CC BY
27УДК
© КАРАВАЕВ Д.А., ЛОГВИНОВ П.В., ВАКУТИНА В.А.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С СОХРАНЕНИЕМ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ
Д.А. Караваев, П.В. Логвинов, В.А. Вакутина
Филиал ФГУЗ КБ №51 МСЧ №46 Федерального медико биологического агентства России,г. Красноярск
660025, г. Красноярск, ул. Вавилова 23Б., МСЧ № 46, хирургическое отделение, e mail: msch 46@mail.ru
Резюме: В работе представлен анализ периоперационных изменений мониторинга гемодинамики и дыхания у пожилых и старых паци ентов, которым проводилась лапароскопическая холецистэктомия. Методами анестезии являлись: тотальная внутривенная анестезия с миоплегией и искусственной вентиляцией легких в одной группе, во второй группе грудная эпидуральная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием, после премедикации кетонал и клофеллин, без применения наркотических анальгетиков. Несмотря на наличие сопутствующей патологии, в обеих группах показатели гемодинамики и дыхания были в пределах нормы.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, эпидуральная анестезия.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) наиболее распространенный метод оперативного вмешательства при калькулезном холецистите. Дан ный способ оперативного лечения применяется с 1989 года. В последнее время отмечается их неуклон ный рост относительно открытой техники с 16% до 50%. Увеличение числа ЛХЭ объясняется преимуще ствами малоинвазивной техники меньшей операци онной травмой, снижением пребывания в стадиона ре. Несмотря на это, ЛХЭ является серьезным вме шательством и требует соответствующего анестези ологического пособия. При проведении анестезии наиболее часто используются внутривенные и инга ляционные наркозы, согласно литературным данным, существенно не отличающиеся по свойствам и побоч ным эффектам [3]. Основные гемодинамические сдвиги при ЛХЭ обусловлены не только операцион ной травмой, но и, в большей или меньшей степени, повышением внутрибрюшного давления при наложе нии искусственного пневмоперитонеума (ИПП). Дан ные исследований многих авторов говорят о значи тельном повышении периферического сопротивле ния, снижении венозного возврата к сердцу, раздра жении вегетативных центров в брюшной полости и диафрагме, что сопровождается повышением АД и ЧСС, снижением ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ) [4]. Если на этом фоне присоединяет ся повышение внутригрудного давления, что выклю чает присасывающий компонент грудной клетки и ге модинамические сдвиги, связанные с ларингоскопи ей и интубацией трахеи, то возможно представить основные стрессорные факторы, воздействующие на организм в результате данного оперативного вмеша тельства.
Материалы и методы. Общая выборка соста вила 50 пациентов Для исследования были выделены
две группы(контрольная и сопоставимая) по 25 паци ентов, основным критерием выбора был возраст старше 60 лет.
Всем пациентам в плановом порядке была про изведена ЛХЭ. Оперативные вмешательства прово дились при создании искусственного пневмоперито неума, под давлением СО2 14 18 мм рт.ст., скорость потока 6 8 л/мин. В сопоставимой группе операция выполнялась в условиях ТВВА, включающей в себя следующий алгоритм: за 30 минут до операции вво дили премедикацию, включающую р ры атропина сульфат 15 мкг/кг, промедол 285 мкг/кг, димедрол 140 мкг/кг. в/мышечно. Индукцию осуществляли с помо щью тиопентала натрия 5 8 мг/кг и фентанила 2 мкг/ кг. Использовали миорелаксанты: дитилин 3 3,5 мг/
кг; ардуан 35 45 мкг/кг. После ларингоскопии выпол
няли интубацию трахеи и перевод больного на искус ственную вентиляцию легких с помощью наркозно дыхательного аппарата фирмы Drager модель,
«Fabius» в режиме нормовентиляции кислородно воз душной смесью с FiO2 0,3 0,5 уе. Поддержание ане стезии осуществлялось пропофолом в дозе 2 6 мг/ кг/час с помощью шприцевого дозатора „B.Braun Compact fm» и болюсные введения фентанила 2 3
мкг/кг. Во время анестезии проводили инфузионную терапию в периферическую вену изотоническими ра створами в объеме до 800 мл (10 12 мл/кг).
В контрольной группе оперативное вмешатель ство проводилось в условиях ГЭА. Премедикация была представлена: кетонал 100 мг, клофеллин 0,1 мг, атропин 15 мкг/кг. После этого больной переводился в операционную, где катетеризировалась перифери ческая вена и в течение 20 30 . переливалось 800 1000 мл кристаллоидов (0,9% р р NaCl, 5% р р глю козы). Все это время продолжался контроль гемоди намики (ЧСС, АД, ЭКГ). Далее выполнялась эпиду
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
Показатели Сопоставимая группа (п = 25 \ (M±m2J Контрольная группа (п = 2?) (MW)
Вмрас г (лет) 6S L 1,2 69 -I м
MfMxarejja (кг) 7& ± 6Ч9 S] I 5,2
Пол (ы/з*г) (п) 18/7 20/5
А песты пологи чески ii [>ИСК ASA
]степень 0 0
11 19 \1
ш 6 S
Продолжительность операции (мин) 31 ± 4,2 30 ± 5,5
Ооп^тстчощлд патология. абс % дбс. %
- гипертоническая полешь 25 100 25 100
- ІІІі;ЄмНЧ£СкаЯ OOJieitiL сердца 20 во 21 Й4
■ хоьл 34 56 J3 52
■ ожирение Ц-Щ стеленії 12 46 ] 1 44
ральная анестезия в положении больного «на боку». Пункцию эпидурального пространства проводили на уровне Th6 Th9 по традиционной методике иглами «Tuohy» № 16 19 G. Из анестетиков в эпидуральное пространство вводился лидокаин 200 400 мг в соче тании с анекаином 25 50 мг одномоментно или дроб но при установке эпидурального катетера. Седацию получали внутривенным введением седуксена 5 10 мг или мидазолама 5 10 мг струйно, тиопентала на трия 3 5 мг/кг дробно, инфузией пропофола 2 6 мг/кг/час с помощью шприцевого дозатора или ка пельно. Дыхание кислородно воздушной смесью (FiO2 0,4 0,6) через силиконовую маску с подклю ченным датчиком капнографа. В течение операции проводилась инфузионная терапия изотоническими растворами (в среднем 25 30 мл/кг, включая предо перационную подготовку). Витальные показатели на блюдались с помощью анестезиологического мони тора «Agilent M304A», снимались показатели следу ющих трендов: ЧСС, АД, SpO2, EtCO2, ЭКГ. Фиксиро вались данные на следующих этапах оперативного вмешательства: исходное (за 1 сутки), на операцион ном столе (Опер.), после интубации трахеи (Интуб.), в сравнительной группе или после развития эпиду рального блока в основной (ЭА), разрез и введение троакаров (Разрез), наложение ИПП, холецистэкто мия (ХЭ), этап экстубации в сравнительной группе или наложение швов в основной и через 2 часа после опе рации.
Кроме того, в данных группах исследовались: фракция выброса левого желудочка (ФВ) и парциаль ное давление кислорода в артериальной крови (PaO2). Показатели фиксировались на следующих этапах операции: до операции, после интубации или развития эпидурального блока, после наложения ИПП, через 2 часа после операции. Для исследова ния ФВ проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) с помо
щью ультразвукового сканера SIM 7000 фирмы «Esaote biomedical». Показатели гемодинамики иссле довались в парастернальном доступе длинной оси левого желудочка (ЛЖ) в В и М модальных режимах при расчете объемов ЛЖ по методу L.Teichholz. Оп ределение PaO2 проводилось с помощью газоанали затора ABL 715 фирмы «Radiometr» (Дания). Забор крови из бедренной артерии производился в вакуум ный контейнер.
Проводимое исследование имело вид продоль ного проспективного. Статистическая обработка по лученных результатов проводилась при помощи про граммного пакета STATISTIKA, V.X6. Общие данные оценивались и представлены в виде М±m, где М среднее значение показателя; m ошибка среднего; n объем выборки. Уровень статистической достовер ности изменений на разных этапах исследования оце нивался с помощью критерия Стьюдента. Критичес кий уровень значимости (р) при проверке статисти ческих гипотез в данном исследовании принимался < = 0,05.
Результаты и обсуждение. Интраоперацион ный мониторинг гемодинамики отражает ответ орга низма на операционный стресс, на одних этапах опе рации это гиперкинетический тип ответной реакции (поступление в операционную, ларингоскопия и ин тубация трахеи), на других это гипокинетический тип (ИПП, манипуляции на тубулярных структурах и т.д.).
В сравнительной группе (табл. 2) изменения показателей АДс, АДд и ЧСС имели тенденцию к воз растанию на этапах после премедикации, поступле ния в операционную и достигали своего максимума на этапе интубации на 14,7%, 20,2% и 16,3%, соот ветственно. В дальнейшем, на этапах создания ИПП и ХЭ отмечалось снижение показателей АДс на 5,4% с увеличением АДд и ЧСС на 13,5% и 7,1%, что, не сомненно, было обусловлено компенсаторной реак
ВЕСТНИК Клинической больницы №51_____________________________________________________________________стр.41
Таблица 2. Динамика АДс, АДд, ЧСС у пациентов сравнительной группы.
Паряькт[ш Пмаплтяилш «эмиык іпотек нсикдомщй; щ’ “251
ипі-тиц Иктсйнц. Пїіріл. ИГЕ11 хг^ 'Ич. ЦЩ '|ш.
ЛЛ1,; |4», 1.1*1.5 ]»г П.П4 р=0.03 р1 = и,<н р = и.(Н |>'=и.Ш 1Э7,(№2.5 р = [>,<>7 р'= 0,] 1І5.0±5.С р=Щ*> р'=о,э 13П.О±2.1 р = (1^ ^=■0,3 £05 Л>=: 3 ^2 р = 0,01 р'=
АЛД р "-0,02 В9ЛИ:|Э| 7ЙД±28 р^О.іН Г:“ р = а,(й р1- (ДО г'-М й5.4±:.я р=и,оі р'я (І.ЇВД р = 0.1)3 р1- суп
чс-с- yO.lUS.ll р - 0.04 ■38,У±4,| р = У>М1 р'--0.<Н Ъ2.]±2,9 р = 0,0І р:“ ЙДО р = а.(Я р1- 0,1К> р = 0,06 р'“ (Щ р=и.оэ р'--(1.<)Н 82 ,<#2$ р = (^ 1 р'-йщ
Примечание: р по сравнению с исходными показателями, р1 по сравнению с предыдущим этапом, ИПП искусственный пневмопе ритонеум, ХЭ холецистэктомия.
цией для сохранения сердечного выброса за счет ус коренного сердечного ритма.
На этапе экстубации отмечалось увеличение АДд и ЧСС на 15,4% и 7,8%. Через 2 часа после опе рации установлено снижение показателей АДс и АДд, а ЧСС оставалась без значимых изменений.
В контрольной группе (табл. 3) изменения по казателей гемодинамики имели несколько другой ха рактер. Цифры исходных показателей АДс, ЧСС без статистически значимого различия со сравнительной группой.
В отличие от сравнительной группы отмечалось незначительное снижение показателей АДс и АДд на этапе поступления в операционную, т.е. благодаря действию клофеллина снижалась степень гиперкине тического ответа организма на активацию вегетатив ной нервной системы. Увеличение ЧСС было одина ково со сравнительной группой. После развития эпи дурального блока отмечалось снижение показателей АДс, АДд и ЧСС на 25,3%, 17,6% и 10%, соответствен но. В дальнейшем, на остальных этапах исследова ния, значительных изменений АДс, АДд и ЧСС не на блюдалось.
Считается, что ФВ характеризует сократимость миокарда, адекватную текущим величинам пред и по стнагрузки [1]. Этот показатель отражает состояние
Таблица 3. Динамика АДс, АДд, ЧСС в контрольной группе.
1!; 111: і ■■ і ь'.: 111 Нйкаиахнпн їй йснон&ых шк ии^імойнеш* (в? = 251
■Нсдад. СЬ.іі.'ріін ■Эл Ритрет. МИЛ Х'.;1 [31л и. Ч/і2 чіісі
ЛДс ]^.1±2.5 р:=ад р = СЦСІЙ рт.ад,* р л ҐІ.ОГі!^ р>=0,01 р!= 0.006 р-01. р'= 0$ р^ Ада р ° ОД!1? Р^О,] р-"= и.иг Р-0,0ї р;= 0.02 ПК1ВД р^ 0,(12 р"=0,1/7 р:= о,оэ 1ІДОВД р-суМ р;= ЩГГ ^=0,(М
А.І.ІП, р*= Р"»,Е р^О.УЗ р = (>,м р'= и.02 [V- (у»7 Ы,1±2Я р = 0,«2 Р'= ГШ7 Г*= Ш 60,<ыН,2 Р = 11,01 р'= и.иь р^О,' 1КН №АЫ,} р= гцо; р'=0Лй Р-- ол| 73,0+2.3 р = «,1 р-=0,07 Й2.1-=Х7 р ■= 0-.<| 3 р;= 0,02 р!°- ||>м
чсс чг.нд.д Р>-<М р = №* р-= и;ї 7-1,1+2,1 р - О/Й р'т- п.пд рз- 0,005 7£.1+2,& р.“ ІЇ.НМ Р»-о,ї Р2- 0.01 74М.72 р 0Д1 р)- р-ОЛк илі р)-<ук рЦ Пуї Ж2-:.7 р1- Пг7 р:" яда (iSi.fe.VQ р” п м р-<да Р:- <>,<е
Примечание: р по сравнению с исходными показателями, р1 по сравнению с предыдущим этапом, р2 по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.
контрактильности миокарда. Изменение силы сокра щения миокарда оказывает влияние на пульсовое приращение объема крови в кровеносную систему. Активация венозного возврата к сердцу определяет ся функцией легких. Показано, что во время вдоха прирост кровотока по полой вене к сердцу увеличи вается на 22% [2]. Механическое воздействие ИПП на образования брюшной полости вызывает, в первую очередь, снижение венозного возврата к сердцу. При этом включаются компенсаторные механизмы, вклю чающие в себя присасывающий компонент грудной клетки, который исключен при тотальной внутривен ной анестезии с миоплегией и АИВЛ. По нашему пред положению, у пожилых и старых больных с наличием сопутствующей патологии колебания ФВ будут наи более показательны.
Изменения ФВ в сравнительной группе (табл.
4) происходило уже на этапе интубации, отмечалось статистически значимое снижение на 12,8 %. На сле дующем этапе (ИПП) происходило еще большее сни жение ФВ на 17,4%. Через 2 часа после операции показатели ФВ повышались, но оставались снижен ными на 3 % по сравнению с исходными показателя ми. В отличии от сравнительной группы, в конт рольной группе не отмечалось статистически значи мых изменений ФВ. Максимальное снижение на 3%
Таблица 4. Показатели ФВ в сравнительной и контрольной группах.
Этапы исследования Исход. Яиту§ р ЭА ИПП Ч/э2 ндса
ФП КОН Гр фу::ма (Ч Щ 68,0 ± 1,25 59±312,1 р = 0,02 56,2.1: 1,7 р 0,01 р1 0,05 66,0 .1- 0,9 р . о,з р1 а, 02
ФВ нсслед группа Й р) 600 ± и р^= 0,9 6Й,0±0,а р = 0,К р2 0Ч02 66,0 ± 1,3 р = 0.07 Р1= 0,2 р;= 0,03 и р= 0,1 р1= 0.2 р:= 0,2
Примечание: р по сравнению с первым этапом, р! по сравнению с предыдущим этапом, р2 по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.
Таблица 5. Динамика SpO2 и EtCO2 в сравнительной и основной группах,
ПпКП'.-иТи.ТЕЕ Н^1КШЮ-НЫ\ &73ЛЁЯ мс^и’дованш
Этапы исследовали и ЗрО^) Кпш .Г-р;. цца И1 25 Е1СО,(нн .рт.ст.) Контр. г|>улла И1 25 КрО.(%* Исс.ч(;д.1|}} гспа П2 25 ЕСО}(м(Е;Р ст \ Исслед группа п2 25
Искоциое 981. Е.5 32 ± 2.6 9&А ].7 р2- 1,0 35*2.0 р2' 0.07
Ошвращшш 97 ± Е,Я р ■ 0.4 35 ± 1,9 р (>.09 9& ± 2,2 р 0Г8 р* 0.9 36 + 4,9 р 0.? р- 0.4
Мнтубаиня № ± 2.3 р = о,: р'= 0,4 ЗК ± 1,3 р= 0,001 р'=0,04 97 ±4.7 р = 0,1 р'= 0,1 р-=о,: 34 ± 2.9 р = 0.2 р' = 0,07 &= О.о?
Ра ОЯ ± ?,1 Р = о,у р'= № ЭГ> ± 1А р=0,03 р'=0,04 95 ±2,5 Р = 0,М р'= 0,1 р^= о,он: ЗН± 1,3 р = 0,04 р' = 0,03 р== 0,06
ипп 96 ±279 Р=0,2 Р1- № 35 ^ 2,1 р = 0.04 р'=(Ш 94 + 1,9 р 0.07 р'*0,7 ^=0,2 33*9.4 р 0.06 р1- 0.06 р-= 0.07
хэ 98 ± 3,7 р = 0,9 Р1= 0,3 39 ± 1,4 р = Ш1 р]=Ар03 46 ± 2.1 р = о.? р'=о,: г=0,3 34 * 2,1 р = 0,2 р'=о,з р== 0,03
95+ 2:9 р = 0,2 р1* 0;2 40 -1- 3,6 р = 0,0005 Р1 ОД 97 ±2,3 р = 0;5 р'= 0,3 р- 0.2 34 ± |НИ р = о.з р'=0,8 р- 0.02
4/^2 часа Примечание: р относи 98 1 ЗД р = 0.7 р'= 0.3 34 ± 2.2 р = о.оя р'= 0.01 телей, р! по сравнению с пи 9& + 1.4 Р 0ГЙ р'=0,6 р?= 0,& едыдущим этапом, р2 по 32 ±3,3 р 0.06 р' = 0.07 Р"= о,ои сравнению с
аналогичным этапом в контрольной группе, 8рО2 насыщение крови кислородом, Е1СО2 концентрация СО2 в вы дыхаемом воздухе.
ВЕСТНИК Клиническо стр.43 ' ■ ■ Таблш )й больницы №51 Показатели РнО. мм.рт.^т. на зга пак исследования
1а 6. Показатели Исходное РаО2 в сравнител ИнгуСГ. РА) ьнои и основно] илп й группах (М±ш Ч/з 2 часа
С’расшпельлая Ш±1,9 8В.6±7П2 р = 0,5 83.1 ±4,3 р = 0.03 р1 = 0,02 %5А± 2,7 р = 0,07 р1 = 0.08
Контрольная (а1 =25) «7,^,6 РФ 85.7±2,[ р = 0,07 Р1 = 0,2 *0^1,4 Р = 0,01 р1 =0,05 р3=0Д 87,2±4,2 Р = 0,4 р1 =0,01 г = 0,3
Примечание: р относительно исходных показателей, р1 по сравнению с предыдущим этапом, р2 по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.
отмечалось на этапе ИПП, через 2 часа после опера ции показатели возвращались к исходным величинам.
В сравнительной группе статистически значи мые изменения ЕЮ02 возникали на этапах интубации и экстубации на 12,5%. В течение операции показа тели SpO2 были без изменений, со стороны ЕЮ02 от мечался постепенный рост к концу оперативного вме шательства и составил на этапе ХЭ 6,7%. Максималь ные изменения происходили на этапе экстубации, снижение SpO2 на 3,1% и повышение ЕЮ02 на 14,3%.
Через 2 часа после операции показатели возвраща лись к исходным.
В контрольной группе исходные показатели без статистически значимого различия с исходными по казателями в сравнительной группе. Как видно из табл.5, динамика величин SpO2 и ЕЮ02 в основной группе имело тенденцию к снижению по ходу опера тивного вмешательства, но отсутствовали резкие ко лебания, как в сравнительной группе на этапах инту бации и экстубации.
Показатели РаО2 в сравнительной группе име ли более стабильную динамику. Статистически зна чимые изменения происходили на этапе ИПП в виде снижения РаО2 на 5,9%. Через 2 часа после опера ции отмечался подъем РаО2, но относительно исход ных показателей РаО2 оставалось сниженным на 3,3%
(табл 6). Изменения в контрольной группе были бо лее выраженными (на этапе ИПП снижались на 8,2%).
Через 2 часа после операции цифры РаО2 повыша лись до исходных величин.
Заключение. Таким образом, изменения гемо динамики и дыхания, наблюдающиеся во время опе ративного вмешательства ЛХЭ, обусловлены, глав ным образом, искусственным пневмоперитонеумом (ИПП) и, в меньшей степени, манипуляциями на тубу лярных структурах. Повышение внутрибрюшного дав ления достоверно снижает сердечный выброс за счет увеличения преднагрузки и снижения венозного воз врата в полость сердца. В свою очередь, участие при
сасывающего компонента отрицательного давления в грудной клетке играет значительную роль в форми ровании того же, венозного возврата. При ТВВА, во время проведения АИВЛ в режиме перемежающего ся положительно нулевого давления (ППНД) проис ходит выключение присасывающего компонента и
отражается на ФВ. Данные исследования выявляют снижение ФВ в сравнительной группе уже на этапе перевода на АИВЛ, и с наложением ИПП прогресси руют. В основной группе, вероятно за счет сохране ния спонтанного дыхания, снижение ФВ менее выра жено.
Колебания гемодинамических трендов (АДс, АДд, ЧСС), наблюдаемые в группах, имели свои осо бенности. Во время ТВВА отмечалось повышение по казателей при интубации и экстубации, а так же сни жение АД и повышение ЧСС в основное время опера тивного вмешательства. В контрольной группе отме чалось умеренное снижение всех показателей после развития эпидурального блока. Компенсация выра женных колебаний гемодинамических трендов проис ходила с помощью включения в премедикацию кло феллина и восполнения ОЦК на фоне его действия. В дальнейшем изменение показателей происходило с минимальными колебаниями.
Показатели дыхания и РаО2 в сравнительной группе находились в нормальных пределах, с мини мальными колебаниями. Изменения трендов дыхания и РаО2 в контрольной группе более динамичны, но на ходились в физиологических границах нормы.
Литература
1. Лебединский К. М. Анестезия и системная гемодинамика.
СПб., 2000. с.45 48.
2. Николаева И.П, Ливанов Г.А., Курапеев И.С. и др. Сравнитель
ная оценка параметров гемодинамики у кардиохирургических больных.// Общая реаниматология. 2005. № 1. , с.11 16.
3. De Cosmo G., Cancelli I., Adduci A. et al. Changes in hemodynamics during isoflurane and propofol anesthesia: a comparison study.// Neurol. Res. 2005 Vol. 27, №4. p.433 435.
4. Zuckerman R.S.,.Heneghan S. The duration of hemodynamic depression during laparoscopic cholecystectomy.// Surg. Endosc.
2002. Vol 16, №8. р.1233 1236.
Статья поступила в редакцию 15.09.2008 г.
