CC BY
28
Kasparova E.A. [Purulent corneal ulcers: etiology, pathogenesis, classification] // Vestnik Оftal'mologii (Annals of Ophtalmology). 2015; 131(5): 87-97. (In Russ.)
25. Ray M., Nigel L.C.S., Tan A.M. Triple infection keratitis // Eye Contact Lens. 2014;40(3):123—126.
26. Selinger D.S., Selinger R.C., Reed W.P. Resistance to infection of the external eye: the role of tears // Surv Ophthalmol. 1979; 24(1):33—38.
27. Wilhelmus K.R. The importance of having lysozyme // Cornea. 1985 1986;4(2):69—70.
28. Smolin G. The role of tears in the prevention of infections // Int Ophthalmol Clin. 1987;27(1): 25—26.
29. Evans D.J., Fleiszig S.M.J. Why does the healthy cornea resist Pseudomonas aeruginosa infection? // Am J Ophthalmol. 2013;155(6):961-970.e2.
30. Kumar A., Yu F-S.X. Toll-Like Receptors and Corneal Innate Immunity // Curr Mol Med. 2006;6(3):327—337.
31. Каспаров А.А. Инфекционные воспалительные заболевания наружного отдела глаза (вступление к дискуссии) // Вестник офтальмологии. 1987; 103( 1):61 —62.
Kasparov A.A. [Infectious inflammatory diseases of the outer part of the eye (the introduction to the discussion)] / / Vestnik Oftal'mologii. (Annals of 0phtalmology)1987;103(l):61—62. (In Russ.)
32. Kumar A., Hazlett L.D., Yu F-S.X. Flagellin suppresses the inflammatory response and enhances bacterial clearance in a murine model of Pseudomonas aeruginosa keratitis // Infect Immun. 2008; 76(1):89—96.
33. Zhang X., Sun X., Wang Z., Zhang Y., Hou W. Keratitis-associated fungi form biofilms with reduced antifungal drug susceptibility // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(12):7774—7778.
Эпидемиологические закономерности хронической HBV-инфекции в семейных очагах
Ф. И. Иноятова, Ф. Г. Абдуллаева, Г. З. Иногамова
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии, г. Ташкент, Узбекистан
Обследование 220 семейных очагов инфекции, вызванной вирусом гепатита В (HBV-инфекции), позволило выявить наличие внутрисемейной концентрации хронической HBV-инфекции в 30,9% случаев. Определена роль взаимообусловленности различных фенотипов гаптоглобина (Нр) с генотипическими свойствами вируса в формировании «семейных случаев» хронического гепатита В (ХГВ). Выявлены особенности маркерного профиля HBV в зависимости от носительства Нр и генотипа вируса у детей из семейных очагов ХГВ.
Ключевые слова: HBV-инфекция, хронический вирусный гепатит В, фенотипы гаптоглобина, маркеры и генотипы HBV, дети
Epidemiological Patterns of Chronic HBV-Infection in Family Cases
F. I. Inoyatova, F. G. Abdullaeva, G. Z. Inogamova
The Republic Special Scientific-Practical Medical Center of Pediatrics of the Republic of Uzbekistan, Tashkent
Analysis and examination of 220 families allowed to reveal the presence of interfamily concentration of chronic HBV-infection in 30.9% cases. The role of interdependence of the different haptoglobin (HP) phenotypes with the genotypic properties of the virus in the formation of «family cases» of chronic hepatitis В (CHB) were defined and the peculiarities of the profile of HBV markers depending on the carrier and HP viral genotype in children from family cases with CHB were discovered.
Keywords: HBV-infection, chronic viral hepatit В, the phenotype of haptoglobin, markers and genotypes of HBV, children
Контактная информация: Иноятова Флора Ильясовна — док. мед. наук, профессор, зав. отделом гепатологии РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз; Узбекистан, Ташкент, 1001 79, 2-ой Чимбай, проезд Талант 3; тел. (99871) 229-38-75; [email protected]
Inoyatova Flora — M.D., Professor, Head of Hepatology Department of the Republic Specialized Scientific-practical Medical Center of Pediatrics of the Ministry of Health of Uzbekistan; 3 Tatant, 2 Chimbay Street, Tashkent, 100179, Uzbekistan; phone (99871) 229-38-75; [email protected]
УДК 616.36-022:578.891
Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита В (НВУ-инфекция) по сей день остается одной из наиболее актуальных проблем гепатологии и характеризуется широким спектром клинических форм — от условно «здорового» носительства до развития ЦП и ГЦК [1—4]. Факторами поддержания и прогрессирования эпидемического инфекционного процессов являются многообразие естесственных путей передачи и высокая распространенность инфекции среди лиц детского возраста, «мягкое» клиническое течение, латентные формы с выявлением на поздних стадиях заболевания, особенности биологии НВУ и иммунного статуса пациента, трудности диаг-
ностики и наконец, способность вируса к генным мутациям, что в отдельных случаях является причиной неэффективной вакцинации (2—40%). Наличие семейных очагов инфекции зарегистрировано многими исследователями [3, 5—7]. Узбекистан относится к гиперэндемичным регионам по распространенности НВУ-инфекции с различным уровнем циркуляции в регионах. Это, несомненно, связано с медико-социальными условиями (особенностями по численному составу семей, возрастной структуре) и этническим укладом жизни коренного населения. Ввиду этого, отмечается тенденция к увеличению неартифициаль-ных путей передачи НВУ и, как результат — формиро-
вание высокой семейной сгруппированности по хроническому гепатиту В (ХГВ), с развитием первично-латентных форм инфекции (свыше 50%).
Цель настоящего исследования — провести анализ семейных случаев HBV-инфекции и сравнительную оценку течения ХГВ у детей с различными генотипами HBV в зависимости от фенотипического наследования гаптоглобина (Нр) детей в «семейных» случаях заболевания.
Материалы и методы исследования
В исследование были взяты 220 семейных очагов с хронической HBV-инфекцией за период 2006—2012 гг., из которых наличие внутрисемейной концентрации по ХГВ было выявлено в 30,9% случаев. Инфицированность вирусом гепатита В составляла от 2 до 5 человек. Из них выявлены и отобраны 160 детей из «семейных» и в качестве группы контроля 80 — из «монослучаев» ХГВ в возрасте от 3 до 18 лет. Диагноз ХГВ установлен на основании клинических, эпидемиологических, клинико-лабораторных и инструментальных исследований печени. Проведено тестирование биохимических показателей и серологических данных — HBsAg, HBsAb, НВеАд, HBeAb, total HBcorAb.
Определение фенотипа Нр проводилось методом диск-электрофореза в ПААГ по методу Davis в модификации Осиной Н.А. (1982). Метод основан на различии электрофоретической подвижности Нр-НЬ-комп-лекса и свободного гемоглобина. Определялись три основных генетически детерминированных фенотипа Нр, которые определялись комбинацией двух аллель-ных генов Нр1 и Нр2, в частности, гомозиготные фенотипы Нр 1 — 1, Нр2—2 и гетерозиготный Нр2—1. Молекулярно-генетическая часть работы (экстракция, амплификация, детекция HBV, определение генотипа HBV и секвенирование) проводилась при содействии «REFERENS» лаборатории (НИИ Вирусологии МЗ РУз) и Лаборатории генотипирования Нагойского Университета (Япония). ПЦР-генотипирование проводилось методом PCR-RFLP. Электрофорез и считывание результатов секвенирования производилось с помощью автоматического ДНК секвенатора ABI Prism 3100 (ABI PRISM DNA Sequencer 3100, Applied biosystems, CA, USA) на ABI 3100 ДНК автоматическом секвена-торе (Applied Biosystems, Inc).
Статистическая обработка данных проводилась по общепринятой методике на персональном компьютере Pentium-4 с использованием Exсel.
Результаты и их обсуждение
Проведенные нами исследования показали, что скученность больных детей в семейной структуре была различной: 7 (10,3%) семей имели по 4 больных ребенка, 13 (19,1%) семей — по 3 больных ребенка, 42 (61,8%) семьи — по 2 больных ребенка и 6 (8,8%) семей — по одному больному ребенку. Преоблада-
ние многодетных семей в нашем регионе не исключает возможности контактно-бытового распространения инфекции, о чем также может свидетельствовать нарастание числа детей, больных ХГВ, в зависимости от давности первого случая болезни в семье. Анализ анамнестических данных показал, что в большинстве (70,6%) дети из семейных очагов имели генетическую предрасположенность к формированию хронической HBV-инфекции от родителей — родственников I родства. В 86,7% случаев были семьи, в которых ХГВ страдал только один из родителей, а именно, в 57,3% случаев больными были матери и в 29,4% случаев — отцы. И лишь в 11 (16,2%) семьях наблюдались больные оба родителя. Среди других родственников I родства наличие ХГВ регистрировалось у братьев и сестер старше 18 лет в 14,7% и 7,3% случаев соответственно (15 родословных). Родственники II родства были выявлены в 26 родословных, причем с превалированием по отцовской линии. В 3 семейных случаях больными были одновременно бабушки/дедушки, в 1 1 семьях — только дедушки и в 9 семьях — только бабушки. Частота родственников III—IV родства, умерших от ЦП и ГЦК, составляла 33,8% из всего числа семей.
При распределении больных ХГВ по давности заболевания оказалось, что почти треть «семейных» детей (30,9%) страдали ХГВ в течение более 5-ти лет. В 38,2% случаев определить давность не удалось, так как заболевание было выявлено на момент обследования. Анализ возможных путей инфицирования показал, что в 36% из неартифициальных путей выявлена внутрисемейная передача инфекции, где вертикальный путь заражения определен лишь в половине случаев. Причем, у 82,7% детей, рожденных от матерей с НВ-вирусной инфекцией и получивших трехкратную вакцинацию, был выявлен первично-хронический гепатит. В 10% случаев источники инфицирования не определены. Несмотря на хороший охват вакцинацией детей против ВГВ, из всего контингента больных иммунизированы были всего лишь 34,4% детей, из которых 23,6% получили полную трехкратную вакцинацию (0—2—6 мес.). У трети детей заболевание развилось в исходе острой манифестной HBV-инфекции. У остальных больных был установлен первично-хронический гепатит В. Сформированный ХГВ у данных больных был диагностирован после выявления маркеров HBV, гепатомегалии, в некоторых случаях повышенной активности АлАТ, при обследовании по поводу интеркуррентного заболевания и целенаправленно в ходе выявления семейных случаев. У 76,9% детей наблюдались по два и более сопутствующих заболеваний. Чаще всего сопутствовал хронический холецистит с дискинезией желчевыводящих путей (71,9%), хронический тонзиллит (69,4%) и анемия (63,7%). У трети больных наблюдался хронический энтероколит.
Таблица 1. Маркерный профиль HBV у детей с ХГВ D- генотипом в зависимости от Нр
Маркеры HBV, % Фенотипы Hp
Нр2-2 Нр2-1 Нр1-1
I гр. (n = 32) II гр. (n = 11) I гр. (n = 20) II гр. (n = 13) I гр. (n = 19) II гр. (n = 38)
HBsAg 12,5 ± 5,8* 100,0 90,0 ± 6,7 92,3 ± 7,3 100,0 100,0
HBsAb 6,25 ± 4,2* 36,3 ± 14,4 40,0 ± 10,9 38,4 ± 13,4 52,6 ± 11,4 36,8 ± 7,8
HBeAg 0,0 0,0 75,0 ± 9,6 61,5 ± 13,4 0,0* 73,6 ± 7,1
HBeAb 0,0 100,0 35,0 ± 10,6 30,7 ± 12,7 100,0* 28,9 ± 7,3
HBcorAb 62,5 ± 8,5* 90,9 ± 8,6 95,0 ± 4,8 100,0 100,0 100,0
HBV-DNA 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
* — достоверность различий между исследуемыми группами (р < 0,05—0,001)
Таблица 2. Частота встречаемости маркеров НВУ-А-генотипа у детей с Нр2-2 из семейных случаев в зависимости от персистен-ции HBsAg
Маркеры HBV, % HBsAg (+), n = 30 HBsAg (-), n = 29 Всего, n = 59
Абс. % Абс. % Абс. %
HBsAb 5 16,6 ± 6,7 29 100,0 * 34 57,6 ± 6,4
HBeAg 29 96,6 ± 3,3 12 41,3 ± 9,1* 41 69,4 ± 5,9
HBeAb 13 43,3 ± 9,0 9 31,0 ± 8,5 22 37,2 ± 6,2
HBcorAb 28 93,3 ± 4,5 25 86,2 ± 6,4 53 89,8 ± 3,9
HBV-DNA 30 100,0 29 100,0 59 100,0
* — достоверность различий между группами детей с HBsAg (+)- и HBsAg (-)-гепатитом (р < 0,001)
Для подтверждения внутрисемейного заражения в условиях скученного бытового общения проведено изучение фенотипической принадлежности Нр у детей с HBV-инфекцией. Так, у 58,1% детей из семейных случаев ХГВ выявлялся фенотип Нр2-2, тогда как в группе детей из монослучаев ХГВ превалировал Нр1-1 (61,2%), что в 2,8 раза больше детей основной группы. Гетерозиготный фенотип Нр2-1 в обеих исследуемых группах встречался практически с одинаковой частотой (20,0% и 1 8,8% соответственно). Отмечен интересный факт, что у детей из основной группы наблюдалось появление атипичных фенотипов Нр в рамках гомозиготных фенотипов: Нр2-2 (45,1%) и Нр1-1 (51,4%). Наличие атипичных фенотипов Нр, по мнению Laurel! C.B., является следствием образования промежуточных комплексов гаптоглобина с гемоглобином, когда одна молекула Нр реагирует не с цельной молекулой Hb, а лишь с её половиной [7, 8]. По-видимому, такое состояние сопровождается изменением степени полимеризации отдельных компонентов Нр и как следствие, его физико-химических свойств. В группе сравнения указанный феномен выявился только в 12,2 % случаев у детей с носительст-вом Нр 1 -1. В общей выборке обследованных детей
данный показатель соответствовал 37,5% против 7,5% атипичных случаев Нр в семейных и монослучаях ХГВ (р < 0,001).
Внутригрупповое исследование распределения генотипов НВУ в структуре унаследованного фенотипа Нр у детей выявило, что в группе из семейных случаев с фенотипом Нр2-2 А-генотип в 2 раза чаще встречался у детей из монослучаев инфекции. В то время как D-генотип обнаруживался только у трети больных (35,5%) основной группы, но у большинства (68,7%) детей из группы контроля (р < 0,001). При этом наличие С-генотипа в обеих группах не было выявлено. Тогда как С-генотип отмечался у носителей фенотипа Нр2-1 с превалированием (34,4%) у детей из семейных очагов и вообще не выявляся среди детей из группы сравнения (р < 0,001). D-генотип определялся в обеих группах, причем с большей частотой у детей из группы монослучаев ХГВ (86,6% против 65,6%). Гено-тип-А — только у двоих (13,4%) детей из группы сравнения. При Нр1-1 анализ частоты встречаемости генотипов в исследуемых группах свидетельствовал о выявлении А- и D-генотипов у детей из семейных случаев хронической НВУ-инфекции и всех трех генотипов — у детей из группы сравнения. При этом, гено-
тип-А более, чем в 5,3 раза чаще регистрировался у детей основной группы (42,8% против 8,1% детей группы сравнения, р < 0,001).
Данные результаты дают основание считать детей с носительством гомозиготного фенотипа Нр2-2 и персистенцией НВУ-А-генотипа как «группу риска» по формированию внутрисемейных случаев хронической НВУ-инфекции.
Учитывая вышеизложенные данные, были сформированы сравнительные группы с D-генотипом в семейных и монослучаях (I и II гр.) ХГВ при носительстве Нр2-2, 2-1 и при Нр1-1 и, А-генотипом при Нр2-2 и Нр1-1 только в семейных случаях. Анализ маркерного спектра показал, что вирус гепатита В характеризовался высокой степенью изменчивости у детей в условиях семейной сгруппированности, так как в процессе его жизнедеятельности в организме больного последовательно или одновременно происходили мутации в разных зонах его генома [2, 8—1 1]. Так, в группе детей с фенотипом Нр2-2, НВУ^-генотипом из семейных очагов редко обнаруживались HBsAg и HBsAb (12,5 ± 5,8 и 6,25 ± 4,2). НВеАд отсутствовал в обеих группах, тогда как антитела обнаружены только у детей группы сравнения. Клиническое обследование детей при Нр2-2 показало, что течение ХГВ в обеих группах было схожим и соответствовало минимальной выраженности заболевания.
Маркерный профиль при Нр2-1 не отличался статистически значимыми различиями (р > 0,05) и характеризовался активной репликацией дикого штамма НВУ^-генотипа с превалированием HBsAg и НВеАд у детей обеих групп. Наибольший интерес представляла группа детей с НВУ^-генотипом с носительством Нр1-1. Все больные обеих групп были HBsAg-по-ложительными (100%), тогда как НВеАд отсутствовал в основной группе на фоне 100% обнаружения антител к нему, а в группе сравнения эти маркеры встречались у 73,6% и 28,9% соответственно (р < 0,001). Клинико-биохимическая картина показала, что при одинаковых сочетаниях фенотипов Нр с D-генотипом в двух группах, более выраженное течение заболевания наблюдалось среди детей из «семейных» очагов (р < 0,05). Исключение составили дети с носительством гетерозиготного фенотипа Нр2-1, где ХГВ проявлялся умеренной выраженностью (р > 0,05).
При НВУ-А-генотипе у детей из семейных очагов иная картина — имеет значение факт наличия ассоциации гомозиготных фенотипов Нр2-2 и 1-1 (рис. 1). Так, при Нр1-1 у всех детей выявлялся HBsAg-негатив-ный гепатит, по-видимому, обусловленный мутацией в preS/S-зонах генома вируса.
Некоторыми исследователями доказана высокая частота отсутствия HBsAg у больных с А-генотипом вируса [8, 9]. В нашем исследовании в крови всех больных на фоне полного отсутствия HBsAg и присутствия HBsAb, встречаемость НВеАд соответствовала
100
100- ■—
80-
- 57,6*
60- 50, 8*
-
40-
20-
- 0
0-
85,7
100100 100 92,8/
69,4
37,2
14,2
П.
■ НР 2-2 □ НР 1-1
НВзАд НВзАЬ НВеАд НВеАЬ НВсогАЬ НВУ^А
Рисунок 1. Маркерный профиль НВУ у детей с А-генотипом в зависимости от носительства Нр в семейных случаях ХГВ (р — достоверность различий между исследуемыми группами)
85,7%. При этом, антитела к этому антигену выявились только у 14,2% детей. Суммарные антитела к НВсогАд и НВУ^ЫА регистрировались практически у всех больных (92,8% и 100% соответственно). У детей с НВУ-А-генотипом и Нр2-2 заболевание в 50,8% случаев имело характер HBsAg-позитивного и в 49,2% — HBsAg-негативного гепатита (табл. 2).
HBsAb выявлялись у всех детей с HBsAg(-) и только у 5 (16,6%) больных — с HBsAg(+) гепатитом, что в совокупности составило 57,6%. Между тем, НВеАд определялся у большинства (69,4%) детей, причем в основном за счет HBsAg-позитивной категории больных (96,6% против 41,3% детей с HBsAg(-) гепатитом). Антитела к НВеАд регистрировались у трети (37,2%) детей с фенотипом Нр2-2, которые в равной степени распределились между HBsAg-позитивными (50%) и негативными (48,2%). Характерными маркерами для НВУ-А-генотипа при Нр2-2 являлись суммарные НВсогАЬ (89,9%) и НВУ^ЫА (100%). Клинико-биохимические проявления встречались практически у всех детей данной категории. В связи с этим, детей из семейных случаев с носительством фенотипа Нр1-1 в сочетании с А-генотипом НВУ, можно рассматривать как потенциальных поставщиков прогрессирующих форм ХГВ. Наоборот, при носительст-ве фенотипа Нр2-2 HВsAg(-), гепатит имел менее выраженные проявления, связанные, на наш взгляд, с мутацией в области S-гена, при которой, согласно литературным данным, характерна низкая патоген-ность. Другому профилю — HВsAg-позитивному гепатиту в сочетании с фенотипом Нр2-2 — была свойственна более выраженная активность патологического процесса в печени, в сравнении с HВsAg-негативным гепатитом в сочетании с фенотипом Нр2-2, но значительно менее агрессивная, чем при HВsAg-негатив-ном гепатите в сочетании с фенотипом Нр1-1.
Заключение
Можно заключить, что важную роль в генезе семейных случаев ХГВ имеет генетический фон, как самого организма больного, так и вируса. Прина-
