CC BY
16
УДК 616.342:616.346.2-006
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ РАЗНОГО ВОЗРАСТА
Л.Б. Лазебник, М.Г. Гусейнзаде, Л.И. Ефремов
Центральный научно-исследовательсекий институт гастроэнтерологии, Москва
На основании данных анализа историй болезни 144 больных разного возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, сделан вывод, что эффект эрадикационной терапии связан с ее вариантом и возрастом пациентов, находясь в обратной зависимости с последним: чем старше возраст, тем ниже эффект.
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, антихеликобактерная терапия, возрастной аспект Key words: ulcer disease, duodenum, anti-helicobacter therapy, age aspect
Язвенная болезнь — нередкое заболевание у лиц пожилого и старческого возраста, и её терапия у них имеет свои особенности, что обусловлено нарушением микроциркуляции, нарастающей гипоксией, изменением метаболических процессов, а также сопутствующими заболеваниями печени, поджелудочной железы, сердечно — сосудистой системы и др. [5,6]. Эти обстоятельства диктуют необходимость изучения особенностей антихеликобактерной терапии в старших возрастных группах.
Цель нашего исследования — провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в разных возрастных группах.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы истории болезни 144 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori (наличие последней подтверждалось гистологическим и быстрым
уреазным тестами), средний возраст больных — 42,8 ± 11,1 лет, из них — 103 (71,5%) мужчины и 41 (28,5%) женщина. Для анализа эффективности терапии в зависимости от возраста больные были распределены на 2 группы: I (16—45 лет) — 80 человек (55,6%), II (60 лет и старше) — 64 человека (44,4%) (таблица).
В зависимости от класса антисекреторных и антимикробных препаратов, а также от их комбинаций, каждая из групп больных была распределена на 4 подгруппы (таблица). В качестве антисекреторного препарата использовались ранитидин (300 мг/сут) и рабепразол (40 мг/сут), продолжительность приема 2—8 недель (от начала пребывания больных в стационаре до заживления язвы и при необходимости — в амбулаторных условиях).
Для эрадикации H. pylori были использованы различные антибактериальные препараты с доказанным клиническим эффектом (см. таблицу): 1) производные 5-нитроимидазола (метронидазол, тинида-зол); 2) полусинтетические пенициллины (амокси-циллин); 3) макролиды (кларитромицин); 4) тетра-циклины; 5) нитрофураны (фуразолидон). Спустя
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1, 2007
Эрадикация H. pylori в разных возрастных группах больных
Варианты AXT Число больных Эрадикациия H. ру1оп
I группа II группа
I группа (16 —45 лет) II группа (>60 лет) абс. % абс. %
Ран300, амок2000, мет1000 20 18 15 75,0 10 55,6
Ран300, амок2000, клар1000 20 17 19 95 11 64,7
Раб40, амок2000, мет1000 19 14 17 89,5 9 64,3
Раб40, амок2000, клар1000 21 15 20 95,2 12 80
Итого: 80 (55,6%) 64 (44,4%) 72 90,0 42 65,6
Примечание. Ран — ранитидин 300 мг, раб — рабепразол 40 мг, амок — амоксициллин 2000 мг, клар — кларитромицин 1000 мг, мет метронидазол 1000мг. AXT — антихеликобактерная терапия.
4—6 недель после окончания лечения результаты оценивались как H. pylori — отрицательные, если оба теста (гистологический и уреазный) были отрицательные, и как H. pylori — положительные, если в слизистой оболочке желудка одним тестом или обоими определялся H. pylori.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
После открытия H. pylori антихеликобактерная терапия стала «золотым» стандартом лечения язвенной болезни, что получило отражение в Маастрихтских соглашениях, российских рекомендациях, а также в Московских соглашениях по лечению кислотозависимых заболеваний. Согласно этим рекомендациям, наиболее эффективной считается терапия язвенной болезни базисным антисекреторным препаратом и двумя антибактериальными средствами [1,4,8,12].
Как известно, эрадикационная эффективность антибактериальных средств определяется не только прямым их воздействием на H. pylori, но и устойчивостью их в кислой желудочной среде, что требует предварительного подавления кислотопродуцирующей функции антисекреторными препаратами, т. е. зависит от эффективности антисекреторного препарата [4,7,9,10].
В нашем исследовании более высокая эради-кация инфекта достигалась у больных, пролеченных рабепразолом, — 83,4 ± 15,1%, чем ра-нитидином - 72,5 ± 16,9% (p = 0,02). Это является свидетельством того, что более сильное подавление желудочной секреции с помощью ингибиторов протонной помпы (в нашем случае — рабепразол) способствовало повышению эффективности антихеликобактерной терапии.
Оказалось, что эффективность эрадикацион-ной терапии находится в обратной зависимости от возраста пациентов (r = —0,8, p < 0,05). В среднем частота эрадикации H. pylori в I (16—45 лет) возрастной группе на фоне различных вариантов антихеликобактерной терапии была выше (90%), чем у больных 60 лет и старше — 65,6% (p = 0,02).
Как сказано выше, эффективность антихе-ликобактерной терапии зависит от применяемых комбинаций антимикробных препаратов. Результаты, полученные в наших исследованиях, показали, что частота эрадикации H. pylori на фоне лечения комбинацией амоксициллина с метронидазолом и амоксициллина с кларитро-мицином составила 66,8 ± 1,4 и 91,1 ± 15,9% соответственно (p = 0,05).
Причиной низкой эрадикации H. pylori, по данным различных исследований [2,3,11], чаще всего являются заведомо неэффективные лекарственные комбинации, когда не принимают во внимание биологические особенности и среду обитания H. pylori, что делает инфект малодоступным для подавления, применение препаратов в неадекватных дозах, использование нестандартных схем терапии, прекращение лечения после купирования основных симптомов заболевания или при появлении побочных реакций лекарственных препаратов.
Все вышеуказанные и другие причины способствуют появлению резистентных штаммов H. pylori. Устойчивость H. pylori к антибиотикам постоянно растет, что значительно снижает эффективность лечения [3].
Резистентность штаммов H. pylori к некоторым антибиотикам, в частности к макролидам,
производным нитроимидазола и фторхиноло-нам, доказана во многих отечественных и международных исследованиях. Снижение эффективности лечения у наблюдавшихся нами больных было связано, возможно, и с тем, что в нашей стране уже в 2003 г. удельный вес штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу, достигал 55,1% [3]. Вероятно, это обусловлено бесконтрольным применением антибиотиков с целью достижения эрадикации H. pylori в 90-е годы прошлого века, что привело к лавинообразному нарастанию первичной и вторичной резистентности H. pylori с последующим снижением эффективности терапии. Другой из возможных причин резистентности к метронидазолу было частое использование его в монотерапии по поводу урогенитальных и стоматологических инфекций [11]. Интересно отметить, что в России за период с 1996 по 2001 гг. штаммов H. pylori, резистентных к другим компонентам антихеликобактерной терапии, в частности к амоксициллину, не было выделено, в то время как к кларитромицину резистентность увеличилась с 0 до 13,8% [3].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что эффективность эрадикацион-ной терапии у больных язвенной болезнью связана с избранным ее вариантом и возрастом пациентов, находясь с последним в обратной зависимости (r = —0,8; p < 0,05), т. е. чем старше возраст, тем ниже эффективность терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исаков В.А. Основы Маастрихтского соглашения. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997; 5: 106-108.
2. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ Академкнига; 2001.
3. Кудрявцева Л.В., Исаков В.А., Щербаков П.Л. и др. Динамика резистентности штаммов H. pylori к антибиотикам у городского населения России в 1996-1998 гг. В кн: Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. М.: Триада; 1999. 191-196.
4. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В. (ред.) Стандарты диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori («Третье Московское соглашение»). Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2005; 3: 3-6.
5. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис; 2003.
6. Лазебник Л.Б., Соколова Г.Н. Черняев Я.Я. Хронические язвы у лиц пожилого возраста. Клин. экспе-рим. гастроэнтерол. 2002; 1: 3-8.
7. Маев И.В. Место и значение ингибиторов протонной помпы в современном лечении язвенной болезни. Эксперим. клин. гастроэнтерол. 2003; 3: 2-5.
8. Российские рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998; 1 (8): 105-107.
9. Шептулин А.А. Современные антисекреторные препараты в лечении язвенной болезни. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997; 3 (5): 254.
10. Huang J., Hunt R.H. The imported of claritromicin dose in the management of Helicobacter pylori infection: a meta-analysis of triple therapies with a proton pump inhibitor claritromicin and amoxycillin or metronidazole. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13: 719-729.
11. Megraud F. Antibiotic resistance in Helicobacter pylori infection. Brit. Med. Bull. 1998; 54: 207-216.
12. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection the Maastricht consensus report. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997; 9: 1-2.
Поступила 22.12.2006
