CC BY
63
ОБЗОРЫ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Вирусные гепатиты - современные проблемы изучения
М. И. Михайлов
Институт эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН; Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им.
М.П. Чумакова, РАМН, г.Москва
Проблема вирусных гепатитов (ВГ) по-прежнему остается одной из центральных для здравоохранения всего мира. Значительный объем полученной за последние годы новой информации предопределяет необходимость ее обобщения, анализа и соотнесения с уже известными фактами и сложившимися представлениями.
Ограниченный объем данной публикации не позволяет обстоятельно рассмотреть большинство связанных с ВГ проблем, стоящих перед научными сотрудниками и специалистами практического здравоохранения. Тем не менее, нам представлялось важным уделить внимание некоторым новым данным, расширяющим и дополняющим представление об особенностях ситуации, складывающейся в области изучения ВГ и их профилактики.
Прежде всего, остановимся на основных данных, демонстрирующих столь высокую актуальность проблемы ВГ для современной медицины.
Во-первых, это высокие показатели заболеваемости ВГ и связанной с ними летальности. На XI Международном конгрессе по заболеваниям печени и ВГ, проходившем в 2003 г. в г.Сиднее, были представлены новые данные о широте распространения гепатитов В (ГВ) и С (ГС).
Здесь отмечалось, что в мире насчитывается около 4 млрд человек, имевших контакт с вирусом ГВ (ВГВ); 400 млн из них являются бессимптомными носителями ВГВ, что почти в 2 раза превосходит число, зарегистрированное в 1984 г. (216 млн). При этом количество впервые зарегистрированных случаев ГВ достигает 4-5 млн в год, а количество смертных случаев, связанных с этой инфекций, ежегодно составляет 1-2 млн. Весьма широкое распространение имеет и ГС, возбудителем которого инфицировано порядка 200 млн человек.
Во-вторых, это частое развитие тяжелых хронических заболеваний печени, в частности -хронического гепатита, цирроза печени и первичного гепатоцеллюлярного рака печени (ГРП),
после перенесенного острого ГВ и, особенно, ГС (в этих случаях уровень хронизации инфекции достигает 70%).
В мире насчитываются десятки миллионов больных хроническими гепатитами, этиологически связанными с ВГВ и ВГС, лечение которых не только представляет собой весьма не простую терапевтическую задачу, но и сопряжено с высокими материальными затратами на приобретение современных, однако не гарантирующих полного излечения лекарственных средств.
Цирроз печени является одной из центральных проблем гепатологии, поскольку возможности эффективной консервативной терапии этого заболевания остаются ограниченными, а трансплантация печени пока не стала общедоступным хирургическим вмешательством.
ГРП, оставаясь в числе десяти самых распространенных в мире опухолей и на первом месте среди онкологических заболеваний, регистрируемых в Китае (где, как и в ряде других стран Западной части Тихоокеанского региона, до 75% случаев этого заболевания этиологически связаны с ВГВ и ВГС), являет серьезную проблему для современной медицины.
И наконец, в-третьих, это серьезные социальные проблемы, обусловленные значительными финансовыми издержками, так или иначе, связанные с ВГ. Широкое распространение и неуклонный рост заболеваемости ВГ вынуждает правительства ряда стран принимать дорогостоящие национальные программы по борьбе с этими инфекциями. Кроме того, помимо прямых экономических потерь, возникающих в связи с необходимостью выделения гигантских средств на лечение больных и профилактику этих инфекций, у больных ВГ может возникать психологическая дизадаптация, препятствующая их нормальной жизни.
Современный период борьбы с ВГ характеризуется: 1) этиологической расшифровкой большинства случаев острого и хронического ВГ (к настоящему времени идентифицировано 8
гепатотропных вирусов: гепатитов А (ГА), В (ГВ), С (ГС), D (rD), E (ГЕ), G (rG), а также вирусы TTV и SEN); 2) использованием высокочувствительных и специфичных методов выявления антигенов, антител и нуклеиновых кислот вирусов, ответственных за развитие ВГ; 3) накоплением новых данных по классической и молекулярной эпидемиологии ВГ; 4) широкими масштабами вакцинации против ВГ (во многих странах вакцинация против ГВ введена в национальные календари прививок новорожденных); 5) получением новой информации о репликации гепатотропных вирусов и патогенезе вызываемых ими заболеваний; 6) разработкой новых лекарственных препаратов и новых программ лечения.
Традиционно ВГ разделяют на 3 группы: 1) ВГ с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя: ГА и ГЕ, 2) ВГ с парентеральной передачей возбудителя: ГВ, ГС, TG и ВГ, этиологически связанные с вирусами TTV и SEN (вопрос о причастности последних к возникновению гепатита все еще остается открытым) и 3) ВГ "ни А, ни G", которые невозможно связать с известными вирусами. Считается, что за развитие этих гепатитов могут отвечать, как минимум, два пока неизвестных вируса.
Ниже мы попытаемся кратко охарактеризовать состояние проблемы в отношении отдельных этиологических типов ВГ.
ГЕПАТИТ А. Эта инфекция имеет повсеместное, но неравномерное распространение. В странах, расположенных в гиперэндемичных по ГА регионах мира (страны жаркого климата), большинство населения в раннем детстве встречается с вирусом ГА (ВГА), тем самым обеспечивая себе защиту в будущем. В отличие от них в экономически развитых странах мира, расположенных в Северных регионах, высокими санитарно-гигиеническими стандартами жизни обеспечивается низкий уровень заболеваемости ГА. В государствах же, расположенных на территориях с промежуточной заболеваемостью, где при значительной неиммунной прослойке населения происходит интенсивная циркуляция вируса, проблема ГА является актуальной.
Россия относится именно к таким странам. К примеру, по имеющимся данным, частота выявления анти-ВГА среди жителей Свердловской области в возрастной группе 15-19 лет составляет 32,2%, а среди лиц старше 40 лет достигает 91,4%. Показатель заболеваемости ГА в 2002 г. по России составил 46,7 на 100 тыс. населения.
В настоящее время система лабораторной диагностики ГА хорошо разработана. Наличие "золотого" стандарта лабораторной диагностики ГА (IgM-анти-ВГА) и методов выявления IgG-анти-ВГА обеспечивает решение диагностических проблем. Однако применение полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) для выявления РНК ВГА
в очередной раз поставило вопрос о существовании случаев длительной многомесячной циркуляции ВГА в крови больных: W. Bower et al. еще в 2000г. продемонстрировали факт выявления РНК ВГА на протяжении более 400 дней от начала заболевания.
Наличие вакцины против ГА позволяет проводить профилактику этой инфекции в полном объеме. Тестирование сывороток крови вакцинированных лиц уже в первые дни после вакцинации показало увеличение процента серопозитивных лиц от 30% (на 13 день) до 100% (на 16 день). Столь быстрое увеличение числа лиц, иммунных по отношению к ВГА, позволяет применять вакцину против ГА в период возникновения вспышек заболевания. Хорошо известно, что для ГА характерны вспышки, в которые может быть вовлечено значительное количество лиц. Наводнения, землетрясения, войны могут сопровождаться вспышками ГА. И именно проведение экстренной вакцинопрофилактики ГА позволило купировать крупные вспышки этой инфекции, возникавшие в США, Словакии, Италии, России.
Целесообразность вакцинации лиц, составляющих группы высокого риска инфицирования ВГА (военнослужащие, туристы, работники коммунальной службы и питания), сомнений не вызывает. Между тем, необходимо дать четкий ответ на ряд вопросов, связанных с необходимостью массовой вакцинации населения и тактикой ее проведения.
В 2000 г. академиком М.С.Балаяном предложена стратегия проведения вакцинопрофилакти-ки ГА в три последовательных этапа: 1-й этап -выборочная вакцинация организованных детских (дошкольных и школьных) коллективов; 2-й этап: всеобщая вакцинация во всех организованных детских коллективах и неорганизованных дошкольников, а также призывников в армию и работников предприятий общественного питания и 3-й этап: вакцинация всех детей до 15 лет и серонегативных по анти-ВГА взрослых лиц.
Отметим, что в 2000 г. американские исследователи F.Afferhoff et al., осуществив плановую вакцинацию населения одного из районов Калифорнии, показали реальность снижения заболеваемости ГА на популяционном уровне.
ГЕПАТИТ Е. Вплоть до недавнего времени считалось, что ГЕ распространен лишь в регионах с тропическим и субтропическим климатом. Однако неожиданно частое (в 1,5%-3% случаев) выявление антител к вирусу ГЕ (анти-ВГЕ) в сыворотках крови лиц, проживающих в неэндемичных по этой инфекции регионах, обнаружило некий парадокс: при отсутствии регистрируемой заболеваемости в регионе встречается часть населения с вирусом ГЕ (ВГЕ).
В 2000 г. М.С.Балаяном и его коллегами было предложно три возможных варианта объяс-
нения частого обнаружения анти-ВГЕ среди жителей неэндемичного региона: а) неадекватность методов, используемых для определения анти-ВГЕ; б) возникновение ситуаций, когда один и тот же вирус вызывает определенное заболевание или субклиническую инфекцию у жителей одной климатической зоны и совершенно другое заболевание у населения, живущего в другой климатической зоне, и в) перекрестная реакция нераспознанного возбудителя с антигенами, используемыми для определения анти-ВГЕ.
Заметим, что до сих пор не ясно, какая из приведенных выше трактовок причин описанного парадокса соответствует действительности. Возможно, что анти-ВГЕ вырабатываются в результате контакта людей с ВГЕ свиней, который был идентифицирован у этих животных в целом ряде стран (США, Испания, Голландия, Китай, Япония и др.).
Обнаружение у животных (свиней, крыс, цыплят) вирусов, подобных ВГЕ человека и также входящих в состав семейства калицивирусов, поставило на повестку дня вопрос о возможности рассмотрения ГЕ в качестве зоонозного заболевания.
В пользу обоснованности постановки этого вопроса свидетельствуют следующие факты.
Повышенная частота обнаружения анти-ВГЕ у лиц, имевших контакт со свиньями по своей профессиональной деятельности. Так, по данным Ж.А.Дробенюка с соавторами (2001), частота выявления анти-ВГЕ среди работников свиноферм достоверно выше, чем у группы сравнения, и возрастает по мере увеличения стажа работы. Эти результаты были подтверждены исследованиями Х.Мепд а1. (2002), установившими более, чем 5-кратную разницу в частоте выявления анти-ВГЕ среди работников ветеринарной службы по сравнению с контрольной группой.
Неожиданные результаты были получены за последние годы при изучении нескольких спорадических случаев ГЕ среди жителей Северных префектур Японии - региона, не эндемичного по этой инфекции. Зарегистрированы случаи фуль-минантного ГЕ у лиц, не имевших контакт с больными ГЕ и не выезжавших в регионы, эндемичные по этой инфекции. Полное секвенирование РНК ВГЕ, выделенного у больных ГЕ, установило высокую степень гомологии (95,4%) с ВГЕ свиней.
Чрезвычайно важные данные, подтверждающие правомерность положения о том, что ГЕ -зооноз, получены в Японии. В исследовании S.Tei с соавторами было зарегистрировано несколько случаев острого ГЕ в семье после того, как они съели термически не обработанную печень оленя, в которой был обнаружен ВГЕ.
Несомненным достижением современной вирусологии является создание вакцины против ГЕ: в 2003 г. Р.РигсеН а1. изготовили рекомби-
нантную вакцину, обладающую высокой имму-ногенностью и протективной активностью, испытанную при экспериментальном заражении обезьян вирусом ГЕ. Начавшиеся испытания в Непале позволят ответить на вопрос об уровне защиты людей, которого удастся добиться при помощи этого препарата.
ГЕПАТИТ В. Начало современного периода изучения ГВ и его возбудителя связано с обнаружением поверхностного антигена ВГВ - HBsAg) -основного маркера этой инфекции. За это открытие американский исследователь Б.Бламберг в 1976 г. был удостоен Нобелевской премии. Электронномикроскопическая визуализация частицы ВГВ ("частицы Дейна") и дальнейшее всестороннее изучение вируса позволило получить принципиально новую информацию об этом заболевании.
Первоначально казалось, что ВГВ уникален, однако в дальнейшем удалось идентифицировать сходные с ним вирусы у различных животных: североамериканских сурков, земляных белок, пекинских уток.
Все эти вирусы были объединены в семейство Hepаdnаviridаe, основными характеристиками которого являются: наличие двуцепочеч-ной ДНК, наименьшей из всех известных вирусов; наличие нуклеокапсида вируса, покрытого оболочечными белками; наличие в структуре вируса ДНК-полимеразы; система репликации, включающая этап обратной транскрипции; размер вирионов - 40-45 нм; преимущественный ге-патотропизм ВГВ; способность формировать персистирующую инфекцию и наличие способности индуцировать возникновение ГРП.
Расшифровка структуры генома установила существование четырех генов, кодирующих: HBsAg ^-ген), НВсАд (С-ген), ДНК-полимеразу (Р-ген) и НВхАд (Х-ген).
Применение современных молекулярных методов позволило: установить наличие 6-ти генотипов вируса; определить существование му-тантных форм вируса, в некоторых случаях отвечающих за необычные проявления заболевания; создать рекомбинантную вакцину против ГВ.
Для России проблема ГВ приобрела чрезвычайный характер. Начало массовой наркотизации страны, приход "сексуальной революции" с распространением проституции, обнищание основной части населения привели к росту заболеваемости, достигшей в 1999 и 2000 гг. 43,3 и 42,2 на 100 тыс населения, соответственно. Причем, среди жителей некоторых городов (Екатеринбург, Тольяти, Самара, Иркутск и др.) этот показатель превышал 150 на 100 тыс населения. Столь массовое распространение ГВ выдвинуло на первый план проблему защиты населения от этой инфекции.
Очевидно, что наиболее эффективной сис-
темой защиты от ГВ является проведение вакцинации. Результаты, полученные при проведении массовой вакцинации в Италии, Китае, Тайване и других странах, убедительно подтверждают обоснованность положения о том, что наличие безопасных и эффективных рекомбинантных вакцин против ГВ позволяет добиться снижения заболеваемости как острыми и хроническими формами ГВ, так и ГРП.
Для осуществления вакцинопрофилактики ГВ избрана стратегия, обозначаемая как "универсальная" и охватывающая несколько групп населения: всех новорожденных детей; подростков 14-16 лет (т.е. в возрасте наибольшего риска инфицирования ГВ, так как именно в это время приобретается первый сексуальный опыт и, нередко, первый прием наркотических препаратов); контингенты с повышенным риском инфицирования ГВ, и в первую очередь, медицинских работников.
Реализация этой стратегии при вакцинации населения некоторых регионов и городов России позволила добиться ощутимого снижения заболеваемости ГВ. Так, к примеру, в Екатеринбурге, городе с населением более 1 млн человек, заболеваемость ГВ снизилась с показателя 193,4 на 100 тыс населения в 1999 г. до 20,1 на 100 тыс в в 2002 г.
Необходимость проведения универсальной стратегии вакцинации против ГВ в широком масштабе очевидна, однако именно здесь приходится сталкиваться с порой неразрешимой проблемой - отсутствием необходимого количества финансовых средств.
Несмотря на накопленные знания о ГВ, многие научные проблемы его изучения пока остаются не решенными. Отметим важнейшие из них.
Обнаружение и изучение мутантных форм ВГВ: к настоящему времени обнаружено более 150 мутантных форм вируса. Эти мутации затрагивают различные гены ВГВ. Динамическое наблюдение на популяционном уровне установило, что происходит постепенное вытеснение "дикого" штамма ВГВ штаммом, обозначенным как му-тантный вирус по "Pre-Core ДНК ВГВ".
Пока нет четкого представления о возможности появления мутантных форм вируса, которые будут "ускользать" от антител, полученных в результате вакцинации современными вакцинами против ГВ. Обнаружение в некоторых случаях мутантных штаммов ВГВ у больных с фульминант-ным ГВ оставляет открытым вопрос о их роли в возникновении таких форм ГВ, которые в большинстве случаев заканчиваются смертью больного.
Наиболее отчетливо эта ситуация отражена в названии обзора G.Francois с соавторами, опубликованного в 2001 г. в журнале "Vaccine" - "Мутантные вирусы гепатита В: предмет исключительно академического интереса или пробле-
ма с далеко идущими последствиями?".
Не выяснены истинные причины случаев ре-активизации инфекции у лиц, переболевших ранее ГВ с выработкой анти-HBs, в ситуациях, когда у них в дальнейшем развились иммунодеффи-цитные состояния (например, у онкологических больных, получивших цитостатическую терапию). Возможно, что в основе этого явления лежит тот факт, что у части лиц, выздоровевших от ГВ, в ге-патоцитах сохраняется интегрированная ДНК ВГВ.
Чрезвычайно интересным и во многом нерешенным остается вопрос о "НВsAg-негатив-ном" ГВ, поскольку известно, что у некоторых пациентов ГВ может протекать без наличия НВsAg в крови, что существенно затрудняет диагностику этого заболевания.
ГЕПАТИТ D (ГО). Этиологический агент, вызывающий этот гепатит, это РНК содержащий вирус (ВГО), репродукция которого невозможна без наличия ВГВ-инфекции. Именно это определяет существование двух форм инфекции, вызванной ВГО - коинфекции (при одновременном инфицировании ВГВ и ВГО) и суперинфекции (при инфицировании ВГО носителя ВГВ). Клинически ГО протекает тяжелее, чем ГВ, и именно он определяет всю летальность ГВ.
В настоящее время интерес к ГО несколько снизился, что определяется уменьшением числа регистрируемых случаев этого гепатита, а также накоплением обширных знаний об этой инфекции. Вместе с тем, некоторые принципиально важные вопросы по его изучению не нашли окончательного решения. К их числу можно отнести следующие вопросы.
Создание вакцины против ГО, защищающей носителей ВГВ от суперинфицирования. Проблема защиты от коинфицирования решается при помощи вакцины против ГВ. Поствакцинальные анти-НВs направлены против HBsAg, составляющего наружную оболочку ВГВ и ВГО, что не позволяет этим вирусам адсорбироваться на поверхности гепатоцита.
До сих пор не ясна роль ВГО в развитии ГРП. Ранее предполагалось, что лица, инфицированные ВГО, не успевают дожить до развития этой опухоли. Выявление случаев ГО, протекающего без клинически выраженных проявлений, демонстрирует необходимость пересмотра данного представления об этой инфекции.
ГЕПАТИТ С (ГС). Можно без преувеличения сказать, что ГС сегодня является центральной проблемой ВГ.
Исключительно высокий интерес к этой инфекции предопределяется: массовым распространением этой инфекции; чрезвычайно высокой способностью вируса ГС (ВГС) вызывать развитие хронической инфекции; необычайно быстрой изменчивостью вируса; отсутствием доступной экспериментальной модели для изу-
чения инфекции и пока непреодолимыми трудностями создания вакцины против ГС.
ВГС представляет собой сферическую частицу размером 50 нм, включающую в себя одно-нитевую, линейную молекулу РНК протяженностью около 9600 нуклеотидов. ВГС классифицируется как представитель семейства Flаviviridаe.
Активизация основных путей парентеральной передачи ВГС, произошедшая в России в последние годы, привела к быстрому распространению этой инфекции. Начиная с 1994 г. (начало официальной регистрации ГС) по 2000 г заболеваемость им возросла с 3,2 до 20,7 на 100 тыс человек. В 2001 г и 2002 г этот показатель снизился и составил 16,5 и 7,6 на 100 тыс человек, соответственно. По нашему мнению, это снижение во многом определилось уменьшением числа лиц, принимающих наркотические препараты и не инфицированных ранее ВГС. Установлено, что частота обнаружения анти-ВГС среди данной группы населения составляет 70-80%.
Характерная особенность ГС - длительный период (5-10 лет) между острым гепатитом, который в большинстве случаев протекает бессимптомно, и развитием клинически выраженного хронического ГС.
Именно это положение позволяет прогнозировать через 5-10 лет резкий подъем регистрируемого хронического ГС. Анализ динамики заболеваемости ГС, осуществленный учеными США и Европы, позволил предположить резкое возрастание числа лиц, обращающихся за помощью к врачу. Вероятно, эта ситуация, только в еще большем объеме, ожидает и Россию.
Несомненно, в последние годы достигнут ощутимый прогресс в изучении и профилактике ГС, но тем не менее, многие проблемы изучения этой инфекции еще не разрешены. Важнейшими из них следует признать следующие.
Прежде всего, это касается необходимости создания вакцины против ГС. Однако для достижения этой, чрезвычайно важной цели, необходимо решить ряд задач, и в том числе: определить стратегию конструирования такой вакцины; в качестве основы для вакцины выбрать белки, кодируемые различными зонами РНК ВГС; разработать оптимизированные генноинженер-ные конструкции для создания вакцины и создать адекватную лабораторную модель инфекции, вызванной ВГС.
В выступлениях, прозвучавших на упоминавшемся выше XI конгрессе по заболеваниям печени и ВГ, отмечался прогресс, достигнутый на пути создания вакцинных препаратов, однако общее заключение отразило ситуацию, сложившуюся при решении этой проблемы - необходимо получение новых фундаментальных знаний о биологии ВГС.
Весьма важным и требующим дальнейшего
исследования аспектом изучения ГС должно быть признано изучение эпидемиологии этой инфекции с привлечением новых методов исследования.
Основным положением в эпидемиологии ГС является факт возможной реализации всех факторов парентеральной передачи ВГС. В отличие от ГВ, для заражения ГС необходима более высокая инфицирующая доза вируса. Именно этим объясняется более редкое инфицирование при реализации вертикального и полового путей передачи ВГС.
Общепризнанным остается факт ведущей доли случаев заражения при приеме наркотических препаратов, и прежде всего, вводимых внутривенно. Вместе с тем, представляет немалый интерес и факт повышенной заболеваемости ГС среди лиц, применяющих наркотики не парентерально.
Важные данные о распространении ГС получены при изучении молекулярной эпидемиологии этой инфекции. Существование 6 основных генотипов ВГС, более 100 субтипов позволяет использовать их для: изучения внутрисемейной передачи ВГС; определения региональных особенностей распространения отдельных генотипов вируса; решения прикладных и научных задач.
ГЕПАТИТ О (ГО). Вирус ГО (ВГС) был идентифицирован лишь десять лет назад благодаря появлению новых молекулярных методов поиска неизвестных возбудителей вирусной природы.
Исследование сывороток крови обезьян, зараженных материалом, полученным от больных гепатитом "ни А, ни В", позволил выявить 3 вируса, обозначенных ОВ-А; ОВ-В и ОВ-С агенты. В дальнейшем американскими исследователями был обнаружен вирусный агент, названный ВГО -его РНК была на 90% подобна РНК агента ОВ-С.
Изучение ВГО позволило получить следующую информацию:
Геном вируса представлен одноцепочечной молекулой РНК с позитивной полярностью и по организации он подобен РНК ВГС: структурные гены расположены у 5' области генома, а неструктурные - у 3' конца.
ВГО, как GBV-A, GBV-B, GBV-C и ВГС, относится к семейству Flaviviridae, однако в отличие от РНК ВГС в Е1 и Е2 регионах его генома отсутствует гипервариабельная область.
Все известные изоляты HGV удалось разделить на 5 филогенетических групп, обозначенных арабскими цифрами.
Несмотря на пристальный интерес к проблеме ГО, работ, посвященных изучению клинических проявлений этой инфекции, не много. Вероятнее всего, это можно объяснить редким выявлением случаев моноинфекции гепатита О.
В настоящее время вопрос о роли ВГО в патологии человека остается открытым. Однако
сохраняется повышенный интерес к этой инфекции. Этот интерес определяется следующими обстоятельствами.
Получены данные о возможной взаимосвязи выявления РНК ВГС и показателями выживаемости больных ВИЧ-инфекцией. По данным H.Tillmann и J.Xiang с соавторами, показатель выживаемости у этих пациентов оказался достоверно выше, чем в группе сравнения. Эти данные позволили предположить, что ВГС оказывает супрессивное воздействие на репродукцию ВИЧ или же является маркером еще неизвестного фактора. В то же время, в 2003 г. А.Widell сообщил о том, что в строго контролируемом исследовании данного явления, отмеченная закономерность не выявилась.
Близость свойств ВГС и ВГС открывает возможность использования ВГС в качестве модели для изучения ГС. В отличие от гепатита С гепатит G можно моделировать на нечеловекообразных обезьянах, что значительно удешевляет проведение этих работ, прежде всего, при разработке вакцины против гепатита С.
"НОВЫЕ" ВИРУСЫ (вирусы ТТ и SEN). Эти вирусы открыты менее, чем 10 лет назад, а главная проблема их изучения состоит в определение их способности вызывать гепатит и выяснение их роли в патологии человека.
ТТ-ВИРУС представляет собой частицу размером 30-50 нм, а его геном представлен ДНК, имеющей кольцевую структуру протяженностью около 3800 нуклеотидов.
rrV можно назвать первым членом нового семейства вирусов, которое могло быть обозначено Circinoviridae (от латинского "circinatio" -"описывающий круг").
Сравнение штаммов ТТ-вируса позволило выявить более 20 генотипов вируса. Кроме того, были дополнительно идентифицированы вирусы, близкие к этому вирусу и имеющие общую систему организации генома. Выявлены изоляты вируса, обозначенные YONBAN и SANBAN, отличающиеся по последовательностям ДНК от про-тотипных штаммов rrV более, чем на 50% Значительно большие различия зарегистрированы в изо-ляте вируса, обозначенном как малый TT-вирус.
Тестирование сывороток крови на наличие ДНК ТТУ при помощи тест-систем четвертого поколения продемонстрировало чрезвычайно высокую частоту (более 90 %) распространения вируса в человеческой популяции. Кроме того, ТТ- вирус обнаружен у различных животных: коров, кур, свиней, собак и др.
ВИРУС SEN (SENV). Первое сообщение об этом вирусе было опубликовано 20 июля 1999 г. в газете "Нью-Иорк Таймс" в интервью с сотрудником итальянской фирмы "DiaSorin" доктором Даниилом Пери, в котором он впервые сообщил о своих исследованиях, в результате которых был
идентифицирован ранее неизвестный вирус.
В сыворотке крови больного СПИД во время подъема активности сывороточных трансаминаз при помощи одного из вариантов ПЦР обнаружены последовательности ДНК, которые ранее у него не выявляли. Отсутствие в крови маркеров известных вирусов, способных вызвать гепатит, позволило расценить подьем активности ферментов как случай гепатита "ни А, ни G" и предположить, что выявленный агент представляет собой до сих пор неизвестный вирус, ответственный за развитие гепатита "ни А, ни G". По сложившейся традиции по инициалам первого больного, у которого был идентифицирован этот агент, вирусу присвоено обозначение SEN.
Молекулярно-вирусологические исследования SENV установили, что это небольшой безо-болочечный вирус, содержащий одноцепочеч-ную кольцевую ДНК (приблизительно 3800 нуклеотидов). По физико-химическим и структурным характеристикам этот вирус близок к ТТУ и может быть классифицирован как член семейства Сircinoviridae. Исследования изолятов SEN-виру-са продемонстрировали существование, как минимум, восьми генотипов: от A до Н.
Несмотря на накопление информации о SEN-вирусе и широте его распространения, главный вопрос о его этиологической роли в возникновении гепатита остается открытым. Повышенная частота выявления ДНК SENV среди больных острым гепатитом "ни А, ни G" может косвенно свидетельствовать о роли этого вируса в развитии гепатита. Однако, большинство исследователей считает, что имеющихся данных для такого заключения пока недостаточно.
Ограниченный объем статьи не позволяет остановиться на всех проблемах изучения ВГ. Мы осознанно обошли проблемы клиники и лечения ВГ, ныне интенсивно изучаемые во многих странах мира. Однако даже приводимый нами ниже перечень проблем, стоящих перед исследователями ВГ, не оставляет никаких сомнений в их масштабности. Так, к их числу можно отнести:
- получение углубленной информации о всех этапах репликации вирусов; о мутантных формах вирусов гепатитов и их роли в развитии тяжелых и фульминантных форм заболевания; об иммунопатологических процессах, происходящих при ВГ и, прежде всего, при ГС; о механизмах канцерогенеза и коканцерогенеза при развитии ГРП, обусловленного ВГВ и ВГС;
- накопление данных по молекулярной эпидемиологии ВГ, что, вероятно, позволило бы разработать новое представление о происхождении и распространении ВГ среди населения Земли;
- осуществление дальнейшей стандартизация методов индикации серологических и молекулярных маркеров инфицирования вирусами
гепатитов;
- разработка, совершенствование и внедрение современной стратегии вакцинопрофи-лактики ГА;
- разработка лечебных вакцин против ГВ, а также вакцины против ГС, что является приоритетной задачей на ближайшие годы;
- выяснение особенностей распространения ГЕ в эндемичных и неэндемичных регионах мира и получение ответа на вопрос - является ли ГЕ зоонозом?;
- разработка эффективных программ по борьбе с ГС;
- выяснение роли вирусов гепатитов О, Т^ и SENV в развитии патологии человека и, наконец,
- направленный поиск новых вирусов, отвечающих за развитие гепатитов, относящихся к группе - гепатиты "ни А, ни О".
В заключение необходимо подчеркнуть, что и этот перечень не исчерпывает все проблемы изучения этих инфекций и часть вопросов, быть
Современная иммунология располагает весьма обширным методическим базисом, рационально используя который можно детально охарактеризовать иммунологический статус пациента в целом и его неспецифическую иммунологическую резистентность (НИР), с тем, чтобы своевременно выявить признаки ее депрессии (16). Подобная возможность открывает новые перспективы дальнейшего совершенствования лабораторной диагностики ряда инфекционных и онкологических заболеваний и повышения эффективности их профилактики применением средств стимуляции иммунологической реактивности (ИР) и НИР, что отвечает условиям приоритетного развития профилактического направления современной медицины (26).
Расширившиеся сегодня возможности фармакологической стимуляции НИР с помощью разнообразных модификаторов биологических реакций ставят вопросы о необходимости не только
может менее важных, но не менее интересных, осталась за его пределами. Вероятно, именно это, вместе с исключительно важным медико-социальным значением этих инфекций, делает ВГ весьма привлекательными в качестве объекта научного интереса для исследователей различных специальностей.
SUMMARY
Viral hepatitis - modern aspects of investigations M.Mikhailov
The article devoted to modern aspects of investigations in the fiels of viral hepatitis.
The author presented some new data concerning progress in stading of etiology, epidemiology and prevention of different types of enterally and parenterally transmitted viral hepatitis and discussed main most important aspects of their studing.
Поступила 25.10.2004
оценивать исходное состояние НИР пациентов, но и объективно мониторировать результаты применения этих средств (15). Все это в комплексе предопределило возрастание значения методов, позволяющих объективно оценивать состояние НИР.
Между тем, большинство современных иммунологических методов оценки состояния НИР достаточно сложны, трудоемки и, как правило, требуют применения современного оборудования, приборов и специальных реактивов и могут проводиться только в лабораториях, оснащенных сложной и нередко малодоступной измерительной аппаратурой и снабженных соответствующими реагентами. Это значительно ограничивает возможности использования этих методов в клинических исследованиях, в ходе которых нередко возникает необходимость оценки состояния НИР пациентов и выявления признаков ее депрессии.
Методические возможности выявления признаков депрессии неспецифической иммунологической резистентности в клинической практике и профилактической медицине
А. А. Кадырова
Азербайджанский медицинский университет, г.Баку
