CC BY
188
ЛЕКЦИЯ ____________________
Эпидемиология и профилактика аллергических болезней и бронхиальной астмы на современном этапе
А.С.Намазова, Н.И.Вознесенская, Р.М.Торшхоева, К.Е.Эфендиева, Ю.Г.Аевина
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
IB лекции представлены современные данные о распространенности аллергических заболеваний у детей. Рассмотрена роль экзогенных факторов в развитии аллергии, а также социально-экономические аспекты атопических болезней. Дана характеристика антигистаминных препаратов, среди которых особое внимание уделено цетиризину.
Ключевые слова: аллергические болезни, астма, аллергический ринит, поллиноз, цетиризин
Current problems of epidemiology and prevention of allergy and asthma
L.S.Namazova, N.I.Voznesenskaya, P.M.Torshchoeva, K.E.Efendieva, Y.G.Levina
Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The lecture contains modern dates about prevalence of allergic diseases in children. The role of exogenous factors in the development of allergy, as well as socioeconomics aspects was examined. The special attention was devoted to Cetirizin, among other characterized antihistamine medicines.
Key words: allergic diseases, asthma, allergic rhinitis, polinosis, cetirizin
За последние 30 лет во всем мире наблюдается рост распространенности аллергических болезней, и в частности, бронхиальной астмы (БА). Причем указанный рост наблюдается и среди взрослых, и среди детей всех социальных групп. Сегодня каждый третий европейский ребенок страдает аллергией, а каждый десятый - астмой. Таким образом, в настоящее время здравоохранение любой страны несет серьезное бремя затрат, связанных с этими тяжелыми хроническими заболеваниями, характеризующимися частыми обострениями. В этой связи все страны заинтересованы в поиске наиболее действенных мер по снижению социально-экономических затрат на ведение пациентов с аллергическим*и болезнями. На состоявшейся в июне 1999 г. 3-й Конференции ВОЗ, проходившей на уровне министров здравоохранения и защиты окружающей среды, было объявлено о включении БА и аллергии в число приоритетных проблем на ближайшие 10 лет. Об этом говорится и в вышедшем в свет в том же году новом издании «Европейской белой книги аллергии», своего рода консенсуса нескольких групп экспертов по вопросам эпидемиологии, общественного здравоохранения и научных исследований в области аллергии и астмы [1].
Многолетние эпидемиологические исследования свиде-
Для корреспонденции:
Намазова Лейла Сеймуровна, доктор медицинских наук, главный врач консультативно-диагностического центра Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62 Телефон: (095) 134-0392
Статья поступила 09.02.2004 г., принята к печати 17.05.2004 г.
тельствуют о прогрессирующем росте числа аллергических заболеваний. Так, по данным английских ученых, проводивших сравнительные исследования состояния здоровья детей Великобритании на протяжении 25 лет, бронхиальной астмой и поллинозом в 1964 г. в стране страдали 4,1 и 3,2% детей, а в 1989 г. - уже 10,2 и 11,9% соответственно [2]. По данным статистики из Швейцарии, распространенность поллиноза в 1926 г. была менее 1%, а впоследствии этот показатель увеличился до 4,4% в 1958 г., 9,6% в 1985 г. и 13,5% в 1993 г. [3]. Сходные результаты получены и при обследовании разных социальных слоев населения в других странах мира.
В «Европейской белой книге аллергии» приводятся следующие данные по распространенности симптомов БА среди детей (рис. 1).
Как видно из рисунка, распространенность БА среди российских детей в 8 раз меньше, чем в Великобритании, и в 3 раза меньше, чем во Франции и Германии. После окончания этого исследования многие авторы экстраполировали эти данные на проблему аллергии вообще и сделали вывод о пагубности «западного» образа жизни с точки зрения развития аллергии [4]. Однако ситуация на самом деле выглядит несколько иначе.
Первые эпидемиологические исследования по распространенности аллергии в нашей стране выполнялись еще основоположником отечественной аллергологии А.Д.Адо. Исследования, проведенные в 1970-80 гг. в различных республиках СССР А.В.Боговой, показали, что в тот период распространенность аллергических заболеваний находилась в пределах 3-10% [5]. Однако дальнейшие эпидемиологиче- ,
6G
% 35 Г 30 25 20 15 10
ППЛ.п,
О
си X х cd
5 .Ф
Ж zr I- О. I I
ф Ф -5 н- О пз
X ш ^ о Ь- с
—] ш аз о о
=□ LQ < О S
О ф О Q. Q_ 1—
> 5 я
е- I
Рис. 1. Распространенность симптомов бронхиальной астмы у детей за предшествующие исследованию 12 месяцев (по данным исследования ISAAC) [1].
ские исследования продемонстрировали более высокий уровень их распространенности - 14-35% [6]. То есть за последние 20 лет и в России произошло увеличение заболеваемости аллергией в 4-6 раз. При этом пик заболеваемости приходится (как и во всем мире) на лиц молодого возраста (18-24 года) и на людей, проживающих в экологически неблагоприятных районах. В этой связи становится понятным мнение многих исследователей о том, что аллергические заболевания повсеместно приобретают эпидемический характер, ведь распространение аллергических заболеваний среди людей, рожденных после 1960 г., напоминает взрыв, а осуществление постоянного эпидемиологического мониторинга позволяет прогнозировать и дальнейший рост заболеваемости аллергией и астмой.
В 1993-2000 гг. в России также проводились эпидемиологические исследования в рамках Международной программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood). Возвращаясь к результатам этого исследования, следует отметить, что, по этим данным, распространенность, например, аллергического ринита в Москве и Зеленограде составляет 9,8-10,4%, в Новосибирске - 22,5-29,6%, в Иркутской области - 14,8-28,6%, в Ижевске - 23%, в Кирове - 28% [7]. Характерно, что в этих же регионах на диспансерном учете, по данным лечебно-профилактических учреждений, находилось менее 0,3% детей с аллергическим ринитом. Этот пример является безусловным свидетельством гиподиагностики аллергических болезней. Кроме того, многие авторы отмечают и позднюю диагностику аллергического ринита. У большинства детей этот диагноз устанавливается в 6-8 лет. тогда как первые его проявления отмечаются, как правило, уже со второго года жизни.
Ежегодно на интернет-сайтах Европейского бюро ВОЗ публикуются материалы отчетов, касающиеся различных аспектов аллергических болезней у детей. Так, в отчете за апрель 2003 г. «Опасные факторы окружающей среды вызывают аллергические нарушения у детей» говорится о взаимосвязи генетических факторов и факторов окружающих среды, приводящих к развитию и обострению аллергии (рис. 2) [4].
Обычно аллергия манифестирует у детей в возрасте до 4-5 лет. С возрастом спектр причинно-значимых аллергеное
Рис. 2. Факторы, влияющие на развитие аллергии.
изменяется. Так, в раннем возрасте превалирует сенсибилизация к пищевым аллергенам, в дошкольном и младшем школьном - к аэроаллергенам жилищ и эпидермальным аллергенам. Следует подчеркнуть, что атопический дерматит, развившийся в раннем возрасте, особенно у детей с отягощенным семейным аллергоанамнезом, ассоциирован с существенным риском развития в дальнейшем аллергических болезней респираторного тракта, прежде всего БА (рис. 3) [8].
Среди основных неблагоприятных факторов окружающей среды выделяют:
• загрязнение воздуха внутри помещений (прежде всего -табачный дым);
• загрязнение воздуха вне помещений (смог);
• изменения глобального климата (удлинение сезона пыле-ния растений).
В отчете говорится о том, что европейские дети грудного возраста проводят до 90% своего времени в закрытых помещениях. При этом они подвергаются воздействию загрязняющих веществ, находящихся внутри помещений: табачного дыма, продуктов сгорания биомассы в условиях повышенной влажности, домашней пыли, эпидермальных аллергенов, а также загрязняющих веществ, частично попадающих извне внутрь жилищ. Табачный дым является одним из основных поллютантов внутренней экологии жилищ, воздействующим на здоровье детей, особенно на рост и развитие легких. Курение матери может повысить риск возникновения болезней
САА- АД-
САА+ АД+ САА++ АД+
Сенсобилизация к аэроаллергенам Аллергия респираторного тракта
Рис. 3. Семейный аллергоанамнез (САА+ - отягощенный по линии одного родителя, САА++ - отягощенный по линии обоих родителей, САА— неотягощенный) и атопический дерматит (АД+ - есть, АД- - нет) в раннем возрасте как предикторы развития сенсибилизации к аэроаллергенам и манифестации аллергических болезней респираторного тракта у детей на 5-м году жизни.
респираторного тракта в первые 3 года жизни более чем на 50%, а у детей школьного возраста - на 30^Ю% [4]. Кроме того, воздействие табачного дыма утяжеляет течение уже развившегося заболевания, вызывает его обострения и, соответственно, увеличивает расходы на медицинскую помощь. По данным органов здравоохранения Великобритании, курение матерей и количество выкуриваемых ими за день сигарет прямо коррелирует с частотой эпизодов обструктивных состояний у их детей. Так, употребление 4 сигарет в день и более повышает риск развития обструкции дыхательных путей у детей на 14%, а выкуривание 14 сигарет и более - повышает эту частоту уже на 49% [4].
Последние данные научной литературы свидетельствуют о том, что смог может не только приводить к обострению уже имеющейся БА у детей, но фактически вызывать ее (воздействие озона). Кроме того, отмечена прямая корреляционная связь между интенсивностью дорожного движения и частотой госпитализации детей с обструктивным бронхитом и БА. Так, к 2000 г. с чрезвычайно интенсивным дорожным движением было связано более 290 000 обострений обструктивного бронхита у детей в возрасте от 4 мес до 4 лет и 162 500 приступов БА у детей в возрасте до 5 лет в Австрии, Франции и Швейцарии. Согласно оценке ВОЗ, 28,6% случаев острого бронхита у детей до 15 лет вызывается твердыми примесями, загрязняющими окружающую среду.
За последние 30 лет сезон пыления растений в Европе увеличился на 10-11 дней. По-видимому, и в будущем следует ожидать дополнительного удлинения сезона цветения, и соответствующего роста числа обострений поллиноза.
В связи с высокой распространенностью аллергия и БА у детей являются одной и основных проблем общественного здравоохранения, тяжелым бременем ложащейся на плечи семей больных детей и общества в целом. Прямые медицинские расходы (затраты на медикаменты, оказание неотложной помощи, стационарное лечение, консультации врачей) могут быть существенным образом уменьшены за счет приобретения только доказанно высокоэффективных и безопасных препаратов, с помощью которых длительная ремиссия болезни реально достижима. Соответственно расходы на оказание неотложной помощи и стационарное лечение практически сводятся к нулю.
Остающиеся непрямые медицинские расходы, которые связаны с необходимостью проведения коррекции испытываемыми больными детьми с аллергией психологическим дискомфортом, неуверенностью, низкой самооценкой и т.д., также могут существенным образом уменьшиться при наступлении у ребенка длительной ремиссии и определяемого ею улучшения качества жизни.
Европейским бюро ВОЗ разработан «Европейский план действий в области окружающей среды и здоровья детей», в котором определены меры и направления для уменьшения воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и уделено первоочередное внимание вопросам профилактики астмы, аллергических и респираторных болезней, а кроме того - вопросам неврологического развития и врожденных пороков, болезней, связанных с нарушением питания, а также травм. Таким образом, с одной стороны, каждое государство располагает инструментами мониторинга и реализации собственной национальной политики в области профилактики ал-
лергии и астмы у детей, включая вопросы гигиены окружающей среды. С другой стороны, на государственном же уровне должны сегодня решаться и проблемы лекарственного обеспечения пациентов с аллергической патологией. И здесь на первый план выходит группа препаратов, конкурирующих с эндогенным гистамином за места связывания с гистаминовыми рецепторами, так называемые, 14,-блокаторы или антигиста-минные препараты. Потому что в плане лечения любого больного аллергией вместе с элиминационным режимом, индивидуальной гипоаллергенной диетой, специфической иммунотерапией и обучением пациента и членов его семьи именно они стоят на первой позиции в разделе фармакотерапии.
Из назначаемых системных Н,-блокаторов возможно применение препаратов 1-го (седативные) и 2-го поколений (неседативные или мало седативные антигистаминные препараты). При этом следует помнить об отдельных ограничениях. Так, антигистаминные препараты 1-го поколения (хлоро-пирамин, клемастин, гидроксизин, диметинден, меквитазин, оксатомид и др.) обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, сродством к холинергиче-ским рецепторам и тахифилаксией. Эту группу препаратов можно использовать более 7 дней для того, чтобы уменьшить выраженность экссудативных проявлений, оказать седативный эффект на ребенка дошкольного возраста, и не дать развиться привыканию к лекарству. А если нужно назначить лечение ребенку школьного возраста или подростку, то, безусловно, лучше использовать антигистаминные препараты 2-го поколения (цетирезин, эбастин, лоратадин, акривастин, мизоластин, фексофенадин и дезлоратадин). Эти препараты эффективно купируют все симптомы аллергии. Возможно применение Н,-блокаторов местно - интрана-зально или в форме глазных капель (азеластин, левокаба-стин).
В ряду антигистаминных препаратов нового поколения особое место занимает цетиризин (Зиртек), в связи с его способностью оказывать как профилактическое, так и лечебное действие при аллергии. Эффективность цетиризина была доказана в ряде исследований [9-14]:
1. Двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное перекрестное сравнительное исследование цетиризина (10 мг), эбастина (10 мг), эпинастина (10 мг), фексофенади-на (60 мг), терфенадина (60 мг), лоратадина (10 мг) по способности одной дозы на протяжении 24 ч. подавлять вызванные введением гистамина волдырь и гиперемию у здоровых мужчин. Данное исследование продемонстрировало, что цетиризин более эффективно подавляет волдырь и уменьшает гиперемию, вызванную введением гистамина, и действует более длительно, чем остальные препараты.
2. Двойное слепое, перекрестное, плацебо-контролируемое исследование цетиризина (10 мг) и фексофенадина (120 и 180 мг) по способности одной дозы на протяжении 24 ч. подавлять вызванные введением гистамина волдырь и гиперемию у здоровых взрослых добровольцев. Исследование отчетливо продемонстрировало более сильное и длительное действие цетиризина в дозе 10 мг по сравнению с фексофенадином в дозе 120 и 180 мг.
3. Двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное, перекрестное, сравнительное исследование способности одной дозы цетиризина (10 мг) и дезлоратадина (5 мг) на
:па-
;ни-
>ро-
зин,
рез
1ЧЄ-
тов
!НЬ-
се-
не
на-
)СТ-
ные
ІИН,
-1Н).
ер-
на-
ба-
>со-
об-
ей-
за-
ро-
зи-
ци-
эб-
ые
/ж-
эи-
пе-
ІЄЄ
юе I и да-/ІЮ
во ие 1 в
ю-
ю-
на
Абсолюти ь
контроль ж
над аллергие
Зиртек,^И
Цетиризин
Зиртек
1
0^|\/у!Уу Произведено компанией иСВ. права на маркетинг и распространение Р|—|ДО|\ЛД препарата в России и странах СНГ I 1ГЛ1 11У1ГЛ принадлежат компании Сапвей Фарма
цЫ?
протяжении 24 ч. подавлять вызванные введением гистамина волдырь и гиперемию у здоровых добровольцев. Был сделан вывод о том, что цетиризин является значительно более эффективным средством, чем дезлоратадин, обладает более быстрым и длительным действием, значительно превосходя дезлоратадин по антигистаминной активности.
4. Двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное, перекрестное, сравнительное исследование цетиризи-на (10 мг) и эбастина (10 мг) по способности одной дозы на протяжении 24 ч. тормозить кожную реакцию в ответ на введение гистамина через 4 ч. после приема препарата у здоровых добровольцев. Данное исследование достоверно доказывает высокую эффективность цетиризина в терапевтической дозе в подавлении кожной реакции на гистамин через 4 ч. после приема. По сравнению с эбастином (20 мг), эффективность цетиризина была значительно более высокой. Более того, эффективность цетиризина значительно более постоянна и предсказуема по сравнению с высокой вариабельностью ответа на применение эбастина в дозе 20 мг.
5. Двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное перекрестное сравнительное исследование цетиризина (2,5-5-10 мг) и лоратадина (10-20-40 мг) по способности подавлять вызванные введением гистамина волдырь и гиперемию у здоровых лиц. Данное исследование позволило сделать вывод о том, что цетиризин в 7-9 раз более эффективен по сравнению с лоратадином в отношении подавления волдыря и уменьшения гиперемии;
6. Двойное слепое, рандомизированное сравнительное исследование цетиризина (10 мг однократно в сутки) и фексофе-надина (180 мг однократно в сутки) у пациентов с сезонным аллергическим ринитом: длительность эффекта после воздействия пыльцы. Данное масштабное исследование продемонстрировало, что цетиризин на 33% более эффективен в отношении подавления симптомов сезонного аллергического ринита по сравнению с фексофенадином в течение 21-24 ч. после приема первой дозы и продолжал превосходить в течение 40 минут после приема второй дозы (следующей через 24 ч. после первой).
Но наибольший интерес, несомненно, представляют результаты недавно завершившегося исследования ЕТАС (Early Treatment of Atopic Child). Это было самое масштабное и длительное (более 2 лет) проспективное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование антигистаминных препаратов, в котором ставилась задача выяснить, можно ли остановить развитие респираторной аллергии (БА) у ребенка с уже развившимся атопическим дерматитом с помощью длительного, 18-месячного, приема антигистаминного препарата [15]. Параллельно оценивалась безопасность длительного приема цетиризина и его лечебный эффект. В исследовании участвовали 817 детей с атопическим дерматитом и отягощенным по аллергии семейным анамнезом в возрасте 1-2 лет, получавшие в течение 18 мес цетиризин из расчета 0,25 мг/кг или плацебо с последующим 18-месяч-ным наблюдением. Профилактическая эффективность цетиризина оказалась весьма высокой и позволяла сократить вдвое риск развития БА у детей с пыльцевой сенсибилизацией и на 40% - с сенсибилизацией к аэроаллергенам жилищ. При этом отмечен и высокий лечебный эффект цетиризина, выразившийся в достоверном уменьшении потребно-
сти в применении топических стероидов. При этом подтверждена и высокая безопасность препарата. Между группами детей, получавшими цетиризин или плацебо, не отмечено достоверных различий в неврологическом статусе, состоянии сердечно-сосудистой системы, показателях роста, развития или поведения, результатах их лабораторных анализов или ЭКГ. Ни в одном из 2156 результатов регистрации ЭКГ не отмечено удлинения интервала QT, одновременный прием цетиризина с макролидами также не влиял ни на величину QT, ни на уровни активности ферментов печени в сыворотке крови.
Таким образом, сегодня созданы все предпосылки для достижения контроля над таким распространенными заболеваниями, какими являются аллергия и астма - изучены механизмы их развития, созданы соответствующие рекомендации глобального и национального масштабов для осуществления грамотной диагностики и адекватного их лечения, разрабатываются и прочно входят в нашу сегодняшнюю жизнь высокоэффективные и безопасные современные лекарственные препараты и методы лечения.
Литература
1. European Allergy White Paper (Research, Epidemiology, Public health). Ed. S.Meredith. Brussels, Belgium 1999; 57.
2. Ninan Т.К., Russel G. Respiratory symptoms and atopy in Aberdeen schoolchildren: evidence from two surveys 25 years apart. BMJ 1992; 304: 873-5.
3. Диагностика и лечение аллергического ринита и его влияние на астму. Руководство. 2001; 24.
4. Tamburlini G., et al. Children’s health and environment: a review of evidence. Eds. Copenhagen, European Environment Agency, Environmental issue report 2002: (29): 44-57.
5. Гущин И.С., Ильина И.И., Польнер С.А. Аллергический ринит (пособие для врачей). М., 2002; 72.
6. Аллергический ринит у детей (пособие для врачей). М., 2002; 80.
7. Диагностика и лечение аллергического ринита и его влияние на астму. Руководство для врачей и медицинских сестер (основано на материалах отчета ВОЗ). 2001; 24.
8. Bergmann R.L., Edenharter G., Bergmann K.E., et al. Atopic dermatitis in early infancy predicts allergic airway disease at 5 years Clin Exp Allergy 1998; 28(8): 965-70.
9. Grant J.A., Danielson L., Rihoux J.P., DeVos C. A double-blind, single-dose, crossover comparison of cetirizine, ebastine, epinastine, fexofenadine, terfena-dine, and loratadine versus placebo: suppression of histamine-induced wheal and flare response for 24 h in healthy male subjects. Allergy 1999; 54(7): 700-7.
10. Purohit A., Duvernelle C., Melac М., et al. Twenty-four hours of activity of cetirizine and fexofenadine in the skin. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86(4): 387-92.
11. Frossard N., et al. XXI Scandinavian Congress of Allergology, 21-24 Aug 2002; 156-64.
12. Purohit A., Duvernelle C., Melac М., et al. Consistency and efficacy of cetirizine (10 mg) versus ebastine (20 mg) at 4 h on skin reactivity. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55(8): 589-92.
13. Ramboer I., Bumtbacea R., Lazarescu D., Radu J.R. Cetirizine and loratadine: a comparison using the ED50 in skin reactions. J Int Med Res 2000; 28(2): 69-77
14. Day J.H., Briscoe M.P., Rafeiro E., et al. Randomized double-blind comparison of cetirizine and fexofenadine after pollen challenge in the Environmental Exposure Unit: duration of effect in subjects with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2004; 25(1): 59-68.
15. ETAC Study Group Pediatr Allergy Immunil 1998; (9): 116-24.
