CC BY
0УДК 614.1
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
УСАЧЕВА ЛЮДМИЛА НИКИФОРОВНА
Доцент кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии, УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Республика Беларусь
САВКО ЛЮДМИЛА АНАТОЛЬЕВНА
Врач-фтизиатр ЛПУ «Волковысский противотуберкулезный кабинет» УЗ «Гродненский ОКЦ «Фтизиатрия», г. Волковыск, Республика Беларусь
Аннотация. В настоящее время гастродуоденальные заболевания имеют один из самых высоких показателей распространённости среди всего населения планеты. Немаловажное значение при поражении ЖКТ имеют инфекционные агенты и, прежде всего, Helicobacter pylori.
Выявление хеликобактера и оценку его этиологической значимости проводили с использованием стандартных методов: определение бактерий во взятом от пациентов биопсийном материале и применение 13С-уреазного дыхательного теста. Исследования были выполнены в период с 2016 по 2019 гг.
У142 пациентовЦРБ в возрасте 45-75лет с гастродуоденальными заболеваниями были определены распространённость H. pylori по обнаружению его в биоптатах (74,0% положительных случаев у 73 обследованных людей) и по определению NH3 в 13С-уреазном дыхательном тесте (53,6% подтверждения наличия хеликобактера).
Определена активность хеликобактера по шкале от 1+ до 4+; а также сопоставлена информативность результатов инвазивных и неинвазивных методов определения данного микроорганизма.
Ключевые слова: Mycobacterium tubercuhsis, множественная и широкая лекарственная устойчивость, заболеваемость и смертность больных туберкулезом
Актуальность. Туберкулез остается важной медико-биологической и социально-экономической проблемой для многих стран. В настоящее время около трети населения планеты инфицированы возбудителем туберкулеза и подвержены риску заболевания туберкулезом [].
Туберкулез остается одной из самых смертоносных инфекций в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, число заболевших туберкулезом в мире составляет около 10,5 млн человек, умерших - 1,2 млн человек, поэтому туберкулез входит в топ-10 причин смертности населения планеты. Количество умерших в 2023 году от туберкулеза составило порядка 1,5 млн человек [].
Как правило, возбудителем является Mycobacterium tubercuhsis (МБТ). За последние десятилетия изменились свойства возбудителя туберкулеза. Особую озабоченность вызывает распространение мультирезистентных штаммов МБТ, что является основной причиной эпидемиологического благополучия в последние годы и является одной из важнейших проблем современной фтизиатрии [].
Проблема туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МБТ/МЛУ) по-прежнему остается кризисной в области здравоохранения. По оценкам специалистов, в 2022 году МЛУ МБТ или устойчивость к рифампицину (РУ-ТБ) развилась у 410 000 человек, однако только двое из пяти больных получили необходимое лечение [Новый протокол лечения в РБ, 2022].
В Республике Беларусь ежегодно регистрируют 27,87-35,70 заболевших на 100000 человек. В то же время, в Гродненской области за последние 5 лет выполнения
противотуберкулезных мероприятий удалось снизить уровень заболеваемости туберкулезом с учетом рецидивов в два раза, а смертность от активного туберкулеза сократилась более чем в 4 раза [...].
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - устойчивость одновременно как минимум к изониазиду и рифампицину.
Широкая лекарственная устойчивость - МЛУ плюс дополнительная устойчивость к бедаквилину и/или линезолиду.
Преширокая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ МБТ) - это МЛУ плюс дополнительно устойчивость к любому фторхинолону (цитофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).
Цель работы: анализ заболеваемости туберкулезом пациентов УЗ «Волковысский противотуберкулезный диспансер» за период 2014-2023 гг.; анализ чувствительности выделенных штаммов M. tuberculosis к противотуберкулезным лекарственным препаратам.
Объекты и методы. Объектами обследования являлись 118 пациентов в возрасте от 28 до 79 лет, находящихся на диспансерном учете в УЗ «Волковысский противотуберкулезный диспансер» за период 2014-2023 гг. и получавших химиотерапию.
Лабораторные исследования включали:
1)Микроскопическое исследование мазка мокроты для обнаружения кислотоустойчивых бактерий и ранней постановки диагноза.
2) Экспресс-диагностика с использованием молекулярного теста для одновременного обнаружения ДНК микобактерий туберкулезного комплекса и определения лекарственной чувствительности (ЛЧ) к рифампицину (Xpert MTB/RIF).
3)Выращивание возбудителя на плотных и в жидких питательных средах в автоматизированной системе (BACTEC-46 TB) для диагностики и мониторинга лечения штаммов с лекарственной чувствительностью (ЛЧ-ТБ) и рифампицинустойчивых (РУ-ТБ), а также для проведения с полученной чистой культурой МБТ теста на лекарственную чувствительность штаммов к препаратам первой и второй линии [5, 6].
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы «Microsoft Excel
Результаты и их обсуждение.
В течение анализируемого периода в стационаре на излечении находилось 118 человек с диагнозом туберкулез органов дыхания. Женщины в структуре составляли 42,9%.
Возраст больных был от 28 до 79 лет; средний возраст составил 54,9 г.
Более половины пациентов (63,6%) проживали в городской среде, остальные были жителями сельской местности. Однако, принимая во внимание неравномерную плотность населения в городах и селах республики, оказалось, что если в городской среде заболеваемость находилась в пределах 3,7-26,9 на 100000 человек, то в сельской местности она была выше в среднем в 1,91 раза (рисунок 1).
23».
Заболеваемость на 100000 человек
80 70 60 50 40 30 20 10
I
II
I. il .1 J
.1
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
■ Город ■ Село
Рисунок 1. Заболеваемость туберкулезом легких (на 100000 человек) в городской и сельской местности (на примере пациентов УЗ «Волковысский противотуберкулезный диспансер»)
В среднем заболеваемость пациентов туберкулезом за анализируемые 10 лет колебалась от 36,4 в 2015 г. (максимум) до 6,2 в 2023 году. Линия тренда отчетливо характеризуется снижением показателей - в 3 раза и более (рисунок 2).
Заболеваемость на 100000 чел
40 35 30 25 20 15 10 5
2012
2014
2016
2018
2020
2022
2024
Годы
Рисунок 2. Динамика заболеваемости туберкулезом (на 100000 человек) за период 2014-2023 гг. (на примере пациентов УЗ «Волковысский противотуберкулезный
диспансер»)
Смертность находилась в пределах от 0 (2022-2023 гг.) до 4,2 (2025 г.) и в среднем оказалась 1,5 на 100000 человек населения республики.
Было проанализировано 87 штаммов M. tuberculosis, выделенных диагностической лабораторией за период 2014-2023 гг.
Большинство из них (53,3-80,0%) оказались чувствительными к применяемым лекарственным препаратам. Лишь в 2022-2023 гг. в структуре преобладали резистентные штаммы (рисунок 3).
0
0
120
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 ■ Лекарственная чувствительность «Лекарственная резистентность
Рисунок 3. Соотношение чувствительных и резистентных штаммов M. tubercu^sis, выделенных от пациентов в 2014-2023 гг.
В целом, распределение штаммов микобактерий по отношению к противотуберкулезным лекарственным средствам выглядело следующим образом: 52,9% были чувствительными к испытуемым лекарственным препаратам 1 и 2 линии; 40,3% оказались с множественной лекарственной устойчивостью. Лишь небольшая их часть характеризовались как полирезистентные, а также штаммы с широкой и преширокой лекарственной устойчивостью (рисунок 4).
5,70%
■ Чувствительные ■ Полирезистентные ■ МЛУ ■ ШЛУ
Рисунок 4. Структура штаммов M. tubercu^sis по их отношению к противотуберкулезным лекарственным средствам
В то же время, в 3,7% случаев в процессе лечения наблюдалось появление устойчивых штаммов (МЛУ) при исходной монорезистентности M. tuberculosis.
Курс химиотерапии был стандартным по продолжительности: от 6 до 9 месяцев в случае обнаружения монорезистентных штаммов МБТ и 18-24 месяца у пациентов с лекарственной устойчивостью штаммов.
Курс химиотерапии состоял из двух фаз: первая фаза - интенсивной терапии или бактерицидная фаза лечения; направлена на прекращение бактериовыделения, ликвидацию клинических проявлений заболевания, уменьшение изменений в ткани пораженного органа. вторая фаза - фаза продолжения; направлена на подавление сохраняющейся популяции МБТ, обеспечение полного уничтожения возбудителя туберкулеза.
В соответствии с рекомендациями клинико-диагностической лаборатории, для терапии пациентов было назначено этиотропное лечение согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Республики Беларусь [...].
За истекший период были успешно излечены 82,4% пациентов, 7,4% продолжают лечение; абсолютная смертность составила 10,2%.
1. При обследовании 73 пациентов в возрасте 45-75 лет с гастродуоденальными заболеваниями Helicobacter pylori обнаружен в биопсийном материале в 74,0% случаев.
2. Применение неинвазивного метода по 13С-уреазному дыхательному тесту позволило выявить хеликобактор как этиологический агент лишь у 53,6% пациентов.
3. Неинвазивный метод хорошо зарекомендовал себя на начальном этапе обследования и назначении курса антимикробной терапии; в сомнительных случаях, для уточнения диагноза и для подтверждения факта элиминации возбудителя из организма необходимо обследование пациентов методом ФЭГДС.
1. Василенко Н.В. Клинические и микробиологические критерии рациональной химиотерапии больных туберкулезом легких / Н.В. Василенко // Автореф. дисс. ... по спец. 14.00.26 - Фтизиатрия. - Витебск, 2008. - 22 с.
2. Update: fatal and severe liver injuries associated with rifampin and pyrazinamide for latent tuberculosis infection, and revisions in American Thoracic Society: CDC recommendations / Centers for Disease Control and Prevention, United States, 2001 // MMWR. - 2001. - Vol. 50, № 34. - P. 345-348.
3. Глобальная стратегия и цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 г.: Доклад Секретариата Исполнительного комитета ВОЗ. Сто тридцать четвертая сессия EB134/1229.11.2013. - 35 с.
4. 85% больных туберкулезом в Беларуси выздоравливают [Электронный ресурс]. - Режим доступа:
https://grodnouzo.gov.by/%D 1%81%D0%B5%D 1%80%D0%B2%D0%B 8%D1%81%D1 %8B/ %D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%810/oD1%82%D0%B8/document-85723.htmL -Дата доступа: 17.10.2024.
5. Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с туберкулезом (взрослое и детское население)» / Утв. Постановлением МЗ РБ 04.04.2019 № 26. - 69 с.
6. Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с туберкулезом (взрослое и детское население)» / Утв. Постановлением МЗ РБ от 16.12.2022 № 118 // Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 23.03.2023, 8/39589. - 58 с.
Выводы:
ЛИТЕРАТУРА
