 суток (I группа), ухудшение общего состояния и нарастание полиорганной дисфункции вероятнее всего связано с необоснованной оперативной агрессией.
Summary
DETERMINATION OF SURGICAL APPROACH FOR PATIENTS WITH SEVERE ACUTE PANCREATITIS BY MULTIPLE PARAMETER SCORING SYSTEMS FOR ASSESSMENT OF SEVERITY AND INTENSITY OF MULTIPLE ORGAN FAILURE Dolzhkoviy S.V.
Key words: severe acute pancreatitis, severity, multiple organ failure, surgical approach.
The aim of the study was to carry out dynamic evaluation in the severity and intensity of multiple organ failure in patients, who died from severe acute pancreatitis. 52 patients were included in the study. They were divided into 3 groups: I — the patients who underwent the operation during the first 6 days after onset of the disease; II — the patients who underwent the operation after the 14th day after the onset of the disease; III — the patients who were not operated on. The evaluation of the severity (APACHE II scale) and intense of multiple organ failure (SOFA scale) was carried out three times in all groups. There was a significant difference in SOFA scores calculated for the I group and the II group at the moment of admission. There was also a significant difference in SOFA and APACHE II scores calculated in the I group at the moment of admission and on the 7th day, on the 7th day and on the 14th day. The same situation was observed for the SOFA and APACHE II scores calculated in the II group on the 7th and on the 14th day. In the I group the elevation of the severity and intense of multiple organ failure was probably linked with ungrounded operative aggression.
УДК 618.14-006-036:575.113 Карташов С.М., Гагуа М.Н.
ЭПИГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГЕНОВ RASSF И GST КАК КЛИНИК0-ПР0НГ0СТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ
Харьковская медицинская академия последипломного образования.
У 184 больных РЯ T1C3CN(I_1M(I1 стадий методом ПЦР изучены наличие метилирования генов RASSF и GST и частота возникновения рецидивов. Установлено, что частота рецидивирования заболевания достоверно чаще возникает при метилировании гена RASSF у больных раком яичников II-IV ст; а при метилировании гена GST у больных раком яичников II-III ст., что требует в таких ситуациях более радикальных подходов к лечению и активному выявлению ранних рецидивов. Ключевые слова: рак яичника; метилирование генов RASSF и GST; рецидив; стадия заболевания.
Рак яичников (РЯ) остается одним из самых тяжелых онкологических заболеваний, занимая 3-е место по заболеваемости среди онкогинекологической патологии и являясь одной из ведущих причин смертности у онкологических больных [4,5]. Ежегодно в мире регистрируется около 166 000 новых случаев рака яичников и около 101 000 женщин погибают от про-грессирования заболевания. Все вышесказанное обусловливает неиссякаемый интерес отечественных и зарубежных исследователей к проблеме онкогенеза РЯ [6,9]. Среди множества факторов, влияющих на возникновение и течение РЯ немаловажную роль играют генетические факторы [2,6]. Установлено, что при РЯ накапливаются генетические повреждения, которые лежат в основе канцерогенеза. Причем при РЯ часто встречаются обратимые изменения активности генов, не связанные с нарушением структуры ДНК, но приводящие к изменению их функции (эпиге-
нетические). К таким изменениям относится и метилирование генов RASSF и GST [7,8,10].
Проблема диагностики РЯ видна по поздней выявляемости заболевания - большинство (75-80%) больных поступают в клинику с III-VI стадией опухолевого процесса. Причинами поздней диагностики РЯ остается несовершенство методов, сложность дифференциальной диагностики ранних форм рака, использование несовершенной аппаратуры и экономические причины. Не отвечают поставленной задаче и применяющиеся сегодня иммунохимические и биохимические методы, основанные на выявлении белковых онкомаркеров, концентрация которых повышается в крови пациентов при наличии сформировавшейся опухоли [2,3].
Лечение Ря остается актуальной проблемой онкологии. В настоящее время остается проблематичным вопрос о значении традиционных клинико-
Актуальш проблеми сучасно!' медицини
морфологических факторов прогноза у больных РЯ. Остается несомненным, что стадия заболевания является ведущим фактором, на основании которого вырабатывается план как диагностических, так и лечебных мероприятий. Но современные данные о патогенетических факторах требуют поиска и клинического применения новых критериев, которые бы характеризовали биологические свойства опухоли [4,6]. Данные литературы по этому вопросу немногочисленны. При многих онкологических заболеваниях активно изучаются эпигенетические нарушения генов RASSF и GST, а при РЯ такие исследования являются особенно актуальными [1,8,9].
Цель - изучить частоту возникновения рецидивов у больных РЯ в зависимости от наличий эпигенетических нарушений генов RASSF и GST и стадии заболевания.
Материалы и методы исследования
Обследовано 184 больных РЯ I-IV (T1c.3cN0.1M0-i) стадий в возрасте от 32 до 79 лет, а средний возраст составил 56,8±2,2 года. Во всех исследуемых случаях диагноз был верифицирован морфологически. Всем больным РЯ было проведено комбинированное лечение. Хирургическое лечение больных состояло: в экстирпации (179 больных - 96,3%) или ампутации матки (5 больных - 2,7%) с придатками и резекцией (15 больных - 8,2%) или экстирпацией (169 больных - 91,8%) большого сальника. Объём операции определялся в каждом конкретном случае общим состоянием больной и распространённостью процесса. Все больные получали полихимиотерапию (ПХТ) на основе препаратов платины по схеме САР (цисп-платин+циклофосфамид+доксорубицин - 26 больных), СР (циспплатин+циклофосфамид - 120 больных) и ТР (паклитаксел+циспплатин - 38 больных).
Больные были разделены на четыре группы: 1-ю группу составили 16 больных с 1с ст. заболевания; 2-ю - 28 больных с II стадией РЯ; 3-ю - 87 больных с III стадией РЯ; 4-ю - 53 больных с IV стадией опухолевого процесса. Исследуемые показатели анализиро-
Частота возникновения рецидивов у больных РЯ в зави
вались с учётом наличия метилирования гена RASSF, GST и отсутствия их метилирования.
У всех больных методом полимеразноцепной реакции было изучено наличие метилирования генов RASSF и GST в сыворотке крови. После выделения ДНК из сыворотки крови определяли метилирование промоторной области гена, для чего ДНК обрабатывали метилчувствительными рестриктазами. Поиск сайтов рестрикции осуществлялся с помощью программы «WIN-SUN». Исследования проводили в лаборатории «Вирола» ХМАПО.
Для статистической обработки показателей использован пакет программ Excel 2003. Достоверность результатов лечения была оценена по критерию xi2
Результаты и обсуждение
Оценивая частоту возникновения рецидивов у больных РЯ в зависимости от наличий эпигенетических нарушений генов RASSF, GST и стадии заболевания (табл.) нами получены следующие результаты.
Так, при наименьшей распространенности процесса частота возникновения рецидивов мало зависела от наличия эпигенетических нарушений обоих исследуемых генов. С нашей точки зрения, эти данные можно объяснить двумя факторами. Во-первых, при I ст. РЯ частота рецидивов за двухлетний период невелика, и соответственно проследить влияние исследуемых показателей на результаты лечения сложно. Во-вторых, при ранних стадиях заболевания основная масса опухолей мономорфна и представлена, в основном, клетками одной из трех степеней дифференцировки.
При II ст. заболевания частота возникновения рецидивов увеличивается, и в исследуемых группах наметилась четкая тенденция к отличию показателей. Так, наибольшее количество рецидивов выявлено у больных РЯ, имеющих метилирование гена RASSF (в 8,7 раза выше в сравнении с показателем группы больных, не имеющих эпигенетических нарушений исследуемых генов, р<0,01).
Таблица
:ти от наличий эпигенетических нарушений генов RASSF и
GST и стадии заболевания
Частота возникновения рецидивов (абс/ %)
Обследуемые группы 1.Метилирование гена RASSF 2.Метилирование гена GST 3. Отсутствие метилирования гена RASSF и GST
Рак яичника 1/ 20,0 0/ - 1/ 12,5
1ст. n=5 n=2 n=8
Рак яичника 4/ 57,1±18,7 2/ 33,3±19,1 1/ 6,7±6,6**1 *2
11ст. n=7 n=6 n=15
Рак яичника 36/ 81,8±5,8 28/ 75,7±7,0 11/ 39,3±9,2**12
111ст. n=44 n=37 n=28
Рак яичника 25/ 86,2±6,4 14/ 70,0±10,2 9/ 52,9±12,1**1
1Уст. n=29 n=20 n=17
Всего РЯ 66/ 75,0±4,6 44/ 67,7±5,8 22/ 33,3±5,8**12
n=85 n=65 n=66
Примечание - *<0,05; **<0,01 - различие между группами ст 1 - сравнение с 1-ой группой;2 - сравнение с 2-ой г
Результаты лечения больных РЯ II ст. в группе с метилированием гена GST были лучше, чем при нарушении функции гена RASSF (р=0,181 по критерию Xi2), и значительно хуже (в 5 раз, р<0,05) в сравнении
тически достоверно по критерию xi2; й.
с показателем группы больных без метилирования генов.
В группе больных с наиболее часто встречаемой III ст. заболевания частота возникновения реци-
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академЯ»
дивов также как и при II ст. чаще встречались у больных РЯ, имеющих метилирование гена RASSF. Частота возникновения рецидивов в группе с метилированием гена GST практически не отличалась, хотя и была несколько меньше. Результаты лечения больных РЯ в группе с отсутствием метилирования генов оказались достоверно лучшие как в сравнении с нарушением функции гена RASSF, так и гена GST.
У больных с наиболее распространенным раковым процессом результаты лечения также зависели от метилирования генов, хотя и в меньшей степени, чем при III ст. заболевания. В частности, статистически достоверное различие результатов нами отмечено между группами больных с метилированием гена RASSF и отсутствием метилирования обоих генов. Данный факт объясняется тем, что в больших опухолях существуют клетки с различной степенью диф-ференцировки: от доброкачественных - до низко-дифференцированных злокачественных. А нами выше полученные данные указывают на то, что прогноз заболевания РЯ всех степеней дифференцировки хуже при наличии эпигенетических нарушений гена RASSF. В целом тенденции, отмеченные нами при меньших стадиях РЯ, сохранились и при IV ст. заболевания.
Таким образом, проведенные нами исследования показали четкую связь результатов лечения больных РЯ с распространенностью процесса и наличием метилирования генов RASSF и gSt. Причем более четкая закономерность между анализируемыми показателями нами отмечена у больных с II, III и IV ст. заболевания и эта закономерность заключается в повышении частоты возникновения рецидивов в случае наличия у больных РЯ метилирования исследуемых генов. Полученные данные можно объяснить связью биологических свойств опухолевого процесса с метилированием генов RASSF и GST, то есть нарушение функции генов ухудшает эти свойства, что подтверждено нами морфологически. Соответственно морфологически выявленные агрессивные свойства опухолей подтверждаются и клинически в виде более частого возникновения рецидивов. И только у больных I ст. РЯ не удалось проследить закономерность течения карциномы от наличия эпигенетических нарушений исследуемых генов, что связано с небольшим количеством больных и малой частотой
рецидивирования заболевания, в частности за наблюдаемый нами период.
Выводы
1. У больных раком яичников II-IV ст. частота рецидивирования заболевания достоверно зависит от наличия метилирования гена RASSF.
2. Метилирование гена GST является достоверно отрицательным прогностическим фактором для больных раком яичников II-III ст.
3. Диагностирование у больных раком яичников эпигенетических нарушений генов RASSF и GST требует более радикальных подходов к лечению и активному выявлению ранних рецидивов.
Литература
1. Баранова А. В. Гены-супрессоры опухолевого роста / А. В. Баранова, Н. К. Янковский // Молекулярная биология. - 1998.
- № 32. - С. 206-218.
2. Брага Э. А. От идентификации геномного полиморфизма к диагностическим и прогностическим маркерам эпителиальных опухолей человека / Э. А. Брага, Л. Л. Киселев, Е. Р. За-баровский // Молекулярная биология. - 2004. - № 38. - С. 179-190.
3. Залетаев Д. В. Метилирование ДНК как этиологический фактор канцерогенеза / Д. В. Залетаев, М. В. Немцова, Н. П. Бочков // Вестник РАМН. - 2002. - № 4. - С. 6-11.
4. Орлова Р. В. Современное стандартное лечение больных раком яичников / Р. В. Орлова // Практическая онкология. -2000. - № 4. - С. 42-44.
5. Стенина М. Б. Химиотерапия первой линии при раке яичников: Стандарты и нерешенные вопросы / М. Б. Стенина // Практическая онкология. - 2000. - № 4. - С. 25-31.
6. Хансон К. П. Молекулярная генетика рака яичников / К. П. Хансон, Е. Н. Имянитов // Практическая онкология. -2000. -№ 4. - С. 3-6.
7. Agathanggelou A. Role of the Ras-Association Domain Family 1 Tumor Suppressor Gene in Human Cancers / A. Agathanggelou, W. N. Cooper, F. Latif // Cancer Research. - 2005. - V. 65,№ 9.
- Р. 3497-3508.
8. Coughlin S. S. Glutathione S-transferase polymorphisms and risk of ovarian cancer: A huge review / S. S. Coughlin, I. J. Hall // Genetics In Medicine. - 2002. - V. 4, № 4. - P. 250-257.
9. Makarla Р.В. Promoter Hypermethylation Profile of Ovarian Epithelial Neoplasms / P. B. Makarla, M. H. Saboorian, R. Ashfaq [et al.] // Clinical Cancer Research. - 2005. - V. 11, №15.
- Р. 5365-5369.
10. Lallas А. The Glutathione S-Transferase M1 Genotype in Ovarian Cancer / A. Lallas, S. K. McClain, M. S. Shahin [et al.] // Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention. - 2000. - V. 9. - Р. 587-590.
Реферат
ЕП1ГЕНЕТИЧН1 ПОРУШЕННЯ ГЕН1В RASSF ТА GST ЯК КЛ1Н1ЧНО-ПРОГНОСТИЧН1 ФАКТОРИ ПРИ РАКУ ЯСЧНИК1В
Карташов С.М., Гагуа М.Н.
Ключовi слова: рак яечника, метилування гешв RАSSF та GST, рецидив, ст^я захворювання. У 184 хворих РЯ Т-|с-3с^-1М0-1 стадм методом ПЦР вивчена наявнють метилування гешв RАSSF та GST i частота виникнення рецидивiв. Встановлено, що частота рецедивування захворювання достг^рно частше виникае при метилуванш гену RASSF у хворих раком яечнигав II-IV ст., а при метилуванш гену GST у хворих раком яечниюв II-III ст., що потребуе в таких ситуа^ях бтьш радикальних пiдходiв до лкування та активного виявлення раншх рецидивiв.
Summary
EPIGENETIC DISORDERS IN RASSF AND GST GENES AS CLINICAL PROGNOSTIC FACTORS IN CASES OF OVARIAN CANCER Kartashov S.M., Gagua M.N.
Key words: ovarian cancer, RASSF and GST gene methylation, recidivation, stage of the disease. The presence of methylated RASSF and GST genes and the rate of relapses were studied in 184 ovarian cancer cases of Т-|с-3с^-1М0-1 stage by polymerase chain reaction. It was found out the frequency of the relapses occurred reliably more in ovarian cancer cases of II-IV stage with RASSF gene methylation and in ovarian cancer cases of II-III stage with GST gene methylation that requires more radical approach to treatment and earlier relapse detection.
