CC BY
55
УДК 616.33-085:303.621:614.253
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО ДАННЫМ АНКЕТИРОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
Н. В. Рогова, Е. И. Бочкарева (Первий)
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ,
клинической аллергологии ФУВ, ГУ Волгоградский медицинский научный центр
Данные эпидемиологического исследования язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Волгограде и области выявили факторы, позволяющие повысить эффективность диагностики и лечения данных нозологий у жителей.
Ключевые слова: фармакоэпидемиология, уреазный дыхательный тест, рациональная терапия, эрадикационная терапия, антисекреторная терапия, язвенная болезнь.
EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF PEPTIC ULCER: A QUESTIONNAIRE-BASED SURVEY
N. V. Rogova, E. I. Bochkareva (Perviy)
Volgograd State Medical University, Department of Clinical Pharmacology and Intensive Therapy with a course of Clinical Pharmacology and Clinical Allergology, Volgograd Medical Research Center
We evaluated the factors which can improve the diagnosis and treatment of peptic ulcer in an epidemiological study which was performed in the Volgograd region.
Key words: pharmacoepidemiology, the Urea Breath Test, efficient therapy, eradication therapy, antisecretory therapy, peptic ulcer.
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является одной из распространенных патологий ЖКТ в России. Согласно данным эпидемиологических исследований ЯБ страдают 12 % взрослого населения страны [2]. Частота инфицирования H. pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляет около 80 %, желудка—60 % [3, 4, 5]. Инфи-цированность Н. pylori населения РФ колеблется от 50 до 80 %, в некоторых регионах достигая 100 % [1, 3, 4]. В практику были внедрены рекомендации по диагностике и лечению пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также по эрадикации Н. pylori-инфекции. Несмотря на данные мероприятия и широкое внедрение рекомендаций в практику врачей, в среднем частота рецидивов язв составляет 70 % в течение первого года после достижения рубцевания язвы. Это в свою очередь ведет к увеличению числа осложненных форм ЯБ, длительности пребывания пациентов на листе временной нетрудоспособности. Таким образом, необходимо строгое соблюдение рекомендаций по медикаментозному лечению ЯБ для улучшения эффективности терапии ЯБ в РФ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценка рациональности выбора диагностики и фармакотерапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях оказания помощи населению
и сравнение ее с клиническими рекомендациями по гастроэнтерологии, по диагностике и лечению язвенной болезни (2013 г.), Маастрихтскими IV рекомендациями (2010 г.).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в дизайне простого описательного проспективного одномоментного фармакоэпиде-миологического исследования. Было проанкетировано 70 врачей-терапевтов и гастроэнтерологов лечебно-профилактических учреждений г. Волгограда. Для проведения опроса использовались анкеты, разработанные на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии ВолгГМУ состоящие из 21 вопроса о диагностике и фармакотерапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Статистический анализ проводился с помощью Microsoft Office Excel 2013 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди опрошенных врачей было 56 терапевтов (80 %), 14 гастроэнтерологов (20 %). Из них 49 человек (70 %) работали в амбулаторно-поликлиническом звене, 15 человек (21,43 %) в стационаре, а 6 (8,57 %) — совмещали деятельность в различных звеньях оказания медицинской помощи. Средний стаж работы опрошенных врачей (10,79 ± 6,11) лет. Преобладание врачей-терапевтов, участвующих в анкетировании, связано
©äSmpfä ©©CöFflM]^
со штатным распределением специалистов в ЛПУ Согласно клиническим рекомендациям по гастроэнтерологии, по диагностике и лечению ЯБ для верификации диагноза и контроля терапии кроме клинических, лабораторных данных используют метод эзофагогастроду-оденоскопия (ЭФГДС). Полученные данные говорят о том, что 38 опрошенных врачей (54,28 %) отдают предпочтение ЭФГДС, 23 (32,86 %) — сочетают его с уреаз-ным дыхательным тестом (УДТ). Остальные 9 респондентов (12,86 %) в дополнении к ЭФГДС используют рентгенологические методы, лабораторные показатели (ОАК, ОАМ), Рн-метрию. Полученные результаты показывают, что как врачи-терапевты, так и гастроэнтерологи всех звеньев оказания медицинской помощи достаточно информированы о современных тенденциях в диагностике ЯБ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению ЯБ до назначения эрадикационной терапии (ЭТ) признают в качестве методов выявления Н.Р-инфекции уреазный дыхательный тест (УДТ), эндоскопический (быстрый) уреазный тест (БУТ), определение уровня Ig G, фекального антигена (Анг) H. pylori, морфологический метод (ММ). Согласно клиническим рекомендациям по гастроэнтерологии, могут использоваться все выше перечисленные методы. Однако ММ считается «золотым стандартом» диагностики Н.Р-инфекции. Маастрих IV рекомендует использовать следующие методы диагностики, основываясь на целях стратегии ведения H.pylori-инфекции: БУТ, ММ, УДТ, определение уровня IgG к H. pylori и фекального Анг H. pylori.
Наличие Н.Р-инфекции до начала терапии определяют 61 человек (87,14 %), из них только УДТ используют 50 опрошенных (71,42 %), в сочетании с определением антигена Н. pylori в кале — 9 человек (12,86 %), с биохимическими анализами — 1 человек (1,43 %); лишь определение антигена Н. pylori в кале применяет 1 человек (1,43 %). Полученные нами данные показывают, что предпочтение отдается УДТ, возможно, потому, что метод является неинвазивным, а также результаты можно получить в короткие сроки. Использование антибиотикограммы отрицает 47 (67,14 %) респондентов.
В клинических рекомендациях по гастроэнтерологии, по диагностике и лечению ЯБ, если нет необходимости в ЭТ, отдается предпочтение терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Монотерапия антаци-дами и Н2-антагонистами используется намного реже. В качестве антисекреторной терапии, согласно полученным данным, при лечении ЯБ 48 (68,57 %) врачей используют ингибиторы протонной помпы (ИПП), анта-циды в сочетании с ИПП — 17 (24,28 %) врачей. ИПП в комбинации с Н2-антагонистами применяют 3 (4,29 %) врача, только антациды назначает 1 (1,43 %) врач, только Н2-антагонисты — 1 (1,43 %) респондент. Вышеизложенные данные показывают, что большая часть респондентов рационально применяют антисекреторные препараты.
Для проведения эрадикационной терапии в своей практике 7 групп препаратов использует 1 (1,4 %) врач, 6 групп — 7 (10 %) врачей, 5 групп — 16 (22,9 %) человек, 4 группы — 34 (48,5 %), 3 группы — 9 (12,9 %) врачей, а сочетание 2 групп — 3 (4,3 %) респондента. Комбинации групп препаратов, применяемые в эради-кационной терапии, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Комбинация препаратов для эрадикационной терапии ЯБ
Препараты %
ИПП+макролиды 4,3
ИПП+макролиды+де-нол+пенициллины 34,3
ИПП+пенициллины+антациды+де-нол+ Н2-агонисты 4,3
ИПП+пенициллины+макролиды+Н2агонисты+ +де-нол+ антациды+нитроимидазолы 1,4
ИПП+пенициллины+макролиды 12,9
Пенициллины+макролиды+Н2-агонисты+ нитроимидазолы+де-нол 4,3
ИПП+пенициллины+макролиды+де-нол+ антациды+нитроимидазолы 5,7
ИПП+пенициллины+макролиды+антациды 7,1
ИПП+пенициллины+макролиды+де-нол+ Н2-агонисты+нитро-имидазолы 4,3
ИПП+пенициллины+макролиды+нитроимидазолы 7,1
ИПП+пенициллины+макролиды+де-нол+ нитроимидазолы 14,3
Согласно клиническим рекомендациям по гастроэнтерологии для поддерживающей терапии ЯБ должны использоваться ИПП. Поддерживающую терапию в качестве ИПП назначают 46 (65,71 %) врачей, ИПП с постоянной диетой — 12 (17,14 %), монотерапию в виде де-нола — 7 (10 %) врачей, де-нол с ИПП — 1 (1,43 %) респондент. Назначение в виде постоянной диеты делает 1 (1,43 %) врач, а 3 (4,29 %) врача рекомендации не назначают.
По данным результатов анкетирования врачей среди препаратов группы ИПП предпочтение одному средству отдают 6 человек (8,6 %), из них омепразолу — 4 врача (66,7 %), эзомепразолу — 2 (33,3 %). Препараты двух различных поколений ИПП назначают 30 % врачей, 3 препарата — 37,1 % опрошенных, 4 препарата — 21,4 %, 5 препаратов — 2,9 %. Все препараты, зарегистрированные в РФ, которые показаны для терапии ЯБ, используются врачами. Однако омепразолу отдается предпочтение (92,86 % опрошенных врачей).
В качестве терапии «скорой помощи» 40 врачей (57,14 %) указали антациды, 10 врачей (14,28 %) — комбинацию ИПП с антацидами, 5 врачей (7,14 %) — ИПП, 3 врача (4,29 %) — спазмолитики, антациды в сочетании со спазмолитиками — 2 врача (2,86 %), в сочетании с Н2-антагонистами — 1 врач (1,43 %), 3 группы антисекреторных препаратов — 1 врач (1,43 %). Остальные 8 врачей (11,43 %) — не назначают препараты «скорой помощи». В целом, назначение
^^^^ 114
Выпуск 3 (59). 2016
I^rnpfc ©©СаГГГМЩ
препаратов «по требованию» соответствует современным рекомендациям.
Распределение предпочтений врачей в методах контроля эффективности терапии ЯБ представлены в таблице 2.
Таблица 2
Контроль эффективности терапии ЯБ
Методы контороля N (%)
ЭФГДС 32 (45,71)
ЭФГДС + состояние пациента 2 (2,86)
ЭФГДС + дыхательный тест 17 (24,28)
ЭФГДС + Анг.Н.Р.в кале 3 (4,29)
ЭФГДС + Рн-метрия 1 (1,43)
ЭФГДС + отрицательные тесты на Н.Р. 10 (14,28)
Отрицательные тесты на Н.Р.+ состояние пациента 1 (1,43)
Отрицательные тесты на Н.Р. 3 (4,29)
ЭФГДС + отрицательные тесты на Н.Р. + чувствительность к кларитромицину Н.Р. 1 (1,43)
Средний срок контроля эффективности терапии — (4,21 ± 1,23) недели.
Для контроля эрадикационной терапии 47 человек (67,14 %) используют дыхательный тест, ЭФГДС с дыхательным тестом—5 человек (7,14 %), определение антигенов Н.Р в кале — 4 человека (5,71 %). Комбинацию дыхательного теста с определением антигена Н.Р! в кале применяют 13 человек (18,58 %), с определением уровня Ig G — 1 опрошенный (1,43 %). Полученные данные анкетирования соответствуют современным рекомендациям.
Средний срок проведения контроля эрадикации Н.Р-инфекции составляет — (3,79 ± 1,16) недели, что в целом соответствует современным рекомендациям по ведению Н.Р-инфекции.
Только оригинальные препараты в своей работе используют 35,71 % опрошенных, остальные 64, 29 % врачей применяют оригинальные препараты наравне с дженериками.
Среди препаратов пенициллинового ряда, используемых в эрадикационной терапии, только амоксицил-лин применяют 75,7 % врачей, амоксициллин с клаву-ланатом — 5,7 % врачей, остальные 18,6 % используют оба препарата в своей практике.
Среди препаратов из группы макролидов предпочтение врачи отдают кларитромицину (85,71 %), в остальных случаях вместе с кларитромицином опрошенные назначают джозамицин, мидекамицин, азитро-мицин (14,29 %). При этом ни в одних рекомендациях данные препараты не указаны, даже при учете высокой резистентности Н. pylori к кларитромицину [1].
Нитроимидазолы в эрадикационной терапии применяют 82,86 % опрошенных врачей, при чем чаще всего (78,57 %) отдают предпочтение только метрони-дазолу. Данный препарат указан как в Российских, так и в международных рекомендациях по эрадикации Н.Р-инфекции.
Среди препаратов группы Н2-антагонистов респонденты используют чаще всего только фамотидин в 40 %, только ранитидин — в 5,7 %. Не используют вообще в своей практике при лечении ЯБ данную группу препаратов 18,6 % врачей. Согласно современным рекомендациям, препараты группы Н2-антагонистов применяют при невозможности использования представителей ИПП, либо в комбинации с ними.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По итогам нашего исследования можно установить, что в большинстве случаев помощь оказывается согласно рекомендациям. Однако снижение эффективности терапии язвенной болезни может быть обусловлено недостаточным назначением исследований для определения инфицированности H. pylori, контролем эффективности эрадикационной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гомон Ю. М., Колбин А. С., Бурбелло А. Т. Фармако-экономические аспекты нежелательных побочных реакций лекарственных средств // Клиническая фармакология и терапия. — 2011. — Т. 20, № 1. — С. 81—85.
2. Ивашкин В. Т. Клинические рекомендации // Гастроэнтерология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 36 с.
3. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Лапина Т. Л. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колоп-роктол. — 2012. — № 1. — 87—89 с.
4. Петров В. И. Базисные принципы и методология доказательной медицины // Вестник ВолгГМУ. — 2011. — № 2. — 3—8 с.
5. Malfertheiner P., Megraud F. Management of Helicobacter pylori infection. // The Maastricht IV / Florence Consensus Report. — 2012. — Р. 651—654.
Контактная информация
Бочкарева (Первий) Екатерина Игоревна —
аспирант кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]
