CC BY
27
‘1 (Ю) май 2005 г. Тема номера: Терапия. Скорая помощь. Ревматология. з
Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких в Республике Татарстан
A. А. ВИЗЕЛЬ, А. А. ГИЛЬМАНОВ, Е. Ю. ПРОНИНА, И. Н. САФИН,
B. А. СЕРГЕЕВ, М. И. МОЛОКОВИЧ.
Казанский медицинский университет МЗСО РФ.
Министерство здравоохранения Республики Татарстан.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
В настоящее время статистические отчеты по Российской Федерации включают в себя графы «бронхит хронический и неуточ-ненный» и «другие обтурационные болезни легких», что позволяет косвенно судить о распространенности ХОБЛ. Академик РАМН А. Г. Чучалин (2004) отмечал высокую вариабельность этого показателя в разных регионах России: от 6249 на 100 тыс. населения в Алтайском крае до 487 — в Ингушетии. Эти величины отражали скорее активность специалистов и служб, а не истинную распространенность болезни. Так, в Алтайском крае был организован пульмонологический центр, который проводит эпидемиологический мониторинг легочных заболеваний. По Приволжскому федеральному округу распространенность хронического бронхита возросла с 1654,5 в 1998 году до 1754,8 на 100 тыс. населения — в 2002 году.
В настоящей работе нами были проанализированы основные эпидемиологические показатели по «бронхиту хроническому и неуточненному» и «другим обтурационным болезням легких» по Республике Татарстан, полученные на основании работы Республиканского медико-информационного аналитического центра Минздрава РТ (РМИАЦ). Поэтому в статье при использовании совокупности этих позиций мы применяли термин «ХОБЛ», а если величины относились к одной графе, то применяли термин «хронический бронхит».
За последние 10 лет в целом по Татарстану бьиа отмечена следующая динамика заболеваемости ХОБЛ: 190 случаев на 100 тыс. взрослого населения в 1994 г., некоторое снижение показателя до 180 на 100 тыс. в 1999 г. с последующей стабилизацией на этом уровне до 2003 г. По г. Казани отмечен рост показателя заболеваемости ХОБЛ с 180 на 100 тыс. в 1994 г. до 240 на 100 тыс. населения в 2003 г.
Эпидемиологическая ситуация в районах республики была неоднородной. Максимальным уровень заболеваемости ХОБЛ в 1994 году был в Буинском районе (330 на 100 тыс. населения), а также в Сармановском (190 на 100 тыс.) и Верхне-Услонском (170 на 100 тыс.) районах, а минимальным — в Бугульминском (20 на 100 тыс.) и Азнакаевском (70 на 100 тыс.). К 2003 г. показатель заболеваемости в Бугульминском районе вырос до 200 на 100 тыс. взрослого на-селения (в 10 раз). Эта динамика хорошо объяснима. В конце 90-х годов был создан пульмонологический центр, проводится активная работа с больными пульмонологического профиля. Наивысший уровень заболеваемости в 2003 г. был зарегистрирован в Арском районе (510 на 100 тыс.), который с 2001 года входит в число районов, где мониторируют специалисты РМИАЦ и пульмонологи республики; район имеет 2 спирометра, 6 небулайзеров. Высокие цифры заболеваемости были отмечены в Балтасинском (410 на 100 тыс.), Рыбно-Слободском (380 на 100 тыс.), Муслюмовском районах (360 на 100 тыс.). Низким уровень заболеваемости ХОБЛ в 2003 г. был в Камско-Устьинском (40 на 100 тыс.) и Сабинском (50 на 100 тыс.) районах, в которых за последние 5 лет не было проведено ни одной выездной конференции или семинара по пульмонологии. На протяжении 10 лет значительное снижение заболеваемости в
8,3 и 6,6 раз, соответственно, произошло в Камско-Устьинском и Кайбицком районах; в Нурлатском (Октябрьском) районе снижение показателя заболеваемости ХОБЛ произошло в 5,2 раза с 1994 г. (470 случаев на 100 тыс. населения в 1994 г. и 90 на 100 тыс. в 2003 г.). Эти факты парадоксальны и требуют тщательного анализа.
Динамика распространенности ХОБЛ по республике также скорее отражает локальную активность специалистов, а не истинные показатели. В 1994 году она составляла 1900 на 100 тыс.
населения, в 1999 году наблюдалось снижение показателя с минимумом 1680 на 100 тыс., а затем — рост до практически первоначального уровня (1860 на 100 тыс.) к 2003 году. По г. Казани прослеживался рост распространенности ХОБЛ с 2190 на 100 тыс. в 1994 году до 2560 на 100 тыс. населения в 2003.
Среди районов Татарстана в 1994 году максимальные значения распространенности ХОБЛ были зарегистрированы в Лениногор-ском районе (4010 на 100 тыс.), где по инициативе главного врача Лениногорского противотуберкулезного диспансера Н. Т. Афанасьева наряду с флюорографией активно проводилась запись кривых поток-объем на приборе «Этон», то есть активное выявление бронхиальной обструкции. Высокой распространенность бьиа в Елабужском районе (3000 на 100 тыс. населения) — с сохранением на этом же уровне в 2003 году (3040 на 100 тыс.), Алексеевском районе (2990 на 100 тыс.), Камско-Устьинском (2760 на 100 тыс.) и Тетюшском (2720 на 100 тыс.) районах. Низкая распространенность ХОБЛ, по данным медицинской статистики, отмечалась в Дрож-жановском (610 на 100 тыс.), Аксубаевском (620 на 100 тыс.), Тюля-чинском (700 на 100 тыс.) и Кайбицком (790 на 100 тыс.) районах.
К 2003 году высокие цифры показателя распространенности сохранились в Елабужском, а также в Муслюмовском районах. Низкие значения показателя были зарегистрированы в Лаишевском (380 на 100 тыс.), Апастовском (420 на 100 тыс.) и Аксубаевском (560 на 100 тыс.) районах, их трудно признать объективными, поскольку они почти на порядок ниже средних величин по региону.
Средняя длительность госпитализации при хроническом бронхите составила: по республике — 17,1 день в 1994 г. и 15,3 дня в 2003 г; «пик» показателя был отмечен в 1998 г. (26,7 дней), а в 1999 году впервые были введены протоколы ведения больных ХОБЛ (приказ М3 РТ № 513), которые, вероятно, повлияли на ситуацию. В Казани прослеживается тенденция к снижению длительности стационарного лечения больных ХОБЛ с 18,7 дней в 1994 г. до 12,5 дней в 2003 г. (в 1,5 раза). За 10 лет произошло снижение больничной летальности с 1,08% в 1994 г. до 0,09% в 2003 г. по республике, и с 0,83% до 0,11 % по Казани.
Динамика показателя общей смертности от хронического бронхита повторяла изменения этого показателя у лиц пенсионного и трудоспособного возраста. Высоки были цифры смертности от хронического бронхита пожилых людей: 23,7 случаев на 100 тыс. в 1996 г. и 27,7 случаев на 100 тыс. в 2002 г. Уровень смертности от хронического бронхита мужчин трудоспособного возраста был низким — 2,5 на 100 тыс. (1996 г.), 3,8 на 100 тыс. (2000 г.) и
2,3 на 100 тыс. взрослого населения (2002 г.). Однако среди всех мужчин в течение последних 3-х лет смертность была высокой и превышала в полтора раза значения 10-летней давности. Смертность женщин от хронического бронхита в трудоспособном возрасте была низкой и имела тенденцию к снижению (рис. I).
Рисунок 1
Смертность различных категорий больных ХОБЛ в Республике
Татарстан в 1998-2002 годах
-— —Й.---------' - -їй----------------------------------------—
о --------о------1------О-------1 п------------1 п I п-----------------------1--------°—
1996 1998 1999 2000 2001 2002
Тема номера: Терапия. Скорая помощь. Ревматология ‘1 (Ю) май 2005
г.
Смертность от хронического бронхита прогрессивно росла среди лиц старше 40 лет, этот рост был более выражен в возрастных группах старше 55 лет и достигал максимальных значений среди лиц 70-74 лет. Среди мужского населения в 2002 году были зарегистрированы два «пика» смертности мужчин от хронического бронхита: в возрасте 55-59 лет (5,52 на 100 тыс.) и 70-74 лет (5,91 на 100 тыс.).
Среди женщин рост смертности от хронического бронхита имел место в возрастных группах старше 40 лет с максимумом в возрасте 85 лет и старше. Наиболее высокие цифры этого показателя были отмечены в 1996 году (4,06 на 100 тыс.), а самые низкие — в 2002 — 2,34 на 100 тыс. населения (возраст старше 85 лет). Специалисты НИИ пульмонологии М3 РФ отмечали, что смертность от ХОБЛ в возрастной группе старше 45 лет занимает 4-е место среди всех других причин смерти, указывали на рост этого показателя (Татарский А. Р. и др., 2004). Эти тенденции оказались не характерными для Татарстана. Больничная летальность (анализ данных формы № 14 по строке «бронхит хронический, эмфизема») имела тенденцию к постепенному снижению с 1994 года и в 2003 году составила 0,11% и 0,09%, соответственно, по Казани и республике в целом.
Проведенное исследование выявило неоднородность показателей, характеризующих эпидемиологию ХОБЛ в Татарстане. Было очевидно влияние доступной пульмонологической помощи в г. Казани (2 пульмонологических отделения, 3 аллергологических центра, дневной стационар, наличие платных пульмонологических услуг, доступность для населения исследований функции внешнего дыхания), что отражала стабильность показателей, высокая заболеваемость и рост болезненности. Определенное влияние оказывает пульмонологическая наука. Только за последние 3 года в Казанском медицинском университете было защищено 2 докторских и 5 кандидатских диссертаций по специальности «пульмонология», объектом исследований были преимущественно жители столицы Татарстана. Кроме того, следует отметить тенденции к снижению
смертности от ХОБЛ, начиная с 2000 года — то есть с момента внедрения протоколов ведения этой группы больных.
Активное выявление больных ХОБЛ представляет серьезную проблему. А. Г. Чучалин (2004) указывал, что в США обструктив-ной болезнью легких страдает 10 миллионов человек, что в несколько раз больше, чем в России. Если учесть число курящих в России, то станет очевидной необходимость скрининга этих пациентов для того, чтобы приблизиться к истинным значениям распространенности заболевания. Для получения объективной информации необходима, прежде всего, грамотность в вопросах пульмонологии врачей общей практики, участковых терапевтов, семейных врачей. В Республике Татарстан с 1999 года ведется целенаправленная работа в этом направлении, ежегодно проводится 2 республиканских и 4-6 межрайонных конференций, на которых ХОБЛ является одним из частых тем для обсуждения. В 2004 году были обновлены протоколы ведения больных ХОБЛ в нашей республике (Приказ М3 РТ № 1424), они были приведены в соответствие с федеральными рекомендациями и глобальной инициативой GOLD последнего пересмотра.
Значимость своевременной ранней диагностики ХОБЛ определяется возможностью раннего воздействие на болезнь, что реально позволяет замедлить прогрессирование обструкции, адекватно лечить каждое обострение заболевания (Brunton S. et al., 2004). Активная позиция пульмонологов РТ и сотрудников РМИАЦ создают предпосылки к повышению качества оказания помощи этой группе больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Татарский А. Р., БабакС. Л., Кирюхин А. В., Баскаков А. В. Хроническая обструктивная болезнь легких. // Consilium medicum. — 2004. — Том 6. — № 4. — С. 259-263.
2. Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии (Белая книга). // Русский мед. журнал. — 2004. — Том 12. — № 2. — С. 53-58.
3. Brunton S., Carmichael В. P., Colgan R. et al. Acute exacerbation of chronic bronchitis: a primary care consensus guideline. II Am. J. Manag. Care. — 2004. — Vol. 10. — № 10. — P. 689-696.
Диагностика и лечение внебольничных пневмоний в амбулаторно-поликлинических условиях
Р. Ф. ХАМИТОВ.
Казанский государственный медицинский университет.
Респираторные инфекции являются одними из самых распространенных инфекционных заболеваний человека. Большая их часть актуальна для амбулаторной практики и требует от поликлинического врача умения ориентироваться в вопросах диагностики и рациональной терапии различных инфекций. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения внебольничные пневмонии (ВП) на сегодняшний день, по-пре-жнему остаются в числе лидирующих причин заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний в развитых странах. Установлено, что ежегодно на 1000 взрослого населения болеют
пневмонией 5-8 человек. Исходя из этого, можно предположить, что в РФ пневмонией ежегодно заболевают более 1,5 млн. человек [6]. При этом в данные официальной медицинской статистики попадают лишь около 400 тыс. человек, то есть, около 1 млн. пациентов переносят протекающую под различными клиническими масками пневмонию на ногах, не получая своевременного и адекватного лечения и определяя значимый процент различных осложнений, в первую очередь, гнойно-деструктивных [7].
В соответствии с современными данными в большинстве случаев ВП имеют нетяжелое течение и не требуют госпитализации.
Таблица 1
Причины недостаточной эффективности работы амбулаторно-поликлинической службы
ОБЪЕКТИВНЫЕ СУБЪЕКТИВНЫЕ
Дефекты в управлении амбулаторно-поликлинической службы Малоэффективные формы и методы работы заведующих терапевтическими отделениями поликлиник и заместителей по лечебной работе и медико-социальной экспертизе по повышению деловой квалификации врачей поликлиник
Плохая материально-техническая база поликлинических учреждений Слабое знание врачами поликлиник организации своей работы на врачебном участке среди пациентов с заболеваниями органов дыхания
Низкий уровень и недостаточный объем диагностических возможностей обследования больных Отсутствие плановой профилактической работы, установка на прием больных по обращаемости, а не по выявляемое™ заболеваний
Недостатки пред- и постдипломной подготовки поликлинических врачей в вопросах пульмонологии Недостаточность знаний врачами поликлиник оптимальных методов восстановительного лечения пульмонологических больных
Перегруженность врачей поликлиник непрофессиональными функциями Деонтологические и этические просчеты и ошибки
Устаревшие показатели работы, по которым оценивается качество и эффективность деятельности врачей Низкое качество преемственности в работе поликлиник со стационарами, отделениями скорой и неотложной помощи
Перегруженность врачей поликлиник излишними формами отчетности Низкий уровень научной организации труда в работе поликлиник
