CC BY
158менее, чем на 10%. В 2011 г. вирус ЕСНО6 был представлен четырьмя генетическими вариантами и был обнаружен на восьми территориях европейской части России. Штаммы варианта ЕСНО6, который был широко распространен в 2011 г., сфомировали единую монофилетическую группу и имели 93 — 94% гомологии с родственными штаммами, циркулировавшими в 2006 — 2009 гг. в России, СНГ, Европе и Австралии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голицына Л.Н., Фомина С.Г., Новикова Н.А. и др. Молекулярно-генетические варианты вируса ЕСНО 9, идентифицированные у больных серозным менингитом в России в 20072009 гг. Вопр. вирусол. 2011, 6: 37-42.
2. Лукашев А.Н., Резник В.И., Иванова О.Е. и др. Молекулярная эпидемиология вируса ЕСНО 6 — возбудителя вспышки серозного менингита в Хабаровске в 2006 г. Вопр. вирусол. 2008, 1: 16-21.
3. Bailly J.L., Mirand A., Henquell C. et al. Phylogeography ofcirculating populatios ofhuman echovirus 30 over 50years: nucleotide polymorphism and signature of purifying selection in the VP1 capsid protein gene. Infect. Genet. Evol. 2009, 9: 699-708.
4. Fares W., Rezig D., Seghier M. et al. Phylogenetic analysis of complete VP1 sequences of echovi-ruses 11 and 6: high genetic diversity and circulation of genotypes with a wide geographical and temporal range. J. Med. Microbiol. 2011, 60: 10171025.
5. Khetsuriani N., LaMonte-Fowlkes A., Oberste
M.S. Pallansh M.A. Enterovirus surveillance United States, 1970-2005. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2006, 55: 1-20.
6. Momoki TS. Surveillance ofenterovirus infections in Yokohama city from 2004 to 2008. Jpn. J. Infect. Dis. 2009, 62: 471-473.
7. Nonpolio Enterovirus and human Parechovirus Surveillance — Unated States, 2006 — 2008. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2010, 59: 15771580.
8. Nix W.A., Oberste M.S., Pallansch M.A. Sensitive, seminested PCR amplification of VP1 sequences for direct identification of all enterovirus serotypes from original clinical specimens. J. Clin. Microbiol. 2006, 44: 2698-2704.
9. Roth B., Enders M., Arents A. et al. Epidemiologic aspects and laboratory features of enterovirus infections in Western Germany, 2000-2005. J. Med. Virol. 2007, 79: 956-962.
10. Tamura K., Peterson D., Peterson N. et al. MEGA5: Molecular evolutionary genetics analysis using maximum likelihood, evolutionary distance, and maximum parsimony methods. Mol. Biol. Evol. 2011, 28: 2731-2739.
11. Trallero G., Avellon A., Otero A. et al. Enteroviruses in Spain over the decade 1998 — 2007: viro-logical and epidemiological studies. J. Clin. Virol. 2010, 47: 170-176.
12. Tsao K.C., Huang C.C., Huang Y.A. et al. Epidemiologic features and virus isolation of enteroviruses in Nothern Taiwan during 20002008. J. Virol. Meth. 2010, 165: 330-332.
13. Witso E., Palacios G., Cinek O. High prevalence of Human enterovirus A infections in natural circulation of human enteroviruses. J. Clin. Microbiol. 2006, 44: 4095-4100.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
М.И.Михайлов, Е.Ю.Малинникова, И.А.Потемкин, Т.В.Кожанова, О.В.Исаева, Л.Ю.Ильченко, К.К.Кюрегян
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова, Московская обл.
M.I.Mikhaylov, E.Yu.Malinnikova, I.A.Potemkin, T.V.Kozhanova, O.V.Isaeva, L.Yu.Ilchenko, K.K.Kyuregyan
EPIDEMIOLOGY OF VIRAL HEPATITIS
Chumakov Research Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitis, Moscow Region, Russia Журн. микробиол., 2013, № 1, С. 78—85 (Zh. Mikrobiol., Moscow, 2013, No. 1, P. 78—85)
Проблема вирусных гепатитов по-прежнему остается одной из центральных для отечественного здравоохранения. Полиэтио-логичность и изменчивость вирусов, ответственных за развитие гепатитов (вирусы гепатитов А, В, С, D, Е), разнообразие исходов (выздоровление, развитие хронического ге-
патита, цирроза и первичного рака) и их эпидемиологических проявлений определяют трудности борьбы с этими инфекциями. Наличие бессимптомного вирусоноситель-ства (количество носителей вирусов гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) не менее 5 миллионов человек), которое в подавляющем большин-
стве случаев сочетается с хроническим поражением печени, определяет значительное бремя для здравоохранения России. Сегодня очевиден факт воздействия инфекционного процесса вирусного гепатита на соматическую патологию человека.
В конце 90-х годов прошлого века Россия пережила чрезвычайную ситуацию по ГВ и ГС, что было связано с массовым распространением наркотиков среди молодежи и резким увеличением числа лиц, вовлеченных в секс-индустрию, и потребителей их услуг. В это время показатели заболеваемости острыми ГВ (ОГВ) и С (ОГС) превышали 40 на 100 тыс. населения, а в некоторых городах — более 200 случаев. Круг вопросов, которые приходится решать при борьбе с вирусными гепатитами, далеко выходит за рамки медицинских проблем и затрагивает такие социальные аспекты нашей жизни как средняя продолжительность жизни; детская смертность; интеграция больных гепатитом в общество; качество жизни; взаимоотношение со средствами массовой информации.
Сегодня понимание проблемы вирусных гепатитов базируется на современных данных, полученных при изучении их этиологии, эпидемиологии и клиники. Внедрение новых молекулярных методов диагностики и разработка высокоэффективных вакцинных и лекарственных препаратов открыло новые перспективы в борьбе с вирусными гепатитами.
В данной работе мы сочли необходимым остановиться на некоторых важных аспектах этой проблемы на примере отдельных инфекций и обобщить результаты научных исследований по вирусным гепатитам, полученные сотрудниками Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова совместно с органами практического здравоохранения России в период между IX (апрель 2007 г.) и Х (апрель 2012 г.) съездами Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.
Гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей. Гепатит А. В 2011 г заболеваемость гепатитом А (ГА) — 4,3 случая на 100 тыс. населения регистрировалась в России на самом низком уровне с момента наблюдения за этой инфекцией. При сохранении циклических колебаний подъемов и спадов заболеваемости продолжается её снижение как в целом по стране, так и на отдельных территориях. В качестве причин, определяющих снижение заболеваемости, могут рассматриваться происходящие в стране социально-экономические процессы. В 90-х годах прошлого века произошло значимое (в два раза) уменьшение рождаемости, что, в
свою очередь, определило сокращение когорты подростков, т.е. наиболее часто поражаемой группы населения. Прекратили свое существование пионерские лагеря и студенческие стройотряды, уменьшилось число дошкольных учреждений и количество лиц, выезжающих в южные регионы страны (эндемичные по ГА). Эти и, возможно, другие причины привели к уменьшению интенсивности циркуляции вируса, что определило сокращение числа лиц, иммунных по этой инфекции.
Важным компонентом эпидемиологического надзора за ГА служит определение частоты обнаружения антител к вирусу (анти-ВГА). Нами было проведено строго контролируемое исследование по выявлению антител к ВГА более чем у 6 тыс. человек, проживающих в шести регионах страны (Московской, Свердловской, Саратовской, Ростовской областях, Республиках Тыва и Якутия). Наиболее низкая частота обнаружения анти-ВГА была выявлена у детей в возрастной группе 1 — 9 лет (до 15,6%). Результаты, полученные в 1981, 1993 и 2008 гг. среди жителей Московской области, подтвердили общемировую тенденцию к уменьшению частоты обнаружения анти-ВГА среди детей и лиц молодого возраста.
Снижение заболеваемости ГА привело к возрастанию числа людей, не имеющих антител к ВГА, что наряду с отсутствием значимых изменений в коммунальной службе (аварии на водопроводе и канализации) определяет возможность возникновения крупных вспышек ГА. К наиболее крупным относят вспышки, зарегистрированные в г Нижний—Новгород (более 3000 заболевших, 2008 г.) и г. Москва (более 800 заболевших, 2010 г.). В 2010 г. в России зарегистрировано 36 вспышек ГА, поразившего 1283 человека.
Сегодня для ГА в России характерны следующие черты: продолжающееся снижение заболеваемости; сохранение выраженной осенне-зимней сезонности заболевания; смещение заболеваемости на старшие возрастные группы, что приводит к утяжелению клинического течения заболевания; большое количество случаев ГА на фоне хронических ГВ (ХГВ) и С (ХГС), у ВИЧ-инфицированных и пациентов, имеющих хронические заболевания.
Наличие высокоэффективной вакцины (в том числе отечественной) открывает возможность контроля над ГА. Перед органами здравоохранения стоит задача по разработке программы вакцинопрофилактики этой инфекции. В 1999 г. академик М.С. Балаян предложил постепенно подойти к введению в Национальный календарь прививок иммуни-
зации против ГА всех детей, начиная со второго года жизни. Опыт зарубежных стран (США, Израиль, Аргентина и др.) убедительно доказывает, что внедрение универсальной вакцинации против ГА позволяет достичь значимых результатов. Мы считаем, что только этот путь с поэтапным внедрением программ на региональном уровне с последующим переходом на всю страну обеспечит успех.
Гепатит Е. Представления об эпидемиологии этой инфекции за последние годы претерпели наиболее значимые изменения. Прежде всего, это: пересмотр эндемичности территорий (Европа, Япония, Северная Америка) и наличие в них автохнонных случаев, неопровержимое доказательство зооноз-ной природы гепатита Е (ГЕ); существование хронических форм с длительной персистен-цией вируса (более 6 месяцев).
В строго контролируемом исследовании, проведенном нашим институтом, по определению уровня обнаружения антител к вирусу гепатита Е (ВГЕ) получены следующие результаты Обследованы более 6 тыс.человек в Московской, Свердловской, Саратовской, Ростовской областях, Республиках Тыва и Якутия, где процент серопозитивных лиц по анти-ВГЕ колебался от 2,1 до 7,5. Причем максимальная частота их выявления регистрировалась в старших возрастных группах (свыше 60 лет) и достигала 28%. Эти данные свидетельствуют о скрытом распространении ГЕ в России.
Эпидемический процесс представлен как завозными, так и местными (автохтонными) случаями, которые реализуются спонтанной (единичной) и групповой заболеваемостью.
Высокий уровень миграционных процессов, увеличение потока туристов определяет вероятность завоза ВГЕ из высокоэндемичных регионов мира в Россию. Так, например, регулярно регистрируются единичные случаи ГЕ у лиц, пребывающих из КНР в Хабаровский край и Санкт-Петербург. В январе 2012 г. в Санкт-Петербурге зарегистрированы случаи групповой заболеваемости ГЕ среди граждан Индии, прибывших в Россию незадолго до появления клинических признаков заболевания. У трех человек заболевание расценено как острый ГЕ и у десяти человек как ранняя реконвалесценция.
В России за последние три года, как и в Европейских странах, увеличилось количество публикаций, посвященных острым автохтонным случаям ГЕ. Установлено, что этиологическим агентом этого заболевания является ВГЕ 3 генотипа. Спектр клинических проявлений колеблется от легких до тяжелых фульминантных форм. Необходимо отметить, что чаще всего ГЕ выявляется случайно, боль-
ные поступают не только в инфекционные отделения, но и в соматические, где у них могут диагностировать другие заболевания желудочно-кишечного тракта. В 2009 г. в городе Ковров Владимирской области зарегистрирована вспышка ГЕ. Диагностировано 14 случаев острого ГЕ, подтвержденного обнаружением IgG и ^М анти-ВГЕ, РНК ВГЕ. Была исключена этиологическая роль других вирусов гепатитов в возникновении этого заболевания. Филогенетический анализ РНК ВГЕ установил их принадлежность к 3 генотипу. Регистрация вспышки на территории, ранее считавшейся неэндемичной, опровергла предположение, что вирус 3 генотипа не способен вызывать данное проявление эпидемического процесса.
Доказано, что источником патогенного для человека ВГЕ являются инфицированные поросята. Заражение может происходить пищевым путем при употреблении сырой или недостаточно термически обработанной свинины (в том числе и свиной печени); водным путем при контаминации воды фекалиями инфицированных поросят. Анализ частоты выявления ВГЕ среди молодых поросят в различных регионах страны установил высокий уровень распространения этого вируса. При тестировании фекалий, собранных на свинофермах, зарегистрирован позитивный результат обнаружения РНК ВГЕ от 20 до 70%. Филогенетический анализ РНК ВГЕ установил циркуляцию 3 генотипа различных субтипов.
Установленный высокий уровень обнаружения антител к ВГЕ у лиц, по роду своей деятельности имеющий контакт с животными (работники свиноферм), подтверждает зоо-нозную природу ГЕ.
Гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей. Гепатит В. Вакцино-профилактика этой инфекции решила многие проблемы, в том числе позволила практически полностью ликвидировать случаи клинически выраженных заболеваний среди новорожденных и подростков. Однако было бы неправильно считать, что проблема ГВ для нашей страны решена. Установлено наличие скрытой ВГВ-инфекции, при которой не удается с помощью применяемых методов обнаружить HBsAg при наличии вирусной ДНК и самого вируса в печени. Высокая изменчивость вируса определяет возможность появления вариантов вируса, ускользающих из-под защитного действия вакцины или обладающих лекарственной устойчивостью. Локализация ДНК ВГВ в ядре гепатоцита и ее способность встраиваться в геном человека позволяют вирусу длительное время сохраняться в организме человека, что определяет регистрируемые случаи реактивации инфекции.
В настоящее время наблюдается благоприятная тенденция к снижению заболеваемости ОГВ, приведшая к более чем двадцатикратному уменьшению числа регистрируемых случаев ОГВ в 2011 г. (1,71 о/оооо) по сравнению с годом пиковой заболеваемости (43,8о/оооо — 1999 г.). Это обусловлено действием как внешних факторов, так и внутренними эпидемиологическими закономерностями. Внешними факторами является внедрение скрининга донорской крови на HBsAg и начало массовой вакцинации — вакцина против ГВ была включена в Национальный календарь профилактических прививок в декабре 1997 г. Эпидемиологическим фактором, повлиявшим на снижение заболеваемости ОГВ в РФ, является насыщение восприимчивой популяции контактами с ВГВ. Дело в том, что рост заболеваемости ОГВ, отмечавшийся в конце 1990-х г., был связан с ростом в стране внутривенной наркомании. Меры, принятые по борьбе с наркоманией, а также быстрое распространение ВГВ-инфекции в популяции вовлеченных в наркоманию лиц привели к снижению доли наркозависимых лиц среди больных ОГВ, начиная с 2002 г. В настоящее время в РФ отмечается преобладание в структуре путей передачи ВГВ полового пути при сохраняющемся значении инфицирования посредством внутривенного введения психоактивных препаратов.
Снижение заболеваемости ОГВ, наблюдаемое в настоящее время в РФ, не является поводом для оптимистического взгляда на проблему ГВ, поскольку заболеваемость ХГВ не снижается и в течение последних 10 лет находится в пределах 14 — 15 случаев на 100 000 человек. Высокий уровень заболеваемости ХГВ, наблюдаемый в настоящее время в РФ, создает общую высокую нагрузку ВГВ на популяцию, неблагоприятный прогноз по заболеваемости циррозом и гепатоцеллюляр-ной карциномой (ГЦК), большое количество источников инфекции в популяции. Все это определяет значимость оптимизации диагностики, внедрения программ терапии ХГВ и реализации программы массовой вакцинации для защиты восприимчивых лиц.
Диагностика ГВ является важнейшим методом контроля за данной инфекцией, поскольку позволяет не только выявлять людей, нуждающихся в терапии, но и определять потенциальные источники инфекции и предотвращать передачу ВГВ, например, в службе крови или в условиях медицинского стационара. Поскольку рутинная диагностика ВГВ строится на выявлении HBsAg в образцах сывороток крови, важной задачей является определение распространенности скрытой HBsAg-негативной инфекции и анализ ее значимости для диагностики ГВ.
Анализ распространенности скрытой HBsAg-негативной ВГВ-инфекции среди различных когорт, относящихся к условно здоровому населению и к группам риска инфицирования ВГВ (пациенты с гепатитом неясной этиологии, медицинские работники, инъекционные наркоманы), показал, что частота выявления скрытой ВГВ-инфекции снижается более чем в 25 раз при увеличении в 10 раз чувствительности тестов детекции HBsAg.
Среди пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП), имеющих «изолированные» анти-НВс (маркер, указывающий на встречу организма с ВГВ) и отрицательных по HBsAg в тесте с чувствительностью 0,1 нг/мл, частота скрытой ВГВ-инфекции составила 52,5%. Однако среди лиц, отрицательных по HBsAg в тесте с чувствительностью 0,01 нг/ мл, распространенность скрытой ВГВ-ин-фекции составила от 0,31% среди первичных доноров крови до 2% — среди пациентов с ХЗП.
Таким образом, благодаря внедрению высокочувствительных серологических тестов снижается диагностическая значимость скрытой ВГВ-инфекции. Однако с помощью молекулярных тестов удалось доказать, что применение даже самых чувствительных на сегодняшний момент методов выявления HBsAg не позволяет выявлять все случаи ВГВ-инфекции. Анализ нуклеотидных последовательностей изолятов ВГВ, ассоциированных со скрытой инфекцией на территории РФ, продемонстрировал, что основной причиной ее развития является не наличие мутаций в а-детерминанте HBsAg, а низкий уровень вирусной репликации и продукции HBsAg. Полученные данные о разнообразии сочетаний серологических маркеров ГВ указывают на необходимость проведения скрининга донорской крови на ВГВ с помощью тестирования как на HBsAg, так и на ДНК ВГВ.
Изучение распространенности первичной лекарственной резистентности ВГВ в разных регионах РФ указывает на вероятность потенциального увеличения доли резистентных штаммов ВГВ в общей популяции в результате длительного применения антивирусных агентов прямого действия. При обследовании 600 пациентов с ХГВ, не получавших противовирусную терапию, показано, что частота выявления первичной лекарственной резистентности ВГВ к аналогам нуклеоз(т)идов у пациентов с ВГВ-моноинфекцией составила 6,2%, с ВГВ/ВИЧ-коинфекцией — 10,0%.
При анализе нуклеотидных последовательностей гена полимеразы ВГВ определены 2 группы мутаций: клинически значимые аминокислотные замены (М2041, А18^, Т1841, L199W, А194Т) и потенциально-значимые
6. ЖМЭИ 1 № 5182
81
мутации — Т184Р, L179S, S213F, М204^ L82P, S213Y, L179S, V214Y — замены в тех же значимых позициях гена полимеразы, но еще не описанные в научной литературе.
Анализ распространенности мутантных вариантов ВГВ в обследованных регионах РФ показал, что наибольшее число случаев первичной лекарственной резистентности ВГВ регистрируется среди ВГВ-инфици-рованных пациентов Московской области (15%) в сравнении с другими регионами, что, по-видимому, связано с более широким внедрением в данном регионе в программу противовирусной терапии ХГВ аналогов нуклеоз(т)идов.
Относительно широкая распространенность мутаций, связанных с лекарственной устойчивостью ВГВ, свидетельствует о целесообразности проведения анализа для выявления таких мутаций до назначения противовирусных препаратов. Такой подход, в соответствии с принципами персонифицированной медицины, позволит избежать назначения заведомо не эффективного препарата.
Таким образом, новые данные по эпидемиологии ГВ и молекулярной биологии соответствующего вирусного агента свидетельствуют о необходимости оптимизации тактики диагностики, профилактики и мониторинга течения заболевания, поскольку высокая степень генетической изменчивости ВГВ обеспечивает вирусу выживание в условиях целенаправленной борьбы с этой инфекцией и постоянно создает новые вызовы для системы здравоохранения.
Гепатит Б. Гепатит дельта (ГО) является одним из самых тяжелых заболеваний печени вирусной этиологии, характеризуется быстрым прогрессированием фиброза до развития цирроза печени (ЦП), ГЦК и высокой летальностью.
Вирус ГО (ВГО) способен размножаться только при наличии ВГВ, после одновременного заражения двумя вирусами (коинфекция) или в результате суперинфекции ВГО человека, уже инфицированного ВГВ.
Распространенность дельта-инфекции оценивают по частоте выявления среди HBsAg-позитивных лиц антител к ВГО (анти-ВГО) и в среднем составляет 10%. В мире у 30 млн больных с HBsAg-позитивным ГВ диагностируется хроническая дельта-инфекция. Частота случаев коинфекции ВГВ в сочетании с ВГD в различных странах составляет от спорадической регистрации до 25 — 30% среди лиц с острым ГВ.
Уровень эндемичности дельта-инфекции связан с распространенностью ГВ на конкретной территории, но эта связь не является абсолютной. Несмотря на то, что для развития
дельта-инфекции необходимо присутствие HBsAg, ареалы распространения BTD не соответствуют распространенности ВГВ.
Отмечено влияние генотипов вирусов гепатитов В/D на течение и тяжесть поражения печени (в частности, наиболее тяжелое течение гепатитов и циррозов наблюдается в случаях сочетания F генотипа ВГВ и III генотипа ВГD). На сегодня распространенность ГО в мире зависит во многом от процессов глобализации и миграции населения.
В РФ до настоящего времени отсутствует официальная регистрация дельта-инфекции и тестирование на анти-ВГD всех HBsAg-положительных лиц.
Среди более 6000 лиц условно здорового населения из 6 регионов России и разных возрастных групп (от < 1 года до лиц > 60 лет) выявляли HBsAg. В этих образцах сывороток крови определяли анти-ВГО и РНК ВГО.
Среди HBsAg-позитивных лиц анти-ВГО обнаружены у 5,0% жителей Хабаровска, у 16,7% — Екатеринбурга и у 12,5% — Якутии. Ни в одном из образцов HBsAg-позитивных сывороток у лиц, проживающих в Москве и Ростове, анти-ВГD обнаружены не были. Самая высокая частота выявления анти-ВГО зарегистрирована в Республике Тыва — 46,5% (27/58).
РНК ВГО обнаружена в 24,1% (14/58) случаев. В целом частота регистрации анти-ВГD среди условно здорового населения Республики Тыва составила 2,5% (27/1086).
Наибольшая частота выявления анти-ВГО отмечена в группе лиц 40-49 лет (5,4%; 6/112). В нескольких образцах сывороток, позитивных по анти-HBc, но негативных по HBsAg и ДНК ВГВ, обнаружена РНК ВГО, что могло быть обусловлено наличием «escape» варианта HBsAg.
Отмечено отсутствие маркеров инфицирования ВГО у детей до 10 лет, что, безусловно, является достижением включения вакцино-профилактики против ГВ в Национальный календарь прививок и проведения массовой вакцинации против ГВ в Республике Тыва. Эти данные позволяют ожидать ликвидации ГО в будущих поколениях тувинцев. Однако сегодня остается большая группа лиц, которые болеют или могут заразиться ГО. Все это требует осуществления конкретных действий по их терапии и защите.
Генотипирование и последующий филогенетический анализ изолятов ВГD по R0 региону, покрывающему 3'-конец HD гена РНК ВГО, выделенных из образцов сывороток крови инфицированных лиц среди условно здорового населения Республике Тыва, показали принадлежность ВГD к генотипу I с различиями между изолятами 3 — 16%.
До настоящего времени остается нерешенной проблема терапии хронического гепатита дельта (ХГD). Пегилированные интерфе-роны-альфа вызывают развитие устойчивого вирусологического ответа (отсутствие через 6 месяцев после завершения противовирусной терапии РНК ВГD и нормальный уровень активности цитолитических ферментов) лишь у 25 — 27% больных, а аналоги нуклеоз-(т)идов, применяемые в лечении ХГВ, в отношении ГО не эффективны. В отсутствие терапии прогрессирование дельта-инфекции приводит к резкому ухудшению здоровья, уменьшению продолжительности жизни, является существенным экономическим бременем для пациентов и государства. Прогноз для больных ХГD остается неблагоприятным.
Тяжелое течение хронической дельта-инфекции, быстрое прогрессирование, высокая летальность определяет необходимость создание программы раннего выявления, лечения и профилактики ГD в группах риска (беременные женщины, медицинские работники, семейные очаги).
Гепатит С. Отсутствие вакцины против ГС, связанное с высокой изменчивостью вируса, определяет трудности борьбы с этой инфекцией. Основными мерами по предотвращению ГС являются мероприятия по обнаружению возможных источников вируса (например, в службе переливания крови) при помощи чувствительных и специфичных диагностических препаратов выявления РНК, антигенов и антител ВГС.
В последние 10 лет отмечается снижение заболеваемости ОГС и рост заболеваемости ХГС. Снижение заболеваемости ОГС связано как с улучшением профилактики инфицирования (в первую очередь, с внедрением скрининга донорской крови на маркеры ГС), так и с насыщением восприимчивых кон-тингентов. Пик заболеваемости ОГС, наблюдавшийся 10 лет назад, был связан с ростом инъекционной наркомании в РФ. В 1997 г. доля заразившихся ВГС при введении психоактивных препаратов составляла до 40%, тогда как в 2010 г. доля этого пути передачи сократилась до 21,5% .
Наблюдающийся в настоящее время рост заболеваемости ХГС является следствием огромного числа заражений, произошедших 10 — 15 лет назад и приведших к развитию хронической инфекции, выявляемой сейчас.
Структура путей передачи ВГС также изменилась за последние 10 лет. Уменьшилась доля заражений, связанных с внутривенным введением наркотиков, в то же время, удельный вес естественных заражений (определяемых как инфицирование при сексуальном
контакте, в быту, заражение новорожденных от матерей) увеличился за последние 10 лет более чем в 3 раза (с 11 до 35,3%). Большая часть заражений как в 1997 г., так и в 2010 г. была связана с медицинскими манипуляциями в амбулаторно-поликлинических отделениях (59 и 52%, соответственно). Однако доля заражений ВГС в результате гемотрансфузий сократилась в 2010 г. до минимального уровня — 1,2% .
Таким образом, для РФ характерна высокая нагрузка ВГС на общую популяцию, что связано с большим количеством источников инфекции и активной реализацией как естественных, так и искусственных путей передачи вируса.
Высокий хрониогенный потенциал ВГС-инфекции (более 50% острого заболевания заканчиваются развитием хронического гепатита) является причиной значительного количества (1,5 — 2 млн) пациентов с ХГС в РФ, нуждающихся в терапии.
По прогнозам ВОЗ, ГС в течение ближайших 20 лет выйдет на первое место среди инфекционных заболеваний по уровню смертности, а пик смертности, связанной с ВГС, составит по оценкам 14 000 — 19 000 смертей/ год. ГС наряду с ГВ является одной из основных оппортунистических инфекций у пациентов с ВИЧ. В настоящее время, в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), именно вирусные ГВ и ГС являются основной причиной смертности у пациентов с ВИЧ. Среди насчитывающихся в мире 38 млн человек, инфицированных ВИЧ, примерно 10% имеют ХГВ, а 4 — 5 млн имеют ХГС. Все это определяет важность создания и внедрения эффективных противовирусных препаратов для терапии ХГС, поскольку стандартная комбинированная терапия интерфероном и рибавирином позволяет элиминировать ВГС-инфекцию только примерно у половины пациентов. Сегодня мировая и российская наука стоит на пороге внедрения новых лекарственных препаратов, обладающих высокой эффективностью и безопасностью.
Поскольку тактика терапии ХГС определяется генотипом ВГС, точное определение генотипа вируса лабораторными методами и мониторинг структуры генотипов ВГС являются важнейшими элементами системы надзора за данной инфекцией.
Как известно, более 10 лет назад в результате быстрого распространения в общей популяции ВГС генотипа 3а произошло значительное изменение структуры генотипов ВГС в РФ. Для того, чтобы ответить на вопрос о стабильности сложившейся 10 лет назад картины генотипического разнообразия ВГС, была проанализирована частота выявления
различных генотипов ВГС на протяжение 5 лет (с декабря 2007 г. по июнь 2011 г. включительно) среди пациентов с ХГС в Москве.
Генотипирование ВГС проводили методом ОТ-ПЦР с генотип-специфичными прайме-рами к участку core вирусного генома. Было проведено исследование 2521 образца сывороток крови пациентов различных возрастов с заболеванием печени и наличием РНК ВГС: в 2007 г. — 452, в 2008 г. — 481 , в 2009 г. — 811, в 2010 г. — 569 и в 2011 г. — 208.
Итоги пятилетнего наблюдения за структурой генотипов ВГС продемонстрировали ее относительную стабильность. Доминировал генотип 3а, вторым по значимости был генотип 1b, и минорным являлся генотип 2а. Такая картина наблюдалась в РФ и 10 лет назад. Необходимо отметить, что за период исследования для генотипов 1b, 2а и 3а достоверные различия между показателями частоты выявления в разные годы отсутствовали. Однако для генотипа 1а была выявлена тенденция к увеличению доли в общей структуре генотипов ВГС, частота выявления этого генотипа за 5 лет выросла в 7 раз (с 1,1% в 2007 г. до 7,7% в 2011 г.) (p<0,05). Насколько нам известно, это первое свидетельство увеличения распространенности генотипа 1а в РФ, встречавшегося ранее довольно редко. Необходимо отметить, что субтип 1а, также как и субтип 1b, связан со слабым ответом на интерфероноте-рапию и необходимостью применения более продолжительных схем лечения. Вероятно, увеличение доли генотипа 1а в структуре генотипов ВГС в Московском регионе связано с завозом инфекции из стран Западной Европы, где этот генотип является доминирующим, и последующим распространением в группах риска инфицирования ВГС. Именно так произошло внедрение в общую популяцию генотипа 3а, завезенного из Центральной Азии, и в меньших масштабах генотипа 4 в странах Западной Европы, завезенного иммигрантами из Северной Африки и Ближнего Востока.
Наряду с изучением структуры генотипов ВГС проводился поиск случаев межгенотипи-ческой рекомбинации ВГС. В исследование были включены две группы изолятов ВГС — выделенные от лиц с высокой вероятностью многократного инфицирования ВГС (инъекционных наркоманов), а также случаи, когда генотип не удавалось определить рутинным методом.
Для определения возможной межгеноти-пической рекомбинации анализировали ну-клеотидные последовательности двух наиболее удаленных друг от друга кодирующих участков генома ВГС, core и NS5В. Всего было проанализировано 136 изолятов ВГС, из них в 4 случаях удалось выявить рекомбинант-
ную форму RF_2k/1b, описанную ранее. Другие рекомбинантные варианты обнаружены не были, что подтверждает сложившееся мнение о том, что межгенотипическая рекомбинация ВГС — явление весьма редкое и не представляет собой существенного значения для эволюции вируса. С другой стороны, выявление 4 изолятов RF_2k/1b свидетельствует об относительно широкой распространенности этого штамма. Для всех выявленных рекомбинантных последовательностей точка перекреста находилась в участке№2 вирусного генома, в позиции 3180+20 нуклеотидов. Точно там же находится точка перекреста у других последовательностей рекомбинантной формы RF_2k/1b, выделенных ранее в РФ, Узбекистане, Ирландии. Это указывает на принадлежность всех выделенных в мире вариантов RF_2k/1b к одному рекомбинантно-му штамму, возникшему в результате одной рекомбинации.
Штамм RF_2k/1b является единственным известным в настоящее время рекомбинант-ным вариантом ВГС, устойчиво циркулирующим в мире, его находки в разных регионах мира свидетельствуют о его широком распространении. Выявленные в нашем исследовании случаи инфекции ВГС RF_2k/1b также были приурочены к разным регионам РФ — Москва, Московская область, Тамбов. По-видимому, рекомбинантный вариант ВГС RF_2k/1b представляет собой самостоятельную конкурентноспособную форму, имеющую потенциал к более широкому распространению.
Таким образом, изучение молекулярной эпидемиологии ВГС продемонстрировало, что внешне стабильная структура генотипов ВГС, наблюдаемая в последние годы в РФ, является динамичной и сопровождается скрытыми процессами распространения относительно редких вариантов вируса, имеющих, тем не менее, потенциал к более широкому распространению.
Помимо вышеперечисленных гепатитов в настоящее время идентифицировано еще несколько вирусов (ТТУ SENV, вирус гепатита G, вирус гепатита ни А, ни Е), претендующих на этиологическую роль в возникновении поражения печени неясного генеза. Кроме того, отличительной чертой современного развития эпидемического процесса вирусных гепатитов является увеличение микст-гепатитов.
Реализация программы «Здоровье» в разделе вакцинопрофилактика ГВ позволила снизить заболеваемость ОГВ, что обоснованно позволяет ставить вопрос о контроле за ОГВ. Внедрение высокочувствительных и специфичных методов обнаружения маркеров инфицирования вирусов гепатитов позволило
усовершенствовать эпидемиологический надзор за этими инфекциями.
На протяжении последних десятилетий проблема вирусных гепатитов находилась в тени проблемы СПИД, что во многом определяло остаточный принцип финансирования исследований и практических мероприятий по гепатитам. Сегодня рассматривать здоро-
вье нации как основу процветания России без учета современных аспектов вирусных гепатитов неправильно. Необходимость в разработке и реализации целевой Государственной программы по борьбе с вирусными гепатитами, основанной на современных научных данных и инновационных подходах, очевидна.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
М.В.Еромоленко, И.В.Михеева, Е.М.Воронин, Т.С.Салтыкова, Н.М.Афонина ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ: ТАКТИКА И ПЕРСПЕКТИВЫ
Центральный НИИэпидемиологии, Москва
M.V.Ermolenko, I.V.Mikheeva, E.M.Voronin, T.S.Saltykova, N.M.Afonina VACCINE PROPHYLAXIS OF VARICELLA: TACTICS AND PERSPECTIVES
Central Research Institute of Epidemiology, Moscow, Russia
Журн. микробиол., 2013, № 1, С. 85—88 (Zh. Mikrobiol., Moscow, 2013, No. 1, P. 85—88)
В современных условиях значимость ветряной оспы для общественного здоровья обусловлена не только высокими показателями заболеваемости (до 775 на 100 000 населения), но и наличием тяжелых клинических форм, которые могут приводить, в том числе, и к летальным исходам. Осложнения ветряной оспы, наиболее частыми из которых являются пневмония и энцефалит, развиваются у 5 — 6% заболевших. В США и европейских странах до введения вакцинации ежегодно от ветряной оспы и ее осложнений умирали не менее 100 человек, причем показатель летальности среди взрослых был в 40 раз выше, чем среди детей.
Особую опасность представляет врожденная форма ветряной оспы, которая нередко сопровождается развитием обширной бронхо-пневмонии,поражением внутренних органов. При этом вероятность гибели новорожденного составляет около 30% от числа инфицированных внутриутробно детей.
Экономический ущерб, наносимый ветряной оспой, определен в Германии в 190 млн евро, в США — не менее 500 млн долларов.
Несмотря на высокую значимость патологии, обусловленной вирусом Varicella zoster, наличие летальных исходов, а также тяжелых осложнений, система эпидемиологического надзора и контроля эпидемического процесса ветряной оспы остается недостаточно разработанной.
В Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к использованию две
живые вакцины против ветряной оспы, еще одна вакцина находится в стадии регистрации.
В связи с необходимостью выбора для Российской Федерации оптимальной тактики иммунизации в Москве был проведен ряд исследований, целью которых явилось изучение динамики и возрастной структуры заболеваемости ветряной оспой, оценка состояния коллективного иммунитета к ее возбудителю различных возрастных групп населения города, а также изучение закономерностей формирования очагов инфекции в детских коллективах.
На фоне снижения заболеваемости управляемыми инфекциями значимость ветряной оспы в структуре инфекционной патологии остается высокой. Так, среди 56 нозологических форм (без гриппа и ОРВИ)ветряная оспа занимала лидирующие позиции в течение последних 6 лет по числу зарегистрированных случаев заболевания (от 23,3 до 30,5%). Удельный вес ветряной оспы в структуре инфекционных заболеваний с аспирационным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ) превышал 80%.
Установлено, что в Российской Федерации многолетняя динамика заболеваемости ветряной оспой имеет отличительные черты, присущие неуправляемым инфекциям, и характеризуется периодическими подъемами и спадами. По данным за 57 лет наблюдения выявлена тенденция незначительного роста заболеваемости со среднегодовым темпом
