Эпидуральная анестезия с сохранением спонтанного дыхания без применения наркотических анальгетиков при лапароскопических холецистэктомиях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

опыт регионов

УДК 616.831-009.614:616.366-089.87

И.П. Назаров*, Д.А. Караваев**, В.В. Лисняк**, П.В. Логвинов**

E-mail: endotrv@rol.ru

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С СОХРАНЕНИЕМ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ

* красноярская государственная медицинская академия;

** ООО «центр эндохирургических технологий», г. красноярск

ВВЕДЕНИЕ

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является наиболее распространенным методом оперативного вмешательства при калькулезном холецистите. Данный способ оперативного лечения применяется с 1989 г. Последнее время отмечается неуклонный рост ЛХЭ относительно открытой техники с 16% до 50%. Увеличение числа ЛХЭ объясняется преимуществами малоинвазивной техники - меньшей операционной травмой, снижением пребывания в стационаре. Несмотря на это, ЛХЭ является серьезным вмешательством и требует соответствующего анестезиологического пособия. При проведении анестезии наиболее часто используются внутривенные и ингаляционные наркозы. Согласно литературным данным, они существенно не отличаются по свойствам и побочным эффектам [3]. Основные гемодинамические сдвиги при ЛХЭ обусловлены не только операционной травмой, но и в большей или меньшей степени повышением внутри-брюшного давления при наложении искусственного пневмоперитонеума (ИПП). Данные исследований многих авторов говорят о значительном повышении периферического сопротивления, снижении венозного возврата к сердцу, раздражении вегетативных центров в брюшной полости и диафрагме, что сопровождается повышением АД и ЧСС, снижением ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ) [4]. Если на этом фоне присоединяется повышение вну-тригрудного давления, что выключает присасывающий компонент грудной клетки и гемодинамичес-кие сдвиги, связанные с ларингоскопией и интубацией трахеи, то возможно представить основные стрессорные факторы, воздействующие на организм в результате данного оперативного вмешательства.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для исследования были отобраны две группы по 25 человек, основным критерием выбора был возраст - старше 60 лет. Общая характеристика пациентов, представленная в табл. 1, соизмерима в своих показателях в обеих группах.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов в контрольной и исследуемой группах

Показатели Контрольная группа (n=25) Исследуемая группа (n=25)

Возраст (лет) 68±1,2 69±1,4

Масса тела (кг) 78±6,9 81±5,2

Пол (м/ж) (n) 18/7 20/5

Анестезиологический риск ASA I/II/III (n) 0/19/6 0/17/8

Продолжительно сть операции (мин) 31±9,2 30±10,5

Сопутствующая патология:

- гипертоническая болезнь (n) 25 (100%) 25 (100%)

- ишемическая болезнь сердца (n) 20 (80%) 21 (84%)

- ХОБЛ (n) 14 (56%) 13 (52%)

- ожирение II-III степени (n) 12 (48%) 11 (44%)

Всем пациентам, в плановом порядке была произведена ЛХЭ. Оперативные вмешательства проводились при создании искусственного пневмопе-ритонеума, под давлением СО2 14-18 мм рт. ст., скорость потока - 6-8 л/мин. В первой (контрольной) группе операция выполнялась в условиях ТВВА, за 30 минут до операции проводилась премедикация (атропина сульфат 15 мкг/кг, промедол 285 мкг/кг, димедрол 140 мкг/кг, внутримышечно). Индукцию проводили с помощью тиопентала натрия 5-8 мг/кг и фентанила 2 мкг/кг. Миоплегия - дитилин 3-3,5 мг/кг; ардуан 35-45 мкг/кг. После ларингоскопии проводили интубацию трахеи и перевод больного на АИВЛ с помощью наркозно-дыхательного аппарата фирмы Drager модель «Fabius» в режиме нормовентиля-ции кислородно-воздушной смесью с FiO2 0,3-0,5. Поддержание анестезии проводили пропофолом в дозе 2-6 мг/кг/ч с помощью шприцевого дозатора B. Braum Compact fm и болюсные введения фентанила 2-3 мкг/кг. Во время анестезии проводили инфу-зионную терапию в периферическую вену изотоническими растворами в объеме до 800 мл (10-12 мл/кг).

Во второй (исследуемой) группе оперативное вмешательство проводилось в условиях ГЭА. Пре-

И.п. Назаров, Д.А. Караваев и др.

эпидуральная анестезия с сохранением

медикация: кетонал 100 мг, клофеллин 0,1 мг, атропин 15 мкг/кг. После этого больной переводился в операционную, где проводилась катетеризация периферической вены и в течение 20-30 мин переливалось 800-1000 мл кристаллоидов (физ. р-р, 5%-ный р-р глюкозы). Все это время продолжался контроль гемодинамики (PS, ЧСС, АД, ЭКГ). Далее проводились манипуляции по выполнению эпидуральной анестезии в положении больного «на боку». Пункция эпидурального пространства проводилась на уровне Th6-Th9, по традиционной методике, иглами «Tuohy» № 16 - 19G. Из анестетиков в эпидураль-ное пространство вводился лидокаин 200-400 мг в сочетании с анекаином 25-50 мг одномоментно или дробно при установке эпидурального катетера. Се-дация проводилась внутривенным введением седуксена 5-10 мг или мидазолам 5-10 мг, струйно, тио-пентала натрия 3-5 мг/кг дробно, инфузия пропофо-ла 2-6 мг/кг/ч с помощью шприцевого дозатора или капельно. Инсуфляция О2 при FiO2 0,4-0,6 через силиконовую маску с подключенным датчиком капнографа. В течение операции продолжалось проведение инфузионной терапии изотоническими растворами и составляло в среднем 25-30 мл/кг, включая предоперационную подготовку. Витальные показатели наблюдались с помощью анестезиологического монитора «Agilent-M304A», снимались показатели следующих трендов: ЧСС, АД, SpO2, EtCO2, ЭКГ. Фиксирование данных проводилось на следующих этапах оперативного вмешательства: исходное (за 1 сутки), на операционном столе (Опер.), после интубации трахеи (Интуб.) в контрольной группе или после развития эпидурального блока в исследуемой (ЭА), разрез и введение троакаров (Разрез), наложение ИПП, холецистэктомия (ХЭ), этап эксту-бации в контрольной группе или наложение швов в исследуемой и через 2 часа после операции.

Кроме того, в данных группах наблюдались дополнительно: фракция выброса левого желудочка

(ФВ) и парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2). Показатели фиксировались на следующих этапах операции: до операции, после интубации или развития эпидурального блока, после наложения ИПП, через 2 часа после операции. Для исследования ФВ проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) с помощью ультразвукового сканера SIM7000 фирмы «Esaote biomedical». Показатели гемодинамики исследовались в парастернальном доступе длинной оси левого желудочка (ЛЖ) в В- и М-модаль-ных режимах при расчете объемов ЛЖ по методу L. Teichholz. Определение PaO2 проводилось с помощью газоанализатора ABL-715 фирмы «Radiometr», Дания. Забор крови проводился из бедренной артерии в вакуумный контейнер. Данное исследование имеет вид продольного проспективного. Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программного пакета STATIS-TIKA 6. Общие данные оценивались и представлены в виде М±т, где М - среднее значение показателя; m - ошибка среднего; n - объем выборки. Уровень статистической значимости изменений на разных этапах исследования определялся с помощью критерия Стьюдента. Критический уровень значимости при проверки статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Интраоперационный мониторинг гемодинамики отражает ответ организма на операционный стресс, на одних этапах операции это гиперкинетический тип ответной реакции (поступление в операционную, ларингоскопия и интубация трахеи), на других - гипокинетический тип ответа организма (ИПП, манипуляции на тубулярных структурах и т.д.).

В контрольной группе (табл. 2) изменения показателей АДс, АДд и ЧСС имеют тенденцию к возрастанию на этапах после премедикации, поступления в операционную и достигают своего максимума

Таблица 2

Этапы исследования Исход. Операц. Интубац. Разрез. ИПП ХЭ Экс. Ч/з 2 ч

АДс 132,1±1,5 140,1±4,5 р=0,04 151,9±7,5 р=0,03 р^0,04 123,4±3,5 р=0,04 р^0,008 127,0±2,5 р=0,07 р1=0,1 125,0±5,6 р=0,06 р1=0,3 130,0±2,1 р=0,2 р1=0,3 105,0±1,2 р=0,02 р1=0,03

АДд 74,0±1,9 84,0±1,1 р=0,02 89,0±13 р=0,01 р!=0,05 78,0±28 р=0,05 р^0,02 84,0±4,2 р=0,02 р1=0,03 82,1±3,5 р=0,02 р1=0,1 85,4±2,3 р=0,02 р1=0,08 69,2±3,7 р=0,03 р1=0,01

ЧСС 84,2±3,3 90,8±5,8 р=0,04 98,9±4,1 р=0,02 р^0,04 92,1±2,9 р=0,03 р^0,04 90,4±1,9 р=0,02 р1=0,06 89,8±8,3 р=0,06 р1=0,09 90,8±6,7 р=0,03 р1=0,08 82,6±2,9 р=0,1 р1=0,02

Примечание: р - по сравнению с исходными показателями, р1 - по сравнению с предыдущим этапом.

АДс, АДд, ЧСС у пациентов в контрольной группе на основных этапах периоперационного периода ^±m, р), n=25

Таблица 3

АДс, АДд, ЧСС у пациентов в исследуемой группе на основных этапах периоперационного

периода (М±m, р), п=25

Этапы исследования Исход. Операц. ЭА Разрез. ИПП ХЭ Швы Ч/з 2 ч

АДс 134,1±2,5 р2=0,2 128,1±2,5 р=0,06 р2=0,03 100,3±2,5 р=0,008 р!=0,01 р2=0,006 105,2±1,5 р=0,01 р1=0,2 р2=0,01 102,0±6,7 р=0,009 р1=0,3 р2=0,02 110,2±8,6 р=0,01 р!=0,04 р2=0,02 118,1±9,8 р=0,02 р!=0,07 р2=0,03 110,0±8,2 р=0,01 р!=0,07 р2=0,06

АДд 74,0±3,7 р2=0,9 75,0±4,1 р=0,1 р2=0,02 61,0±2,3 р=0,03 р^0,02 р2=0,007 64,0±2,8 р=0,02 р^0,07 р2=0,01 60,0±4,2 р=0,01 р!=0,06 р2=0,009 69,4±5,3 р=0,05 р^0,02 р2=0,01 71,0±2,3 р=0,1 р^0,07 р2=0,01 62,1±3,7 р=0,01 р^0,02 р2=0,04

ЧСС 82,2±4,3 р2=0,4 90,2±4,8 р=0,04 р2=0,8 61,0±2,3 р=0,03 р^0,02 р2=0,007 76,1±2,9 р=0,04 р1=0,3 р2=0,01 74,3±7,2 р=0,03 р1=0,2 р2=0,01 78,1±8,3 р=0,05 р^0,06 р2=0,02 78,2±3,7 р=0,04 р1=0,7 р2=0,02 68,4±3,9 р=0,02 р!=0,03 р2=0,02

Примечание: р - по сравнению с исходными показателями, р1 - по сравнению с предыдущим этапом, р2 - по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.

на этапе интубации на 14,7%, 20,2% и 16,3% соответственно. В дальнейшем, на этапах создания ИПП и ХЭ отмечается снижение показателей АДс на 5,4% с увеличением АДд и ЧСС на 13,5% и 7,1%, что, несомненно, является компенсаторной реакцией для сохранения сердечного выброса за счет ускоренного сердечного ритма. На этапе экстубации отмечается увеличение АДд и ЧСС на 15,4% и 7,8%. Через 2 часа после операции регистрировалось снижение показателей АДс и АДд, а ЧСС оставалось без значимых изменений.

В исследуемой (табл. 3) группе изменения показателей гемодинамики имеют несколько другой характер. Цифры исходных показателей АДс, АДд и ЧСС не имеют статистически значимого различия с контрольной группой. В отличие от контрольной группы, отмечается незначительное снижение показателей АДс и АДд на этапе поступления в операционную, т.е. благодаря действию клофеллина снижается степень гиперкинетического ответа организма на активацию вегетативной нервной системы. Увеличение ЧСС, одинаково с контрольной группой. После развития эпидурального блока отмечается снижение показателей АДс, АДд и ЧСС на 25,3%, 17,6% и 10% соответственно. В дальнейшем, на остальных этапах исследования, значительных изменений АДс, АДд и ЧСС не наблюдалось.

Считается, что ФВ характеризует сократимость миокарда, адекватную текущим величинам пред- и постнагрузки [1]. Этот показатель отражает состояние контрак-тильности миокарда. Изменение силы сокращения миокарда оказывает влияние на пульсовое приращение объема крови в кро-

веносную систему. Активация венозного возврата к сердцу определяется функцией легких. Показано, что во время вдоха прирост кровотока по полой вене к сердцу увеличивается на 22% [2]. Механическое воздействие ИПП на образование брюшной полости вызывает, в первую очередь, снижение венозного возврата к сердцу. При этом включаются компенсаторные механизмы, включающие в себя присасывающий компонент грудной клетки, который исключен при ТВВА с миоплегией и АИВЛ. По нашему предположению, у пожилых и старых больных с наличием сопутствующей патологии (см. выше) колебания ФВ будут наиболее показательны.

Изменения ФВ в контрольной группе (табл. 4) происходят уже на этапе интубации, отмечается статистически значимое снижение их на 12,8%. На следующем этапе (ИПП) происходит еще большее снижение ФВ на 17,4%. Через 2 часа после операции по-

Таблица 4

Показатели ФВ в контрольной и исследуемой группах (М±m, р)

Этапы исследования Исход. Интуб., ЭА ИПП Ч/з 2 ч

ФВ контр. группа(п=25) 68,0±1,25 59,3±2,1 р=0,02 56,2±1,7 р=0,01 р!=0,05 66,0±0,9 р=0,3 р!=0,02

ФВ исслед. группа(п=25) 69,0±1,1 р2=0,9 68,0±0,8 р=0,8 р2=0,02 66,0±1,3 р=0,07 р1=0,2 р2=0,03 68,0±1,2 р=0,1 р1=0,2 р2=0,2

Примечание: р - по сравнению с первым этапом, р1 - по сравнению

2

с предыдущим этапом, р2 - по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.

И.П. Назаров, Д.А. Караваев и др.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С СОХРАНЕНИЕМ

казатели ФВ повышаются, но остаются сниженными на 3% по сравнению с исходными показателями. В отличие от контрольной группы в исследуемой группе не отмечается статистически значимых из-

менений ФВ. Максимальное снижение на 3% отмечается на этапе ИПП. Через 2 часа после операции показатели возвращались к исходным величинам. Интраоперационный мониторинг функции дыхания, включающий в се-

Таблица 5

Показатели SpO2 и EtCO2 в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (М±m, р)

Этапы SрО2 (%) EtСО2 (мм рт. ст.) SрО2 (%) EtСО2 (мм рт.ст.)

исследования Контр. группа, Контр. группа, Исслед. Исслед. группа,

п=25 п=25 группа, п=25 п=25

Исходное 98±1,5 32±2,6 98±1,7 35±2,0

р2=1,0 р2=0,07

Операционная 97±1,8 35±1,9 98±2,2 36±4,9

р=0,4 р=0,09 р=0,8 р=0,3

р2=0,9 р2=0,4

Интубация 96±2,3 38±1,3 97±4,7 34±2,9

(ЭА) р=0,2 р=0,001 р=0,1 р=0,2

р:=0,4 р1=0,05 р1=0,1 р1=0,07

р2=0,2 р2=0,03

Разрез 98±3,1 36±2,4 95±2,5 38±1,3

р=0,9 р=0,03 р=0,09 р=0,04

р1=0,2 р1=0,04 р1=0,1 р1=0,03

р2=0,08 р2=0,06

ИПП 96±2,9 35±2,1 94±1,9 33±9,4

р=0,2 р=0,04 р=0,07 р=0,06

р1=0,3 р1=0,09 р1=0,7 р1=0,06

р2=0,2 р2=0,07

ХЭ 98±3,7 39±1,9 96±2,1 34±2,1

р=0,9 р=0,001 р=0,3 р=0,2

р1=0,3 р1=0,03 р1=0,2 р1=0,3

р2=0,3 р2=0,03

Экстуб. (швы) 95±2,9 40±3,6 97±2,3 34±1,8

р=0,2 р=0,0005 р=0,5 р=0,3

р1=0,2 р1=0,2 р1=0,3 р1=0,8

р2=0,2 р2=0,02

Ч/з 2 часа 98±3,2 34±2,2 98±1,4 32±3,3

р=0,7 р=0,08 р=0,8 р=0,06

р1=0,2 р1=0,01 р1=0,6 р1=0,07

р2=0,8 р2=0,08

Примечание: р - относительно исходных показателей, р1 - по сравнению с предыдущим этапом, р2 - по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.

Таблица 6

Показатели РаО2 в контрольной и исследуемой группах (М±m, р)

Этапы исследования Исходное Интуб. (ЭА) ИПП Ч/з 2 ч

РаО2 (мм рт. ст.) Контр. группа, (п=25) 88,3±1,9 88,6±7,2 р=0,5 83,1±4,3 р=0,03 р1=0,02 85,4±2,7 р=0,07 р1=0,08

РаО2 (мм рт. ст.) Исслед. группа, (п=25) 87,3±1,6 р2=0,5 85,7±2,1 р=0,07 р2=0,2 80,2±1,4 р=0,01 р1=0,05 р2=0,1 87,2±4,2 р=0,4 р1=0,01 р2=0,3

Примечание: р - относительно исходных показателей, р1 - по сравнению с предыдущим

2

этапом, р2 - по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.

бя SpO2 и Е^02, дает возможность динамично и адекватно оценить ее состояние (табл. 5).

В контрольной группе, статистически значимые изменения Е^02 возникали на этапах интубации и экстубации на 12,5%. В течение операции показатели SpO2 были без изменений, со стороны Е^02 отмечался постепенный рост к концу оперативного вмешательства и составил на этапе ХЭ 6,7%. Максимальные изменения происходили на этапе эксту-бации, снижение SpO2 на 3,1% и повышение ЕЮ02 на 14,3%. Через 2 часа после операции показатели возвращаются к исходным.

В исследуемой группе исходные показатели статистически значимо не отличаются от исходных показателей в контрольной группе. Как видно из табл. 5, динамика величин SpO2 и ЕЮ02 имеет тенденцию к снижению по ходу оперативного вмешательства, но отсутствуют резкие колебания как в контрольной группе на этапах интубации и экстубации.

Показатели РаО2 в контрольной группе имели более стабильную динамику. Статистически значимые изменения происходили на этапе ИПП со снижением на 5,9%. Через 2 часа после операции отмечался подъем раО2, но относительно исходных показателей они оставались сниженными на 3,3% (табл. 6). Изме-

нения в исследуемой группе были более выраженными, на этапе ИПП снижались на 8,2%. Через 2 часа после операции цифры РаО2 повышались до исходных величин.

ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения гемодинамики и дыхания, наблюдающиеся во время оперативного вмешательства ЛХЭ, обусловлены главным образом ИПП и в меньшей степени манипуляциями на тубулярных структурах. Повышение внутрибрюшного давления статистически значимо снижает сердечный выброс за счет увеличения преднагрузки и снижения венозного возврата в полость сердца. В свою очередь, участие присасывающего компонента отрицательного давления в грудной клетке играет значительную роль в формировании того же, венозного возврата. При ТВВА, во время проведения АИВЛ в режиме перемежающегося положительно-нулевого давления (ППНД) происходит выключение присасывающего компонента, что отражается на ФВ. Данные исследования выявляют снижение ФВ в контрольной группе уже на этапе перевода на АИВЛ и с наложением ИПП прогрессируют. В исследуемой группе, вероятно, за счет сохранения спонтанного дыхания снижение ФВ менее выражено.

Колебания гемодинамических трендов (АДс, АДд, ЧСС), наблюдаемые в первых двух группах, имеют свои особенности. Во время ТВВА отмечается повышение показателей при интубации и экстуба-ции, а также снижение АД и повышение ЧСС в основное время оперативного вмешательства. В исследуемой группе отмечается умеренное снижение всех показателей после развития эпидурального блока. Компенсация выраженных колебаний гемодинами-ческих трендов происходит с помощью включения в премедикацию клофеллина и восполнения ОЦК на фоне его действия. В дальнейшем изменение показателей происходит с минимальными колебаниями.

Показатели дыхания и РаО2 в контрольной группе находятся в нормальных пределах, с минимальными колебаниями. Изменения трендов дыхания и раО2 в исследуемой группе более динамичны, но находятся в физиологических границах.

ВЫВОДЫ

1. Эпидуральная анестезия со спонтанным дыханием и премедикация с клофеллином на фоне компенсации ОЦК позволяет снизить колебание гемодинамики на операционную травму и ИПП.

2. Отсутствие наркотических анальгетиков в схеме анестезии позволяет сохранить эффективность спонтанного дыхания в периоперационном периоде и добиться более быстрого восстановления показателей функции дыхания в раннем послеоперационном периоде.

3. Вышеуказанный метод обезболивания является анестезией выбора при ЛХЭ, обладает всеми дос-86

тоинствами регионарного обезболивания с возможностью динамично контролировать степень седации.

4. Значительно меньшее снижение ФВ при ЭА с сохраненным спонтанным дыханием, менее выраженные колебания гемодинамики и физиологичные показатели дыхания позволяют рекомендовать данный вид обезболивания как метод выбора у пожилых и старых пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. СПб.; 2000.

2. Николаева И.П., Ливанов Г. А., Курапеев И.С. и др. Сравнительная оценка параметров гемодинамики у кардио-хирургических больных. Общая реаниматология, 2005, 1; 3: 11-16.

3. G De Cosmo, I Cancelli, A Adduci, G Merlino, P Aceto, M Valente. Changes in hemodynamics during isoflurane and propofol anesthesia: a comparison study. Neurol Res, June 1, 2005; 27(4): 433-435.

4. R.S.Zuckerman, S.Heneghan. The duration of hemodyna-mic depression during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, August 1, 2002; 16(8): 1233-1236.

EPIDURAL ANESTHESIA WITH MAINTAINED SPONTANEOUS BREATHING WITHOUT USING ANALGETICS IN LAPAROSCOPIC SURGERIES

I.P. Nazarov, D.A. Karavayev, V.V. Lisnyak, P.V. Logvinov

SUMMARY

The analysis of preoperative changes of hemodynamics and breathing monitoring in elderly and senile patients who underwent laparoscopic cholecystectomy is presented. Despite presence of concomitant pathology in all patients, indices of hemodynamics and breathing were in normal ranges.

Key words: epidural anesthesia, laparoscopic cho-lecystectomy.